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  1. 1. UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA ÍNDICEIntroducción 1. Concepto 2. Historia Clínica Electrónica 3. Materiales y métodos 3.1. Emplazamiento 3.2. Sistema de ingresos de datos por computadoras 4. Descripción del programa 5. Descripción del programa 6. Encuesta sobre utilidad del sistema 6.1. Resultados de la encuesta 7. Satisfacción y utilidad por parte del personal de salud 7.1. Médicos 7.2. Enfermeras 7.3. Pacientes 8. Accesibilidad 9. Beneficios 10. Perspectivas para mejorar el sistema 11. Conclusión 12. Bibliografía Página 1
  2. 2. UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA INTRODUCCIÓNLa informática se introduce en medicina como una herramienta administrativa.Los primeros antecedentes de historia clínica informatizada se remontan a mediadosde los años sesenta del siglo pasado y en atención primaria comienza a utilizarse en losaños ochenta.La atención primaria es la vertebra de tordo médico de cabecera. En un sentidoamplio es atención primaria toda la atención que se presta fuera del nivel secundario yterciario, fuera de los hospitales; en esta acepción, la atención primaria incluye a lasoficinas de farmacia, a las medicinas alternativas y a otras actividades que no serán deinterés para el desarrollo de una historia clínica electrónica en atención primaria. En suacepción de atención clínica prestada por los médicos de cabecera (médicos generales-de familia) incluye también el trabajo realizado por el personal auxiliar, básicamenteprofesionales de enfermería, trabajadores sociales y personal administrativo. Por ellono hablamos de medicina general-de familia, ya que incluye el trabajo del médico decabecera y el de otros profesionales.La atención clínica es atención personal, es la prestación de servicios personales porparte del médico de cabecera y del personal auxiliar. La actividad básica en atenciónprimaria se desarrolla durante el encuentro del paciente con el profesional. En atenciónprimaria la organización y el flujo de información se estructuran en torno al encuentromédico-paciente, que genera el trabajo de los profesionales auxiliares y de otros nivelesde atención. La consulta, el encuentro entre el profesional y el paciente tiene lugar,habitualmente, en el despacho del médico. En atención primaria es típico, también, elaviso a domicilio. Tanto en la consulta como en el domicilio del paciente, el encuentropuede deberse a iniciativa del profesional o del paciente (o de su familia o de otrotercero). Página 2
  3. 3. UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICALa característica básica de la atención primaria es la longitudinalidad. Llamamoslongitudinalidad a la relación personal entre el médico y el paciente que permiteseguirlo en sus múltiples enfermedades a lo largo de su vida. La longitudinalidad estanto individual (del paciente), como familiar (del conjunto de individuos quecomparten un hogar). El médico de cabecera conoce al paciente y su ambiente familiary social. La longitudinalidad permite optimar la información, de forma que el solonombre del paciente evoca un cúmulo de conocimientos previos acerca de la historiaprevia del propio paciente y de su familia. Muy habitualmente se confundencontinuidad y longitudinalidad; continuidad es la organización de cuidados que asegurael seguimiento de un proceso de salud, por ejemplo, la diabetes de un paciente adulto,en la que hay que asegurar el seguimiento de la propia enfermedad y de suscomplicaciones, y el encadenamiento de los distintos episodios de atención (la consultaal oftalmólogo, el informe de urgencias por un coma hiperglucémico, etc.).Naturalmente, la continuidad de cuidados depende más de la existencia de registrosadecuados que del contacto personal con un médico concreto. En el ejemplo, lalongitudinalidad sería la relación personal, a lo largo de años, del diabético con sumédico de cabecera, tanto para el seguimiento de su diabetes como para todos susproblemas de salud, desde las gripes a los que se derivan de su jubilación o la muertede un ser querido. Página 3
