Your SlideShare is downloading. ×
  • Like
แบบขอรับกรณีทันตกรรมสปส.2 16 1 (ผปต.ยื่น)
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×

Now you can save presentations on your phone or tablet

Available for both IPhone and Android

Text the download link to your phone

Standard text messaging rates apply

แบบขอรับกรณีทันตกรรมสปส.2 16 1 (ผปต.ยื่น)

  • 2,609 views
Published

 

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
2,609
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
9
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. สปส.2-16/1 สำ ำ หรั บ เจ้ ำ หน้ ำ ที ่ เลขที่รับ แบบคำ ำ ขอรั บ ประโยชน์ ท ดแทน ......................................... ................... กรณี ท ั น ตกรรม ( ใส่ ร ำกฟั น วันที่รับ เที ย ม) ......................................... .................... กองทุ น ประกั น สั ง คม ผูรับ .................................. ้ ................................ 1 1. ข้ำพเจ้ำ (นำย, นำง, นำงสำว).................................................................. เลข ประจำำตัวประชำชน ที่อยู่ปัจจุบันที่สำมำรถติดต่อได้ เลขที่............... หมู่ที่ ................ อำคำร/ หมู่บ้ำน............................................ ซอย...................................... ถนน........................................ ตำำบล/แขวง.................................... อำำเภอ/ เขต...................................... จังหวัด.............................................. รหัสไปรษณีย์............................ โทรศัพท์บ้ำน............................. มือถือ ...................................อีเมล............................................................ ٢. สถำนประกอบกำรที่ผู้ประกันตนทำำงำนชื่อ .......................................................................................................................... ........................١ เลขที่บัญชี ลำำดับที่สำขำ ٣. ขอรับบริกำรกรณีทันตกรรมใส่รำกฟันเทียม กรณี ผู้ประกันตนประสบอุบัติเหตุและ สูญเสียฟันทั้งปำก ผู้ประกันตนอำยุ ตังแต่ ٥٣ ปีขึ้นไปและสูญเสียฟันทั้งปำก ้ ٤. ชื่อสถำนพยำบำลที่ใส่รำกฟันเทียม.......................................................... .เลขที่ตั้ง.......................ถนน............................................................ ตำำบล/แขวง..............................................อำำเภอ/เขต..................................... ........จังหวัด.................................รหัสไปรษณีย์...................... ข้ำพเจ้ำขอรับรองว่ำข้อควำมดังกล่ำวข้ำงต้นถูกต้องตำมควำมจริงทุก ประกำรและข้ำพเจ้ำรับรองว่ำจะเข้ำรับบริกำรทันตกรรมรำกฟันเทียมโดยตลอดจนครบ กระบวนกำร หำกปรำกฏภำยหลังว่ำข้ำพเจ้ำไม่มีสิทธิหรือไม่เข้ำรับบริกำรทันตกรรมรำกฟัน เทียม จนครบกระบวนกำร ข้ำพเจ้ำยินยอมชดใช้เงินโดยไม่มสทธิตลอดจนค่ำเสียหำย ี ิ ต่ำง ๆ ทีเกิดขึนให้แก่สำำนักงำนประกันสังคม ภำยใน ٣٠ วัน ่ ้ นับแต่วันที่สำำนักงำนประกัน สังคมแจ้งให้ข้ำพเจ้ำทรำบ จึงลงลำยมือชื่อไว้เป็นหลักฐำน เอกสำรประกอบกำรยื ่ น คำ ำ ขอ ใบรับรองแพทย์ (ลงชื่อ)... ...............................................................ผู้ยื่นคำำขอ สำำเนำบัตรประจำำตัวประชำชนของผู้ประกันตน (.................................................................................) วันที่.................../............................./..................... ใบรั บ รองแพทย์ ชื่อสถำนพยำบำล ...............................................................ตั้งอยู่เลข
