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Actualización del código ictus

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Sesión para el SAMU Asturias presentada el 7 de mayo de 2013

Sesión para el SAMU Asturias presentada el 7 de mayo de 2013

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  • 1. Actualización del Código IctusEscalas de valoración clínicaOviedo,7demayode2013
  • 2. Estos 11 años
  • 3. Ahora mismo
  • 4. Fibrinolisis intravenosa (2001-)• Incremento de un 30% en las probabilidades derecuperación completa o discapacidad mínima• Numerosas limitaciones (criterios de exclusión)– Tres horas (octubre 2010: 4.5 horas)– 80 años (mayo 2012: 85 años)– Exclusión de anticoagulados– Exclusión de operados recientemente– Exclusión de pacientes con coagulopatías– Exclusión de pacientes con diversas patologías sistémicas
  • 5. Unidad de ictus (2009- y 2010- )• Aproximadamente 1000ingresos anuales• Disminución de mortalidaden un 18%• Disminución decomplicaciones en un 34%• Beneficio directamenteligado a la precocidad delingreso
  • 6. Trombectomía mecánica (2012- )
  • 7. Trombectomía mecánica (2012- )
  • 8. Trombectomía mecánica (2012- )
  • 9. Trombectomía mecánica (2012- )
  • 10. Trombectomía mecánica (2012- )
  • 11. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR(si persiste la oclusión, NIHSS es mayor de 7, el tejido es viable y el paciente es <80 años)ICTUS AGUDO 18-85 añosEVOLUCIÓN < 4,5 HORAS (hasta 12 horas en oclusión basilar)TC CRANEALANGIOTC Y TC DE PERFUSIÓNOCLUSIÓN M1, TICA, BASILAR OTANDEM ACI-ACMFIBRINOLISIS INTRAVENOSAOCLUSIÓN ACM-M2, ACM-M3, ACA,ACPTPA 0,9 MG/KG IVCONTRAINDICACIÓN PARA LAFIBRINOLISIS INTRAVENOSA PEROPOSIBLE LA INTRAARTERIAL*
  • 12. Código ictus HUCA. Versión julio 2012CRITERIOSINCLUSIÓN•Evolución menor de 4.5 horas (hasta12 horas en oclusión de la a. basilar)•Edad 18-85 años•Diagnóstico clínico de ictus agudoCRITERIOS EXCLUSIÓNFIBRINOLISIS INTRAVENOSA• Hemorragia intracraneal en la TAC• Déficit neurológico escaso o síntomas que mejoren rápidamente• Síntomas sugestivos de HSA• Heparina en las 48h previas y un ttpa que supere el límite normal• HBPM a dosis anticoagulantes en las 12 horas previas• Tratamiento con anticoagulantes orales• Ictus previo y diabetes concomitante• Ictus dentro de los 3 meses previos• Plaquetas por debajo de 100.000/mm3• TAS > 185 o TAD> 110, o necesidad de un manejo agresivo para reducir laPA a estos límites• Glucosa sanguínea < 50 mg/dl o > 400 mg/dl• Diátesis hemorrágica conocida• Hemorragia grave o peligrosa manifiesta o reciente• Sospecha o historia conocida de hemorragia intracraneal• Cualquier antecedente de lesión del SNC (neoplasia, aneurisma, cirugíaintracraneal o espinal)• Retinopatía hemorrágica• Masaje cardiaco externo traumático, parto reciente o punción reciente deun vaso sanguíneo no compresible (en los 10 días previos), biopsia deórganos internos en la última semana• Endocarditis bacteriana/Pericarditis/Pancreatitis aguda/Hepatopatía grave• Enfermedad gastrointestinal ulcerativa documentada durante los últimos3 meses• Aneurisma arterial, malformación arteriovenosa• Neoplasia con riesgo hemorrágico elevado• Cirugía mayor o traumatismo importante dentro de los últimos 3 meses.CRITERIOS EXCLUSIÓNTROMBECTOMÍA MECÁNICA•Edad mayor de 80 años•NIHSS o coma, excepto en oclusión de labasilar•Ictus menor, mejoría rápida de los síntomas,sospecha de lacunar•Hemorragia intracraneal•INR> 3 o TTPA (R)>2•Plaquetas <30.000•TAS>185 o TAD>110 o tratamiento intravenosoagresivo para su control•Glucemia<50 o >400•Diátesis hemorrágica conocida•HBPM a dosis anticoagulantes en las 12 horasprevias