  4. 4. UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA Historia Clínica Electrónica1.- ConceptoLa historia clínica es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoracionese informaciones de cualquier índole, sobre la situación y la evolución clínica de unpaciente a lo largo del proceso asistencial. La historia clínica está constituida por elconjunto de documentos, tanto escritos como gráficos, que hacen referencia a losepisodios de salud y enfermedad de una persona, y a la actividad sanitaria que segenera con motivo de esos episodios. La historia clínica electrónica supone incorporarlas Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC) en el núcleo de la actividadsanitaria.Esto trae como consecuencia que la historia deje de ser un registro de la informacióngenerada en la relación entre un paciente y un profesional o un centro sanitario, paraformar parte de un sistema integrado de información clínica. La historia clínicaelectrónica es el registro unificado y personal, multimedia, en el que se archiva ensoporte electrónico toda la información referente al paciente y a su atención. Esaccesible, con las limitaciones apropiadas, en todos los casos en los que se precisaasistencia clínica (urgencias, atención primaria, especialidades, ingresos hospitalarios ydemás).Debe integrarse toda la información multimedia que se utiliza en la práctica clínica.Almacenar adecuadamente esta información, hacerla amigablemente accesible,difundirla de forma adecuada a los posibles usos y con las garantías debidas(consentimiento, confidencialidad, seguridad y demás requisitos), y recibirla yreutilizarla en la forma más conveniente es un proceso todavía en potencia. Hayproblemas de conceptualización del proceso de atención y del de implementación delas TIC, ya que no se ha demostrado que impacte positivamente en la calidad de laatención clínica, ni en la morbilidad y ni en la mortalidad. Además, hay problemasrespecto a la codificación, las normas y los estándares. Las historias clínicas son unaherramienta vital para el quehacer de cualquier profesional de la salud, tanto a nivel Página 4
  5. 5. UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICAasistencial como docente, de investigación o de gestión. Actualmente, se encuentranen su mayoría en papel y por ende tienen múltiples desventajas. Las historias clínicaselectrónicas presentan potenciales beneficios más allá de cubrir las carencias de sucorrelato en papel.Sin embargo, a pesar de dichas ventajas, aun persisten obstáculos y controversias enrelación con ellas. La continuidad de la información en todos los puntos de cuidadoasistencial y los sistema de soporte para la toma de decisiones son partes de lascaracterísticas más deseables de este tipo de aplicativos. Los aspectos relacionadoscon la identificación de personas, interoperabilidad, uso de estándares, presentaciónde la información clínica, usabilidad, seguridad, privacidad, confidencialidad y manejodel cambio; son prerrequisitos claves a tener en cuenta para abordar laimplementación de este tipo de sistemas.En inglés tiene varias denominaciones: Electronic medical record, Electronic healthrecord, Electronic patient record o Computerised patient record.Una historia clínica electrónica (EHR) es una recopilación computarizada de losdetalles de salud de un paciente. Pero más que eso, es una nueva manera dealmacenar y organizar la información del paciente.Al igual que las fichas de hospitales, los archivos ERH de los pacientes se dividen ensecciones donde los profesionales ingresan la información para proporcionarle cuidadomédico al paciente o realizar tareas administrativas. La información almacenada en unEHR puede incluir los antecedentes médicos de un paciente (entre ellos el estado delas vacunas, resultados de pruebas y registros de crecimiento y desarrollo),información sobre el seguro médico y de facturación y otros datos relacionados con lasalud.Como almacena en formato digital, la información se puede compartir fácilmenteentre los distintos proveedores de atención médica dentro de un centro y se puedeenviar con rapidez de un centro a otro si un paciente se pasa a otro centro. Página 5
  6. 6. UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA2.- Historia Clínica ElectrónicaEl valor potencial de lascomputadoras en medicinaha sido reconocido por años yla informática médica haemergido como un campo deinvestigacióninterdisciplinaria importanteen medicina. Avances en latecnología de las historiasclínicas electrónicas (HCE) han hecho posible que las HCE reemplacen muchasfunciones de la tradicional historia clínica en papel y el uso de HCE promete logrossignificativos en el cuidado del paciente. Creciente pero todavía limitado número demédicos están comenzando a interesarse en los sistemas de HCE como método paramanejar más eficientemente el volumen creciente acerca de la información delpaciente. La renuencia a implementar sistemas de HCE por parte de los médicos se hadebido a una variedad de factores: costo, disponibilidad de sistemas bien validados,obstáculos para ingresar los datos, pérdida de estándares uniformes, vendedores sinexperiencia, y otros temas como la seguridad y confiabilidad del paciente y aspectoslegales.Sin embargo, trabajos como el de Tiemey WM y Col. demuestran en estudios clínicoscontrolados y aleatorizados que una red de computadoras que permita ingresar todaslas órdenes de pacientes disminuye significativamente costos tanto para el pacientecomo para el hospital. Se menciona en la literatura de hospitales norteamericanos quela cantidad ahorrada es aproximadamente tres millones de dólares anualmente para elservicio y aproximadamente diez mil millones para su nación. De otro lado, se inviertemás tiempo en educación y entrenamiento a médicos y enfermeras en el sistemaelectrónico que con la historia clínica convencional. Página 6
