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Eupo neuro sn periférico to
 

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    Eupo neuro sn periférico to Eupo neuro sn periférico to Presentation Transcript

    • PATOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO
    • INTRODUCCIÓN
    •  
    • NERVIOS PERIFERICOS
      • Extensión del SNC
      • En su recorrido están expuestos a lesiones por factores externos
        • Contusión, fracturas, heridas y neuropatías por atrapamiento.
    • NERVIOS PERIFERICOS
      • Nervio está compuesto por un número importante de axones.
      • Nervios mixtos contienen axones motores, sensitivos y autonómicos.
    • NERVIOS PERIFERICOS
    • NERVIOS PERIFERICOS
    • TIPOS DE FIBRAS NERVIOSAS TIPO DIÁMETRO MIELINA VEL. DE CONDUCCIÓN FUNCIONES FIBRAS A 2-20 µm ++++ 10-70 m/seg Conducción motora, sensibilidad propioceptiva y vibración. FIBRAS B 3 µm ++ 5-7 m/seg Autonómicas dolor y temperatura FIBRAS C < 1 µm 0 < 2 m/seg Dolor y temperatura
    • TIPOS DE AFECCIONES NERVIOSAS
      • Mononeuropatia
      • Polineuropatia
      • Aguda
      • Cronica
      • Sintomas dependen del tipo de nervio lesionado
    • POLINEUROPATÍAS
      • Afección simultanea de varios nervios periféricos , aguda o crónica, que afecta tanto fibras motoras como sensitivas
      • En general afectación simétrica y distal
      • Los síntomas no se circunscriben a un solo territorio, en general son ambos pies y ambas manos
      • Compromiso de un nervio
      • Síntomas limitados al territorio motor y sensitivo de dicho nervio
      • Causas locales: trauma directo, compresión o atrapamiento
      MONONEUROPATÍA MONONEUROPATÍA MÚLTIPLE
      • Compromiso simultáneo o secuencial de troncos nerviosos no contiguos parcial o completamente
      • Progresa y tiende a ser menos focal y en parche y se hace más confluente y simétrico
      • La principal atención debe ser dado al patrón de la sintomatología inicial
      • Vasculitis Sistémicas
    • CLASIFICACION ( según fibras comprometidas )
      • MOTORA
        • Debilidad, calambres dolorosos, fasciculaciones, hipotonia, marcha
      • SENSITIVA
        • Mielinicas: Vibración, tacto fino, sentido de posición
        • Amielinicas: Dolor temperatura
      • AUTONÓMICA
        • Alteraciones de la PA, diaforesis, incontinencia, estreñimiento, diarrea
    • CLASIFICACION
      • Hereditaria
      • Adquirida
        • Causadas por Trauma de agentes externos
        • Causadas por Enfermedades Sistémicas
        • Causadas por infecciones o trastornos autoinmunes
      • Según evolución
      • Aguda
      • Subaguda
      • Cronica
    • CLASIFICACION (según tipo de daño)
      • Axonal
      • Desmielinizante
      • Mixta
    • Neuropatías periféricas agudas
      • Generalmente de etiología inflamatoria.
      • Guillain-Barré .
        • motora distal y proximal, autonómicos, desmielinización intensa e infiltrado inflamatorio perivascular.
      • Difteria.
        • sensitivomotora, afección de músculos faríngeos, ↑ de proteínas en LCR y desmielinización segmentaria.
      • VIH Positivo .
        • Neuropatía sensitivomotora distal dolorosa y síntomas autonómicos.
    • Neuropatías periféricas subagudas
      • Medicamentos .
          • Isonacida, metronidazol, disulfirán, nitrofurantoína, vincristina, difenilhidantoinato de sodio.
          • sensitivomotores moderados y degeneración axonal.
      • Tóxicos ambientales .
          • Plomo, talio, arsénico, mercurio, órgano-fosforados. Ocasionalmente con predominio de síntomas sensitivos.
      • Nutricionales .
          • Deficiencia de complejo B, neuropatía alcohólica.
          • disestesias plantares, debilidad y síntomas autonómicos.
          • desmielinización segmentaria y degeneración axonal.
      • Adicción a drogas (heroína): degeneración axonal
    • Neuropatías periféricas crónicas
      • Metabólicas . Diabetes, uremia, hipotiroidismo.
        • Neuropatía sensitivomotora; degeneración axonal
      • Enfermedades malignas . Ca de pulmón, linfomas.
        • Dolor, debilidad y parestesias en extremidades y cara.
      • Enfermedades autoinmunes . AR, LES, PAN.
        • Mononeuropatías y neuropatías sensitivomotora.
