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Psicosis agudas 3[1]

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  • 1. Psicosis agudas CICLIPA II Clínica Psiquiátrica – Facultad de Medicina - UDELAR Dr. Álvaro Cardozo Dr. Marcelo Escobal Junio/07
  • 2. Psicosis  Alteración del contacto con la realidad  Mundo propio, incompartible  Del que no puede salir voluntariamente  Mal rapport  Sin conciencia mórbida
  • 3. Concepto de agudeza  Horas/días de evolución  Experiencia sensible y actual  Más vivida que relatada  Cursa con una alteración de conciencia  Variabilidad del humor y la afectividad  Con alteración de las conductas basales
  • 4. Formas clínicas  Episodio de descompensación de un trastorno del humor: Manía, Melancolía.  Psicosis Delirante Aguda  Confusión Mental
  • 5. Importancia en Medicina General  Detección precoz  Primeras medidas terapéuticas  Enlace con psiquiatra  Diagnósticos diferenciales.
  • 6. Elementos de agudeza  Conciencia  Pensamiento  Humor  Contexto
  • 7. Conciencia: alterada.  Alteración oscilante de conciencia: distraibilidad, fatigabilidad, fascinación hipnoide.  Adherido a una experiencia sensible, actual, inmediata, íntimamente vivenciada, inefable  Variabilidad del cuadro día a día, recrudescencia parahípnica.
  • 8. Pensamiento: delirio  Ideas de temática polimorfa  Sin trabajo delirante, sin sistematización  Predominio de la vivencia alucinatoria por sobre la actividad ideoverbal relatada
  • 9. Humor: lábil.  Lábil, variable, oscilante  Angustia, ansiedad  Irritabilidad, cólera, fastidio  Euforia.
  • 10. Contexto  Instalación aguda, súbita  Alteración de las conductas basales  Alteración de las conductas complejas  Valorar el contexto médico y psiquiátrico (enfermedad médica, intoxicación, puerperio, Retardo Mental, Trastorno de la Personalidad)
  • 11. Principales síndromes  Síndrome de exaltación del humor  Síndrome depresivo  Síndrome delirante  Síndrome confuso-onírico
  • 12. Síndrome de exaltación del humor  Humor: eufórico, expansivo, exaltado, irritable  Pensamiento: taquipsiquia: fuga de ideas y verborrea.  Actitud: lúdica, megalomaníaca, hiperactividad  Conciencia: distraibilidad Corresponde a un EPISODIO MANIACO
  • 13. Síndrome depresivo  Humor en menos, tristeza, inhibición  Anhedonia, apatía, abulia, abatimiento  Desánimo, desgano  Anestesia afectiva  Dolor moral: culpa, ruina, minusvalía  Cottard: inmortalidad, condena, negación Corresponde a un EPISODIO DE MELANCOLIA
  • 14. Síndrome delirante  Temática múltiple  Mecanismo múltiple: predomino intuitivo y alucinatorio  Inefable, se impone, inmediata convicción  Sistematización mala  Estructura polimorfa  Constituído desde el inicio  Elementos de agudeza Corresponde a una PDA
  • 15. Síndrome confuso-onírico  A. Síndrome confusional:  Conciencia: alteración profunda, global, con incapacidad de síntesis  Atención: obnubilación, distraibilidad  Memoria: falsos reconocimientos, fabulaciones, evocación difícil.  Orientación: desorientación TE  Pensamiento: desorganizado, caótico, fragmentario  Afectividad: ansiedad fluctuante, perplejidad
  • 16. Síndrome confuso-onírico II  B. Síndrome delirante onírico  Temática zoopsias y preocupación laboral  Mecanismo alucinatorio, ilusiones, dismorfopsias, dismegalopsias  Sistematización mala  Estructura onírica: fragmentario, encadenamiento escénico, intensamente vivido, caótico, en oleadas, caleidoscópico, adherido. Corresponde a una CONFUSION MENTAL
  • 17. SEGÚN el DSM IV:  Trastorno Bipolar (Manía+Depresión)  Trastorno Depresivo Mayor  Trastorno Psicótico Breve (PDA)  Trastorno Esquizofreniforme (PDA)  Delirium (Confusión Mental)
  • 18. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES  Causa médica / orgánica  Entre diferentes psicosis agudas  Con psicosis crónicas  Con algunas neurosis  Con algunos trastornos de personalidad
  • 19. Causas médicas I  Sospecha de causa médica:  edad de comienzo tardía  1º episodio  elementos atípicos.  Mala respuesta al tratamiento  sospecha por hallazgos clínicos/paraclínicos  presencia de alucinaciones visuales u olfativas
  • 20. Causas médicas II  Endocrinológicas / Metabólicas  Hipo/hipertiroidismo, Cushing, encefalopatía hepática, Addison, diabetes  Carenciales  Neurológicas:  Parkinson, esclerosis múltiple, corea, tumores, TEC, demencia, epilepsia, encefalitis, tumores, hematoma subdural, corea.  Infecciosas:  Neurolúes, HIV, meningitis  Otras:  Neoplasias, autoinmune (LES), puerperio
  • 21. Causas médicas III  Sustancias:  Estimulantes: anfetaminas, cocaína,  Depresores: alcohol, BZD En intoxicación o abstinencia.  Fármacos:  Psicofármacos: antidepresivos  Corticoides.  Quimioterapia, antituberculosos, levo-dopa, reserpina, alfametildopa, ßbloqueantes, ACO.
