Ebm1

582 views
479 views

Published on

Published in: Travel, Business
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
582
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
6
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • en esa figura se representan tres tipos de realidades epidemiologicas distintas. La primera, cuando predominan enfermedades transmisibles a las cuales se puede responder con programas verticales muy costo efectivos, como cuando se controla la poliomielitis, la tuberculosis u otra enfermedad transmisible tradicional. La cobertura por eses programas es la condición esencial de la accesibilidad y de la equidad. Cuando se trata de enfermedades no transmisibles (especialmente cardiovasculares, canceres y accidentes) la respuesta indicada son cambios de estilo de vida. La condición de accesibilidad y de equidad es la acción local y la participación social para que la personas adquieran conocimiento, cambien de actitudes y finalmente de comportamientos. Los asi llamados nuevos problemas de salud (drogadicción, violencia urbana, problemas del adolescente y la misma ancianedad) empiezan por ser manifestaciones mucho más amplias, complejas y variables en su causalidad e impacto (por ejemplo los principales problemas de adolescentes pueden ser obesidad, embarazo de adolescentes u drogadicción en diferentes barrios de una misma (grande) ciudad. Notar que en la medida que caminamos desde el primer grupo de problemas hacia el segundo y el tercero, la relevancia de la prestación directa de servicios disminuye y la de la participación social se incrementa.
  • La atención de salud a las poblaciones se ve presionada por problemas que son comunes tanto a países desarrollados como a aquellos en desarrollo. Los mismos éxitos en el manejo de los problemas de salud han originado algunos de esos problemas como es el caso del envejecimento acentuado de las poblaciones, Otros, mas complejos, son el resultado de una combinación de factores de los cuales se destaca la capacidad de multiplicación de las nuevas tecnologías. Como consecuencia de la falencia de los modelos tradicionales surgen nuevas opciones de financiamiento y de prestación de servicios {pre-pago substituyendo el seguro tradicional y los centros de atención a la salud (medical centers) en substitución de los hospitales tradicionales}. A eses factores se juntan los cambios en los modelos de gestión, comunes a todos los sectores de la actividad economica y social (ejemplo el surgimiento de la gestión de calidad, gestión estratégica, entre otros) Todos eses cambios son enmarcados en un acentuado incremento de costos, lo que presiona por costo efectividad y …más cambios.
  • En consecuencia de lo comentado anteriormente se observan algunos cambios prácticamente constantes en todos los sistemas de salud: Un (nuevo) énfasis en la atención primária Un retorno en la atención por médicos generales, ahora como elemento organizador de la atención en todos los niveles del sistema (bajo el concepto poco esclarecedor de “gate keeper” que mejor correspondería a “médico de referencia”). Un cambio del perfil de servicios con el predominio de los cuidados (ej. Casas de atención de enfermería) sobre las intervenciones (médicas quirúrgicas y auxiliares) De forma encadenada a las transformaciones anteriores, la remuneración per capita se muestra más lógica y funcional, Al contrario de la orientación anterior (suma de intervenciones que se acumulan en un proceso de atención poco ordenado) la lógica de la atención se direcciona a la construcción de procesos altamente efectivos y eficientes -> desde una lógica de departamentos hacia una nueva lógica de procesos Todo lo anterior vuelve a valorar la operación de equipos multiprofesionales adecuadamente liderados y coordinados, La estandarización diagnostica y terapéutica es un elemento que contribuye entre otros con la incorporación juiciosa de la tecnología.
