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  • 1. MINISTERIO DE SALUD DE LA NACION  Proyecto de Desarrollo de Políticas y Regulación de los Seguros de Salud GUIA PARA EL DIAGNOSTICO DEL SISTEMA DE INFORMACION DE SALUD PROVINCIAL
  • 2. INDICE Página I. Antecedentes 2 II. Estructura de la Guía 3 III. Diagnóstico 4 1. Contextualización Institucional 4 2. Información Estadística disponible 8 3. Información Económico Financiera disponible 1 7 IV. Relevamiento necesidades de información 26 V. Plan de acción 27 VI. Cierre 32 ANEXO I - Mapa de Actores y Regulación 34 ANEXO II – Clasificación funcional OECD 36 ANEXO III – Cuadro Resumen Obras Sociales Provinciales 38 Proyecto de Desarrollo de Políticas y Regulación de los Seguros de Salud 2
  • 3. I. ANTECEDENTES Con el propósito de generar un debate nacional acerca de la importancia de fortalecer los Sistemas de Información Gerencial para la definición de políticas del sector, el Ministerio de Salud de la Nación, a través de la Secretaría de Política y Regulación Sanitaria, convocó al 1° Taller Nacional sobre Sistemas de Información Gerencial de Salud. En dicho Taller se acordó la realización de un 2° Taller Nacional con el objetivo de establecer un umbral básico de información que conforme el Sistema de Información Gerencial de Salud y un plan de acción que permita alcanzarlo. Asimismo, en dicha instancia las provincias acordaron presentar un informe que contenga: • Un diagnóstico de la situación actual de los sistemas de información de salud; • Las necesidades de información para la toma de decisiones, en los niveles técnicos y políticos; y • Las líneas de acción que en cada provincia hagan viables tanto política como técnicamente la adecuación de dichos sistemas de información. También como acuerdo del 1° Taller Nacional surgió el compromiso de elaborar por parte del nivel nacional, una guía que facilite la realización del informe que deberán presentar las provincias. Proyecto de Desarrollo de Políticas y Regulación de los Seguros de Salud 3
  • 4. II. ESTRUCTURA DE LA GUIA Nos imaginamos el resultado del estudio diagnóstico que elaboren las provincias como un relato que permita comprender: • el proyecto que nos proponemos abordar, • las causas que motivaron la realización de dicho proyecto, y • el sistema en el que el mismo se encontrará inmerso. La guía espera contribuir a que dicho relato tenga una secuencia lógica que permita que personas que no participaron en la elaboración del mismo comprendan acabadamente lo que se plantea y posibilite el debate crítico tendiente a fortalecer el plan de acción propuesto. Por esto, iremos proponiendo preguntas y actividades que permitan estructurar el abordaje de los puntos mencionados, explicitando, en los casos en que sea necesario, los marcos conceptuales desde los que se intenta dar sentido a los mismos. En otras palabras, propondremos un código común que reduzca la ambigüedad terminológica. El abordaje de la elaboración del informe provincial constará de dos momentos: un primer momento diagnóstico o descriptivo del sistema y la situación actual del mismo, y en una segunda instancia, un momento de diseño o construcción de un plan de acción que nos permita alcanzar nuestro objetivo. A su vez, proponemos segmentar el diagnóstico en dos niveles, uno central y otro al nivel de prestadores, esto nos permitirá tener un conocimiento más acabado de la situación para la elaboración de plan de acción viable política y técnicamente. De esta forma, se cumplimentaría un cuestionario por prestador y otro en el nivel central. ¿CÓMO ELABORAR EL INFORME? La elaboración del informe requerirá un análisis muy específico de determinadas áreas, como por ejemplo estadísticas y económico financiera, pero a su vez es necesaria una mirada integral del sistema para la determinación del mismo y la elaboración del plan de acción. Por lo anterior, sugerimos la conformación de un equipo de trabajo que se divida tareas, asigne responsabilidades y plazos y prevea instancias de revisión conjunta del producto final. En caso de requerir cualquier aclaración que pudiera surgir con relación a la Guía, le agradeceríamos establecer contacto con la Lic. Valeria Garay a los siguientes teléfonos: 4342-9236/9421/9552. Proyecto de Desarrollo de Políticas y Regulación de los Seguros de Salud 4
