Eficacia del tratamiento antibiótico de la apendicitis aguda Vons C, Barry C, Maitre S, Pautrat K, Leconte M, Costaglioli ...
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Objetivos <ul><li>Comparar los resultados del tratamiento antibiótico y de la apendicectomía urgente en un grupo de pacien...
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Diseño (2) <ul><li>El diagnóstico se confirmaba mediante TAC abdominal.  </li></ul><ul><li>Los que presentaban una apendic...
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Diseño (4) <ul><li>Variable de resultado principal: desarrollo de peritonitis en los primeros 30 días. En el grupo de trat...
Resultados (1) <ul><li>No se apreciaron diferencias importantes entre los dos grupos.  </li></ul><ul><li>Edad media: 33 añ...
Resultados (2) Diferencia 5,8 (0,3 a 12,1) 0-30 días 31-365 días
Resultados (3) Variables de resultado secundarias 0,25 9,82  10,45  Duración de la incapacidad laboral (días) 0,08 0,13  P...
Resultados (4) <ul><li>Los pacientes que presentaron una apendicitis complicada tenían una mayor probabilidad de tener una...
Conclusiones <ul><li>Los autores concluyen que la amoxicilina-clavulánico no es inferior al tratamiento quirúrgico urgente...
Comentario (1) <ul><li>La apendicectomía inmediata es actualmente el tratamiento de elección de los pacientes con sospecha...
Comentario (2) <ul><li>En los últimos años se han publicado varios ensayos clínicos en los que se comparaba el tratamiento...
Comentario (3) <ul><li>Los resultados de este estudio son similares.  </li></ul><ul><li>En un 68% de los pacientes asignad...
Comentario (4) <ul><li>Quedarían por delimitar: </li></ul><ul><ul><li>cuál es la pauta de tratamiento antibiótico ideal y ...
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Apendicectomia

  1. 1. Eficacia del tratamiento antibiótico de la apendicitis aguda Vons C, Barry C, Maitre S, Pautrat K, Leconte M, Costaglioli B et al. Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis: an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet 2011; 377: 1573-1579. AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=661 ]
  2. 2. Antecedentes <ul><li>El tratamiento clásico de la apendicitis es la apendicectomía urgente. </li></ul><ul><li>Se han publicado algunos ensayos clínicos en los que se comparaba la apendicectomía con el tratamiento antibiótico con buenos resultados. </li></ul>
  3. 3. Objetivos <ul><li>Comparar los resultados del tratamiento antibiótico y de la apendicectomía urgente en un grupo de pacientes con apendicitis no complicada confirmada mediante TAC. </li></ul>
  4. 4. Diseño (1) <ul><li>Ensayo clínico. </li></ul><ul><li>Criterios de inclusión: pacientes ≥18 años afectos de apendicitis aguda. </li></ul><ul><li>Criterios de exlcusión: </li></ul><ul><ul><li>haber recibido algún tratamiento antibiótico en los últimos 5 días, </li></ul></ul><ul><ul><li>antecedentes de alergia a los betalactámicos o intolerancia a la amoxicilina con clavulánico, </li></ul></ul><ul><ul><li>en tratamiento con corticoides o anticoagulantes, </li></ul></ul><ul><ul><li>embarazo o </li></ul></ul><ul><ul><li>enfermedad grave. </li></ul></ul>
  5. 5. Diseño (2) <ul><li>El diagnóstico se confirmaba mediante TAC abdominal. </li></ul><ul><li>Los que presentaban una apendicitis no complicada el paciente se distribuían aleatoriamente a dos grupos: </li></ul><ul><ul><li>tratamiento quirúrgico o </li></ul></ul><ul><ul><li>tratamiento médico (amoxicilina-clavulánico 3 o 4 g/d -en función de si pesaban más o menos de 90 kg). </li></ul></ul><ul><li>Todos los participantes ingresaban en el hospital y eran visitados dos veces al día. </li></ul><ul><li>Si a las 48 h. de iniciado el tratamiento antibiótico no había desaparecido la sensibilidad abdominal, se practicaba inmediatamente una apendicectomía. En caso contrario, se enviaban a casa para continuar el tratamiento 8 días más. </li></ul>
  6. 6. Diseño (3) <ul><li>Si persistía el dolor o la fiebre se les repetía el TAC abdominal. </li></ul><ul><li>Si persistía la leucocitosis o la elevación de la proteína C reactiva, se continuaba el tratamiento antibiótico 8 días más. </li></ul><ul><li>Si al final de este período persistía la clínica, se practicaba una apendicectomía sin otras exploraciones adicionales. </li></ul><ul><li>Se visitó a los pacientes periódicamente hasta completar un año de seguimiento. </li></ul>