  • Ebm1

    1. 1. <ul><li>“ Frente a las enfermedades que genera la miseria, </li></ul><ul><li>frente a la tristeza, la angustia y el infortunio social de los pueblos, los microbios como causa de enfermedades, son unas pobres causas...” </li></ul><ul><li>Dr. Ramón Carrillo </li></ul>
    2. 2. Medicina Basada en la Evidencia Medicina Centrada en las Personas <ul><li>Dr. Rubén Roa </li></ul><ul><ul><li>Gerente de Gestión Estratégica - Superintendencia de Servicios de Salud </li></ul></ul><ul><ul><li>Magister en Efectividad Clínica (Universidad de Harvard) </li></ul></ul><ul><ul><li>Postgrado en Terapia Familiar </li></ul></ul><ul><ul><li>Postgrado en Economía de la Salud (Universidad de York y Universidad Di Tella) </li></ul></ul><ul><ul><li>Postgrado en Medical Decision Making (Universidad de Stanford) </li></ul></ul><ul><ul><li>Especialista en Medicina Familiar </li></ul></ul><ul><ul><li>Profesor Instituto Universitario ISALUD </li></ul></ul><ul><ul><li>Profesor invitado Escuela de Medicina de Baylor (Houston, TX) </li></ul></ul>
    3. 4. Los Vectores del Cambio. <ul><li>La Transición Demográfica. </li></ul><ul><li>La Transición Epidemiológica </li></ul><ul><li>La Transición en los Modelos </li></ul><ul><li>de Servicios. </li></ul><ul><li>La Transición en los Estilos de Gestión. </li></ul><ul><li>El Incremento de los Costos. </li></ul><ul><li>Introducción de Nuevas Tecnologías . </li></ul>
    4. 6. Esquema de Kerr y White <ul><li>750 </li></ul><ul><li>250 </li></ul><ul><li>10 </li></ul><ul><li>1 </li></ul>
    5. 7. Componentes de Salud y Gasto
    6. 8. Condiciones de Riesgo, Vulnerabilidad y Efectividad en Distintos Momentos de la Evolución de los Sistemas de Salud Tipo de Respuesta: Programas nacionales Nuevos Problemas de Salud Control de Transmisibles Control de No Transmisibles Condición de Efectiv.: Cobertura Tipo de Respuesta: Cambios de Estilo de Vida Tipo de Respuesta: Acción Intersectorial Condición de Efectiv.: Accion Local y Participación Social Condición de Efectivid.: Gestión Social de la Salud Ej. Polio Ej. Cardiovasc . Ej. Drogadicción
    7. 9. Medicina Probabilística vs Medicina Posibilística Problemas de salud más frecuentes
    8. 10. Atención Primaria de la Salud <ul><li>Integral </li></ul><ul><li>Integrada </li></ul><ul><li>Continuada y permanente </li></ul><ul><li>Activa </li></ul><ul><li>Comunitaria </li></ul><ul><li>Utilización de Tecnología adecuada </li></ul><ul><li>Docencia e investigación </li></ul>
    9. 11. Por qué Mejorar la Efectividad Clínica de las Intervenciones Sanitarias <ul><li>Aumento de costos, incremento de la demanda, tecnología más cara, envejecimiento poblacional, etc. </li></ul><ul><li>Variación en la provisión de servicios entre diferentes prestadores, hospitales, zonas geográficas y la percepción de que gran parte de la variabilidad se debe al uso inapropiado de servicios, tanto sobre como sub-utilización </li></ul><ul><li>El deseo de los prestadores de ofrecer, y de los pacientes de recibir, el mejor cuidado posible de acuerdo a los recursos que cada sociedad dispone y decide gastar </li></ul>
    10. 12. Porqué Efectividad Clínica? <ul><li>Evitar riesgos innecesarios para nuestros pacientes siempre fue un poderoso estímulo para evaluar y revisar la práctica clínica </li></ul><ul><li>Más recientemente, la sociedad comienza a reclamar mayor atención al problema de los gastos innecesarios </li></ul><ul><li>Ultimamente, nos enfrentamos al hecho de que debemos optar por una de muchas intervenciones deseables porque no hay dinero para todas (racionalización vs. racionamiento) </li></ul>
    11. 13. Justificación de la Efectividad Clínica <ul><li>Ausencia de adecuada correlación entre el nivel de gasto sanitario e indicadores de salud </li></ul><ul><li>Variabilidad inapropiada de la práctica clínica </li></ul><ul><li>Incertidumbre sobre el impacto </li></ul>
    12. 14. La Efectividad Clínica estudia: <ul><li>La manera en que las decisiones clínicas son tomadas </li></ul><ul><li>Las fuentes de variación en la toma de decisiones frente a la incertidumbre </li></ul><ul><li>La forma de enfrentar la variación inapropiada </li></ul>
    13. 15. Medicina Basada en la Evidencia <ul><li>Continuo proceso de aprendizaje que </li></ul><ul><li>busca integrar la experiencia clínica individual con la mejor evidencia externa disponible sobre eficacia ,para aplicarla en la atención de nuestros pacientes. </li></ul>
    14. 16. Cambio de Escenario Toma de Decisiones Basada en Opiniones Toma de Decisiones Basada en la Evidencia Mayor Presión de Financiadores y Políticos hacia los médicos (Evaluación y Contabilización, Control de Costos, Mejoramiento de Calidad)
