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Taller etm roa Taller etm roa Presentation Transcript

  • EVALUACION DE TECNOLOGÍA SANITARIA Y SU UTILIDAD EN LA ELABORACIÓN DE UNA CANASTA DE PRESTACIONES ESENCIALES Dr. Rubén Roa
  • La tecnología como problema Aceleración de la producción de tecnologías sanitarias El mercado de la salud y la introducción de innovaciones tecnológicas Desmedicalización de recursos tecnológicos inicialmente médicos Regulación de tecnología sanitaria y Evaluación de tecnología sanitaria
  • Definición de Tecnología Sanitaria Según la Office Technology Assesment Entendemos como tecnología como el conjunto de medicamentos , dispositivos y procedimientos médicos y quirúrgicos usados en la atención sanitaria, así como los sistemas organizativos y de soporte dentro de los cuales se proporciona dicha atención. La evaluación de Tecnología constituye una actividad continuada de apoyo a la gestión en salud en sus distintos niveles de complejidad, y se diferencia de la investigación clínica por su enfoque en problemas relevantes para la gestión de salud View slide
  • No reemplaza al responsable de la toma de decisiones  Fórmula recomendaciones fundadas en la evidencia científica multidisciplinaria  Colabora en la difusión de conocimientos sobre la incorporación, uso y aplicación de tecnología  Monitorea procesos y evalúa resultados de la incorporación de tecnología al cuidado de la salud View slide
  • Selección de problemas Incertidumbre Necesidad de información sobre nueva tecnología Aumento de los costos Dudas sobre la efectividad Complejidad de factores influyentes Medio ambiente complejo: Diversos campos confluyentes del saber Riesgo de daño absoluto o relativo
  • Decisiones en Gestión de la Salud Incertidumbre relacionada con información DECISION EN SALUD Incertidumbre no relacionada con información
  • Caracterización de las decisiones en Gestión de la Salud Macrogestión: Decisiones referidas a políticas públicas de salud Afectan al sistema como un todo Dan marco y condicionan la aplicación de presupuestos y la cobertura
  • Caracterización de las decisiones en Gestión de la Salud Mesogestión: Decisiones referidas a aplicación de presupuestos y selección de procedimientos Enmarcadas en la implementación de politicas, varían entre instituciones aun referidas a una misma política de salud
  • Caracterización de las decisiones en Gestión de la Salud Microgestión: Referidas al cuidado de la salud de pacientes (por parte de profesionales o de los mismos pacientes) Se desarrollan en la interfase de contacto población-sistema de salud
  • Proceso de evaluación de tecnología Selección de problemas de Gestión Análisis de escenario de decisión De la pregunta de Gestión a la/s preguntas de investigación Búsqueda y Síntesis de evidencia Evaluación económica Evaluación de aspectos culturales, legales, éticos Difusión Monitoreo y evaluación
  • Selección y Priorización Se realiza en un trabajo coordinado, sistemático y continuo entre decisores y evaluadores
  • De la pregunta de Gestión a la/s preguntas de investigación: Resultados en Salud Resultados : Cambios en una situación de salud, ligados a una o unas acciones realizadas. En ETS nos interesan, en particular, las acciones relacionadas con la aplicación de tecnología encadenadas en forma de procesos, y no el dispositivo aislado (intervenciones en salud) Los Resultados se miden utilizando indicadores
  • De la pregunta de Gestión a las preguntas de investigación: resultados en salud RESULTADO DEFINICION DE EJEMPLO DE INDICADOR DE RESULTADO RESULTADO Mortalidad Muerte 15% de los pacientes tratados mueren dentro de los 5 años a partir del diagnóstico de cáncer. Morbilidad Estado distinto de 20% de los pacientes tratados buena salud por cáncer presentan dolor persistente durante los seis meses siguientes Discapacidad Limitación de 2% de los pacientes tratados actividades por cáncer requieren silla de habituales o ruedas debido a amputaciones participación