  • 2. ที่................................................................................................................. ทันตแพทย์/ทันตแพทย์หญิง ...................................................... เลขที่ใบอนุญำต ประกอบวิชำชีพเวชกรรม........................................................ ขอรับรองว่ำได้ตรวจร่ำงกำย (นำย, นำง, นำงสำว) ............................................................................................................. .................................. เข้ำรับกำรตรวจเพื่อใส่รำกฟันเทียม เมื่อวันที่................... เดือน ................................................. พ.ศ. ............................................................. กรณี ผู้ประกันตนประสบอุบัติเหตุและสูญเสียฟันทั้งปำก ผู้ประกันตนอำยุตั้งแต่ ٥٣ ปีขึ้นไปและสูญเสียฟันทั้งปำก หลักเกณฑ์และเงื่อนไขกรณีใส่รำกฟันเทียม ( ใส่เครื่องหมำย ย ในข้อที่ผ่ำนหลักเกณฑ์ฯ ) 1. มีสุขภำพแข็งแรง ไม่มีโรคระบบที่เป็นข้อห้ำมของกำรผ่ำตัด หรือกำรวำงยำสลบ เช่น โรคเบำหวำนที่ยังควบคุมนำ้ำตำลในเลือดไม่ได้ผู้ที่มีปัญหำโรคเลือดไหลไม่หยุด ไม่มี โรคเกี่ยวกับกำรควบคุมกล้ำมเนื้อ ไม่สูบบุหรี่ เป็นต้น 2. มีสุขภำพช่องปำกและอนำมัยช่องปำกดี ถ้ำมีโรคเหงือกหรือโรคปริทันต์ ควร ได้รับกำรรักษำก่อน 3. กระดูกในบริเวณที่จะฝังมีควำมหนำเพียงพอที่จะรองรับรำกฟันเทียม และไม่ เป็นโรคกระดูกพรุน 4. ไม่เคยรับกำรฉำยรังสีรักษำบริเวณกระดูกขำกรรไกรและลำำคอ 5. มีทัศนคติที่ดีต่อกำรใส่ฟัน เข้ำใจขั้นตอนกำรรักษำ กำรใช้งำนของรำกฟันเทียม ตลอดจนสำมำรถดูแลรักษำรำกฟันเทียมและ อุปกรณ์ต่ำงๆได้ ( ลงชื ่ อ ) .....................................................................................ทันตแพทย์ผรักษำในโครงกำร ู้ รำกฟันเทียม (....................................................................................) วั น ที ่ .................../......................................./.......................... สำ ำ หรั บ เจ้ ำ หน้ ำ ที ่
  • 3. คำ ำ แนะนำ ำ ในกำรกรอกแบบ 1. กรอกชือ ชือสกุล เลขประจำำตัวประชำชน ของผูประกันตนและทีอยูปจจุบนทีสำมำรถติดต่อได้ ่ ่ ้ ่ ่ ั ั ่ 2. กรอกชื่อสถำนประกอบกำรที่ผู้ประกันตนทำำงำน 3. ใส่เครื่องหมำย “ ” ในช่อง หน้ำข้อควำมที่ต้องกำร 4. กรอกชื่อและที่ตั้งของสถำนพยำบำลที่ใส่รำกฟันเทียม 5. เอกสำรประกอบกำรยื่นคำำขอต้องครบถ้วน ٦. ลงลำยมือชื่อผู้ยื่นคำำขอ พร้อมวัน เดือน ปีที่ยื่นคำำขอ คำ ำ เตื อ น : 1. ผู้ประกันตนประสงค์จะขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีทันตกรรม (ใส่รำกฟันเทียม) ให้ยนคำำขอรับประโยชน์ภำยใน ٩٠ วัน หลังจำกประกำศมีผลใช้บงคับ ื่ ั 2. ประมวลกฎหมำยอำญำมำตรำ 341 ผู้ใดโดยทุจริต หลอกลวงผู้อื่นด้วยกำร แสดงข้อควำมอันเป็นเท็จ หรือปกปิดข้อควำมจริง ซึ่ งควรบอกให้ แจ้ ง และโดยกำรหลอก ลวงดั งว่ ำนั้ นได้ ไปซึ่ งทรั พย์ สิ นจำกผู้ ถู กหลอกลวง หรื อบุ คคลที่ สำม หรื อทำำ ให้ ผู้ ถู กหลอก ลวงหรื อบุคคลที่สำมทำำ ถอนหรือทำำลำยเอกสำรสิทธิ ผู้นั้นกระทำำควำมผิดฐำนฉ้อโกง ต้อง ระวำงโทษจำำคุกไม่เกินสำมปี หรือปรับไม่เกินหกพันบำท หรือทั้งจำำทั้งปรับ 3. เอกสำรประกอบกำรยื่นคำำขอที่เป็นสำำเนำ ให้รับรองควำมถูกต้องของสำำเนำทุก ฉบับ และแสดงเอกสำรที่เป็นต้นฉบับเมื่อพนักงำนเจ้ำหน้ำที่ขอตรวจสอบ