    15. 17. Cohorte
    16. 18. Caso Control
    17. 19. Clasificación de la evidencia científica según el diseño del estudio <ul><li>I . Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo aleatorizados y controlado diseñado de forma apropiada. </li></ul><ul><li>II.1. Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseñados, sin randomización. </li></ul><ul><li>II.2. Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso-control bien diseñados, realizados preferentemente en más de un centro o por un grupo de investigación. </li></ul><ul><li>II.3. Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo con o sin intervención. </li></ul><ul><li>III. Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos. </li></ul><ul><li>Fuente: US Preventive Task Force </li></ul>
    18. 20. Fundamentos para elaborar guias de practica clinca <ul><ul><li>Variaciones inapropiadas en la practica </li></ul></ul><ul><ul><li>Informacion deficiente </li></ul></ul><ul><ul><li>Ausencia de estandares </li></ul></ul><ul><ul><li>Litigacion judicial </li></ul></ul><ul><ul><li>Definir politicas de financiamiento </li></ul></ul>
    19. 21. Propositos y objetivos de las guias de practica clinca <ul><ul><li>Mejorar la calidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Empowerment a los pacientes </li></ul></ul><ul><ul><li>Influir en politicas de salud </li></ul></ul><ul><ul><li>Proteger la autonomia profesional </li></ul></ul><ul><ul><li>Reducir el riesgo legal </li></ul></ul><ul><ul><li>Cumplir exigencias </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Regulaciones </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Acreditaciones </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Contrataciones </li></ul></ul></ul>
    20. 22. Algunas anomalías del pensamiento <ul><li>Sesgo cognitivo (v.g.: sobreprestador). </li></ul><ul><li>Sesgo de valor. </li></ul><ul><ul><li>Wishful thinking. </li></ul></ul><ul><li>Ego bias (“ilusion del control” </li></ul><ul><li>o …” noyotroyomolomejore, yomo”). </li></ul><ul><li>Sobreconfianza: Creer que las chances están cercanas a 0 o 1 (dicotomizar). </li></ul><ul><li>Pseudodiagnosticos: poner mucho peso en los resultados de tests. </li></ul><ul><li>Disponibilidad heurística: la memoria vívida tiene más impacto que la mundana. </li></ul><ul><li>Pensamiento mágico. </li></ul><ul><li>Bigger is Better. </li></ul>
    21. 23. MBE <ul><li>Experiencia Clínica e instintos clínicos </li></ul><ul><li>Comprensión de la Fisiopatologia </li></ul><ul><ul><li>Estudios DOE (Disease Oriented Evidence) </li></ul></ul><ul><ul><li>Estudios POEM (Problem Oriented Evidenced that Matter) </li></ul></ul><ul><li>Valoración crítica de la literatura </li></ul>
    22. 24. MBE <ul><li>Plantear una pregunta contestable </li></ul><ul><li>Buscar la mejor evidencia </li></ul><ul><li>Evaluación y jerarquización de la evidencia disponible </li></ul><ul><li>Integración para ofrecer las mejores alternativas teniendo en cuenta las preferencias de los pacientes y de la sociedad. </li></ul>
    23. 25. Fuerza de las Recomendaciones <ul><li>A. Existe buena evidencia para afirmar que la práctica o tratamiento en cuestión sea considerado. </li></ul><ul><li>B. Existe moderada evidencia para afirmar que la práctica o tratamiento en cuestión pueda ser considerado. </li></ul><ul><li>C. Existe insuficiente evidencia para recomendar a favor o en contra de la práctica o tratamiento en cuestión. </li></ul><ul><li>D. Existe moderada evidencia para recomendar la no utilización de la práctica o tratamiento en cuestión. </li></ul><ul><li>F. Existe fuerte evidencia para recomendar la contraindicación de la práctica o tratamiento que está siendo considerado </li></ul>
    24. 26. ¿Qué no es la MBE? <ul><li>MBE no es un libro de recetas para ejercer la medicina </li></ul><ul><ul><li>La evidencia obtenida debe ser extrapolada a las características individuales de los pacientes (carga genética, cultura, actitudes, valores, etc.) </li></ul></ul><ul><li>MBE no es medicina para contención de costos </li></ul><ul><ul><li>Muchas veces los costos pueden aumentar cuando se busca eficacia en los pacientes </li></ul></ul>
    25. 27. Cuándo una tecnología debiera ser incluida en un paquete de servicios de salud? <ul><li>Eficacia : funciona en condiciones óptimas? </li></ul><ul><li>Efectividad: funciona en condiciones normales? </li></ul><ul><li>Aplicabilidad : funciona en la población blanco? </li></ul><ul><li>Eficiencia : podría gastarse el dinero más productivamente en otra cosa? </li></ul><ul><li>Factibilidad : podrá implementarse en la población blanco considerando el contexto socio-político? </li></ul><ul><li>Cobertura Potencial : podrá alcanzar a la mayoría de los potenciales beneficiarios? </li></ul>