        • Oclusión de los vasa nervorum
      • Enfermedad por amiloide .
        • Por atrapamiento, polineuritis sensitivomotora
    • Neuropatías periféricas crónicas
      • Neuropatías hereditarias .
        • Atrofia muscular peroneal (Charcot Marie-Tooth), polineuropatía hipertrófica (Dejerine-Sottas),
      • PDIC .
        • Sensitivo-motora y desmielinizante
      • Paraproteinemias .
        • Sensitivo-motoras. Axonales o desmielinizantes
    • Síntomas: polineuropatías crónicas
      • Daño relacionado con la longitud de los axones
      • Los más largos son los 1º en afectarse: MMII
      • Pérdida de sensibilidad lenta y progresiva
      • Sensación de quemazón
      • Dolor en la planta de los pies
      • Anormalidades leves de la marcha
      • Leve debilidad de las piernas
      • Pueden ser seguidos de síntomas en las manos
      • 30% DBT / 10% sintomáticos
      • Fibras gruesas o finas
    • Pruebas complementarias
      • Hemograma completo
      • Glucemia
      • Función renal
      • VSG
      • Hormonos tiroideas
      • Glucemia
      • Concentración de Vit B12
      • Colagenograma
      • Proteinograma electroforético
      • Orina completa
        • Neuropatía VS Miopatía
        • PNP o PRN
        • PNP Axonal VS PNP Desmielinizante
      EMG/ECN
    • Tratamiento
      • PNP axonales
        • La reducción de la exposición a toxinas endógenas o exógenas es lo más importante (OH)
        • DBT: estricto control de las glucemias
      • PNP desmielinizantes
        • CIDP: tto enfermedad subyacente es lo más importante en las formas 2ª a desórdenes linfoproliferativos como  MM o Macroglobulinemia de Waldenström
        • CIDP idiopática o 2ª a Gamapatía Monoclonal de significado incierto, los esteroides, IgG IV, plasmaféresis son efectivos
    • Tratamiento de los síntomas y prevención de complicaciones
      • Manejo del Dolor:
        • Gabapentin
        • Pregabalina
        • ATC
        • CBZ, DFH
      • Manejo de la debilidad:
        • Terapia física de rehabilitación
        • Uso de aparatos de asistencia para caminar
        • Prevención de la formación de úlceras en los pies
    • MIASTENIA AUTOINMUNE
    • MIASTENIA AUTOINMUNE
      • Enfermedad autoinmune crónica de la unión neuromuscular
      • Cursa con debilidad de los músculos esqueléticos
      • Cuadro insidioso de pérdida de fuerzas que mejora con el descanso y suele iniciarse en los músculos perioculares
      • Los anticuerpos bloquean, alteran o destruyen los receptores de acetilcolina, impidiendo la transmisión neuromuscular
    • MIASTENIA AUTOINMUNE
      • En los adultos con miastenia la glándula timo es anormal: hiperplasia linfoide o timomas (10%)
      • La timectomía es uno de los tratamientos propuestos para la miastenia
    • SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES
      • Cansancio muscular general
      • Ptosis palpebral
      • Visión nublada o diplopia
      • Dificultad para subir escaleras
      • Dificultad para deglutir alimentos
      • Dificultad para respirar
      • Trastornos en el habla
      • Generalizada
      • Bulbar
      • Ocular
    • DIAGNÓSTICO
      • Diagnóstico clínico
      • Test de Tensilon
      • Estudio neurofisiológico
      • Determinación de anticuerpos
      • Estudios radiológicos
    • DIAGNÓSTICO
    • Tratamiento
      • Fármacos anticolinesterásicos
      • Fármacos inmunosupresores
      • Timectomía
      • Plasmaféresis
      • Inmunoglobulinas intravenosas
    • CRISIS MIASTÉNICA
      • Entre el 15-20% de los miasténicos desarrollan exacerbaciones graves, con compromiso respiratorio, y una mortalidad del 4%
      • Se identifican diversos precipitantes:
        • Infecciones (40%)
        • Fármacos
        • Comorbilidades médicas
      • Dos circunstancias pueden conducir al fallo respiratorio
        • Debilidad de la musculatura respiratoria
        • Debilidad orofaríngea Aspiración de secreciones
      • En el 20% ocurren sin debilidad de los miembros
    • CRISIS MIASTÉNICA
    • CRISIS MIASTÉNICA CAPACIDAD VITAL Normal Actelectasias, disminuye la capacidad expansiva del pulmón, hipoxia Hipercapnia, respiración rápida y superficial, riesgo de derioro grave inmediato
    • CRISIS MIASTÉNICA: MANEJO
      • Vigilancia ventilatoria muy estrecha
      • Observar el nivel de confort del paciente, la rapidez de instauración de la disnea, el patrón respiratorio
