Dolor musculo-esquelético

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  • ANATOMIA DE LA ESPALDA   La columna lumbar está formada por 5 vértebras situadas debajo de las dorsales, entre éstas y el sacro.  La columna lumbosacra es la base estructural del soporte del peso humano. Está continuamente expuesta a enormes tensiones mecánicas. Estas tensiones son soportadas por las vértebras lumbares que son grandes cubos de hueso normalmente distribuidos en ligera lordosis (abombadas anteriormente y cóncavas posteriormente), estas vértebras asientan unas encima de las otras, con un disco fibrocartilaginoso (que sirve para absorber los golpes) entre ellas. Con el paso de los años este disco tiende a degenerar, y el espacio entre las vértebras se estrecha.   La orientación normal de la columna lumbar es en lordosis ligera. La lordosis exagerada puede predisponer a dolor lumbar mecánico.   En el siguiente esquema, observamos: A. Postura normal con lordosis lumbar normal. B. Lordosis lumbar exagerada debido a inclinación pélvica. C. Postura de “vientre prominente
  • EL disco fibrocartilaginoso sirve para absorber los golpes entre ellas. Las vertebras Con el paso de los años este disco tiende a degenerar, y el espacio entre las vértebras se estrecha
  • 25
  • Cuestionario de McGill El más recomendado ,utiliza términos de descripción del dolor a nivel sensorial, afectivo y evaluativo Adjetivos agrupados, cada uno con un valor numérico progresivo,Estudia aspectos cualitativos y cuantitativos El paciente escoge las palabras que mejor definen su dolor y sufrimiento Inconvenientes: Dificultad de entendimiento y largo tiempo para su realización , tiempo aproximado 10 a 20 minutos.
  • La evaluación inicial del paciente con dolor crónico debe incluir un examen físico. El médico utiliza esta exploración para intentar identificar una posible causa subyacente al dolor del paciente y hacer ver al paciente que sus quejas están siendo tenidas en cuenta. Durante la exploración, el médico debe ser capaz de hacer una valoración sobre la condición física general del paciente, prestando una especial atención al sistema nervioso, al musculoesquelético y a la localización o localizaciones del dolor. Ha de evaluarse, además, el efecto que tienen sobre el dolor diversos factores físicos como la movilidad, el frío, el calor, la inspiración profunda o los cambios posturales y hacerse una medición de la función física (rango de movimiento, habilidad para llevar a cabo actividades básicas de la vida diaria, ...). Los pacientes con dolor crónico o neuropático requieren una exploración neurológica algo más detallada, por ejemplo, puede ser necesario un mapa de dermatomas para determinar el posible origen de un dolor neuropático.
  • Dolor musculo-esquelético

    1. 1. DOLORDOLOR MUSCULOESQUELÉTICOMUSCULOESQUELÉTICO SERVICIO ANESTESIOLOGIA Y TERAPIA DEL DOLOR HOSPITAL DE LA RIBERA. ALZIRA DR. SERGIO ZAVALA PLAZA
    2. 2. SUMARIO CONCEPTOS GENERALES EPIDEMIOLOGÍA E IMPACTO SOCIO ECONÓMICO FISIOPATOLOGÍA DIGNÓSTICO Y TRAMIENTO DE GRANDES SÍNDROMES LUMBALGIA- SÍNDROME MIOFASCIAL – FIBROMIALGIA CASOS CLÍNICOS -PREGUNTAS
    3. 3. EPIDEMIOLOGÍA E IMPACTO SOCIO ECONÓMICO En Europa 1 de c/5 sufre de dolor crónico 46% tiene un dolor constante 59% sufre dolor entre 2- 15 años 19 % pierden su trabajo. 21% sufren depresión y la mitad refiere sentimientos de impotencia incapacidad para pensar y funcionar normalmente
    4. 4. EPIDEMIOLOGÍA • El 33% de población adulta lo padece • Es causa de ausentismo laboral en el 29% de los días de trabajo • La Lumbalgia es la lesión más prevalente, • Incidencia por sobrecarga es 1.3 > hombres.
    5. 5. EPIDEMIOLOGÍA 3,0 veces > en mujeres en el S.túnel carpiano, 2,3 veces > para tendinitis y 2,0 veces> por el movimiento repetitivo. •La carga económica del dolor musculoesquelético está en segundo lugar después de la enfermedad cardiovascular
    6. 6. El manejo del dolor esta sujeto a múltiples iniciativas dentro de las disciplinas médicas, éticas y legales. Un manejo ineficiente es visto mundialmente como una pobre medicina, una práctica poco ética y como una abrogación de un derecho fundamental del ser humano. Pain Medicine Vol. 105, No. 1, July 2007
    7. 7. CLASIFICACIÓN MUSCULOESQUELÉTICO • Artropatías degenerativas (artrosis) • Artropatías inflamatorias (artritis, tendinitis, bursitis) • Artropatías por depósitos cristalinos • Alteración de tejidos blandos (dolor miofascial, fibromialgia) • Enfermedades óseas (osteoporosis) • Conectivopatías (lupus, esclerodermia,
    8. 8. FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR
    9. 9. ANATOMÍA DEL DOLORANATOMÍA DEL DOLOR  Mecanismo periférico de estimulación  Mecanismo de conducción de los impulsos  Mecanismo de modulación
    10. 10. AFERENTE PRIMARIA RAÍZ DORSAL TRANSMISIÓN VÍAS ASCENDENTES MODULACIÓN VÍAS DESCENDENTES TRANSDUCCIÓN NOCICEPCIÓN PERCEPCIÓN Estímulo nociceptivo MÉDULA ESPINAL
    11. 11. FISIOPATOLOGÍA DEL DOLORFISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR NOCICEPTORS CUTANEOS NOCICEPTORS MÚSCULO-ARTICULARS: Músculo: Los nociceptoers Aδ responden a contraccioness mantenidas del músculo Els nociceptors C responden a la pressión calor e isquémia muscular. Articulacions: También hay nociceptores Aδ i C y se sitúan en la càpsula articular, ligaments, periostio ,grasa.
