Dra. Lorena Benavente Sesión Neurovascular  3-6-9 Servicio de Neurología HUCA XVIII. European Stroke Conference 26 - 29 Ma...
AIT e Ictus minor <ul><li>Retraso en la solicitud de atención por el paciente (UK): </li></ul><ul><ul><li>Campañas educati...
AIT e Ictus minor <ul><li>Modelo de Unidad como Hospital de día (Canadá) </li></ul><ul><ul><li>5 días/semana y 9 horas/día...
AIT e Ictus minor <ul><li>Modelo M3T (Monash TIA Triaging Treatment) (Australia) </li></ul><ul><ul><li>519 pacientes 2004-...
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Factores de riesgo <ul><li>Infartos silentes   (10-30% población): </li></ul><ul><ul><li>600 pacientes con ictus seguidos ...
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Ictus y VIH  <ul><li>Niveles de lípidos antes de la seroconversión influyen en el curso de la ateromatosis, pero los antir...
Nuevos antiagregantes <ul><li>TERUTROBAN </li></ul><ul><ul><li>Antagonista de los TP- ® (TXA2 y PG-endoperoxidasa) (Cox-1 ...
Reintroducir la anticoagulación después de HIC <ul><li>AO: 10% HIC </li></ul><ul><li>INR 2-3 x2 riesgo HIC </li></ul><ul><...
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Eurostroke 2009 Estocolmo 1

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  • Eurostroke 2009 Estocolmo 1

    1. 1. Dra. Lorena Benavente Sesión Neurovascular 3-6-9 Servicio de Neurología HUCA XVIII. European Stroke Conference 26 - 29 May 2009                                                                            
    2. 2. AIT e Ictus minor <ul><li>Retraso en la solicitud de atención por el paciente (UK): </li></ul><ul><ul><li>Campañas educativas con poco impacto, pero son limitadas </li></ul></ul><ul><ul><li>Los pacientes que acuden antes son los que reconocen los síntomas ( ≥60a, debilidad, alteración del lenguaje, duración >60min) </li></ul></ul><ul><ul><li><50% acuden en 3h, 70-75% en 24h </li></ul></ul><ul><ul><li>> retraso los fines de semana </li></ul></ul><ul><ul><li>Persiste la vía de Atención Primaria como principal </li></ul></ul>
    3. 3. AIT e Ictus minor <ul><li>Modelo de Unidad como Hospital de día (Canadá) </li></ul><ul><ul><li>5 días/semana y 9 horas/día </li></ul></ul><ul><ul><li>Estancia de 3-6h y tratamiento inmediato </li></ul></ul><ul><ul><li>30% de los AIT vistos en <48h (media de espera 4d) </li></ul></ul><ul><ul><li>Caída del 14% del ingreso de ictus </li></ul></ul><ul><ul><li>Mortalidad de los ictus ingresados similar </li></ul></ul>
    4. 4. AIT e Ictus minor <ul><li>Modelo M3T (Monash TIA Triaging Treatment) (Australia) </li></ul><ul><ul><li>519 pacientes 2004-2007 </li></ul></ul><ul><ul><li>Triage 1: en 24h análisis, Eco-TSA, TC, ECG -> alta con antiagregación/anticoagulación (FA) o ingreso si AIT in crescendo </li></ul></ul><ul><ul><li>Triage 2: Estenosis carotídea <50% ó >50% y FA tienen mayor prioridad </li></ul></ul><ul><ul><li>Ingresan 21% de los AIT y Dx 13.5% FA y 5% revascularización carotídea </li></ul></ul><ul><ul><li>Recurrencia ictus a 90d 1.8% </li></ul></ul>