      • Con debilidad severa se inicia el movimiento paradójico del diafragma
      • La reserva ventilatoria puede valorarse observando la capacidad del paciente de contar de 1 a 25 en una sola espiración
      • Observar la fuerza de la tos, calidad de la voz, reflejo nauseoso
      MEDIDA ÓPTIMA DE MONITORIZACIÓN: CAPACIDAD VITAL
      • Los gases son importantes, pero tanto hipoxia como hipercapnia son fenómenos tardíos
      • La intubación debería realizarse antes de que la gasometría se deteriore, con CV < 15 ml/Kh
    • DIEZ ESTRATEGIAS ÚTILES PARA REDUCIR LA DURACIÓN DE LA CRISIS MIASTÉNICA 1. Intubación precoz para evitar atelectasias, infiltrados y reducción extrema de la fuerza musucular 2. Suspender anticolinesterásicos que agravan secreciones y tapones mucosos, una vez intubado el paciente 3. Iniciar lo antes posible la plasmaféresis 4. Suspender y evitar fármacos que pueden incrementar la debilidad miasténica 5. Emplear grandes volúmenes tidales y niveles generosos de presión positiva y espiratoria para expandir los alveolos 6. Fibrobroncoscopia agresiva en pacientes con tapones mucosos o colapso pulmonar para limpiar secreciones y favorecer la reexpansión del pulmón 7. Reservar los antibióticos de amplio espectro para evitar la aspiración por Clostridium 8. Interrumpir la sedación a diario y chequear la respiración espontánea 9. Diagnosticar y tratar hipopotasemia e hipofosfatemia que pueden exacerbar la debilidad 10. Tras dos semanas, traqueostomía. Facilita la extubación al reducir el espacio muerto y el trabajo extra de respirar por el tubo endotraqueal
    • SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ
    • SÍNDROME DE GUILLAIN BARRÉ
      • Es, en la mayoría de los casos, una polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda
      • Tiene base autoinmune y afecta al sistema nervioso periférico
      • Desencadenada con frecuencia por un proceso infeccioso
      • Incidencia de 1-2 por 100.000 habitantes y año
    • SGB: FISIOPATOLOGÍA
      • INFECCIÓN:
      • Campylobacter
      • CMV
      • VIH
      • VEB
    • SGB: SINTOMATOLOGÍA
      • Parálisis ascendente por piernas-brazos-cara con pérdida completa de reflejos osteotendinosos
      • Menor afectación sensitiva
      • La afectación de los pares craneales inferiores conduce a los síntomas bulbares y las dificultades respiratorias (30% de los pacientes llegan a requerir asistencia ventilatoria)
      • Con frecuencia se produce dolor por inflamación radicular
      • En casos graves se produce disfunción autonómica: fluctuaciones de presión arterial, arritmia cardiaca…
    • SGB: VARIANTES
      • Polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda
      • Síndrome de Miller Fisher: parálisis descendente, afectación ocular
      • Neuropatía axonal motora aguda
      • Neuropatía axonal sensitivomotora aguda
      • Neuropatía panautonómica aguda
      • Encefalitis del tronco del encéfalo de Bickerstaff
    • SGB: TRATAMIENTO
      • Soporte de funciones vitales
      • Inmunoglobulinas intravenosas o plasmaféresis
      • Rehabilitación
      • Manejo ventilatorio/ intensivo similar a la miastenia
    • INMUNOGLOBULINAS INTRAVENOSAS
      • El tratamiento
    • Suprimen la producción de anticuerpos Aceleran el catabolismo de la Inmunoglobulina G Neutralizan los efectos mediados por el complemento
    • 0,4 g/kg/día durante cinco días seguidos
      • Perfusión intravenosa, perfusión inicial 0,3-0,6 ml/kg/h
      • Aumentar gradualmente según tolerancia hasta mx. 2,4-6 ml/kg/h
      CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a Ig IV o inmunoglobulinas homólogas, en especial deficiencia de Ig A
      • Aparecen hasta en el 50% de los pacientes tratados, en su mayoría leves.
      • Se reportan efectos adversos graves hasta en el 4.5-16% de los pacientes.
      • Las alteraciones analíticas asintomáticas son muy frecuentes:
      • Aumento de VSG
      • Pseudohiponatremia
      • Neutropenia
      Reacciones cutáneas adversas La cefalea es el secundarismo más común, llegando a producir meningitis aséptica Se han descrito casos de ictus y de trombosis venosa profunda El malestar durante y tras la infusión es frecuente: cefaleas, calambres, mialgias, disconfort torácico, fiebre…
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