  • 13. Código ictus HUCA. Versión julio 2012Pacientes en tratamiento anticoagulante oral con INR ≤1,9 o en tratamiento con heparina con INR≤1,5 o HBPM a dosis anticoagulantes con última dosis hace más de 12 horas SÓLO MECÁNICA en pacientes en tratamiento anticoagulante oral con INR ≤3 o en tratamientocon heparina con INR ≤2 SÓLO MECÁNICA con cifras de plaquetas entre 30.000 y 100.000 SÓLO MECÁNICA si existen antecedentes de hemorragia intracraneal Retinopatía hemorrágica Masaje cardiaco, parto, punción arterial en lugar no compresible Cirugía mayor o traumatismo importante en los últimos dos meses Úlcera gastrointestinal documentada en las últimas tres semanas Pericarditis, pancreatitis aguda Neoplasia con riesgo aumentado de sangrado Enfermedad hepática grava (cirrosis, hipertensión portal, hepatitis activa, varices esofágicas,…) Aneurisma arterial o malformación arteriovenosaCASOS EN QUE LA FIBRINOLISIS INTRAVENOSA ESTARÍACONTRAINDICADA PERO SERÍA FACTIBLE ELTRATAMIENTO INTERVENCIONISTA:
  • 14. Código ictus extrahospitalarioIctus agudo de menos de 4.5 horas de evolución enpaciente de 18-85 añosMayores de 80 añosMenores de 80 añoscon NIHSS <10Menores de 80 añoscon NIHSS ≥10AnticoaguladosTodos
  • 15. ESCALAS DE VALORACIÓN CLÍNICA
  • 16. ESCALA NIHSS• Sistema de puntuación con once items• Integra los componentes de la exploraciónneurológica• Incluye nivel de conciencia, algunos parescarneales, función motora, sensitiva,cerebelosa, lenguaje y negligencia• Puntuación máxima: 42, puntuación mínima:0• No es una escala lineal
  • 17. ESCALA NIHSS1a. Nivel de concienciaSólo se puntúa con 3 si el paciente nohace ningún movimiento (puede hacermovimientos reflejos) en respuesta alestímulo dolorosoPuntuación0 = Alerta1 = No alerta pero despertable conestímulos ligeros2 = No alerta, requiere ser estimuladorepetidamente para que atienda orequiere estimulación intensa ydolorosa para moverse3 = Sólo responde con reflejosmotores o autonómicos. O estátotalmente fláccido y sin respuestaalguna
  • 18. ESCALA NIHSS1b. Nivel de conciencia: preguntasPregúntale su edad y espera respuestaPregúntale en qué mes estamos y esperarespuestaNo le des pistas y valora la primerrespuestaSi el paciente está afásico y no entindelas preguntas puntúa 2Si el paciente no puede hablar porintubación orotraqueal, traumaorotraqueal, disartria severa, barreraidiomática u otro problema distindto dela afasia puntúa 1Puntuación0 = Responde ambas preguntascorrectamente1 = Responde una preguntacorrectamente2 = No responde ninguna preguntacorrectamente
  • 19. ESCALA NIHSS1a. Nivel de conciencia: órdenesPídele al paciente que cierre los ojosPídele que abra y cierre la mano noparéticaSi el paciente no responde puedemostrársele la maniobra para que laimiteSólmente se puntúa el primer intentoPuntuación0 = Ejecuta ambas tareascorrectamente1 = Ejecuta una tarea correctamente2 = No realiza correctamente ningunatarea