    26. 28. La Evidencia y la Política Legislación Y Regulación Umbral de Legislación Oposición de la Industria Efectos adversos de la política Costos Interés de los Medios Fuerza de la Evidencia Afecta poca gente Afecta mucha gente Magnitud del Problema de Salud Modificado de Muir Gray. 1997
    27. 29. Los Problemas que presionan a los Servicios de Salud: <ul><li>Envejecimiento de las Poblaciones, </li></ul><ul><li>Llegada de gran cantidad de nuevas tecnologías ( impacto posible del proyecto del Genoma Humano), </li></ul><ul><li>Predominio de Enfermedades No Transmisibles, </li></ul><ul><li>Surgimiento de nuevos modelos de financiamiento y de prestación de servicios, </li></ul><ul><li>Cambios hacia modelos más participativos de de gestión </li></ul><ul><li>El incremento acentuado de los costos. </li></ul>
    28. 30. Rol de los Planes Referenciales de Salud <ul><li>Corresponden a un acuerdo social sobre que tipo de tecnologías financiar, en que circunstancias y como hacerlo, </li></ul><ul><li>Se observan dos modelos conceptuales y operativos: uno de ellos con intensa participación social (modelo Oregon) y otro con una estructura esencialmente técnica, </li></ul><ul><li>Argentina ha optado por el segundo modelo y ya dispone de un mecanismo estructurado de consulta - la Comisión Asesora para la Evaluación y Actualización del PMO. </li></ul>
    29. 31. Investigación <ul><li>Observación </li></ul><ul><li>Recolección de datos </li></ul><ul><li>Análisis </li></ul><ul><li>Hipótesis </li></ul>
    30. 32. Accidente Cerebro Vascular e Hipertensión Arterial 7,5 % 0,625 % Riesgo Relativo= 7,5 / 0,625= 12 Riesgo Atribuible= 7,5 - 0,625= 6,88 1/6,88
    31. 33. Causalidad <ul><li>1- Temporalidad </li></ul><ul><li>2- Consistencia </li></ul><ul><li>3- Método de las diferencias </li></ul><ul><li>4- Falta de mejor explicación </li></ul><ul><li>5- Plausibilidad biológica </li></ul><ul><li>6- Buen diseño de los estudios </li></ul><ul><li>7- Método de las variaciones concomitantes </li></ul>
    32. 34. Medicina Centrada en la Persona 1- Dolencia y enfermedad 2- Entendiendo a la persona en su totalidad 3- Encontrando acuerdo para el cuidado 4- Incorporar la prevención a la práctica clínica 5- Mejorando la relación Médico-Paciente
    33. 35. Motivos que determinan la necesidad de fundamentar las recomendaciones profesionales en la evidencia científica <ul><li>1- Variabilidad en los estilos de práctica clínica: necesidad de especificar criterios de idoneidad </li></ul><ul><li>2- Variación en la utilización de recursos sanitarios </li></ul><ul><li>3- Incertidumbre respecto al beneficio de las tecnologías nuevas y las tecnologías ya adoptadas </li></ul><ul><li>4- Aumento del gasto sanitario: necesidad de una gestión más eficiente de los recursos </li></ul><ul><li>5- Exceso de información científica que no puede ser analizada ni asimilada con celeridad por los profesionales </li></ul><ul><li>6- Existencia de influencias extrañas de base científica no demostrada </li></ul><ul><li>7- Falsas presunciones fisiopatológicas: hipótesis no contrastadas mediante estudios científicos de elevado rigor metodológico </li></ul><ul><li>8- Aumento creciente de la demanda de servicios sanitarios: necesidad de encontrara el equilibrio entre los criterios de equidad, eficiencia y calidad </li></ul>
    34. 36. Medicina Centrada en la Persona Nos enseñaron desde niños / Cómo se forma un cuerpo Sus órganos, sus huesos / Sus funciones, sus sitios Pero nunca supimos / De que estaba echa el alma ¿Será de sentimientos / de ensueños / de esperanzas? / ¿de emociones / de tirrias / de estupores? Lo cierto es que / ignorada / el alma arde en su fuego / Tiene espasmos oscuros / Punzadas de ternura Suburbios de delirio / ¿será tal vez una inquilina / del corazón? ¿o viceversa? Entre ellos no hay frontera ¿o será la asesora principal de la mente? / ¿o viceversa? Entre ellas no hay disputa O será capataza de la pobre conciencia? / ¿o viceversa? Entre ellas no hay acuerdo El alma tiene hambres / Y cuando está famélica Puede herir / Puede armarse / De enconos o de furias No hay que pensar que el alma es un tul de inocencia Ajeno a los agravios / Que sufren cuerpo y alma En el alma se forman / Abscesos de rencores / Tumores de impaciencia / Hernias de desamparo El problemas es que no hay cirujanos de alma / Ni siquiera herbolarios El alma es un secreto / una noción / Una nube que suele anunciar llanto Pero después de tantas búsquedas / De pesquisas inútiles y de adivinaciones Nos queda apenas una certidumbre Que el alma no es del cuerpo / pero muere con él Mario Benedetti

    ×