    12. 12. FISIOPATOLOGÍA DEL DOLORFISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR TIPOS de Nociceptors Polimodales: Fibras que contienen fosfatasa àcida resistente al fluoruro (FRAP), expresan el receptor de purinas P2X3, el lugar de la lectina IB4 y receptores por Factor Neurotròpic derivado de Células Gliales (GDNF).  Otro grupo sintetitza pèptidos com la Substància P o el Pèptido Relación con el Gen de la Calcitonina (CGRP), y Factor de Crecimento Neural (NGF).
    13. 13. MECANISMOS DE ACTIVACIÓN Y MODULACIÓN DE LOS NOCICEPTORES LESIÓN TISULAR : cascada de liberación de substancias inflamatorias sensibilizadoras o excitadores . Activadoras del nociceptivo : IONES ( K+ . H+ SEROTONINA, HISTAMINA SENSIBILIZADORAS : PG2 Y PG1 .
    14. 14. 16
    15. 15. SISTEMAS PERIFÉRICOS INHIBITARIOS • SISTEMAS OPIOIDES ENDÓGENO :Distribuidos en todo en el organismo : En las fibras sensoriales y simpáicas de diferentes estructura En células inmunitarias que codifican Betaendorfinas y encefalinas. Sus efectos aparecen en la fase incial de la inflamación , Inhibiendo la Adeniciclasa disminuyendo la exicitabilidad de la neurona primaria
    16. 16. SISTEMAS DE CONTROL INHIBITORIO CENTRAL DE LA NOCICEPCIÓN • ASTA POSTRIOR DE LA MÉDULA: Mecanismo intrínseco formado por interneuronas inhibitorias • Sistemas descendentes supraespinales que se proyectan a las láminas superficiales de la raíz dorsal de la médula
    17. 17. SISTEMAS DE CONTROL INHIBITORIO CENTRAL DE LA NOCICEPCIÓN • INHIBICIÓN DE ESTÍMULOS DE ALTA INTENSIDAD: SEROTONINA: Antinocicepción difusa, poco localizada pero también puden verse respuestas excitatorias NORADRENLINA α-2 y α-1 suprespinal PÉPTIDOS OPIOIDES: a nivel ESPINAL Y SUPRAESPINAL ACETILCOLINA: activan los receptores muscarínicos • INHIBICIÓN DE ESTÍMULOS DE BAJA INTENSIDAD GABA: sobre receptores postsinápticos  la liberación de neurotransmisores excitatorios GLUTAMATO
    18. 18. ¿PORQUÉ SE PERPETUÁ EL DOLOR ? LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR CRÓNICO ESTÁ ASOCIADO A CAMBIOS GENOTÍPICOS Y FENOTÍPICOS QUE SE EXPRESAN EN TODOS LOS NIVELES DE LA TRANSMICIÓN NOCICEPTIVO. ES LO QUE SE CONOCE COMO PLASTICIDAD NEUORONAL : PERFÉRICA O CENTRAL
    19. 19. 21 MODELO DE EVOLUCIÓN DEL DOLOR AGUDO POST-OP.
    20. 20. PLASTICIDAD NEURONAL • HIPEREXPRESIÓN GÉNICA : Si se produce una estimulación nociceptiva mantenida , se hiperexpresan genes que disminuyen el umbral de neuroexcitación. • Cambios en el FENOTIPO de las fibras aferentes primarias : expresan neuropéptidos excitadores • FENÓMENOS DE SPROUTING O ARBORIZACIÓN DE FIBRAS que se activan con mayor facilidad por estímulos de bajo umbral
    21. 21. MANEJO GENERAL DEL DOLOR DE ESPALDA
    22. 22. LUMBALGIALUMBALGIA Definición: dolor localizado en la parte baja de la espalda coincidiendo con el territorio topográfico del segmento vertebral lumbar. Importancia : Elevada frecuencia , incidencia en la población general Diagnóstico y Tratamiento difícil Consecuencia laborales , psicológicas , sociales económicas Recuperación en el 80-90% en 3 meses.
    23. 23. REPERCUSIÓN ECONÓMICAREPERCUSIÓN ECONÓMICA  Gran Bretaña: 10 millones días/año de horas de trabajo  ESTADOS UNIDOS : 90 millones días de trabajo/año que correspnden a 5 billones de dólares de costes.  SUECIA ; La lumbalgia es responsable de 19 millones de consultas/año  ESPAÑA:2 millones de consultas/año que correponden a un coste de 600.000 millones de pesestas por baja e invalidez.
