Medicina basada en la evidencia

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Medicina Basada en la Evidencia

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  • This summarises the data from about 12 DGH’s around the England and Scotland. In summary, HO’s (who don’t read at all) are being taught by old farts (who read 30 minutes a week).
  • Medicina basada en la evidencia

    1. 1. Medicina Basada en la Evidencia y su uso en la micro y macro gestión Dr. Rubén Roa
    2. 2. Motivos que determinan la necesidad de fundamentar las recomendaciones profesionales en la evidencia científica <ul><li>1- Variabilidad en los estilos de práctica clínica: necesidad de especificar criterios de idoneidad </li></ul><ul><li>2- Variación en la utilización de recursos sanitarios </li></ul><ul><li>3- Incertidumbre respecto al beneficio de las tecnologías nuevas y las tecnologías ya adoptadas </li></ul><ul><li>4- Aumento del gasto sanitario: necesidad de una gestión más eficiente de los recursos </li></ul><ul><li>5- Exceso de información científica que no puede ser analizada ni asimilada con celeridad por los profesionales </li></ul><ul><li>6- Existencia de influencias extrañas de base científica no demostrada </li></ul><ul><li>7- Falsas presunciones fisiopatológicas: hipótesis no contrastadas mediante estudios científicos de elevado rigor metodológico </li></ul><ul><li>8- Aumento creciente de la demanda de servicios sanitarios: necesidad de encontrara el equilibrio entre los criterios de equidad, eficiencia y calidad </li></ul>
    3. 3. Definición de Tecnología Sanitaria Según la Office Technology Assesment Entendemos como tecnología como el conjunto de medicamentos , dispositivos y procedimientos médicos y quirúrgicos usados en la atención sanitaria, así como los sistemas organizativos y de soporte dentro de los cuales se proporciona dicha atención. La evaluación de Tecnología constituye una actividad continuada de apoyo a la gestión en salud en sus distintos niveles de complejidad, y se diferencia de la investigación clínica por su enfoque en problemas relevantes para la gestión de salud
    4. 4. Decano anónimo <ul><li>“ Dentro de 5 años la mitad de los conocimientos que les hemos enseñado serán obsoletos” </li></ul><ul><li>“ Desafortunadamente no podemos decirles cual va a ser esa mitad” </li></ul>
    5. 5. Los problemas : <ul><li>Necesitamos evidencia sobre la exactitud de los test diagnósticos, el poder de los marcadores pronósticos, la eficacia comparativa de los tratamientos y la seguridad de las intervenciones. Esto ocurre 5 veces por cada paciente internado que vemos y 3 por cada paciente en ambulatorio. </li></ul><ul><li>Sabemos tan sólo un tercio de lo que necesitamos. </li></ul>
    6. 6. Más problemas : <ul><li>Para mantenerse actualizado en Medicina interna es necesario leer 17 artículos por día, los 365 días del año. </li></ul><ul><li>Existen más de 100.000 publicaciones que publican artículos indexados. </li></ul><ul><li>Sólo de 150 de ellos se obtuvo el 90% de los descubrimientos más importantes desde la segunda mitad del siglo en adelante. </li></ul>
    7. 7. Minutos promedios que pasamos leyendo sobre nuestros pacientes : <ul><li>Auto-reportes obtenidos en 17 ateneos: </li></ul><ul><li>Estudiantes de medicina: 90´ </li></ul><ul><li>R-1: hasta un 70% = nada </li></ul><ul><li>R2-R4: 20´ (hasta un 15% = nada) </li></ul><ul><li>Graduados: </li></ul><ul><ul><li>Después de 1975: 45´ (hasta un 30%= nada) </li></ul></ul><ul><ul><li>Antes de 1975: 30´ (hasta un 40%= nada) </li></ul></ul>
    8. 8. La perfomance también se deteriora: <ul><li>Los determinantes para tratar a un hipertenso son en general clínicos, aunque también inciden otros: </li></ul><ul><li>Nivel de TA. </li></ul><ul><li>Edad del paciente </li></ul><ul><li>Años de graduación del médico </li></ul><ul><li>Daño en órgano blanco. </li></ul>
    9. 9. Por tanto no llama la atención que la Educación Médica Continua esté creciendo . <ul><li>A pasos agigantados. </li></ul><ul><li>La utilizan quienes menos la necesitan. </li></ul><ul><li>Varios ECA han mostrado que no mejoran el desempeño clínico. </li></ul>