    5. 5. AIT e Ictus minor <ul><li>ABCD2 como predictor de la severidad de los ictus recurrentes </li></ul><ul><ul><li>105 recurrencias en 7d de 500 AIT (55 AIT, 50 ictus) </li></ul></ul><ul><ul><li>ABCD2 <5: recurren como AIT; 5-6: recurren como AIT, ictus minor o mayor; 7: recurren como ictus mayor </li></ul></ul>A (age; 1 point for age > 60 years), B (blood pressure; 1 point for hypertension at the acute evaluation), C (clinical features; 2 points for focal weakness, 1 for speech disturbance without weakness), and D (symptom duration; 1 point for 10–59 minutes, 2 points for > 60 minutes). D (diabetes; 1 point)
    6. 6. AIT e Ictus minor <ul><li>Deterioro precoz en los pacientes con AIT (Austria) (2 puntos NIHSS) </li></ul><ul><ul><li>29287 ictus (2003-2008): 8291 AIT/ictus minor </li></ul></ul><ul><ul><li>Relación con ABCD2 ≥6, HTA, DM, patología de gran vaso e infecciones agudas como predictores independientes </li></ul></ul>
    7. 7. AIT e Ictus minor <ul><li>Pooled analysis (Irlanda) </li></ul><ul><ul><li>Alteración en DWI 16-67% de los AIT hospitalizados </li></ul></ul><ul><ul><li>DWI + : ABCD2 6-7, HTA, etiología de gran vaso, AIT in crescendo </li></ul></ul><ul><ul><li>Recurrencia de ictus: ABCD2 ≥ 4, gran vaso, DWI positiva, AIT in crescendo </li></ul></ul><ul><li>Recurrencia de ictus en 2a (Canadá) </li></ul><ul><ul><li>11% de muerte o recurrencia total </li></ul></ul><ul><ul><li>AIT/ictus menores (NIHSS 0-5) predice la recurrencia la Glc >8mM, DM, estenosis carotídea ≥50%, microsangrados </li></ul></ul><ul><ul><li>Ictus mayores (NIHSS >5) predice la recurrencia la Glc>8mM , y edad >75a </li></ul></ul><ul><ul><li>DWI +: no predictor </li></ul></ul>
    8. 8. Large clinical trials <ul><li>ATHENA </li></ul><ul><ul><li>4628 pacientes con FA cr./parox.+ ≥ 1 FRCV </li></ul></ul><ul><ul><li>400mg dronedarona vs placebo </li></ul></ul><ul><ul><li>Seguimiento ≥ 1 año </li></ul></ul><ul><ul><li>FRCV y antiagregación/antiacoagulación similar en ambos grupos </li></ul></ul><ul><ul><li>Reducción de riesgo ictus 1.8%-1.2% (p=0.003) con hemorragias similares (antiarrítmico que reduce el riesgo de ictus) </li></ul></ul>
    9. 9. Large clinical trials <ul><li>ICSS (International carotid stenting study) </li></ul><ul><ul><li>1710 pacientes </li></ul></ul><ul><ul><li>Exigencias centros: >50 EAC (>10/a); >50 stents de cualquier localización (10 ASC) </li></ul></ul><ul><ul><li>ASC: muerte, ictus o IAM (p=0.004) </li></ul></ul><ul><ul><li>Severidad de ictus, cualquier causa de muerte igual en ambos grupos </li></ul></ul><ul><ul><li>EAC: complicaciones técnicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Centros experimentados: no diferencias </li></ul></ul><ul><ul><li>Subgrupo de mujeres o >70a no diferencias </li></ul></ul><ul><ul><li>ASC: Isquemias nuevas en DWI y FLAIR (p<0.001) </li></ul></ul>
    10. 10. Large clinical trials <ul><li>Leucoaraiosis en pacientes del ICSS </li></ul><ul><ul><li>Igual en ambos grupos </li></ul></ul><ul><ul><li>> mortalidad, IAM o ictus en pacientes con >6 lesiones (medidas en región frontal derecha) </li></ul></ul>
    11. 11. Large clinical trials <ul><li>TOSS-2 (Cilostazol vs clopidogrel en EIC sintomáticas) </li></ul><ul><ul><li>Inhibidor de la fosfodiesterasa III </li></ul></ul><ul><ul><li>EIC >50% con ictus en las 2s antes </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento durante 7m </li></ul></ul><ul><ul><li>Progresión (RM-A moderada-severa-oclusión): cilostazol 10%; clopidogrel 20% </li></ul></ul><ul><ul><li>DWI asintomáticas: más frecuentes en clopidogrel </li></ul></ul><ul><ul><li>Eventos cardiovasculares y hemorragias similares </li></ul></ul>
