Esclerosis Múltiple Dr. Roberto Rey
Auditoria Medicaciones Especiales Esclerosis Múltiple <ul><li>Introducción  </li></ul><ul><li>Epidemiología </li></ul><ul>...
Introducción <ul><li>Enfermedad crónica recidivante </li></ul><ul><li>Pacientes jóvenes </li></ul><ul><li>Discapacidad </l...
Epidemiología <ul><li>Prevalencia por 100.000 </li></ul><ul><ul><li>Europa, Canadá y EEUU: 20 a 100  </li></ul></ul><ul><u...
Esclerosis Múltiple Prevalencia Global (por 100.000)
Esclerosis Múltiple formas clínicas <ul><li>Recurrente remitente  </li></ul><ul><li>Primaria progresiva </li></ul><ul><li>...
Esclerosis Múltiple formas clínicas Severidad de los síntomas años Primaria Progresiva Recaída Remisión Secundaria Progres...
RR  (recaídas y remisiones) SP  (secundaria progresiva) PP  (primaria progresiva) PR  (progresiva con recaídas) 85 % 10 % ...
<ul><li>McDonald 2005 modificados por Polman 2010 </li></ul><ul><li>Diseñados para investigación clínica </li></ul><ul><li...
Special Report : Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: Guidelines from the international panel on the di...
Diagnostic Criteria for  Multiple Sclerosis: 2010 Revisions to the McDonald Criteria <ul><li>New evidence and consensus ha...
Esclerosis Múltiple Diagnóstico LCR bandas oligoclonales Cuadro clínico Potenciales  Evocados Resonancia Magnética
<ul><li>Cuadro Clínico </li></ul><ul><li>Recaídas </li></ul><ul><li>Historia fehaciente de recaída </li></ul><ul><li>Carac...
<ul><li>Múltiples imágenes en sustancia blanca </li></ul><ul><li>Ovoides </li></ul><ul><li>T2 y flair </li></ul><ul><li>et...
<ul><li>RMN </li></ul><ul><li>Diseminación en Espacio (DIS) </li></ul><ul><li>> 1 lesión T2  </li></ul><ul><ul><li>En 2 de...
<ul><li>RMN </li></ul><ul><li>Diseminación en tiempo (DIT) </li></ul><ul><ul><li>lesiones simultáneas en distintas etapas ...
Esclerosis Múltiple Criterios Diagnósticos Diseminación Tiempo DIT Espacio DIS Clínica recaídas RMN imágenes
Esclerosis Múltiple Criterios Diagnósticos Presente Falta DIT DIS DIT DIS LCR SI SI - - - SI NO - SI - NO  SI SI - - NO NO...
Esclerosis Múltiple Diagnósticos Diferenciales EM RR NEUROMIELITIS OPTICA MIELITIS  RECURRENTE NEURITIS OPTICA RECURRENTE ...
Esclerosis Múltiple Diagnósticos Diferenciales
Esclerosis Múltiple tratamiento modificador de la enfermedad Marca fármaco Vía Posología Avonex IFN β 1A IM 1/semana Betaf...
<ul><li>Diagnóstico de EM RR con 2  </li></ul><ul><li>o más recaídas </li></ul><ul><li>en los últimos 2 años  </li></ul>Es...
PMO 2001 página 44 <ul><li>…………… .“Tendrán cobertura del 100% por el Agente del Seguro con apoyo financiero del Fondo Soli...
Esclerosis Múltiple Solicitud inicial <ul><li>Evaluación inicial metódica </li></ul><ul><ul><li>Formulario específico para...
Esclerosis Múltiple Solicitud inicial <ul><li>Historia clínica confeccionada por Neurólogo </li></ul><ul><ul><li>descripci...
Esclerosis Múltiple Control del tratamiento <ul><li>Médico Neurólogo </li></ul><ul><li>Pedido médico por ciclo mensual </l...
Esclerosis Múltiple Control del tratamiento <ul><li>Falta de adherencia </li></ul><ul><ul><li>Falta de aplicación del trat...
Esclerosis Múltiple Control del tratamiento
Esclerosis Múltiple Control del tratamiento <ul><li>Falta de adherencia </li></ul><ul><ul><li>Causa más frecuente: </li></...