  7. 7. UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICAEl objetivo del presente trabajo es evaluar a un año de instalado por completo elsistema, previos tres meses de labor de prueba, la satisfacción por parte de losmédicos, las enfermeras y los pacientes del sistema de HCE (Lolcli 2000).3.- Materiales y métodos3.1.-EmplazamientoEl estudio fue realizado en el Servicio de Emergencia y Consultorios externos delHospital de Cuajone perteneciente a la empresa Southern Perú Copper Corporation(SPCC). Cuajone se encuentra ubicado a 170° 02 latitud sur y 70 42 longitud oeste y a3500 m.s.n.m. en promedio. Pertenece al distrito de Torata, provincia de MariscalNieto, departamento de Moquegua, Perú.El Hospital de Cuajone es uno de los cinco establecimientos hospitalarios conestándares de calidad certificados desde 1999 mediante Resoluciones Ministeriales deAcreditación, y supervisados cada seis meses por el Sistema de Certificación deHospitales del Ministerio de Salud.3.2.- Sistema de ingresos de datos por computadorasEl sistema de registro médico usado por el hospital se denomina Lolcli 2000 (Sistemade Administración y Gestión de Clínicas y Hospitales, Lolimsa). Este modelo pretendeel registro estandarizado, completo y adecuado de todas las actividades que serealizan en relación con el paciente, desde que ingresa hasta que abandona elestablecimiento de Salud.4.- Características TécnicasEl sistema está desarrollado en dos plataformas: MS SQL Server y Oracle y diseñado enmodo gráfico con entorno Windows (Power Huilder) con múltiples usuarios de accesoen simultáneo. Página 7
  8. 8. UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICALa red del complejo hospitalario está compuestapor 50 computadoras con procesadoresPentium (Intel Corporation, Hillshoro, Ore) quetienen acceso a toda la información ingresadapor parte de médicos, internos de medicina yenfermeras tan solo ingresando su usuario y suclave secreta.Cada día se almacenan tres copias de seguridad (back-up) que permite conservar lainformación ante cualquier eventualidad.5.- Descripción del programaEl sistema de HCE se compone de varios módulos cuyas características principales sedescriben en la Tabla 1. Los módulos no son independientes, sino que la informacióndel módulo de Consultorio externo, por ejemplo, puede ser visualizada por el módulode Hospitalización.Luego de cada sesión de ingreso de datos el usuario tiene la posibilidad de imprimirtodas las órdenes que considere necesarias. Dependiendo del grado de autorización deacceso otorgada por la Oficina de Sistemas, un usuario puede acceder a menor omayor cantidad de módulos.Tabla I.- Características generales de los módulos del programa de HCE utilizado en el Hospital de Cuajone MÓDULO CARATERÍSTICAS GENERALES-Pacientes Permite el registro de cada paciente ingresado al sistema.- Consulta externa Visualiza los pacientes registros para la consulta.- Emergencia Registra todos los ingresos por el Servicio de Emergencia. Los diagnósticos se basan en el CIE-10. Página 8
  9. 9. UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA-Hospitalización Además de ingresar nuevos datos, permite visualizar en la misma sesión los antecedentes personales y patológicos y resultados anteriores de exámenes, diagnósticos y prescripciones que haya recibido anteriormente el paciente.-Farmacia Visualiza todas las órdenes generadas por el personal de salud. Permite seleccionar fármacos desde la base de datos de todos los productos farmacéuticos que utiliza el hospital, incluyendo a su vez tipos de compras, tipo de venta, proveedores, laboratorios.-Laboratorio y exámenes auxiliares Registra los exámenes complementarios (laboratorio, rayos X, ecografías, órdenes de fisioterapia, etc) realizados en el establecimiento de salud y genera los reportes respectivos. Controla todo el manejo de facturación a compañías de seguros y a planes propios de salud que tuviera el propio establecimiento.-Caja Controla los movimientos de caja y permite tanto emitir comprobantes de pagos realizados por el paciente como obtener reportes finales y tipo de cambio diario.-Utilitarios Permite definir algunos parámetros y utilizar herramientas adicionales, como por ejemplo, la posibilidad de cambiar el password del usuario. Página 9