  • De la pregunta de Gestión a las preguntas de investigación: Resultados en Salud Episodio de cuidado: Conjunto de eventos e intervenciones ocurridas entre el comienzo de la atención y el nuevo estado de salud
  • De la pregunta de Gestión a la/s preguntas de investigación: Resultados en Salud Resultados proxy o intermediarios: son resultados no últimos, que permiten medir el efecto inmediato de la aplicación de intervenciones (ej: TA, CD4)
  • De la pregunta de Gestión a la/s preguntas de investigación: Resultados en Salud El análisis por vías causales: El objetivo final a evaluar está siempre en la población, no en un individuo. El diseño del plan de evaluacion debe incluir este analisis a fin de asegurar la medicion correcta de resultados adecuados
  • De la pregunta de Gestión a la/s preguntas de investigación: Analisis por vias causales INTERVENCION INTERVENCION INTERVENCION A B C RESULTADO Situacion RESULTADO RESULTADO previa a la INTERMEDIO INTERMEDIO 2 FINAL EN LA intervencion 1 POBLACION
  • De la pregunta de Gestión a la/s preguntas de investigación: Analisis por vias causales Ejemplo 1: Tecnologia de intervencion clinica METODO DE MET. DIAG. TRATAMIENTO SCREENING CONFIRMATORIO RESULTADO RESULTADO INTERMEDIO 1 INTERMEDIO 2 RESULTADO POBLACION EN POSITIVOS ENFERMOS RIESGO FINAL RESULTADO INTERMEDIO 1 NEGATIVOS
  • De la pregunta de Gestión a la/s preguntas de investigación: Analisis por vias causales Ejemplo 2: Tecnologia de intervencion clinica TRATAMIENTO MET. DIAGNOSTICO MUERTE RECUPERACION RESULTADO INTERMEDIO CON SECUELAS SINTOMATICOS ENFERMOS RECUPERACION AD INTEGRUM
  • De la pregunta de Gestión a la/s preguntas de investigación: Analisis por vias causales Ejemplo 2: Tecnologia de intervencion organizacional ALTERNATIVA RESULTADO ORGANIZACIONAL A A SITUACION INICIAL ALTERNATIVA ORGANIZACIONAL RESULTADO B B
  • Busqueda y sintesis de evidencia Demasiada Información!!!  1900: 10.000 Revistas científicas  1990: 100.000 Revistas científicas  90% de los mayores avances científicos se encuentran en 150 de esas 100000  DOEM vs. POEM
  • Busqueda y sintesis de evidencia Grados de Evidencia: I. Meta-análisis y Revisiones Sistemáticas II. Ensayos randomizados controlados con resultados definitivos III. Estudios de cohorte IV. Estudios de casos y controles V. Estudios de corte transversal VI. Reporte de casos
  • Busqueda y sintesis de evidencia  Tratamiento : Ensay. Rand. Contr.  Diagnóstico : Corte Transversal  Screening : Corte Transversal  Pronóstico : Estudio de Cohortes  Causalidad : Estudio de Cohortes Casos y Controles Reporte de Casos
  • Busqueda y sintesis de evidencia FUENTES DE INFORMACION CIENTIFICA CLASIFICADA: Medline (Biblioteca Central de Medicina. EEUU) BIREME (Br) Universidad de York (Reino Unido): trabajos de evaluación económica Red Internacional de Agencias de Evaluación de tecnología en salud Publicaciones secundarias Trabajos no publicados Literatura Gris
  • Busqueda y sintesis de evidencia •Una revisión sistemática es un análisis de estudios primarios realizado de acuerdo con métodos explícitos y reproducibles. •Un meta-análisis es una síntesis matemática de los resultados de dos o más estudios primarios dirigidos a la investigación de la misma hipótesis con diseño similar