    24. 24. VARIABLES EPIDEMIOLÓGICASVARIABLES EPIDEMIOLÓGICAS  Edad < 50 -60 AÑOS  Sexo  Características antropométricas  ENF.Pred.: Cifosis, lordosis, escoliosis,espina bífida , espondilolistesis Estado físico Tabaquismo Variables psicosociales FACTORES ERGONÓMICOS
    25. 25. RAQUIS LUMBARRAQUIS LUMBAR EN SU CONJUNTOEN SU CONJUNTO Complejo cuerpo –disco Articulaciones interapofisarias Ligamentos intervertebrales
    26. 26. ESTRUCTURA DE LA COLUMNAESTRUCTURA DE LA COLUMNA VERTEBRALVERTEBRAL Sensibles  L.longitudinal Ant y posterior  Facetas articulares  Cartílagos  L.interespinosos  raíz nerviosa Periostio  Pedículo Insensibles  Fibrosis de disco  Ligamento interespinoso  Ligamento amarillo
    27. 27. VÉRTEBRA LUMBAR
    28. 28. COMPOSICIÓN DEL DISCO AGUA 80%CENTRO Y 70 EN EL ANILLO FIBROSO PROTEOGLICANOS 30 Y 60 % COLÁGENO TOTAL TIPO I -II TIP0 I 40 –60% PERIFERIA TIPOII 10 A 25% CENTRO DE DISCO
    29. 29. BIOMECÁNICA DE LA COLUMNABIOMECÁNICA DE LA COLUMNA Sistemas estabilizadoresSistemas estabilizadores Pasivos Disco Ligamento amarillo  Ligamento supraespinoso Activos Cámara hidro-aérea Musculatura ,aponeurosis Abdominal y fascia dorso lumbar
    30. 30. ¿CUÁL ES EL SIGNIFICADO¿CUÁL ES EL SIGNIFICADO FUNCIONAL DE LAS CURVASFUNCIONAL DE LAS CURVAS VERTEBRALES?VERTEBRALES?  Mantenimiento del equilibrio estático de la cabeza y tronco Aumenta la resistencia de la columna vertebral a las fuerzas de compresión axial Proporciona mayor elasticidad al conjunto cabeza- tronco- pelvis  Aumentan y aseguran la estabilidad en bipedestación
    31. 31. sacro
    32. 32. Biomecánica de la columna vertebralBiomecánica de la columna vertebral  Cadena cinética dorsal: desde el cráneo hasta pelvis: músculos erectores del tronco y músculos biceps crural  Cadena Cinética ventral: músculos Escalenos Largo de cuello,musculos del abdomen,Abductor mediano y porción corta del biceps crural  Cadena de torción: oblicuo menor, mayor y semiespinoso contraleteral del abdomen
    33. 33. El soporte muscular de la columna lumbosacra, incluye dos grupos musculares opuestos pero complementarios. El grupo extensor (sacroespinoso y los interespinosos), Grupo flexor (psoas, ilíaco y cuadrado lumbar). Ambos grupos musculares se apoyan y antagonizan entre si. Por ejemplo, los músculos flexores debilitados permiten una lordosis lumbar excesiva y crean demasiada tensión en el grupo muscular extensor, una causa frecuente de dolor de espalda postural.
    34. 34. PRESIÓN
    35. 35. PRESIÓN DISCAL EN DIFERENTES POSTURAS
    36. 36. CLASIFICACIÓN
    37. 37. CAUSAS DE LUMBALGIACAUSAS DE LUMBALGIA AGUDA MECÁNICAAGUDA MECÁNICA Rotura anillo fibroso discal Rotura de anillo fibroso discal con emigración de núcleo pulposo Hernia discal intraesponjosa Elongación rotura ligamentos supraespinosos Entorsis de articulaciones interapofisarias posteriores Rotura muscular
    38. 38. CAUSAS DE LUMBALGIACAUSAS DE LUMBALGIA AGUDA MECÁNICAAGUDA MECÁNICA Rotura anillo fibroso discal Rotura de anillo fibroso discal con emigración de núcleo pulposo Hernia discal intraesponjosa Elongación rotura ligamentos supraespinosos Entorsis de articulaciones interapofisarias posteriores Rotura muscular
    39. 39. CAUSAS DE LUMBALGIA MECÁNICACAUSAS DE LUMBALGIA MECÁNICA CRÓNICACRÓNICA Enf Degenerativas: Espondilosis , espondiloartrosis Anomalías de la estática: Escoliosis , Hiperlordosis Enf. Óseas: Paget, Hemangioma Vertebral Anomalías de crecimiento: Espondilolistesis Fracturas vertebrales
    40. 40. Causas Viscerales deCausas Viscerales de Lumbagia AgudaLumbagia Aguda Tumores :Digestivo ,Genitourinario Aneurisma de Aorta Hemorragia Retroperitoneal : pacientes anticoagulados, linfomas retroperitoneales Endocarditis Bacteriana
    41. 41. LUMBALGIA .HISTORIA CLINICA
    42. 42. 1. Examen físico general 2. Valoración de la marcha 3. Valoración de la simetría corporal: Posturas antiálgicas Curvaturas y movilidad de la columna 4. Examen del área afecta 5. Evaluación neurológica 6. Evaluación psicológica PROCESO DE VALORACIÓN DEL PACIENTE CON DOLOR LUMBAR
    43. 43. El dolor es lo que el paciente dice que es y no lo que el médico piensa que debe ser o espera que sea