  10. 10. UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA6.- Encuesta sobre utilidad del sistemaPara evaluar algunas características con respecto al uso y satisfacción de los usuarios(personal de salud) y pacientes hacia el sistema de HCE se realizó primero unaencuesta piloto elaborada en base a una revisión bibliográfica a mediados denoviembre del 2001 a una muestra casual de siete médicos y ocho pacientes y semodificó el cuestionario de acuerdo a los resultados.Durante la cuarta semana de noviembre del 2001 uno de los autores (W.H.C.), luegode explicar a las personas la relevancia del estudio aplicó la encuesta final al personal yde enfermería que se encontraba laborando en el Hospital de Cuajone SPCC.Asimismo, se realizó la encuesta a pacientes que acudieron tanto al servicio deEmergencia, como a Consultorios externos durante el mismo lapso de tiempo.La encuesta para el personal de salud consistió en cinco tópicos principales dirigidos aevaluar: la necesidad de capacitación para uso de HCE, ventajas y desventajas delsistema, la relación médico- paciente, uso de HCE y la satisfacción hacia las HCE.Por otro lado, la encuesta para pacientes consistió en 5 tópicos principales dirigidos aevaluar: la utilidad de las HCE, la opinión de los médicos que utilizan la HCE, lapercepción de seguridad y privacidad de las HCE, la relación médico paciente y lasatisfacción hacia las HCE.Los datos fueron analizados con el programa estadístico SPSS para Windows versión 7.6.1.-Resultados de la encuestaDe los 36 profesionales de la salud que respondieron la encuesta, 55,5% fueronvarones. Se encuestaron a los 23 médicos del Staff del Hospital de Cuajone SPCC (tasade respuesta 100%) y a 13 enfermeras (tasa de respuesta 87%) del hospital. La edad delos médicos varió de 25 a 62 años, con una mediana de 50 años (DE, 11,9) y una mediade 46 años. Mientras que la edad de las enfermeras vario de 30 a 51 años, con una Página 10
  11. 11. UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICAmediana de 47 años (DE, 5 ,4) y una media de 45 añosPor otra parte, se encuestaron a22 pacientes de manera intencional (10 en Emergencia y 12 en Consultorios externos).La edad de los pacientes varió de 25 a 64 años, con una mediana de 39 años (DE, 11, 1)y una media de 41 años.7.- Satisfacción y utilidad por parte del personal de salud7.1.-MédicosUn 83% de los médicos refirió poder usar satisfactoriamente el sistema y prescindir deayuda para utilizar los módulos.La mayor ventaja reportada que encuentran en el sistema es que pueden visualizartodo el historial del paciente (desde la fecha de implementación del sistema) como losresultados de exámenes auxiliares y consultas anteriores (39%). Otros afirmaron comoventaja lo ordenado del sistema (35%), y el ahorro de costos derivados en papel ymaterial (9%).Un 30 % de los encuestados refirió que desearían visualizar datos complementariosdirectamente como material educativo para el paciente y que algunas computadoraspersonales poseían baja velocidad lo cual dificultaba el acceso (22%) y que el pocoalmacenamiento de memoria (17%) obstaculizaba el ritmo del registro. A un 13% delos médicos encuestados les parece todavía un sistema complicado en comparacióncon el tradicional.La gran mayoría de los médicos que utilizan el módulo de Consulta externa (83%) sesiente bastante satisfecho con el módulo, mientras que un 63% se siente regularmentesatisfecho con usar el módulo de hospitalización.En cuanto a la relación médico-paciente un 32% considera que se ve afectada por eluso e inclusión del sistema de HCE Página 11
  12. 12. UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICAEn general un 78% de los médicos se sienten satisfechos con utilizar el sistema de HCE.Más aún al interrogarles si desearían retomar al sistema antiguo de historias clínicas enpapel sólo un 9% (dos médicos) respondió que lo haría.7.2.