Esclerosis Múltiple Control del tratamiento <ul><li>Adherencia </li></ul><ul><ul><li>la mayor parte de los Neurólogos desc...
Esclerosis Múltiple Fin de tratamiento <ul><li>Decisión del Neurólogo </li></ul><ul><li>EM sin actividad por varios años? ...
Esclerosis Múltiple Errores frecuentes <ul><li>no recaídas (fatiga, debilidad crónica, dolores, mareos inespecíficos) </li...
Esclerosis Múltiple Recomendaciones <ul><li>En caso de dudas iniciales: </li></ul><ul><ul><li>Solicitar revisión (2ª opini...
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    1. 1. Esclerosis Múltiple Dr. Roberto Rey
    2. 2. Auditoria Medicaciones Especiales Esclerosis Múltiple <ul><li>Introducción </li></ul><ul><li>Epidemiología </li></ul><ul><li>Formas Clínicas </li></ul><ul><li>Criterios Diagnósticos </li></ul><ul><li>Diagnósticos Diferenciales </li></ul><ul><li>Tratamiento modificador de la evolución de la enfermedad </li></ul><ul><li>Criterios de aprobación </li></ul><ul><li>Control de tratamiento </li></ul><ul><li>Criterios de fin de tratamiento </li></ul><ul><li>Errores frecuentes </li></ul>
    3. 3. Introducción <ul><li>Enfermedad crónica recidivante </li></ul><ul><li>Pacientes jóvenes </li></ul><ul><li>Discapacidad </li></ul><ul><li>Sin prueba diagnóstica única </li></ul><ul><li>Tratamiento costoso y prolongado </li></ul>
    4. 4. Epidemiología <ul><li>Prevalencia por 100.000 </li></ul><ul><ul><li>Europa, Canadá y EEUU: 20 a 100 </li></ul></ul><ul><ul><li>Argentina: 17.2 * </li></ul></ul><ul><li>Etnia europea mayor riesgo </li></ul><ul><li>Etnia oriental e indoamericana menor riesgo </li></ul>* Melcon MO, Gold L, Carra A, Cáceres F, Correale J, Cristiano E, Fernandez Liguori N, Garcea O, Luetic G, Kremenchutzky M. Multiple Sclerosis in the Argentine Patagonia:Lack of a Latitude Gradient
    5. 5. Esclerosis Múltiple Prevalencia Global (por 100.000)
    6. 6. Esclerosis Múltiple formas clínicas <ul><li>Recurrente remitente </li></ul><ul><li>Primaria progresiva </li></ul><ul><li>Secundaria progresiva </li></ul><ul><li>Progresiva con recaídas </li></ul>
    7. 7. Esclerosis Múltiple formas clínicas Severidad de los síntomas años Primaria Progresiva Recaída Remisión Secundaria Progresiva Crónica progresiva con recaídas
    8. 8. RR (recaídas y remisiones) SP (secundaria progresiva) PP (primaria progresiva) PR (progresiva con recaídas) 85 % 10 % < 5 % Esclerosis Múltiple formas clínicas
    9. 9. <ul><li>McDonald 2005 modificados por Polman 2010 </li></ul><ul><li>Diseñados para investigación clínica </li></ul><ul><li>Aplicados a la clínica asistencial </li></ul><ul><li>Aplicados para reembolso de tratamiento </li></ul>Esclerosis Múltiple Criterios Diagnósticos
    10. 10. Special Report : Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: Guidelines from the international panel on the diagnosis of multiple sclerosis W . Ian McDonald, Alistair Compston, Gilles Edan, Donald Goodkin, Hans-Peter Hartung, Fred D. Lublin, Henry F. McFarland, Donald W. Paty, Chris H. Polman, Stephen C. Reingold, Magnhild Sandberg-Wollheim, William Sibley, Alan Thompson, Stanley Van Den Noort, Brian Y. Weinshenker, Jerry S. Wolinsky. Funded by:  U.S. National Multiple Sclerosis Society  International Federation of Multiple Sclerosis Societies
