Hipertension de bata  blanca
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Hipertension de bata blanca

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Hipertension de bata blanca Presentation Transcript

  • 1. Eficacia de los componentes del efecto placebo Kaptchuk TJ, Kelley JM, Conboy LA, Davis RB, Kerr CE, Jacobson EE et al. Components of placebo effect: randomised controlled trial in patients with irritable bowel syndrome. BMJ 2008; 336: 999-1003. AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=577 ]
  • 2. Antecedentes
    • Se han descritos 3 componentes en el efecto placebo:
      • la respuesta a la observación y evaluación (efecto Hawthorne),
      • la respuesta del paciente a la administración de un ritual terapéutico (la prescripción de un fármaco) y
      • la respuesta del paciente a la interacción-médico paciente.
    • Sin embargo, la importancia relativa de estos 3 componentes no se ha estudiado.
  • 3. Objetivos
    • Estudiar si en pacientes con síndrome del intestino irritable (SII):
      • el efecto placebo se puede separar experimentalmente en sus 3 componentes y
      • éstos se pueden combinar gradualmente para producir una mejoría clínica aditiva.
  • 4. Diseño (1)
    • Ensayo clínico.
    • Criterios de inclusión. Pacientes afectos de SII:
      • atendidos en un centro,
      • reclutados mediante anuncios en prensa y derivaciones de otros profesionales,
      • ≥ 18 años,
      • criterios diagnósticos de Roma II y
      • puntuación ≥150 en la escala de intensidad de los síntomas.
    • Criterios de exclusión:
      • datos sospechosos de presentar otra enfermedad (pérdida de peso, presencia de sangre en las heces, etc.) y
      • haber recibido acupuntura previamente.
  • 5. Diseño (2)
    • Dos periodos de 3 semanas.
      • Durante el primer periodo, los participantes fueron distribuidos aleatoriamente en 3 grupos:
        • Lista de espera. Sirvió como grupo de control de la evolución natural de la enfermedad, la regresión a la media y el efecto Hawthorne. No recibieron ningún tratamiento, pero fueron valorados a las 3 y 6 semanas.
        • Interacción limitada. Se le ofrecía al paciente sesiones de acupuntura placebo ( sham ) con una interacción mínima con el médico. Éste tenía una visita inicial fría de <5 minutos y se le colocaban las agujas y se dejaba al paciente sólo en una habitación durante 20 minutos. Con posterioridad se le administraban 2 sesiones semanales de acupuntura sham durante la duración del estudio.
  • 6. Diseño (3)
        • Interacción potenciada. Además de la acupuntura se permitía una interacción con el médico más intensa. La visita inicial era más cálida y duraba unos 45 minutos en los que se les ofrecía al paciente mucha más información y se le transmitían ánimos y expectativas positivas sobre el éxito del tratamiento.
      • Al final del periodo de 3 semanas los pacientes de los grupos 2 y 3 fueron distribuidos de nuevo aleatoriamente sin su conocimiento a continuar con la acupuntura sham o con acupuntura genuina, pero sin cambiar el tipo de relación con el médico que se le había asignado.
  • 7. Diseño (4)
    • Se permitió a los pacientes que siguiesen con su medicación habitual, siempre que esta permaneciese constante antes y durante el estudio.
    • Las valoraciones de los participantes fueron llevadas a cabo por enfermeras que desconocían a qué grupo habían sido asignados los participantes.
    • Variables de resultado:
      • Principales:
        • escala de mejoría global de los síntomas en los últimos 7 días comparados con el inicio del estudio (de 1 [mucho peor] a 7 [mucho mejor]) y
        • respuesta a una pregunta al paciente sobre si en la última semana había notado una mejoría adecuada de sus síntomas.
      • Secundarias: escalas de intensidad de los sintomas y de calidad de vida, que se midieron también al inicio del estudio.
  • 8. Resultados (1)
  • 9. Resultados (2)
    • La composición de los grupos fue parecida:
      • Edad media: 38 años.
      • Un 76% eran mujeres.
      • No se encontraron diferencias entre los grupos en las puntuaciones medias de las escalas de:
        • ansiedad,
        • depresión y
        • calidad de vida.
    • La intensidad de los síntomas fue ligeramente inferior en el grupo de intervención limitada.
  • 10. Resultados (3) P<0,001 P<0,001
  • 11. Resultados (4) P<0,001 P<0,001
  • 12. Resultados (5)
    • El tratamiento fue bien tolerado y los efectos adversos fueron los típicos de la acupuntura: dolor en el momento de la inserción de las agujas y de su retirada y enrojecimiento de la zona.
    • A las 3 semanas no se detectaron diferencias estadísticamente significativas en la proporción de pacientes de los grupos placebo que creían que habían recibido acupuntura genuina (más del 75% en ambos grupos).
    • A las 6 semanas, más participantes del grupo de placebo potenciado creían haber recibido el tratamiento real (84 frente a 56%; P=0,02).
  • 13. Conclusiones
    • Los autores concluyen que:
      • los diferentes componentes del efecto placebo se pueden aislar y combinar progresivamente para conseguir un efecto aditivo y
      • el componente más robusto es la relación médico-paciente.
  • 14. Comentario (1)
    • El efecto placebo está presente permanentemente en la relación médico-paciente y es muy utilizado por los profesionales: 
      • una parte importante de los profesionales administran placebos en su práctica habitual y
      • es probable que una parte significativa de los beneficios de los medicamentos recetados se deban a este efecto.
    • Pese a todo, los estudios sobre el tema son escasos y poco conocidos por los médicos en ejercicio.
    • Ello se debe en parte a:
      • los problemas éticos de estos estudios,
      • sus dificultades metodológicas y
      • según algunos autores a la pérdida de prestigio que supone a la profesión médica  el estudio exhaustivo de este fenómeno.
  • 15. Comentario (2)
    • Pese a todo, se han producido avances en el tema, como por ejemplo:
      • en algunas ocasiones su efecto se vea anulado por la administración de naloxona, lo que sugiere la participación de las endorfinas en el proceso,
      • la importancia que tienen sobre la intensidad del efecto las expectativas del paciente y del médico sobre la eficacia del tratamiento,
      • el efecto que tiene el aspecto físico y el precio del medicamento y
      • el hecho de que cuanto más compleja sea la intervención, más probable es que sea eficaz.
  • 16. Comentario (3)
    • En este estudio, los autores han intentado aislar qué parte del efecto placebo se debe puramente a la intervención y qué parte se debe a la interacción con el medico.
    • Para ello eligieron una enfermedad con una elevada tasa de respuesta al placebo y una intervención (la acupuntura sham ) que, al menos en el tratamiento de la dispepsia, se ha mostrado más eficaz como placebo que la utilización de un placebo farmacológico.
    • El principal resultado del estudio es que la intervención resultó eficaz, pero lo fue mucho más la interacción con el médico durante una visita larga y cálida.
    • Esto debería llevarnos a la reflexión sobre el modelo de atención primaria existente en nuestro país en el que la premura de las visitas puede afectar de forma importante a la eficacia de las intervenciones.