  • Busqueda y sintesis de evidencia REVISION SISTEMATICA DE EVIDENCIA CIENTIFICA VENTAJAS DE LA REVISION SISTEMATICA •Los métodos explícitos limitan la introducción de sesgos en la identificación y selección de estudios •Las conclusiones son más creibles y precisas •Permiten la asimilación de grandes cantidades de información rapidamente •Permite comparar formalmente resultados de diferentes estudios para establecer la generalizabilidad de los hallazgos y la consistencia de los resultados •Permite ubicar causas de heterogeneidad y formular nuevas hipótesis de investigación •Los meta-análisis aumentan aún más la precisión y generabilidad de los resultados
  • Busqueda y sintesis de evidencia META - ANALISIS GLOSARIO: Riesgo Relativo / Odds Ratio: Indican el grado de relación entre las variables en estudio (posición del diamante). Tamaño muestral (diamante) Intervalo de confianza: rango de valores que puede tomar el RR o el OR según el diseño estadístico utilizado. Homogeneidad: Compatibilidad entre el resultado de un estudio y cada uno de los otros estudios considerados para el meta-análisis
  • Revisión Sistemática de Evidencia Cientifica
  • Revisión Sistemática de Cesárea electiva y transmisión de HIV Madre-Hijo
  • Revisión Sistemática: Radioterapia Postoperatoria en Ca de pulmón de células pequeñas
  • Evaluaciones Económicas Evaluación económica •Se aplica a la elección entre dos o más intervenciones, programas o conjuntos de programas sanitarios, tratados como opciones alternativas. •Brinda información para la toma de decisiones según el criterio de “menor costo por resultado obtenido”
  • Tipos de estudios de evaluación económica •Análisis de Minimización de Costos •Análisis de Costo-efectividad •Analisis de Costo-Utilidad •Análisis de Costo-Beneficio
  • Tipos de Estudios Económicos en Salud  Análisis de costo-minimización: cuando los beneficios de los programas comparados son equivalentes.  Análisis de costo-efectividad: Unidades naturales (por ej. Años de vida ganados, insuficiencias renales evitadas)  Análisis de costo-utilidad: Años saludables (por ej. QALYs [años de vida ajustados por calidad])  Análisis de costo-beneficio: Se le asigna un valor monetario a los beneficios de la salud (poco utilizado)
  • Monto Distribuido a OOSS Diciembre 2003. Fuente AFIP Diciembre % DEL VARIACION VARIACION OBRA SOCIAL MES ANTERIOR AÑO ANTERIOR DE 2003 TOTAL (%) (%) TOTAL 280,057 -0.1 23.4 TOTAL OBRAS SOCIALES 278,402 100.0 0.0 23.4 Empl. comercio y act. civiles 31,297 11.2 0.8 23.1 Ejec. y pers. direc. empresas 23,822 8.6 -2.3 11.6 Acción soc. de empresarios 15,179 5.5 -0.3 6.2 Pers. rural y estibadores 11,876 4.3 4.2 43.3 Personal Civil de la Nación 11,196 4.0 -1.0 18.1 Actividad de Seguros, Reaseguros, Capitaliz. y Ahorro 8,050 2.9 para la viv. -1.5 -0.4 Pers. de la construccion 7,702 2.8 -2.3 44.3 Pers. Automóvil Club Argentino 7,379 2.7 1.9 36.7 Personal Org. Control Externo 6,884 2.5 3.5 35.5 Actividad docente 6,650 2.4 13.4 10.0 Comisarios navales 6,614 2.4 4.0 77.0 Pers. ind. metalúrgica 6,358 2.3 -0.3 52.5
  • Tipos de Estudios Económicos en Salud  Análisis de costo-minimización: cuando los beneficios de los programas comparados son equivalentes.  Análisis de costo-efectividad: Unidades naturales (por ej. Años de vida ganados, insuficiencias renales evitadas)  Análisis de costo-utilidad: Años saludables (por ej. QALYs [años de vida ajustados por calidad])  Análisis de costo-beneficio: Se le asigna un valor monetario a los beneficios de la salud (poco utilizado)
  • Difusión y Diseminación de Resultados REPORTE DE EVALUACION: VENTAJAS DESVENTAJAS •Es el preferido por autores y evaluadores •Son raramente leidos detenidamente por los decisores •Constituyen una buena fuente de diseminación de conocimientos entre •Pueden resultar difíciles de entender para evaluadores (Agencias) los no expertos Un REPORTE siempre debe: •Identificar al destinatario •Responder la pregunta de gestión/pregunta de investigación •Incluir abstract con contenidos claves •Usar lenguaje plano (lector de diarios) •Contener un glosario •Contener referencias •Tender a la libre circulación