    10. 10. MBE <ul><li>1. Convertir la necesidad de información generada por un paciente particular en preguntas que puedan responderse </li></ul><ul><li>2. Buscar eficientemente la mejor evidencia para responderlas, utilizando las herramientas del examen físico, los exámenes complementarios y la información generada por los estudios de investigación sistemática </li></ul><ul><li>3. Evaluar críticamente esta evidencia en cuanto a su validez y utilidad (aplicabilidad clínica) </li></ul><ul><li>4. Aplicar los resultados a la práctica médica </li></ul><ul><li>5. Evaluar nuestro desempeño </li></ul>
    11. 11. Que no es la MBE : <ul><li>Una receta de cocina </li></ul><ul><ul><li>La evidencia necesita ser extrapolada a la unidad biológica que es mi paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>No es un modo de disminuir costo </li></ul></ul><ul><ul><li>A veces la efectividad puede acompañarse de un incremento de los costos </li></ul></ul>
    12. 12. Tipos de Estudios <ul><li>Estudios descriptivos </li></ul><ul><li>Estudios analíticos </li></ul><ul><ul><li>Estudios prospectivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Estudios retrospectivos </li></ul></ul><ul><li>Estudios experimentales </li></ul><ul><li>Estudios Secundarios: metanálisis, ACE, ACB, revisiones sistemáticas, etc. </li></ul>
    13. 13. Clasificación de la evidencia científica según el diseño del estudio <ul><li>I. Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo aleatorizados y controlado diseñado de forma apropiada. </li></ul><ul><li>II.1. Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseñados, sin randomización. </li></ul><ul><li>II.2. Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso-control bien diseñados, realizados preferentemente en más de un centro o por un grupo de investigación. </li></ul><ul><li>II.3. Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo con o sin intervención. </li></ul><ul><li>III. Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos . </li></ul><ul><li>Estudios DOE (Disease Oriented Evidence vs. </li></ul><ul><li>POEMS ( Problems oriented Evidence that Matters ) </li></ul>
    14. 14. Niveles de Recomendación <ul><li>A. Existe fuerte evidencia para recomendar la intervención. </li></ul><ul><li>B. Existe moderada evidencia para recomendar la intervención. </li></ul><ul><li>C. No existe suficiente evidencia para recomendar o rechazar la intervención. </li></ul><ul><li>D. Existe moderada evidencia para rechazar la intervención. </li></ul><ul><li>E. Existe fuerte evidencia para rechazar la intervención. </li></ul>
    15. 15. Medline en contexto Todas las revisiones sistemáticas ongoing complet adas pub licadas Revistas Revisiones Sistemáticas Identificables en Medline No publicadas abstracts, theses, etc.. Revistas NO en MEDLINE (c. 12,000) 1966 Revisiones Sistemáticas NO identificables en Medline MEDLINE Revistas (c. 3,700) 1966 Lefebvre (1994)
    16. 16. II. Mejor evidencia externa: <ul><li>De investigaciones clínicas bien diseñadas. </li></ul><ul><li>Con gran número de pacientes. </li></ul><ul><li>Niveles de evidencia. </li></ul>
    17. 17. Dificultades para llevarlo a la práctica
    18. 18. 1. Burden - Peso <ul><li>La carga de enfermedad, discapacidad y mortalidad que pudiera ocurrir si la evidencia no fuera aplicada. </li></ul><ul><li>Las consecuencias de no hacer nada </li></ul>
    19. 19. 2. Barriers - Barreras <ul><li>Valores y preferencias de los pacientes </li></ul><ul><li>Geográficas </li></ul><ul><li>Economicas </li></ul><ul><li>Administrativas/Organización </li></ul><ul><li>Usos y Costumbres </li></ul><ul><li>Opinión de “Expertos” </li></ul>
    20. 20. 3. Behaviours - Comportamientos <ul><li>Reacción al cambio de paradigmas. </li></ul><ul><li>Costo personal del cambio. </li></ul><ul><li>Igual para los pacientes </li></ul>
    21. 21. 4. Balance <ul><li>El costo de oportunidad de aplicación de la guía en lugar de seguir actuando como antes. </li></ul>