    44. 44. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR Localización Forma de Inicio Irradiación Factores desencadenantes Duración Ritmo horario Factores que mejoran Síntomas asociados Historia previa de dolor Tratamientos recibidos y respuesta de los mismos Indagar si existe disfunción de esfínteres o défict neurológicos HISTORIA CLÍNICA
    45. 45. DOLOR MECÁNICODOLOR MECÁNICO Intermitente Aparece y empeora con el movimiento. Mejora o cede en reposo. Ocasionalmente nocturno. No presenta signos inflamatorios. Produce crepitación articular. Puede provocar rigidez tras el reposo< 30 minutos. Mejora con analgésicos
    46. 46. DOLOR INFLAMATORIODOLOR INFLAMATORIO Continuo. Puede mejorar durante la actividad física. Se mantiene en reposo. Frecuentemente nocturno. Produce rigidez tras el reposo >45 minutos. Se acompaña de signos inflamatorios. Altera el ritmo del sueño. Puede mejorar con AINE. No produce crepitación articular
    47. 47. Situación Laboral : Activo ,baja laboral Situación de Litigio Situación social : casado ,separado, viudo etc. Dependiente ,valorar autonomía Hábitos tóxicos Antecedentes Ansioso -depresivos HISTORIA CLÍNICA
    48. 48. CUESTIONARIOSCUESTIONARIOS Cuestionario de McGill El más recomendado Descripción del dolor a nivel sensorial, afectivo y evaluativo Estudia aspectos cualitativos y cuantitativos El paciente escoge las palabras que mejor definen su dolor y sufrimiento Inconvenientes: Dificultad de entendimiento y largo tiempo para su realización
    49. 49. CATEGORÍA EMOCIONAL CATEGORÍASENSORIAL
    50. 50. ESCALA LATTINENESCALA LATTINEN 1 Intensidad del dolor : Ligero 1 Molesto 2 Intenso 3 Insoportable 4 Frecuencia del dolor: Raramente 1 Frecuente 2 Muy frecuente 3 Continuo 4 Consumo de analgésicos: Ocasionalmente 1, Regular y pocos 2 ,Regular y muchos 3 Muchísimos 4 Incapacidad : Ligera 1, Moderada 2 Ayuda necesaria 3 Total 4 Horas de sueño: Normal 0, Despierta alguna vez 1, Despierta varias veces 2 Insomnio 3 Sedantes +1 MÁXIMO: 20 puntos
    51. 51. ESCALAS DE AUTOEVALUACIÓNESCALAS DE AUTOEVALUACIÓN Escala visual analógica (EVA) Sistema de medida de intensidad de dolor más utilizado Versión original: Raya horizontal de 10 cm. El enfermo debe marcar el sitio correspondiente a la intensidad de su dolor (0) (10) No dolor Dolor máximo
    52. 52. EXPLORACIÓN FÍSICA BIPEDESTACIÓN • Alineación de la columna • Marcha activa y postura • Flexión,extensión y rotación del tronco • Signo de Neri • Test de Schöber Decúbito supino • Signo de Lasegue • Signo de Bragard • Test de Fabere Decúbito Prono Zonas de dolor Cicatrices de cirugía Estiramiento Femoral Sensibilidad post.
    53. 53. ExploraciónExploración 1
    54. 54. Exploración de Tronco
    55. 55. Exploración tronco1
    56. 56. Exploración tronco 2
    57. 57. Exploración tronco 3 Test de Schöber se marca en L5 y un punto a 10 cmt .por encima de esta y se realiza máxima anteroflexión del paciente .Normal > a 13 cmt
    58. 58. Maniobra de Lasegue
    59. 59. Maniobra de Bragard
    60. 60. EXPLORACIÓNEXPLORACIÓN NEUROLÓGICANEUROLÓGICA Valorar ROT Movilidad de articulaciones y sensibilidad Superficial Test de Lidner si produce dolor sugiere H discal: Flexión de cuello en decúbito supino Test de Millgram : D supino con EEII extendidas levantadas en horizontal durante 30 seg si lo consigue descarta patología discal
    61. 61. Aβ Tacto Algodón Von Frey Vibración Diapasón (128 Hz) Velocidad de conducción nerviosa Potenciales evocados A δ Pinchazo Aguja Reflejos nociceptivos Potenciales evocados láser Frío Agua fría Termotest C Calor Agua caliente Termotest Quemadura Potenciales evocados láser EXPLORACIÓN CLÍNICA E INSTRUMENTAL DE DIFERENTES TIPOS DE FIBRAS NERVIOSAS Fibra Sensación Test clínico Test instrumental
    62. 62. Exploración R. Osteotendinoso
    63. 63. PATRONESPATRONES SEMIOLÓGICOSSEMIOLÓGICOS Raíz L3 Dolor en cara anterior del muslo Debilidad del cuadriceps ,( no paresia) Puede afectar abductores Disminución a abolición R, Patelar Diagnóstico diferencial con Meralgia que no cursa afectación motora.