    12. 12. Large clinical trials <ul><li>CLOTS: trombosis venosa después del ictus </li></ul><ul><ul><li>2518 pacientes </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuidados rutinarios +/- medias de compresión </li></ul></ul><ul><ul><li>No diferencias de TVP sintomáticas o asintomáticas </li></ul></ul><ul><ul><li>Más úlceras en las piernas el grupo de medias </li></ul></ul>
    13. 13. Revisión: Enfermedad carotídea <ul><li>Estenosis sintomática y asintomática: la misma enfermedad en diferentes estadíos, la sintomática en fase de mayor riesgo de fenómenos embólicos y hemodinámicos </li></ul><ul><li>Estenosis asintomática: marcador de riesgo de enfermedad vascular (ictus, IAM, periférica) </li></ul><ul><li>Tratamiento médico óptimo: </li></ul><ul><ul><li>TA <120/80 (IECA ó ARA-II) </li></ul></ul><ul><ul><li>Antiagregación: AAS, AAS+DIP, Clopidogrel </li></ul></ul><ul><ul><li>HbA1c <6.2% </li></ul></ul><ul><ul><li>Control LDL </li></ul></ul><ul><ul><li>Intervencionismo en situaciones especiales asintomáticas a la espera del SPACE 2 </li></ul></ul>
    14. 14. Revisión: Enfermedad carotídea <ul><li>Intervención en estenosis asintomáticas: </li></ul><ul><ul><li>ACST: 5% beneficio, ↓20% mortalidad a 5a </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejora del tratamiento médico: podría anular el beneficio del ACST </li></ul></ul><ul><ul><li>COURAGE trial: stent+trat.médico vs trat.médico en coronarias desestima el beneficio del stent -> el trat.médico funciona </li></ul></ul><ul><ul><li>En casos previos a cirugía cardíaca: aumentar la TA de la bomba de circulación </li></ul></ul><ul><ul><li>Ecolucencia de las placas tampoco fiable </li></ul></ul><ul><ul><li>No intervenir hasta tener criterios mejor definidos </li></ul></ul>
    15. 15. Revisión: Enfermedad carotídea <ul><li>GALA Trial </li></ul><ul><ul><li>3526 pacientes con EAC randomizados a anestesia local o general </li></ul></ul><ul><ul><li>Similar mortalidad, ictus o IAM </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejor calidad de vida la A.local al mes y <estancia media </li></ul></ul><ul><ul><li>Ventaja exploración neurológica en el clampaje, probable < riesgo quirúrgico, < dolor </li></ul></ul><ul><ul><li>Desventaja de > ansiedad y puede ser problemática la conversión a A.general </li></ul></ul><ul><ul><li>Sesgos: no protocolos estándar en ambos métodos </li></ul></ul>
    16. 16. Trombolisis más allá de 3h <ul><li>Sesión Neurovascular 1-4-9 </li></ul>
    17. 17. Factores de riesgo <ul><li>Pronóstico de no respondedores a la AAS: </li></ul><ul><ul><li>Atribuido riesgo de recurrencias 4-6 veces más </li></ul></ul><ul><ul><li>620 pacientes con AAS (2002-2004; medidas recurrencias en 2008) </li></ul></ul><ul><ul><li>200 primeras recurrencias: 25% no respondedores -> riesgo de ictus similar </li></ul></ul>
    18. 18. Factores de riesgo <ul><li>Infartos silentes (10-30% población): </li></ul><ul><ul><li>600 pacientes con ictus seguidos 84m </li></ul></ul><ul><ul><li>Los infartos silentes (TC) al ingreso se relacionan con >edad y claudicación intermitente y no con el resto de FRCV o consumo de OH </li></ul></ul><ul><ul><li>Mortalidad mayor (p=0.007) </li></ul></ul>