  • 20. ESCALA NIHSS2. Mejor miradaPídele al paciente que siga tu dedomientras realizas movimientoshorizontalesEn pacientes afásicos o confusos seobserva si rastrean los estímulos en todoel campoEn pacientes inconscientes, usar elreflejo oculocefálico (ojos de muñeca)Se permite entrenamientoPuntuación0 = Movimientos oculareshorizontales normales1 = Parálisis parcial de la mirada,anormal en uno o ambos ojos pero sindesviación forzada2 = Desviación forzada de la mirada
  • 21. ESCALA NIHSS3. Campos visualesCampimetría por confrontaciónPuntuación0 = No hay pérdida visual1 = Hemianopsia parcial(cuadrantanopsia)2 = Hemianopsia completa3 = Hemianopsia bilateral (ceguera)
  • 22. ESCALA NIHSS4. Parálisis facialPídele al paciente (o sugiérele que teimite cuando lo haces) que enseñe susdientes, cierre los ojos fuerte y eleve lascejasSi el pacientes está afásico o confusovalorar la simetría en la respuesta aldolorPuntuación0 = Movimiento normal simétrico1 = Parálisis leve (asimetría en lasonrisa)2 = Parálisis parcial (total o casi totalde la hemicara inferior)3 = Parálisis completa de uno o amboslados (hemicara superior e inferior)
  • 23. ESCALA NIHSS5 & 6. Movilidad de brazo y piernaChequear independientemente cadamiembroEn el caso del brazo, debe estar:• Extendido 90º (palma hacia abajo) si elpaciente está sentado• Extendido 45º si el paciente está endecúbito• Y debe permanecer inmóvil 10 secs.En el caso de la pierna, elevada 30º sobrela cama, y debe permanecer así 5 secs.Puntuación0 = Nada de caída1 = Baja pero sin llegar a golpear lacama2 = Se cae hasta la cama pero elpaciente puede hacer algún esfuerzocontra la gravedad3 = Se cae y no hay movimientocontra gravedad, sí algo decontracción muscular4 = Nada de movimiento
  • 24. ESCALA NIHSS7. Ataxia de los miembrosManiobras dedo-nariz y talón-rodillaSólo se considerará la ataxia si esdesproporcionada al grado de paresiaSi el paciente no entiende o está afásicose puntúa 0Puntuación0 = Ausente1 = Presente en un miembro2 = Presente en dos miembros
  • 25. ESCALA NIHSS8. SensibilidadEl paciente debe comparar la sensibilidadal tacto en ambos ladosSi está afásico u obnubilado se valorará laretirada al provocar dolor y se le daráuna puntuación de 1 si esta es positivaPuntuación0 = Normal, sin pérdida sensitiva1 = Pérdida de sensibilidad leve amoderada: nota menos en el ladoafecto2 = Pérdida de sensibilidad severa ocompleta: el paciente no percibe eltacto en el lado afecto
  • 26. ESCALA NIHSS9. LenguajeSe habrá ido evaluando en los itemsprevios, durante el resto de laexploraciónPuntuación0 = No hay afasia. Lenguaje normal1 = Disfasia leve a moderada: tieneproblemas de fluidez o decomprensión pero es capaz decomunicarse2 = Disfasia severa: lenguajeincomprensible3 = Mutismo. Afasia global
  • 27. ESCALA NIHSS10. DisartriaValorar su pronunciaciónPuntuación0 = Normal1 = Disartria leve a moderada.Arrastra un poco las palabras pero sele entiende2 = Disartria severa. Habla ininteligibleo mutismo
  • 28. ESCALA NIHSS10. Extinción o inatenciónSi no se puede valorar su puntuación es 0Puntuación0 = No hay anomalías1 = Extinción o inatención visual,tactil, auditiva, espacial al estímulosimultáneo en una de las modalidades2 = Profunda inatención o inatenciónen más de una modalidad. Noreconoce su propia extremidad o sólose orienta hacia un lado
  • 29. NIHSS Y PRONÓSTICO• >25 indica discapaciad neurológica muy grave• 15-25 indica discapacidad grave• 5-14 indica discapacida neurológica moderada• <5 indica dicapacidad leve
  • 30. Adams HP. Neurology 1999; 53: 126-131
  • 31. ESCALA DE LOS ÁNGELES
  • 32. ESCALA DE LOS ÁNGELES