  • Difusión y Diseminación de Resultados GUIAS DE PRACTICA CLINICA: VENTAJAS DESVENTAJAS •Permite diseminar resultados hacia el •Parte de los profesionales las rechazan nivel micro •Pueden establecer conflictos de “valores” •Pueden ser actualizadas y adaptadas con facilidad Una Guía de Práctica Clínica siempre debe: •Ser breve y concisa •Respetar la decisión del médico en función de las “evidencias internas” •Incluir objetivos explícitos •Centrarse en la efectividad y hacer mención de las decisiones de gestión institucional cuando sea necesario •Contener algoritmos, tablas y otros formatos que faciliten su consulta frente al paciente •Tener referencias explícitas para profundizar el conocimiento
  • Difusión y Diseminación de Resultados SANTUARIO DE DECISIONES: VENTAJAS DESVENTAJAS •Permite abordar problemas “urgentes” •No hay tiempo de búsquedas complejas ni evaluaciones sistemáticas •Permiten la interacción con los decisores Una sesión a puertas cerradas para análisis de decisiones siempre debe: •Tener un contrato de confidencialidad explícito •Estar precedido por la recolección rápida de todo el material posible •Evitar pretender aportar más conocimiento que el posible
  • Difusión y Diseminación de Resultados CUATRO EJEMPLOS DE DIFUSION DE PRODUCTOS DE ETMIS EN LOS TRES NIVELES DE GESTION Screening para Medios de Ca de Próstata MACRO contraste para diagnóstico MESO Reutilización de Colecistectomía material de MICRO laparoscópica hemodiálisis
  • Recursos útiles en la Web sobre Medicina Basada en la Evidencia •WEB MEDICA DE RAFA BRAVO www.infodoctor.org/rafabravo/ •FISTERRA www.fisterra.com •ATHENEUM http://db.atheneum.doyma.es/ •COLABORACION COCHRANE http://cochrane.bireme.br/ •EVIDENCIA CLINICA www.evidenciaclinica.com •ATENCIÓN PRIMARIA www.atencionprimaria.org.ar
  • Recursos Utiles en la Web EVALUACION DE TECNOLOGIA EN SALUD •SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE SALUD DE ARGENTINA www.sssalud.gov.ar •CANADIAN TASK FORCE FOR PREVENTIVE SERVICES http://www.ctfphc.org •CAHTA. Agencia catalana de Evaluación tecnológica en salud www.aatm.es •ISTAHC. Sociedad internacional de evaluación de tecnologias en salud www.istahc.org •YORK UNIVERSITY www.york.ac.uk
  • EL FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN LA SEGURIDAD SOCIAL EN ARGENTINA ANTECEDENTES, PERSPECTIVAS Y PROPUESTAS PARA UN NUEVO MODELO MODALIDAD: PRESTACIONES EN SALUD AUTORES: DRES. RUBEN TORRES, OSCAR COCHLAR, RUBEN ROA, RICARDO BELLAGIO Y LIC. MARIANO SAN MARTIN.
  • ANTECEDENTES HISTORICOS SEGURIDAD SOCIAL  Hospitales públicos  Mutuales (inmigrantes)  Sindicatos (1944)  Ministerio de Salud – Dr. Ramón Carrillo  Ley 18610 (1a.ley de obras sociales – 1970)  Creación de “Institutos” por ley  Ley 19.032 – PAMI  Ley 22.269 (2a. Ley de obras sociales – 1980)
  • SISTEMA ACTUAL SEGURIDAD SOCIAL  Leyes 23.660 y 23.661  Modelo de financiamiento  Aportes y contribuciones  Modelo solidario Intra obra social Fondo Solidario de Redistribución
  • SISTEMA ACTUAL SEGURIDAD SOCIAL  Disociación entre ingresos y egresos  Actividades con disímil nivel de ingresos: obras sociales ricas c/ obras sociales pobres  Deterioro en la calidad de los servicios  Recursos destinados a otros fines  Crisis 2001: oportunidad?  2002: Emergencia Sanitaria Nacional
  • ES POSIBLE FINANCIARLO? Ingreso por Obra Social por Beneficiario Mes 80 78 70 60 50 40 39 32 31 30 21 23 20 15 10 0 < 10 $ 10-15 $ 15-20 $ 20-25 $ 25-30 $ 30-35 $ >35 $ Fuente Superintendencia de Servicios de Salud.