    22. 22. Cochrane Systematic Reviews (522; another 500 in preparation) Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (1895) Registry of Randomised Controlled Trials (218,355)
    23. 24. MBE y Guías Basadas en la Evidencia <ul><li>Aunque no sean revisiones sistemáticas es deseable que cumplan las 4 B </li></ul><ul><ul><li>Burden: MIT. Valorar los riesgos de la acción vs. la no acción. </li></ul></ul><ul><ul><li>Barriers: barreras para la accesibilidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Behaviours: comportamientos </li></ul></ul><ul><ul><li>Balance: el costo de oportunidad de aplicar la guia vs. no aplicarla, validez externa, efectividad, </li></ul></ul><ul><li>Esto sólo puede ser determinado a nivel local, o aún del mismo paciente. </li></ul>
    24. 25. No olvidar que no queremos generalizar, sino individualizar : <ul><li>Primero y sobre todo: mi paciente es diferente al resto, y en especial a aquellos que fueron sujetos de estudios, debo valorar cuán diferente. </li></ul><ul><li>Si no hay contribución, debo recomenzar mi búsqueda </li></ul>
    25. 26. Trabajos no Randomizados que cambiaron la medicina <ul><li>Insulina en el tratamiento de la DBT </li></ul><ul><li>Reemplazo con hormonas tiroidea en hipotiroidismo. </li></ul><ul><li>Acción bactericida de la penicilina. </li></ul><ul><li>Protocolo de De Vita en el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin avanzada. </li></ul><ul><li>Administración parenteral de B12 en la anemia perniciosa. </li></ul><ul><li>Prescripción de fenoterol y muerte por asma en Nueva Zelandia. </li></ul><ul><li>Mortalidad y operación abierta vs. Resección transuretral en el tratamiento de la HPB. </li></ul>
    26. 27. ECAs que cambiaron la medicina <ul><li>El uso profilactico de la lidocaina en el IAM mostró mayor mortalidad que la utilización de placebo. </li></ul><ul><li>HERS (Heart and Estrogen-Progestin Replacement Study) </li></ul><ul><li>Drogas anticoagulantes en el tratamiento del TEP. </li></ul><ul><li>Dexametasona empeoró el curso clínico en pacientes con encefalitis por malaria. </li></ul><ul><li>Tratamiento de la TBC con Estreptomicina. </li></ul><ul><li>Episiotomia rutinaria vs. Selectiva. </li></ul><ul><li>Utilización de folatos para la prevención de defectos del tubo neural. </li></ul>
    27. 28. Riesgos <ul><li>No todo es ciencia. </li></ul><ul><li>Sesgo hacia los trabajos altamente complejos. </li></ul><ul><li>Sesgos de publicación. </li></ul><ul><li>Falacia del tamaño muestral. </li></ul><ul><li>Falacia del punto de corte. </li></ul><ul><li>Saber es poder </li></ul><ul><li>Hay que demostrar que existe vida inteligente fuera de los hospitales. </li></ul><ul><li>El problema de la incertidumbre. </li></ul><ul><li>El problema de la certidumbre. </li></ul><ul><li>Un nuevo positivismo? </li></ul>
    28. 29. Revisión Sistemática de Cesárea electiva y transmisión de HIV Madre-Hijo
    29. 30. Evaluaciones Económicas <ul><li>Evaluación económica </li></ul><ul><li>Se aplica a la elección entre dos o más intervenciones, programas o conjuntos de programas sanitarios, tratados como opciones alternativas. </li></ul><ul><li>Brinda información para la toma de decisiones según el criterio de “menor costo por resultado obtenido” </li></ul>
    30. 31. Tipos de estudios de evaluación económica <ul><li>Análisis de Costo/Minimización </li></ul><ul><li>Análisis de Costo-efectividad </li></ul><ul><li>Análisis de Costo-Utilidad </li></ul><ul><li>Análisis de Costo-Beneficio </li></ul>
    31. 32. Análisis de Costo-Minimización <ul><li>adoptando a igual efectividad clínica las tecnologías más económicas. Es decir toda vez que dos tecnologías produzcan el mismo resultado sanitario habrá de optarse por el más económico. Cuando expresamos el término resultado sanitario nos referimos a los resultados y también a los riesgos que se tomen por exponerse a determinada tecnología. </li></ul>