    11. 11. Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: 2010 Revisions to the McDonald Criteria <ul><li>New evidence and consensus has led to further revision of the McDonald Criteria for diagnosis of multiple sclerosis. </li></ul><ul><li>Chris H. Polman, Stephen C. Reingold, Brenda Banwell, Michel Clanet, Jeffrey A. Cohen, Massimo Filippi, Kazuo Fujihara, Eva Havrdova, Michael Hutchinson, Ludwig Kappos, Fred D. Lublin, Xavier Montalban, Paul O’Connor, Magnhild Sandberg-Wollheim, Alan J. Thompson, Emmanuelle Waubant, Brian Weinshenker, Jerry S. Wolinsky </li></ul><ul><li>Ann Neurol 2011; 69: 292–302. </li></ul>
    12. 12. Esclerosis Múltiple Diagnóstico LCR bandas oligoclonales Cuadro clínico Potenciales Evocados Resonancia Magnética
    13. 13. <ul><li>Cuadro Clínico </li></ul><ul><li>Recaídas </li></ul><ul><li>Historia fehaciente de recaída </li></ul><ul><li>Características clínicas determinadas </li></ul>Esclerosis Múltiple Criterios Diagnósticos
    14. 14. <ul><li>Múltiples imágenes en sustancia blanca </li></ul><ul><li>Ovoides </li></ul><ul><li>T2 y flair </li></ul><ul><li>etapa agudas: captan contraste </li></ul><ul><li>etapa crónica: no captan contraste </li></ul>Esclerosis Múltiple Criterios Diagnósticos RMN
    15. 15. <ul><li>RMN </li></ul><ul><li>Diseminación en Espacio (DIS) </li></ul><ul><li>> 1 lesión T2 </li></ul><ul><ul><li>En 2 de 4 áreas típicas del SNC </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Periventricular </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Juxtacortical </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infratentorial </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Médula espinal </li></ul></ul></ul>Esclerosis Múltiple Criterios Diagnósticos
    16. 16. <ul><li>RMN </li></ul><ul><li>Diseminación en tiempo (DIT) </li></ul><ul><ul><li>lesiones simultáneas en distintas etapas evolutivas (gadolinio + y -) </li></ul></ul><ul><ul><li>1 nueva lesión T2 y/o gadolinio + </li></ul></ul>Esclerosis Múltiple Criterios Diagnósticos
    17. 17. Esclerosis Múltiple Criterios Diagnósticos Diseminación Tiempo DIT Espacio DIS Clínica recaídas RMN imágenes
    18. 18. Esclerosis Múltiple Criterios Diagnósticos Presente Falta DIT DIS DIT DIS LCR SI SI - - - SI NO - SI - NO SI SI - - NO NO - - SI
    19. 19. Esclerosis Múltiple Diagnósticos Diferenciales EM RR NEUROMIELITIS OPTICA MIELITIS RECURRENTE NEURITIS OPTICA RECURRENTE VASCULITIS ADEM EM PP
    20. 20. Esclerosis Múltiple Diagnósticos Diferenciales
    21. 21. Esclerosis Múltiple tratamiento modificador de la enfermedad Marca fármaco Vía Posología Avonex IFN β 1A IM 1/semana Betaferón IFN β 1B SC 3/semana Blastoferón IFN β 1A SC 3/semana Copaxone Ac.Glatiramer SC 1/día Rebif IFN β 1A SC 3/semana Tysabri Natalizumab EV 1/mes Mitoxantrone Mitoxantrone EV 1/21 días Gilenya Fingolimod Oral 1/día
    22. 22. <ul><li>Diagnóstico de EM RR con 2 </li></ul><ul><li>o más recaídas </li></ul><ul><li>en los últimos 2 años </li></ul>Esclerosis Múltiple Criterios de aprobación del tratamiento
    23. 23. PMO 2001 página 44 <ul><li>…………… .“Tendrán cobertura del 100% por el Agente del Seguro con apoyo financiero del Fondo Solidario de Redistribución, según las normas que dicte la Administración de Programas Especiales (APE) o el organismo que en el futuro lo administre….. </li></ul><ul><li>la Esclerosis Múltiple para pacientes con dos o más brotes en los últimos dos años” </li></ul>
    24. 24. Esclerosis Múltiple Solicitud inicial <ul><li>Evaluación inicial metódica </li></ul><ul><ul><li>Formulario específico para EM </li></ul></ul><ul><ul><li>Base de datos </li></ul></ul>