    64. 64. PATRONESPATRONES SEMIOLÓGICOSSEMIOLÓGICOS Raíz L4 (N Femoral) Dificultad para subir escaleras Hipoestesia Reflejo rotuliano ausente o abolido Raiz L5(N Ciático y Peroneo) Debilidad en la dorsiflexión del pie y dedo gordo. Incapacidad para mantenerse de talones
    65. 65. PATRONESPATRONES SEMIOLÓGICOSSEMIOLÓGICOS Raíz S1 Debilidad de Gemelos Incapacidad para mantenerse de puntillas Hipoestesia en cara lateral del pie y dedos Reflejo Aquíleo Disminuido o abolido **Palpación pulsos periféricos para descartar Patología Vascular
    66. 66. ¿CUANDO DEBEMOS SOLICITAR¿CUANDO DEBEMOS SOLICITAR PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS?? ANALÍTICA : si sospechamos un proceso inflamatorio Fracaso de tratamiento conservador VSG , HLBA-27 Factores reumatoides determinaciones de calcio Fosfatasa Alcalina , Proteinas totales
    67. 67. ¿CUÁNDO DEBEMOS INDICAR¿CUÁNDO DEBEMOS INDICAR CONTROL RADIOLÓGICOCONTROL RADIOLÓGICO?? • PRIMER EPISODIO > A 50 AÑOS • DOLOR EN REPOSO NOCTURNO • HISTORIA DE CÁNCER PÉRDIDA DE PESO • FIEBRE > A 38 ºC • DÉFICIT NEUROLÓGICO • TRATAMIENTO CON CORTICOIDES • HISTORIA DE ACCIDENTES PREVIOS • ABUSO DE ALCHOL -DROGAS
    68. 68. OTRAS EXPLORACIONESOTRAS EXPLORACIONES • TAC SOSPECHA DE PATOLOGÍA ESTRUCTURAL : estenosis de canal , tumors etc. • Densitometría ósea : sospecha de fracturas • Gammagrafía ósea : cuando la Rx simple es normal • EMG: en un dolor irradiado y dudas de afectación de raíz.
    69. 69. Lumbalgia Aguda Inflamatoria Radiología Diagnóstica No Diagnóstica Espondilolistesis Metástasis Aplastamiento vertebral Gammagrafía Positiva Valorar como L. crónica Negativa Lumbalgia visceral
    70. 70. Lumbalgia crónica inflamatoria Radiología + - Analítica general inespecífica Diagnóstica Mieloma- Analíticas y exp complementarias Espondilitis Anquilosante Metástasis Gammagrafía Concordantes L visceral TAC Espondilodicitis Metástasis Tumor óseo primario discordante TAC,RMN,BIOPSIA Espondilodiscitis Metástasis vertebral +
    71. 71. EVIDENCIA DE LOS DISTINTOS TRATAMIENTOS EMPLEADOS EN LA LUMBAGIA AGUDA
    72. 72. EVIDENCIA DE LOS TRATAMIENTOS EN LA LUMBAGIA CRÓNICA
    73. 73. Evidencia del tratamiento agudo de la lumbalgia inespecífica
    74. 74. Categoría diagnóstica Lumbalgia aguda (< 4 semanas) Lumbalgia subaguda (4-12 semanas) Lumbalgia crónica (> 12 semanas) Lumbalgia sin irradiación Reposo (3 días): + Actividad diaria: ++ Ejercicio: -Trabajo: + Reposo (3 días): + Actividad diaria: ++ Ejercicio: -Trabajo: + Reposo: -Actividad diaria: ++ Ejercicio: ++ Trabajo: + Lumbalgia no irradiada más allá de la rodilla Reposo (3 días): + Actividad diaria: ++ Ejercicio: -Trabajo: + Reposo (3 días): + Actividad diaria: ++ Ejercicio: -Trabajo: + Reposo: -Actividad diaria: ++ Ejercicio: ++ Trabajo: + Lumbalgia irradiada más allá de la rodilla sin signos neurológicos Reposo (3 días): + Actividad diaria: ++ Ejercicio: -Trabajo: + Reposo (3 días): + Actividad diaria: ++ Ejercicio: -Trabajo: + Reposo: -Actividad diaria: ++ Ejercicio: ++ Trabajo: + Lumbalgia irradiada según dermatoma con o sin signos neurológicos Reposo (10 días): + Actividad diaria: + Ejercicio: -Trabajo: + Reposo (3 días): + Actividad diaria: + Ejercicio: -Trabajo: + Reposo: -Actividad diaria: + Ejercicio: + Trabajo: + No recomendado/contraindicado; +: recomendado; + + : fuertemente recomendado. RECOMENDACIONES PARA LA LUMBALGIA Internacional Paris Task Force Force
    75. 75. ¿QUÉ TRATAMIENTO DEBEMOS¿QUÉ TRATAMIENTO DEBEMOS INSTAURAR?INSTAURAR?
    76. 76. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO AGUDO Paracetamol AINES selectivos Corticoides Relajante muscular CRÓNICO AINES selec/no selectivos Opioides Coadyuvantes -Antidepresivos- Anticonvulsivantes -Capsaicina -Inmunomoduladores
    77. 77. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 65 ensayos 42% de alta calidad muestra de 11.237pacientes CONCLUSIONES: AINES son eficaces para el alivio sintomático a corto plazo en dolor lumbar agudo y crónico No hay un AINE más eficaz que otro AINE + Relajante no mejora los resultados Los COX B son menos gastrolesivos pero aumentan el riesgo cardiovascular Roelofs PDDM, Deyo RA, Koes BW, Scholten RJ, vantulder MW Non steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain Cochrane 2008
    78. 78. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO RELAJANTES MUSCULARES Los relajantes musculares son más efectivos que el placebo a corto plazo en lumbalgia aguda pero < a los AINES vanTulder, MW, Touray, Furlan AD, et al Muscle relaxant for non specific low back pain Cochran database Syst Rev 2003.