  7. 7. Diseño (4) <ul><li>Variable de resultado principal: desarrollo de peritonitis en los primeros 30 días. En el grupo de tratamiento antibiótico se definió como la presencia de peritonitis en el acto quirúrgico o signos de la misma en el TAC. </li></ul><ul><li>Variables secundarias: </li></ul><ul><ul><li>número de días con un dolor puntuado como ≥4 en una escala analógico-visual (del 0 al 10), </li></ul></ul><ul><ul><li>duración del ingreso hospitalario y </li></ul></ul><ul><ul><li>duración de la ausencia del trabajo, </li></ul></ul><ul><ul><li>incidencia de complicaciones durante el año de seguimiento y </li></ul></ul><ul><ul><li>recidiva de la apendicitis en los pacientes asignados al tratamiento antibiótico. </li></ul></ul><ul><li>Se analizó la pieza quirúrgica. </li></ul><ul><li>Análisis por intención de tratar. </li></ul>
  8. 8. Resultados (1) <ul><li>No se apreciaron diferencias importantes entre los dos grupos. </li></ul><ul><li>Edad media: 33 años. </li></ul><ul><li>Un 60% eran varones. </li></ul><ul><li>44 pacientes del grupo de tratamiento antibiótico tuvieron que ser intervenidos durante el año de seguimiento: </li></ul><ul><ul><li>14 durante el primer mes y </li></ul></ul><ul><ul><li>30 en los once meses restantes (mediana de este grupo 4,2 meses). </li></ul></ul><ul><li>Se dispuso de datos del seguimiento de todo el año del 90% de los participantes. </li></ul>
  9. 9. Resultados (2) Diferencia 5,8 (0,3 a 12,1) 0-30 días 31-365 días
  10. 10. Resultados (3) Variables de resultado secundarias 0,25 9,82 10,45 Duración de la incapacidad laboral (días) 0,08 0,13 P 3,96 1,63 Antibiótico Apendicectomía 3,04 1,70 Duración del ingreso (días) Duración del dolor (días)
  11. 11. Resultados (4) <ul><li>Los pacientes que presentaron una apendicitis complicada tenían una mayor probabilidad de tener una imagen de estercolito en el TAC inicial (53% frente a 15%; P< 0,0001). </li></ul><ul><li>En los que no presentaban esta imagen no se apreciaron diferencias estadísticamente significativas en la probabilidad de presentar una peritonitis entre los dos grupos. </li></ul>
  12. 12. Conclusiones <ul><li>Los autores concluyen que la amoxicilina-clavulánico no es inferior al tratamiento quirúrgico urgente de la apendicitis aguda. </li></ul>
  13. 13. Comentario (1) <ul><li>La apendicectomía inmediata es actualmente el tratamiento de elección de los pacientes con sospecha clínica de apendicitis aguda. </li></ul><ul><li>Este tratamiento tiene varios inconvenientes: </li></ul><ul><ul><li>en un procentaje de casos significativo no se encuentra la apendicitis y </li></ul></ul><ul><ul><li>otro porcentaje significativo presenta complicaciones de la intervención: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>infecciones de la herida, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>eventraciones a través de la misma y adherencias, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>posibles riesgos de la anestesia. </li></ul></ul></ul>
  14. 14. Comentario (2) <ul><li>En los últimos años se han publicado varios ensayos clínicos en los que se comparaba el tratamiento antibiótico con la apendicectomía en pacientes con sospecha clínica de apendicitis aguda. </li></ul><ul><li>Estos estudios han diferido entre sí en: </li></ul><ul><ul><li>métodos diagnósticos (habitualmente clínico con algún método adicional) y </li></ul></ul><ul><ul><li>pauta de tratamiento antibiótico empleada. </li></ul></ul><ul><li>En los cuatro estudios publicados un 60% de los pacientes asignados al grupo de tratamiento antibiótico evitaron la intervención (en un 30% el tratamiento antibiótico fracasó y un 10% adicional presentó posteriormente una recurrencia del cuadro). </li></ul>
  15. 15. Comentario (3) <ul><li>Los resultados de este estudio son similares. </li></ul><ul><li>En un 68% de los pacientes asignados al grupo de tratamiento antibiótico se evitó la apendicectomía y los resultados clínicos y funcionales fueron similares en ambos grupos. </li></ul><ul><li>En cuanto al hallazgo de que se dieron más peritonitis en el grupo de tratamiento antibiótico que en el de apendicectomía inmediata, la interpretación es complicada: </li></ul><ul><ul><li>Por un lado se dieron más peritonitis diagnosticadas preoperatoriamente en el grupo de tratamiento antibiótico que en el del tratamiento quirúrgico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Si se toman en consideración todos los casos de peritonitis diagnosticados en los pacientes, se dieron 23 casos en el grupo de tratamiento quirúrgico (21 casos identificados en el acto operatorio y 2 postoperatorias) por 11 casos en el grupo de tratamiento antibiótico, con lo que el número total fue significativamente inferior en este último grupo.  </li></ul></ul>
  16. 16. Comentario (4) <ul><li>Quedarían por delimitar: </li></ul><ul><ul><li>cuál es la pauta de tratamiento antibiótico ideal y </li></ul></ul><ul><ul><li>si hay sugrupos de pacientes en los que resulta más ventajosa una u otra modalidad terapéutica. </li></ul></ul>
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