  • EL PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO  PMO de Emergencia  Costo del PMOE
  • RELACION ENTRE INGRESOS Y EGRESOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL PMOE Beneficiarios Ingresos Costo $ 35 11.088.079 $3300 $ 33,12 Mes x beneficiario $ 388 M Déficit Anual $ M 250 Fuente: Elaboración Propia
  • RECAUDACION POR APORTES Y CONTRIBUCIONES 1995-2001 (Influencia de la baja del 1% en la contribución patronal) 3500000 3000000 2500000 2087400 2000000 1500000 1000000 500000 0 95 96 97 98 99 00 01 ia 19 19 19 19 19 20 20 nc re ife D Fuente: Administración Federal de Ingresos Públicos. AFIP 2002
  • AFILIADOS A LA SEGURIDAD SOCIAL ARGENTINA Sector En millones % Obras Sociales Nacionales 11,08 55% Obra Sociales Provinciales 5,20 26% PAMI 3,10 15% Otras* 0,80 4% Total 20,18 100% Fuente: Elaboración propia sobre la base de PAMI 2003, SSSalud 2003, Maceira 2003. *Estimado en función de entrevistas con diversos expertos del sector: Incluye universitarias, FFAA, Seguridad, etc
  • Flujo de Fondos. Valores promedio Enero-Septiembre 2003 FLUJO DE Empleados 3% + Empleadores 6% (Sector Privado + parcial de Sector Público) FONDOS Valores promedio Enero – Septiembre 2003 AFIP OOS + FSR del 10 al 20% Otros Estruc. Débitos APE $ 316.041 HPGD SSS $ 19.643.978 $ 773.651 FSR $ 30.852.976 SANO Adherentes $ 14.250.785 $ 52.000.000 Obras Sociales $ 367.199.468 APE Subsidios TGN Beneficiarios $ 15.512.499 $- 11.088.079 ANSES $ 12.734.543
  • EVOLUCION DE LA RECAUDACION En millones de pesos. Fuente AFIP 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2.749,7 2.723,1 2.722,7 2.614,6 2.578,2 3.304 Fuente: AFIP. Administración Federal de ingresos públicos
  • Monto Distribuido a OOSS Diciembre 2003. Fuente AFIP Diciembre % DEL VARIACION VARIACION OBRA SOCIAL MES ANTERIOR AÑO ANTERIOR DE 2003 TOTAL (%) (%) TOTAL 280,057 -0.1 23.4 TOTAL OBRAS SOCIALES 278,402 100.0 0.0 23.4 Empl. comercio y act. civiles 31,297 11.2 0.8 23.1 Ejec. y pers. direc. empresas 23,822 8.6 -2.3 11.6 Acción soc. de empresarios 15,179 5.5 -0.3 6.2 Pers. rural y estibadores 11,876 4.3 4.2 43.3 Personal Civil de la Nación 11,196 4.0 -1.0 18.1 Actividad de Seguros, Reaseguros, Capitaliz. y Ahorro 8,050 2.9 para la viv. -1.5 -0.4 Pers. de la construccion 7,702 2.8 -2.3 44.3 Pers. Automóvil Club Argentino 7,379 2.7 1.9 36.7 Personal Org. Control Externo 6,884 2.5 3.5 35.5 Actividad docente 6,650 2.4 13.4 10.0 Comisarios navales 6,614 2.4 4.0 77.0 Pers. ind. metalúrgica 6,358 2.3 -0.3 52.5
  • FACTORES CONDICIONANTES DE INGRESOS Y EGRESOS  Factores demográficos  La relación aportantes – beneficiarios  Aumento de la tasa de desempleo  Aumento de la informalidad laboral  La evolución de los salarios reales  Morosidad de los contribuyentes  Regimen de “monotributo”  La “judicialización” de la prestación
  • EVOLUCION DE LA DISTRIBUCION DEL INGRESO EN LA ARGENTINA - BS. AS. - 28.2 33.1 35 33.7 34.6 33.3 34.6 36.1 36 35.3 36.4 34.5 34.8 34.8 37.3 36.3 35.3 36.9 36.1 36.6 36.9 37.4 41.6 26.1 31.2 24.6 24.1 28.4 21.9 22.7 22.1 18.1 18 23.1 18.3 18.3 15 15.3 15.2 14 14 13.8 14.4 12.3 12.7 12.8 2.3 2.6 2.5 2.4 2.3 2.6 2.5 2 2 1.8 2.3 2.4 2.4 1.9 1.9 1.7 1.6 1.6 1.5 1.5 1.4 1.3 1.2 1974 1980 1981 1982 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 PORCENTAJE DE CONCENTRACIÓN DEL INGRESO 10 % MÁS RICO 10 % MÁS POBRE