    79. 79. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO RELAJANTES MUSCULARESRELAJANTES MUSCULARES Actúa como depresor del SNC por su acción sobre el GABA Su efecto analgésico es discutido Disminuye el Umbral de nocicepción. Efectos secundarios : Abuso ,dependencnia ,somnolencia Se aconseja entre 1-3 semanas kCox RF, Collins MA. The effects of benzodiacepines 2001;93(2):354-8
    80. 80. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO GLUCOCORTICOIDES Potente efecto antiinflamatorio (+P) por inhibición de la fosfolipasa A2 Uso a dosis bajas y de corta duración parece seguro Riesgo efectos secundarios asociados a uso prolongado y dosis elevada
    81. 81. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Leve mejoría transitoria con bolos iv de metilprednisolona en pacientes con dolor lumbar radicular ENFlinckh, A, Zufferey, P, Schurch, MA et al. Short term efficacy of intravenous pulse glucocorticoids in acute discogenic sciatica. A randomized controlled trial. Spine 2006;31:377
    82. 82. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO LUMBALGIA CRÓNICALUMBALGIA CRÓNICA Valdecoxib y etoricoxib (Arcoxia ®,Exxiv ®) han demostrado eficacia a corto plazo frente a placebo en el control del dolor lumbar crónico Effects of valdecoxib in the treatment of chronic low back pain: Results of a randomized, placebo-controlled trial. Clin Ther 2004
    83. 83. TRATAMIENTO CON OPIOIDES ENTRATAMIENTO CON OPIOIDES EN LUMBALGIA CRÓNICALUMBALGIA CRÓNICA CONCLUSIONES : Martell, BA, O´Connor, PG, Kerns RD, et al Systematic Review:opioid treatment for chronic back pain: prevalence, efficacy, and association with addiction. Ann Inter Med 2007;146:116. Tramadol es más efectivo que placebo Los opiodes provocan alivio sintomático a corto plazo Oxicodona, morfina, fentanilo + eficaz que placebo Comparado con opioides transdérmicos no hay evidencia que sean más eficaces que otros analgésicos
    84. 84. TRATAMIENTO COADYUVANTESTRATAMIENTO COADYUVANTES LUMBALGIA CRÓNICALUMBALGIA CRÓNICA ANTIDEPRESIVOS Tricíclicos -Inh recaptación serotonina -Inhibidores recaptación serotonina y noradrenalina
    85. 85. TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVOTRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO LUMBALGIA CRÓNICALUMBALGIA CRÓNICA Regulan la información en vías descendentes Efecto analgésico a dosis bajas y de rápida acción Efectos secundarios -Anticcolinérgico: sequedad boca, sabor metálico, transtornos acomodación, retención urinaria -Cardiovasculares MECANISMO
    86. 86. ANTICONVULSIVANTES EN LUMBALGIAANTICONVULSIVANTES EN LUMBALGIA CRÓNICA ASOCIADO A RADICULOPATÍACRÓNICA ASOCIADO A RADICULOPATÍA ESCASA MEJORÍA SOBRE LA FUNCIONALIDAD ESCASA EVIDENCIA CIENTÍFICA GABAPENTINA Y TIPRAMATO SE MUESTRAN SUPERIOR A L PALCEBO LA PREGABALINA DISMINUYE EL CONSUMO DE OPIOIDES DESPUÉS DE CIRUGÍA.
    87. 87. ANTICONVULSIVANTES EN LUMBALGIAANTICONVULSIVANTES EN LUMBALGIA CRÓNICACRÓNICA MECANISMO GABAPENTINA DOSIS MÁXIMA 3600MG/DÍA PREGABALINA DOSIS MÁXIMA ACONSEJABLE 150 MG/DÍA Se une a la subunidad α2δ (alpha2delta) de los canales de calcio voltaje dependiente en el sistema nervioso central Disminuye la liberación de neurotransmisores, incluyendo glutamato, norepinefrina, sustancia P y el péptido relacionado al gen de la calcitonina
    88. 88. SP, CGRP y glutamato
    89. 89. SIGNOS DE ALARMA EN ELSIGNOS DE ALARMA EN EL PACIENTE CON LUMBALGIAPACIENTE CON LUMBALGIA L.aguda mecánica sin mejoría con Tto conservador a las 4-6 semanas Déficit neurológico Lumbalgia crónica que no mejora tras 1 – 3 meses de T conservador Sospecha de lumbalgia inflamatoria de orígen vertebral (infección, fractura) Síndrome de cola de caballo
    90. 90. CONCLUSIONESCONCLUSIONES La lumbalgia aguda remiten en el 80 % con o sin ayuda médica en 2 semanas Los princpales métodos de diagnóstico son la historia clínica y la exploración física Sólo en algunos casos habrá que recurrir a la radiología y al analítica Lo fundamental del tratamiento es la información y coloboración del paciente
    91. 91. •Se debe evitar en lo posible el reposo y baja laboral prolongadas •Cuando se cronifica , la lumbalgia requiere un enfoque multidiciplinar en donde las escuelas de espaldas juegan un papel fundamental. CONCLUSIONES
    92. 92. Escuela de Columna
    93. 93. Escuela de Columna
    94. 94. Higiene postural
    95. 95. SÍNDROMESÍNDROME MIOFASCIALMIOFASCIAL
    96. 96. DEFINICIÓN SDMDEFINICIÓN SDM Cuadro de dolor regional de origen muscular, caracterizado por la existencia de puntos gatillo en el espesor del músculo.
