Eupo neuro sn periférico to

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  • 1. PATOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO
  • 2. INTRODUCCIÓN
  • 3.  
  • 4. NERVIOS PERIFERICOS
    • Extensión del SNC
    • En su recorrido están expuestos a lesiones por factores externos
      • Contusión, fracturas, heridas y neuropatías por atrapamiento.
  • 5. NERVIOS PERIFERICOS
    • Nervio está compuesto por un número importante de axones.
    • Nervios mixtos contienen axones motores, sensitivos y autonómicos.
  • 6. NERVIOS PERIFERICOS
  • 7. NERVIOS PERIFERICOS
  • 8. TIPOS DE FIBRAS NERVIOSAS TIPO DIÁMETRO MIELINA VEL. DE CONDUCCIÓN FUNCIONES FIBRAS A 2-20 µm ++++ 10-70 m/seg Conducción motora, sensibilidad propioceptiva y vibración. FIBRAS B 3 µm ++ 5-7 m/seg Autonómicas dolor y temperatura FIBRAS C < 1 µm 0 < 2 m/seg Dolor y temperatura
  • 9. TIPOS DE AFECCIONES NERVIOSAS
    • Mononeuropatia
    • Polineuropatia
    • Aguda
    • Cronica
    • Sintomas dependen del tipo de nervio lesionado
  • 10. POLINEUROPATÍAS
    • Afección simultanea de varios nervios periféricos , aguda o crónica, que afecta tanto fibras motoras como sensitivas
    • En general afectación simétrica y distal
    • Los síntomas no se circunscriben a un solo territorio, en general son ambos pies y ambas manos
    • Compromiso de un nervio
    • Síntomas limitados al territorio motor y sensitivo de dicho nervio
    • Causas locales: trauma directo, compresión o atrapamiento
    MONONEUROPATÍA MONONEUROPATÍA MÚLTIPLE
    • Compromiso simultáneo o secuencial de troncos nerviosos no contiguos parcial o completamente
    • Progresa y tiende a ser menos focal y en parche y se hace más confluente y simétrico
    • La principal atención debe ser dado al patrón de la sintomatología inicial
    • Vasculitis Sistémicas
  • 11. CLASIFICACION ( según fibras comprometidas )
    • MOTORA
      • Debilidad, calambres dolorosos, fasciculaciones, hipotonia, marcha
    • SENSITIVA
      • Mielinicas: Vibración, tacto fino, sentido de posición
      • Amielinicas: Dolor temperatura
    • AUTONÓMICA
      • Alteraciones de la PA, diaforesis, incontinencia, estreñimiento, diarrea
  • 12. CLASIFICACION
    • Hereditaria
    • Adquirida
      • Causadas por Trauma de agentes externos
      • Causadas por Enfermedades Sistémicas
      • Causadas por infecciones o trastornos autoinmunes
    • Según evolución
    • Aguda
    • Subaguda
    • Cronica
  • 13. CLASIFICACION (según tipo de daño)
    • Axonal
    • Desmielinizante
    • Mixta
  • 14. Neuropatías periféricas agudas
    • Generalmente de etiología inflamatoria.
    • Guillain-Barré .
      • motora distal y proximal, autonómicos, desmielinización intensa e infiltrado inflamatorio perivascular.
    • Difteria.
      • sensitivomotora, afección de músculos faríngeos, ↑ de proteínas en LCR y desmielinización segmentaria.
    • VIH Positivo .
      • Neuropatía sensitivomotora distal dolorosa y síntomas autonómicos.
  • 15. Neuropatías periféricas subagudas
    • Medicamentos .
        • Isonacida, metronidazol, disulfirán, nitrofurantoína, vincristina, difenilhidantoinato de sodio.
        • sensitivomotores moderados y degeneración axonal.
    • Tóxicos ambientales .
        • Plomo, talio, arsénico, mercurio, órgano-fosforados. Ocasionalmente con predominio de síntomas sensitivos.
    • Nutricionales .
        • Deficiencia de complejo B, neuropatía alcohólica.
        • disestesias plantares, debilidad y síntomas autonómicos.
        • desmielinización segmentaria y degeneración axonal.
    • Adicción a drogas (heroína): degeneración axonal
  • 16. Neuropatías periféricas crónicas
    • Metabólicas . Diabetes, uremia, hipotiroidismo.
      • Neuropatía sensitivomotora; degeneración axonal
    • Enfermedades malignas . Ca de pulmón, linfomas.
      • Dolor, debilidad y parestesias en extremidades y cara.
    • Enfermedades autoinmunes . AR, LES, PAN.
      • Mononeuropatías y neuropatías sensitivomotora.
      • Oclusión de los vasa nervorum
    • Enfermedad por amiloide .