  • RELACION EMPLEO ASALARIADO Y NO ASALARIADO / PBI América Latina 1995-2001 6 5 4 T.Asalariado T.no asalariado 3 PBI 2 1 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
  • EN SINTESIS • Fuerte caída del Nivel de Empleo • Fuerte caída en el Empleo Formal Esto implicó un 50 % de Población sin Cobertura de Seguros • Fuerte caída de los Salarios Reales • Aumento en la dispersión de los salarios OS Ricas y OS Pobres 80 % de beneficiarios en OS con Y medio < CPMOE
  • EN SINTESIS • Mayor rotación laboral • Gran Diversidad de Regímenes • (EMPP, OSN (OSD, OSS), OSP, OSSeg, OS Univ, SP (Nacional, Municipal y Provincial) • Afiliados obligatorios, voluntarios, no afiliados • Existencia no regulada de coseguros y copagos Esto demanda un procesamiento mucho mayor de información lo que dificulta la gestión de la misma y el control Desaprovechamiento de Economías de Escala
  • EN CONCLUSION La suma de estas consideraciones terminan configurando un modelo de atención de la salud en el cual la accesibilidad queda determinada por la capacidad de pago de los individuos, o en el mejor de los casos de un grupo de individuos, pero que no garantiza el derecho social a la salud a mas de la mitad de los argentinos.
  • ES NECESARIA UNA REVISION Los cambios experimentados en el contexto laboral obliga a los gobiernos a replantear los esquemas de financiamiento de la salud, máxime si proviene de recursos generados sobre la base de los ingresos de los trabajadores ocupados.
  • EL EJEMPLO ESPAÑOL Año Año Año Año Año Año Año 1967 1975 1977 1980 1983 1989 1990 Cotizaciones 59.0 72.1 78.7 75.2 66.2 22.0 20.0 Impuestos* 41.0 27.9 21.3 24.8 33.8 78.0 80.0 TOTAL 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 Evolución de la Financiación de la Seguridad Social en salud en España 100% 50% Cotizaciones Impuestos* 0% 1967 1975 1977 1980 1983 1989 1990
  • ALTERNATIVA PROPUESTA PARA LA SEGURIDAD SOCIAL  Justicia retributiva o Justicia redistributiva?  Sistema de financiamiento mixto COTIZACIONES RENTAS OBLIGATORIAS GENERALES ESTABILIZADOR AUTOMÁTICO COSTO PMO MODIFICACION PARCIAL Y PROGRESIVA
  • ESQUEMA DE FINANCIAMIENTO PROPUESTO A cargo: Fondo de Redistribución Alcance: Toda la Población Carácter: Obligatorio Financiamiento: Mixto público y privado ALTO COSTO BAJA INCIDENCIA A cargo: Obras Sociales/EMP Alcance: Población adherida PRESTACIÓN Carácter: Voluntario COMPLEMENTARIA Financiamiento: Privado voluntario PRESTACIÓN BÁSICA A cargo: Mixto y Gradual GARANTIZADA Alcance: Toda la Población Carácter: Obligatorio Financiamiento: Gradual hacia rentas generales
  • ESQUEMA DE FINANCIAMIENTO PROPUESTO Financiación del Gasto en Salud En %PBI Año 2002 2015 2002 2015 Rentas generales Nación 720 1444 0.25% 0.25% Rentas generales Provincias 4683 9393 1.63% 1.63% Aportes y contribuciones 6995 9641 2.44% 1.67% Cuotas 134 205 0.05% 0.04% Gasto Privado 9.427 17.140 3.28% 2.98% Total 21.959 37.824 7.65% 6.57% Fuente: elaboración propia s/la base de SSSalud 2003 – Indec.