    97. 97. CARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS  Dolor localizado  Puede ser referido  Zona Gatillo activa o pasiva  Banda de contractura muscular 
    98. 98. Fibromialgia Síndrome de Fatiga Crónica Otros DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL
    99. 99.  Edad  Sexo  Distribución  Evolución  F.psicológico  Puntos trigger  Pronóstico  Tratamiento Adulta M-V Local-regional Aguda/crónica Secundaria Únicos/varios Bueno múltiples 40- 60 años > M Difusa Crónica Importante Múltiples Decepcionante Ninguno SDRE MIOFASCIAL FIBROMIALGIA DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL
    100. 100. COINCIDENCIASCOINCIDENCIAS DIAGNÓSTICO CLÍNICO PRUEBAS INESPECÍFICA
    101. 101. FACTORESFACTORES PREDISPONENTESPREDISPONENTES Mecánicos :Alt. raquis,malas posturas Psicológicos:ansiedad ,depresión Metabólicos y endocrinos: tiroides,anemia ,0bst. Infecciosos : virales
    102. 102. Espasmo muscular isquémico  modelo crisis energética ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA  ATP ;  O2  anaerobiosis ,acidosis Compresión vascular y de fibras nerviosas Liberación de sustancias inflamatorias
    103. 103. Placas motoras aberrantes Contractura, atrapamiento vascular y nervioso Alteraciones EMG en el punto trigger Hiperalgesia, alodínea, y dolor referido. Hipersensibilidad Periférica
    104. 104. Actividad EMG mantenida en los puntos trigger Puede ser bloqueada por simpaticolíticos No puede ser bloqueada relajantes musculares. Hiperactividad del Huso Muscular
    105. 105. “Bombardeo” impulsos al asta posterior médular Cambios mediados por receptores NMDA y NO Hipersensibilidad cerca y alejada de la lesión Sensibilización Central
    106. 106. TRAUMATISMO SENSIBILIDAD PRIFÉRICA
    107. 107. DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO Historia clínica  Exploración Enfermedades concomitantes
    108. 108. CRITERIOS DIAGNÓSTICOSCRITERIOS DIAGNÓSTICOS Banda muscular palpable Punto gatillo activo Limitación dolorosa
    109. 109. PRESENTACIÓN CLINICAPRESENTACIÓN CLINICA Cefalea Cervicalgia, Dorsalgia Lumbalgia Sacro, glúteo Dolo toráxico Extremidades
    110. 110. Travel and Simon Wilkinson and Wilkinson Baltimore 1983 FACTORES QUE PERPETÚAN EL DOLOR CRÓNICO MUSCULOESQUELETICO • MECÁNICOS: Posturas asimétrías • SISTÉMICOS: metabolismo energético . Anemia , ferritina .Acido Fólico .Vit B.
    111. 111. TRATAMIENTOTRATAMIENTO Eliminar zonas Gatillos Medidas Físicas Biofeedback Farmacoterapia Toxína Botulínica
    112. 112. Antecedentes históricosAntecedentes históricos 1920 aisla TXB tipo A 1945 TXB tipo acristolizada 1960 Ensayos animales ( Dr Scott) !989 Aprobación por FDA 1993 Registro en España de 1º TXB A 1997 registro en España de 2º TXB A
    113. 113. Toxina BotulínicaToxina Botulínica mecanismo de acciónmecanismo de acción
    114. 114. Trigger-Point Injection IIITriggerTrigger--Point Injection IIIPoint Injection III Reproduced with permission from Simons DG, et al. Travell & Simons’ Myofascial Pain
    115. 115. Trigger-Point Injection IIITrigger-Point Injection III Reproduced with permission from Simons DG, et al. Travell & Simons’ Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Vol. 1. 2nd ed. Philadelphia, Pa: Williams & Wilkins; 1999:159.
    116. 116. EFECTOS SECUNDARIOSEFECTOS SECUNDARIOS Dolor local transitorio Debilidad muscular Fenómeno de tolerancia Cuadro catarral
    117. 117. CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES Miastenia gravis Embarazo y lactancia Tratamiento con aminoglucósidos
    118. 118. DOSIS ORIENTATIVADOSIS ORIENTATIVA Musculatura pericraneal 0.5 ml . ( 50 ui ) Zona lumbar : 1.5 a 2 ml Zona Cervical y Dorsal ; 1- 1.5 ml por punto Trapecio 1a 1.5 ml Infraespinoso:1 ml
    119. 119. VALORACIÓN POSTINFILTRACIÓNVALORACIÓN POSTINFILTRACIÓN 15 DIAS 1 , 3 Y 6 MESES VAS < a 25 % malo VAS 25 – 50% regular VAS 50-75 % bueno VAS > a 75 % excelente
    120. 120. OBSERVACIONESOBSERVACIONES Se aconseja programa de ejercicios Estiramiento de musculatura afectada Medidas de higiene postural
    121. 121. FibromialgiaFibromialgia  Enfermedad “reumática” crónica.  Síntoma fundamental: dolor muscular esquelético generalizado, no explicado por otra enfermedad.  No es una enfermedad inflamatoria, ni degenerativa.  Suele asociarse a astenia crónica, depresión, migraña y síndrome de intestino irritable.
    122. 122. EtiologíaEtiología  Su origen estaría en el SNC central; nada tiene que ver el sistema nervioso periférico.  Se relaciona con alteraciones en los neurotransmisores cerebrales (niveles bajos de serotonina y altos de sustancia P).  Otra corriente de investigación centra su interés sobre el sistema neuroendócrino, por el estado anormal de neurotransmisores - el péptido relacionado a calcitonina, noradrenalina, endorfinas, dopamina, histamina y GABA-, y por las hormonas producidas por el hipotálamo, la hipófisis y las adrenales.