      • Por atrapamiento, polineuritis sensitivomotora
  • 17. Neuropatías periféricas crónicas
    • Neuropatías hereditarias .
      • Atrofia muscular peroneal (Charcot Marie-Tooth), polineuropatía hipertrófica (Dejerine-Sottas),
    • PDIC .
      • Sensitivo-motora y desmielinizante
    • Paraproteinemias .
      • Sensitivo-motoras. Axonales o desmielinizantes
  • 18. Síntomas: polineuropatías crónicas
    • Daño relacionado con la longitud de los axones
    • Los más largos son los 1º en afectarse: MMII
    • Pérdida de sensibilidad lenta y progresiva
    • Sensación de quemazón
    • Dolor en la planta de los pies
    • Anormalidades leves de la marcha
    • Leve debilidad de las piernas
    • Pueden ser seguidos de síntomas en las manos
    • 30% DBT / 10% sintomáticos
    • Fibras gruesas o finas
  • 19. Pruebas complementarias
    • Hemograma completo
    • Glucemia
    • Función renal
    • VSG
    • Hormonos tiroideas
    • Glucemia
    • Concentración de Vit B12
    • Colagenograma
    • Proteinograma electroforético
    • Orina completa
      • Neuropatía VS Miopatía
      • PNP o PRN
      • PNP Axonal VS PNP Desmielinizante
    EMG/ECN
  • 20. Tratamiento
    • PNP axonales
      • La reducción de la exposición a toxinas endógenas o exógenas es lo más importante (OH)
      • DBT: estricto control de las glucemias
    • PNP desmielinizantes
      • CIDP: tto enfermedad subyacente es lo más importante en las formas 2ª a desórdenes linfoproliferativos como  MM o Macroglobulinemia de Waldenström
      • CIDP idiopática o 2ª a Gamapatía Monoclonal de significado incierto, los esteroides, IgG IV, plasmaféresis son efectivos
  • 21. Tratamiento de los síntomas y prevención de complicaciones
    • Manejo del Dolor:
      • Gabapentin
      • Pregabalina
      • ATC
      • CBZ, DFH
    • Manejo de la debilidad:
      • Terapia física de rehabilitación
      • Uso de aparatos de asistencia para caminar
      • Prevención de la formación de úlceras en los pies
  • 22. MIASTENIA AUTOINMUNE
  • 23. MIASTENIA AUTOINMUNE
    • Enfermedad autoinmune crónica de la unión neuromuscular
    • Cursa con debilidad de los músculos esqueléticos
    • Cuadro insidioso de pérdida de fuerzas que mejora con el descanso y suele iniciarse en los músculos perioculares
    • Los anticuerpos bloquean, alteran o destruyen los receptores de acetilcolina, impidiendo la transmisión neuromuscular
  • 24. MIASTENIA AUTOINMUNE
    • En los adultos con miastenia la glándula timo es anormal: hiperplasia linfoide o timomas (10%)
    • La timectomía es uno de los tratamientos propuestos para la miastenia
  • 25. SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES
    • Cansancio muscular general
    • Ptosis palpebral
    • Visión nublada o diplopia
    • Dificultad para subir escaleras
    • Dificultad para deglutir alimentos
    • Dificultad para respirar
    • Trastornos en el habla
    • Generalizada
    • Bulbar
    • Ocular
  • 26. DIAGNÓSTICO
    • Diagnóstico clínico
    • Test de Tensilon
    • Estudio neurofisiológico
    • Determinación de anticuerpos
    • Estudios radiológicos
  • 27. DIAGNÓSTICO
  • 28. Tratamiento
    • Fármacos anticolinesterásicos
    • Fármacos inmunosupresores
    • Timectomía
    • Plasmaféresis
    • Inmunoglobulinas intravenosas
  • 29. CRISIS MIASTÉNICA
    • Entre el 15-20% de los miasténicos desarrollan exacerbaciones graves, con compromiso respiratorio, y una mortalidad del 4%
    • Se identifican diversos precipitantes:
      • Infecciones (40%)
      • Fármacos
      • Comorbilidades médicas
    • Dos circunstancias pueden conducir al fallo respiratorio
      • Debilidad de la musculatura respiratoria
      • Debilidad orofaríngea Aspiración de secreciones
    • En el 20% ocurren sin debilidad de los miembros
  • 30. CRISIS MIASTÉNICA
  • 31. CRISIS MIASTÉNICA CAPACIDAD VITAL Normal Actelectasias, disminuye la capacidad expansiva del pulmón, hipoxia Hipercapnia, respiración rápida y superficial, riesgo de derioro grave inmediato
  • 32. CRISIS MIASTÉNICA: MANEJO
    • Vigilancia ventilatoria muy estrecha
    • Observar el nivel de confort del paciente, la rapidez de instauración de la disnea, el patrón respiratorio