    25. 25. Esclerosis Múltiple Solicitud inicial <ul><li>Historia clínica confeccionada por Neurólogo </li></ul><ul><ul><li>descripción de los datos que generan los criterios </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>descripción de recaídas de los últimos 2 años </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>si estuvo internado ver epicrisis </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Tipo de EM </li></ul></ul><ul><ul><li>EDSS </li></ul></ul><ul><ul><li>copia de informes de RMN (centro diagnóstico independiente) </li></ul></ul><ul><ul><li>Copia de informe de LCR si corresponde </li></ul></ul><ul><ul><li>Copia de Potenciales evocados si corresponde </li></ul></ul><ul><ul><li>Exclusión de embarazo, hepatopatía, depresión, cuadro psiquiátrico, fobia a inyecciones si corresponde </li></ul></ul><ul><ul><li>Exclusión de diagnósticos diferenciales </li></ul></ul><ul><ul><li>Medicación y plan de dosis </li></ul></ul>
    26. 26. Esclerosis Múltiple Control del tratamiento <ul><li>Médico Neurólogo </li></ul><ul><li>Pedido médico por ciclo mensual </li></ul><ul><li>Actualización periódica: </li></ul><ul><ul><li>Actualización de HCL: nuevas recaídas, efectos adversos, embarazo, depresión </li></ul></ul><ul><ul><li>EDSS (discapacidad) </li></ul></ul><ul><ul><li>RMN anual </li></ul></ul><ul><ul><li>Laboratorio </li></ul></ul>
    27. 27. Esclerosis Múltiple Control del tratamiento <ul><li>Falta de adherencia </li></ul><ul><ul><li>Falta de aplicación del tratamiento en las dosis probadamente eficaces </li></ul></ul>
    28. 28. Esclerosis Múltiple Control del tratamiento
    29. 29. Esclerosis Múltiple Control del tratamiento <ul><li>Falta de adherencia </li></ul><ul><ul><li>Causa más frecuente: </li></ul></ul><ul><ul><li>olvido de la inyección </li></ul></ul><ul><ul><li>cansancio de aplicarse </li></ul></ul><ul><ul><li>dolor en el sitio de inyección </li></ul></ul><ul><ul><li>ansiedad y temor a la inyección </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aicmoobia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tripanofobia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fobia específica (DSM IV 40.2) </li></ul></ul></ul>
    30. 30. Esclerosis Múltiple Control del tratamiento <ul><li>Adherencia </li></ul><ul><ul><li>la mayor parte de los Neurólogos desconocen la falta de adherencia </li></ul></ul><ul><ul><li>comunicar al médico </li></ul></ul><ul><ul><li>solicitar una justificación escrita de la falta de adherencia </li></ul></ul>
    31. 31. Esclerosis Múltiple Fin de tratamiento <ul><li>Decisión del Neurólogo </li></ul><ul><li>EM sin actividad por varios años? </li></ul><ul><li>EDSS >8? </li></ul><ul><li>Puede producirse una recaída al suspender la medicación </li></ul>
    32. 32. Esclerosis Múltiple Errores frecuentes <ul><li>no recaídas (fatiga, debilidad crónica, dolores, mareos inespecíficos) </li></ul><ul><li>otros diagnósticos (EMPP, NMO, MR) </li></ul><ul><li>imágenes sin clínica </li></ul><ul><li>informe de RMN erróneo </li></ul><ul><li>falta de adherencia desconocida por el Neurólogo </li></ul>
    33. 33. Esclerosis Múltiple Recomendaciones <ul><li>En caso de dudas iniciales: </li></ul><ul><ul><li>Solicitar revisión (2ª opinión) de imágenes </li></ul></ul><ul><ul><li>Solicitar evaluación presencial de 2ª opinión </li></ul></ul><ul><ul><li>Realizar auditoría de campo </li></ul></ul>
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