    123. 123. EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA  Prevalencia: 2 a 3% de la población general.  Predilección por el sexo femenino.  Más prevalente entre los 30 y 50 años.  Existe una excesiva sensibilidad de los estímulos dolorosos,y otras aferencias.  Se desencadena frente a distintas situaciones (traumatismos, estrés, infecciones).
    124. 124. ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA  - Alteraciones en la fase no REM del sueño, con aparición de ondas alfa e interrupción de esa fase del sueño. - Trastornos neurohormonales (hormona de crecimiento, mineralocorticoides, sistema nervioso autónomo). - Deficiencia de serotonina y niveles elevados de sustancia P en el LCR .
    125. 125. “ Disminución en los niveles de cortisol pueden crear un ENTORNO donde hay > actividad inflamatoria de bajo nivel. “Como consecuencia de el acortamiento de el telómero de leucocitos observados el la fibromialgia” ”Falta por ver si esto ocurre en pacientes con dolor crónico con otros diagnósticos.” ETIOPATOGENIA FIBROMIALGIA
    126. 126. CLINICACLINICA  Síntoma básico: dolor generalizado (de uno a otro paciente la localización puede variar).  Cierto grado de rigidez articular sin signos de artritis en la exploración física.  Astenia o cansancio prolongado, trastornos del sueño y del estado de ánimo, alteraciones del ritmo intestinal, cefalea crónica, pérdida de memoria o dificultad para concentrarse.  Los síntomas pueden variar en función de cambios climáticos, situaciones de estrés, actividad física o falta de sueño.
    127. 127. Criterios diagnósticos segúndelCriterios diagnósticos segúndel Colegio Americano de ReumatologíaColegio Americano de Reumatología  Dolor generalizado de al menos tres meses de duración, con las siguientes características: - Dolor en los lados derecho e izquierdo del cuerpo. - Dolor por arriba y debajo de la cintura. - Dolor en el esqueleto axial. - Dolor a la palpación en al menos 11 de los 18 puntos fibromiálgicos bien definidos. (Localizados en: cuello, hombros, espalda, caderas, brazos y piernas. Son puntos hipersensibles que duelen al presionarlos)
    128. 128. Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial  La presencia de fibromialgia definida, no excluye la posibilidad de padecer otras enfermedades reumáticas, polimialgia reumática; artritis reumatoidea, neuropatías trastornos psiquiátricos, o de otro tipo Hasta un 10% de pacientes con lupus eritematoso padecen fibromialgia)
    129. 129. FibromialgiaFibromialgia Alternativas TerapéuticasAlternativas Terapéuticas  No existe tratamiento curativo.  Se orienta fundamentalmente hacia un control sintomático individualizado según cada paciente.  El tratamiento para la fibromialgia requiere muchas veces un trabajo en equipo, principalmente entre el médico (con frecuencia reumatólogo) y un fisioterapeuta.
    130. 130. FibromialgiaFibromialgia Alternativas TerapéuticasAlternativas Terapéuticas  Adecuado nivel de ejercicio aeróbico (caminar, nadar).  Rehabilitación, infiltraciones en puntos determinados y tratamiento psicoterápico.  Entre los fármacos clásicamente empleados se destacan los ansiolíticos y antidepresivos.
    131. 131. FARMACOTERAPIAFARMACOTERAPIA  Los analgésicos, AINEs y corticoides tienen un papel muy reducido en cuanto al control del dolor.  Recientemente la FDA ha reconocido fármacos específicos: - Pregabalina - Duloxetina - Milnacipram
    132. 132. Caso clínico nº1Caso clínico nº1 Mujer de 60 años Apendicectomizada, amigadalectomizada 3 hijos Artroscopia Dislipemia  DM. No RAM Trabajadora de almacén de naranjas de baja laboral desde hace 1 año y medio
    133. 133. Caso clínico 1Caso clínico 1  Dolores generalizados a raíz de caída con traumatismo de hombro izq . 3 años evolución Desde entonces dolor en cintura escapular y lumbar tipo "escozor " contínuo , se acompaña de mal descanso nocturno por dolor, a veces de tipo parestésico . VAS 60 latinen 2+1+4+2+1+=10 Trat previo inf en hombro , rodilla y pie con alivio discreto . Explica que por las mañanas se encuentra muy cansada , psíquicamente irritada .
    134. 134. Caso clínico (exploración)Caso clínico (exploración)  Contractura escapular izq Numerosos puntos dolorosos . a nivel de trapecio . occipitales , epicóndilos y caderas No déficit sensitivo . motor DMO FR y analítica normales
    135. 135. CASO CLINICO Nº2CASO CLINICO Nº2 Mujer de 46 años Cuadro ansioso depresivo: Prozac, VAlium 5 mg  Espóndiloartrosis lumbar.  Decorticación pulmonar (herida por arma blanca). ALERGICA A SULFAMIDAS. Trabajadora administrativa.Baja laboral de año y medio casada con hijos.
    136. 136. Caso clínico nº 2 ( exploración)Caso clínico nº 2 ( exploración) Dolor continuo localizado a nivel cervical con irradiación a brazo, sensación de parestesia en mano.Mal descanso nocturno por dolor a pesar del tto.Mala tolerancia a opioides .No mejora con RHB ni con ortesis cervical. VAS 80 TAC RMN : protrusiones discales .EMG normal

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