    19. 19. Factores de riesgo <ul><li>Vm, IP, IP/Vm como pronóstico de ictus o eventos vasculares mayores: </li></ul><ul><ul><li>↓ Vm y ↑ IP relacionados con estenosis IC difusa </li></ul></ul><ul><ul><li>489 pacientes con ictus y DTC seguidos 2.1a </li></ul></ul><ul><ul><li>Incidencia acumulada de ictus fatal o no 9% </li></ul></ul><ul><ul><li>↓ Vm (HR 1.9;1.7) y sobretodo ↑ IP/Vm (HR 2.8; 2.2) para ictus y eventos vasculares mayores </li></ul></ul>
    20. 20. Ictus y VIH <ul><li>1.5% de los VIH desarrollan ictus, en necropsias hasta 30% (asintomáticos) </li></ul><ul><li>Mecanismos de ictus: </li></ul><ul><ul><li>Vasculitis: VIH o infecciones oportunistas </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipercoagulabilidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Cardiopatía dilatada y miocarditis </li></ul></ul><ul><ul><li>Acelera la aterosclerosis ( ↓ HDL) </li></ul></ul><ul><ul><li>Vasculopatía de pequeño y gran vaso IC: con/sin aneurismas, cambios en vasorreactividad </li></ul></ul><ul><ul><li>Vasculopatía EC no ateromatosa con oclusiones vasculares </li></ul></ul><ul><ul><li>(Infiltrado células inflamatorias con hiperplasia y fibrosis en la íntima y media y fragmentación de la capa elástica (aneurismas), por el VIH o infecciones oportunistas) </li></ul></ul>
    21. 21. Ictus y VIH <ul><li>Niveles de lípidos antes de la seroconversión influyen en el curso de la ateromatosis, pero los antiretrovirales cambian la evolución natural </li></ul><ul><li>Papel de los antiretrovirales como facilitadores de la ateromatosis * </li></ul><ul><li>Manejo del ictus en el VIH: tratar la causa subyacente (antiretrovirales pueden corregir la vasculopatía), la anticoagulación puede ser peligrosa </li></ul>
    22. 22. Nuevos antiagregantes <ul><li>TERUTROBAN </li></ul><ul><ul><li>Antagonista de los TP- ® (TXA2 y PG-endoperoxidasa) (Cox-1 y 2): plaquetas, monocitos, macrófagos, endotelio </li></ul></ul><ul><ul><li>Antiagregación, mejora la función endotelial, antiaterosclerótico (animal) </li></ul></ul><ul><ul><li>Anti-vc, anti-infl, anti-ox </li></ul></ul><ul><ul><li>Reversible </li></ul></ul><ul><ul><li>PERFORM </li></ul></ul>
    23. 23. Reintroducir la anticoagulación después de HIC <ul><li>AO: 10% HIC </li></ul><ul><li>INR 2-3 x2 riesgo HIC </li></ul><ul><li>HIC por AO ↑ 1-2%/a (no puede anular el beneficio de anticoagular) </li></ul><ul><li>HIC por angiopatía amiloide recurre 21% en 2a </li></ul><ul><li>Suspender anticoagulación 1s parece razonable (pacientes con válvulas protésicas, FA, AIT/ictus recurrentes con heparinización incompleta y pocos ictus) </li></ul>(8.1% resangran; 14.7% re-embolizan)
    24. 24. Reintroducir la anticoagulación después de HIC <ul><li>Precoz </li></ul><ul><ul><li>Heparinas profilácticas a las 24h si INR normal, clínica y TC estables </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosis completa si es segura y clínica mejor </li></ul></ul><ul><li>Tardío </li></ul><ul><ul><li>Suspender AO si se sospecha angiopatía amiloidea </li></ul></ul><ul><ul><li>Reiniciar a la semana si riesgo de ictus <8%/a </li></ul></ul>

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