-EnfermerasLas enfermeras se iniciaron en el sistema de registro electrónico cuando se puso enmarcha el módulo de Historia Clínica de Hospitalización (agosto 2001, es decir, sólotenían 3 meses de experiencia al momento de aplicarles la encuesta). A diferencia delos médicos, sólo un 46% de las enfermeras refirió poder usar satisfactoriamente elsistema y prescindir de ayuda.La mayor ventaja que encuentran en el sistema es que se puede ver todo el historialdisponible del paciente como los resultados de exámenes y consultas anteriores (92%).Un 8% de las enfermeras refirió como otra ventaja que ahorra costos derivados enpapel y material.Al igual que los médicos, un 54 % de las encuestadas percibió que faltaban datoscomplementarios como material educativo para el paciente, hoja de cálculo de balancehídrico, y que con computadoras personales de baja velocidad y baja memoria (3 1 %),el sistema se torna lento. Además a un 8% de enfermeras les parece un sistemacomplicado de utilizar.El 75% de las enfermeras que utilizan el módulo de Pacientes se sienten bastantesatisfechas con el módulo. Un 40% de las enfermeras se sienten satisfechas en usar elmódulo de Consulta externa, mientras que un 85% se sienten bastante satisfechas conusar el módulo de hospitalización.Un 39% de las enfermeras consideran que la relación médico- paciente se ve afectadapor el uso e inclusión del sistema de historias clínicas electrónicas. Página 12
  13. 13. UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICAEn general, un 85% de las enfermeras se sienten satisfechas con utilizar el sistema dehistorias clínicas electrónicas y al interrogarlas si desearían retornar al sistema antiguode historias clínicas en papel sólo un 15% (2 enfermeras) respondió que lo harían.7.3.- PacientesLa totalidad de los pacientes piensa que las HCE son útiles en la práctica médica ya quetodos los exámenes e información están en la computadora.Un 82% opina que los médicos que usan historias clínicas por computadora sonmédicos modernos y actualizados.Al indagar sobre si la seguridad y privacidad puede verse afectada cuando un médicoingresa información privada en la computadora un 32% respondió que si podía verseafectada.El 27% de los encuestados cree que la relación médico paciente sí se ve afectada con eluso del sistema de HCE.En general un 86% de los pacientes se encuentra satisfecho o a gusto con que sumédico utilice el sistema de HCE.8.- AccesibilidadLa mayoría de los hospitales tienen sus propias bases de datos de EHR exclusivas queestán configuradas para sean accesibles desde cualquier computadora.Para abrir el registro clínico de un paciente, un médico, enfermero u otro proveedor deatención médica iniciara sección en el sistema con un nombre de usuario y contraseñao identificación con huella digital. Los profesionales también pueden obtener acceso ala información de manera remota (desde una computadora a distancia con unordenador dedicado a través de internet y obteniendo acceso al EHR. Asimismo, lossistemas son accesibles directamente a través de internet. Página 13
  14. 14. UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA9.- BeneficiosTodos saben las bromas sobre la escritura ilegible de los médicos. Pero las ventajas delos EHR superan los problemas de legibilidad. Los EHR también pueden: Almacenar los datos de manera segura. El almacenamiento digital de datos también ayuda a conservar la información médica Todo cambio que se realice en un EHR se puede rastrear junto con la identificación de la persona que lo realizo y la hora.10.- Perspectivas para mejorar el sistema Incluir recordatorios electrónicos (alertas de resultados de laboratorio críticos, recordatorios de vacunación, reporte de interacciones de drogas). Incluir material de educación al paciente (dietas, información sobre prevención de enfermedades). Accesibilidad vía Internet: que incluya acceso remoto desde el hogar (citas y consultas virtuales) e interface para sistemas Wap de conexión a celulares vía Internet. Integrar al programa una interface que permita a los usuarios mediante una computadora portátil hand-held PDA (Palm OS y Windows CE), acceder al sistema de historias clínicas. Integrar sistemas eficientes de captura, procesamiento y almacenamiento de imágenes.11.- ConclusiónEs un sistema informático práctico (pero aún en desarrollo) y útil que satisface engeneral a los médicos y a los pacientes. Se recomiendan futuros estudios controladoscon respecto al uso de las HCE. Página 14
  15. 15. UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA12.- Bibliografía 1. Juan Gérvas y Mercedes Pérez Fernández, La historia clínica electrónica, Médicos Generales. Equipo CESCA. Madrid. Correspondencia: Equipo CESCA. 2. General Moscardó, 7. 28020 Madrid. SEMERGEN: 2000; 26: 17-32. 3. Juan Gérvas, Expectación excesiva acerca de la pronta implantación de la historia clínica electrónica, SEMERGEN: 2000; 26: 3-4. Volumen 26, Número 1, Enero 2000. 4. Brugués A, Peris A, Martí, L, Flores G. Abordaje de la demanda de visitas espontáneas de un equipo de atención primaria mediante una guía de intervenciones de enfermería. Aten Primaria. 2008;40:378-91. Página 15

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