    32. 33. Análisis de Costo/Utilidad <ul><li>años de vida, o más frecuentemente años de vida ganados ajustados por calidad de vida (Quality Adjusted Life of Years o QALY). En este caso se incorpora a la medida de efectividad un factor de corrección por calidad, valuación o preferencia que se denomina “utilidad”. Un estado de salud determinado no es un bien prefijado, sino preferido-valuado, dado que no es lo mismo tener un ACV con pérdida de la palabra que tener perdida traumática de una mano, y esto a su vez no es lo mismo para un pintor o un escritor. El valor es diferente. El estudio de preferencias multiplicado por la expectativa de vida da lugar a los QALY. Lo relevante aquí es que distintos tipos de resultados son llevados a unidades comunes tales como pesos por año de vida ajustados por calidad . </li></ul>
    33. 34. Análisis de Costo/Beneficio <ul><li>Evaluando uno o múltiples efectos, no necesariamente asociados con todas las estrategias a evaluar. Dado que los efectos pueden ser muy diferentes entre sí se utilizan unidades monetarias para poder comparar los resultados, los cuales se expresan en unidades monetarias. Asi se comparan por ejemplo el costo-beneficio de llevar adelante un determinado programa de prevención con una técnica u otra, o realizarlo o no realizarlo. </li></ul>
    34. 35. Costo/Efectividad <ul><li>evaluando años de vida ganados, días de discapacidad ganados, nivel de reducción de la tensión arterial, etc. En este tipo de análisis las opciones para llegar a los resultados son variables, al igual que los resultados y sus costos. Se utilizan técnicas de análisis de decisiones y se realizan estudios de costos incrementales entre las diferentes técnicas, así como también estudios de sensibilidad, es decir cambio en las probabilidades de distintas variables para evaluar la consistencia que dichas conclusiones pudieran tener. </li></ul>
    35. 37. Pasos para definir un Conjunto de Prestaciones <ul><li>Determinar las necesidades </li></ul><ul><li>Determinar las opciones </li></ul><ul><li>Determinar la efectividad clinica de las opciones. </li></ul><ul><li>Evaluación económica </li></ul><ul><li>Precisar los recursos existentes. </li></ul><ul><li>Ranking de prestaciones acorde a criterios de ETS </li></ul><ul><li>Evaluar externalidades. </li></ul><ul><li>Definición política del CPE acorde a los objetivos sanitarios </li></ul>
    36. 38. Cuándo una tecnología debiera ser incluida en un paquete de servicios de salud? <ul><li>Eficacia : funciona en condiciones óptimas? </li></ul><ul><li>Efectividad: funciona en condiciones normales? </li></ul><ul><li>Aplicabilidad : funciona en la población blanco? </li></ul><ul><li>Eficiencia : podría gastarse el dinero más productivamente en otra cosa? </li></ul><ul><li>Factibilidad : podrá implementarse en la población blanco considerando el contexto socio-político? </li></ul><ul><li>Cobertura Potencial : podrá alcanzar a la mayoría de los potenciales beneficiarios? </li></ul><ul><li>Decisión Política </li></ul>
    37. 39. Resultados <ul><li>PMOe se revisaron 143 intervenciones </li></ul><ul><ul><li>El 20% no era efectiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Un 5% no era costo efectiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Un 12% era iatrogenica </li></ul></ul><ul><ul><li>PMO propuesto: se evaluaron todas las prestaciones. </li></ul></ul><ul><ul><li>65 practicas son obsoletas. </li></ul></ul><ul><ul><li>120 practicas de uso común no estan en el listado </li></ul></ul><ul><ul><li>Se evaluaron 210 nuevas tecnologias </li></ul></ul><ul><ul><li>El 50% sobre tratamientos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se protocoliza el 55% de las tecnologias </li></ul></ul><ul><ul><li>Un 70% de las tecnologias propuestas no resultaron ser efectivas o costo-efectivas </li></ul></ul><ul><ul><li>63 Tecnologias de las propuestas son efectivas y costo-efectivas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Actualmente se esta en la fase final de valorar recursos existentes vs. Prestaciones acorde a prioridades sanitarias.. </li></ul></ul>

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