    • Con debilidad severa se inicia el movimiento paradójico del diafragma
    • La reserva ventilatoria puede valorarse observando la capacidad del paciente de contar de 1 a 25 en una sola espiración
    • Observar la fuerza de la tos, calidad de la voz, reflejo nauseoso
    MEDIDA ÓPTIMA DE MONITORIZACIÓN: CAPACIDAD VITAL
    • Los gases son importantes, pero tanto hipoxia como hipercapnia son fenómenos tardíos
    • La intubación debería realizarse antes de que la gasometría se deteriore, con CV < 15 ml/Kh
  • 33. DIEZ ESTRATEGIAS ÚTILES PARA REDUCIR LA DURACIÓN DE LA CRISIS MIASTÉNICA 1. Intubación precoz para evitar atelectasias, infiltrados y reducción extrema de la fuerza musucular 2. Suspender anticolinesterásicos que agravan secreciones y tapones mucosos, una vez intubado el paciente 3. Iniciar lo antes posible la plasmaféresis 4. Suspender y evitar fármacos que pueden incrementar la debilidad miasténica 5. Emplear grandes volúmenes tidales y niveles generosos de presión positiva y espiratoria para expandir los alveolos 6. Fibrobroncoscopia agresiva en pacientes con tapones mucosos o colapso pulmonar para limpiar secreciones y favorecer la reexpansión del pulmón 7. Reservar los antibióticos de amplio espectro para evitar la aspiración por Clostridium 8. Interrumpir la sedación a diario y chequear la respiración espontánea 9. Diagnosticar y tratar hipopotasemia e hipofosfatemia que pueden exacerbar la debilidad 10. Tras dos semanas, traqueostomía. Facilita la extubación al reducir el espacio muerto y el trabajo extra de respirar por el tubo endotraqueal
  • 34. SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ
  • 35. SÍNDROME DE GUILLAIN BARRÉ
    • Es, en la mayoría de los casos, una polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda
    • Tiene base autoinmune y afecta al sistema nervioso periférico
    • Desencadenada con frecuencia por un proceso infeccioso
    • Incidencia de 1-2 por 100.000 habitantes y año
  • 36. SGB: FISIOPATOLOGÍA
    • INFECCIÓN:
    • Campylobacter
    • CMV
    • VIH
    • VEB
  • 37. SGB: SINTOMATOLOGÍA
    • Parálisis ascendente por piernas-brazos-cara con pérdida completa de reflejos osteotendinosos
    • Menor afectación sensitiva
    • La afectación de los pares craneales inferiores conduce a los síntomas bulbares y las dificultades respiratorias (30% de los pacientes llegan a requerir asistencia ventilatoria)
    • Con frecuencia se produce dolor por inflamación radicular
    • En casos graves se produce disfunción autonómica: fluctuaciones de presión arterial, arritmia cardiaca…
  • 38. SGB: VARIANTES
    • Polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda
    • Síndrome de Miller Fisher: parálisis descendente, afectación ocular
    • Neuropatía axonal motora aguda
    • Neuropatía axonal sensitivomotora aguda
    • Neuropatía panautonómica aguda
    • Encefalitis del tronco del encéfalo de Bickerstaff
  • 39. SGB: TRATAMIENTO
    • Soporte de funciones vitales
    • Inmunoglobulinas intravenosas o plasmaféresis
    • Rehabilitación
    • Manejo ventilatorio/ intensivo similar a la miastenia
  • 40. INMUNOGLOBULINAS INTRAVENOSAS
    • El tratamiento
  • 41. Suprimen la producción de anticuerpos Aceleran el catabolismo de la Inmunoglobulina G Neutralizan los efectos mediados por el complemento
  • 42. 0,4 g/kg/día durante cinco días seguidos
    • Perfusión intravenosa, perfusión inicial 0,3-0,6 ml/kg/h
    • Aumentar gradualmente según tolerancia hasta mx. 2,4-6 ml/kg/h
    CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a Ig IV o inmunoglobulinas homólogas, en especial deficiencia de Ig A
  • 43.
    • Aparecen hasta en el 50% de los pacientes tratados, en su mayoría leves.
    • Se reportan efectos adversos graves hasta en el 4.5-16% de los pacientes.
    • Las alteraciones analíticas asintomáticas son muy frecuentes:
    • Aumento de VSG
    • Pseudohiponatremia
    • Neutropenia
    Reacciones cutáneas adversas La cefalea es el secundarismo más común, llegando a producir meningitis aséptica Se han descrito casos de ictus y de trombosis venosa profunda El malestar durante y tras la infusión es frecuente: cefaleas, calambres, mialgias, disconfort torácico, fiebre…
  • 44.