  • 22. DD entre psicosis agudas  Sospecha según agrupación sindromática  Manía Vs PDA  Manía Vs Confusión Mental  Melancolía Vs PDA  PDA Vs Confusión Mental
  • 23. DD con Psicosis Crónicas  PC: Esquizofrenia, Paranoia, Parafrenia.  Diagnóstico evolutivo (más claro en intercrisis).  Evaluar elementos de mal pronostico  Importa determinar si es una forma de inicio agudo de una psicosis crónica.  En las psicosis crónicas existen síntomas fuera de la fase aguda que aclaran diagnóstico.
  • 24. DD con Neurosis  Neurosis histérica descompensada con síntomas disociativos. (psicosis disociativa histérica)  Nos aleja:  Ausencia de una personalidad histérica  AP de síntomas conversivos o disociativos  Falta de desencadenante emocional, beneficio secundario, “belle indiference”  Conflicto inconsciente en juego.
  • 25. DD con Trastornos de la Personalidad  Trastorno de la Personalidad, descompensado, con síntomas disociativos.  Puede ser un trastorno de la personalidad histriónico, limite, esquizoide, esquizotípico. Descompensado o sobreagregando una PDA.
  • 26. Etiopatogenia: vulnerabilidad-estrés  Vulnerabilidad  Biológica: RM, AP de Psicosis Agudas  Psicológica: TP grupo A ó B  Estresores  Biológicos: enfermedad médica, intoxicación, puerperio, abandono de tratamiento.  Psico-sociales: duelos, mala continencia social
  • 27. Psicopatología  Concepto de conciencia en psiquiatría es más amplio que en medicina general o neurología  Continuum de la desestructuración de conciencia de las psicosis agudas  1er nivel: ético-temporal: trastornos afectivos  2do nivel: oniroide: PDA  3er nivel: onírico: confusión mental
  • 28. PARACLÍNICA:  El diagnóstico es siempre clínico  Bio-Psico-Social  OBJETIVOS:  Descartar DD: s/t etiología orgánica  Valoración general: terreno, comorbilidad, complicaciones médicas del episodio  Valoración para el tratamiento
  • 29. PARACLINICA: biológico  Valoración médica y neurológica (signos focales, consumo de sustancias, tiroides, etc.)  Rutinas, función hepática, HIV, VDRL, serología hepatitis, ß-HCG  Dosificación sustancias en sangre/orina  Según contexto: TAC, RMN, EEG  Para ECT: RxTx, ECG, fondo ojo, valoración por internista (descartar contraindicaciones absolutas)
  • 30. PARACLINICA: psicológico  Entrevistas psiquiátricas valorando:  rasgos de personalidad  mecanismos de defensa frente a la angustia  nivel intelectual  elementos de vulnerabilidad del terreno psicológico  En diferido puede complementarse con tests
  • 31. PARACLÍNICA: social  Entrevistas con terceros para:  Datos que ayuden a descartar los DD (funcionamiento previo, comorbilidad médica o psiquiátrica, consumo de sustancias o tratamientos previos)  valorar presencia de estresores  valorar soporte social, MSEC  consentimiento informado para eventual ECT
  • 32. TRATAMIENTO:  Dinámico según evolución  Bio-Psico-Social  Multidisciplinario
  • 33. TRATAMIENTO:  Internación  Porque:  Riesgo para el paciente (suicidio, accidentes)  Riesgo para terceros (heteroagresividad)  En hospital psiquiátrico (hospital general si etiología orgánica)  Objetivos:  Cuidado del paciente (estado general, conducta)  Tratamiento para rápida remisión del episodio
  • 34. TRATAMIENTO: biológico  Antipsicóticos: Haloperidol, Risperidona, Olanzapina, otros.  Sedación: Benzodiacepinas, NL sedativos  Hipnóticos  ECT:  si no mejora en aprox 10 días  previa valoración y consentimiento  gran efectividad, seguro
  • 35. TRATAMIENTO: psicológico-social  PSICOLOGICO: Entrevistas diarias para:  vínculo y alianza terapéutica  confrontar el delirio (buscar crítica delirante)  contacto con la realidad  en diferido según contexto: psicoterapia  SOCIAL: Entrevistas con 3ºs para:  alianza terapéutica, soporte social  psicoeducación, detección precoz
  • 36. TRATAMIENTO: alta hospitalaria  CUANDO:  Organice conciencia y mejore contacto con la realidad  Estabilice conductas basales y afectividad  Aparezca la crítica delirante  CON:  Antipsicóticos (v/o, depósito); mínimo 1 año si es un primer episodio  Sedación según necesidad  Control en policlínica psiquiátrica
  • 37. EVOLUCION Y PRONOSTICO:  1/3: remisión total, sin recaídas  1/3: remisión total, con reiteración del episodio.  1/3: evolución a psicosis crónica o Trastorno Bipolar.
  • 38. BUEN PRONOSTICO:  Comienzo busco, polimorfismo  Alteración de conciencia y oscilaciones del humor  Buen funcionamiento previo  Delirio muy vivenciado  Desencadenante grave (reactividad)  Poco tiempo de evolución
  • 39. MAL PRONOSTICO:  Tema delirante corporal: hipocondría, transformación corporal.  Trabajo delirante: elaboración.  Mal funcionamiento previo: aplanamiento afectivo, rasgos de personalidad esquizoides.  + Tiempo de evolución del episodio  Mala adherencia al tratamiento, mal MSEC, AF de psicosis crónicas
  • 40. Bibliografía recomendada  Ey, Henry: “Tratado de psiquiatría”  Kaplan & Saddock: “Sinopsis de Psiquiatría”  Talbott: “Tratado de psiquiatría”.

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