  • 5. III. DIAGNOSTICO III.1. CONTEXTUALIZACIÓN INSTITUCIONAL Previo al diagnóstico o a la descripción de un fenómeno o conjunto de fenómenos consideramos que es necesario asignarle a los mismos entidad como sistema. Entendemos por sistema a un conjunto de elementos y atributos interdependientes que crean una unidad total con un propósito común. En este marco, la determinación del Sistema de Salud Provincial nos permitirá establecer los límites del mismo y por lo tanto acotar o definir el alcance del Sistema de Información Gerencial que se diseñe. Asimismo, dentro del Sector Salud Provincial podemos distinguir un subconjunto denominado Sistema Público de Salud. La propuesta consiste en trabajar con la metáfora del zoom e ir analizando en un primer lugar el sistema más abarcativo, Sistema de Salud Provincial, y en segundo lugar el Sistema Público de Salud que a su vez es el foco de nuestro trabajo. III.1.a. Determinación del Sistema de Salud Provincial En el ANEXO I adjuntamos un Mapa de Actores y Regulación del Sector Salud. En este gráfico se ha procurado identificar la totalidad de los actores del Sector Salud e identificar los vínculos normativos por los cuales está regido el sistema, focalizando el análisis en las necesidades de información para el desarrollo de un Sistema Permanente de Cuentas Nacionales de Salud. El recuadro gris constituye el límite del Sector. Se planteó una primera división en tres niveles jurisdiccionales; nacional, provincial y considerando como órgano rector en cada nivel al organismo público que asume la función salud. A su vez los tres niveles se vinculan entre sí, fundamentalmente a través de la suscripción de convenios. Para cada uno de los niveles jurisdiccionales se identificaron con un color más claro a los actores para los que, a priori, se desconoce si existe regulación que los vincule con los otros actores del Sistema. Para definir en qué nivel sería incluido cada actor se estableció como criterio el ámbito de influencia. De esta forma hay actores que se reiteran en los diferentes niveles. La definición del Sector Salud que se expone en el Mapa de Actores y Regulación y su importancia para la comprensión del sistema, parte del supuesto que el Sector Salud es una Macroorganización1 . 1 Carlos Matus, Adiós Señor Presidente, Chile, 1998. Proyecto de Desarrollo de Políticas y Regulación de los Seguros de Salud 5
  • 6. Una macroorganización es un conjunto de organizaciones que operan en un espacio político-institucional. Es un juego donde cada organización participante es un jugador con un grado relevante de autonomía. Ningún jugador tiene el mando máximo absoluto sobre todas las organizaciones que integran la macroorganización. La coordinación se logra por el equilibrio y la adecuación de sus reglas. Actividades sugeridas 1. Análisis de la normativa:  ¿Dispone la provincia de una Ley de Salud?  ¿Quién es la autoridad de aplicación de dicha ley? ¿Cuáles son sus funciones o competencias?  ¿Cuáles son las normas que rigen el registro de prestadores y profesionales de la salud? ¿Cuál es la periodicidad de actualización de dichos registros? ¿Cuál es su dependencia funcional?  ¿Existen otras formas de regulación de la actividad privada?  ¿Cuál es la ley de creación de la obra social provincial? ¿Cuál es la vinculación de ésta en términos de regulación, con el Ministerio de Salud provincial?2 2. Analizar el Mapa de Actores y Regulación propuesto. 3. Incorporar aquellos actores que pudieron haber sido omitidos*. *Por ejemplo, hasta el momento no se han detectado cámaras provinciales de prepagas. En caso de existir se solicita su incorporación y descripción. 4. Establecer (dibujar) los vínculos regulatorios* que pudieran haber sido omitidos. * No olvidemos que el foco es evaluar cuáles son las posibilidades de la autoridad jurisdiccional de salud de solicitar a los distintos actores la información necesaria para el desarrollo de un Sistema Permanente de Cuentas Nacionales de Salud. 5. Explicitar en cada caso, el número y nombre de la norma que regula cada vinculación y resumir los aspectos salientes de la misma. Sería importante incluir las normas que vinculan a los diferentes actores con otras áreas de gobierno. En el gráfico esto se representa por la línea que une, por ejemplo, a las Universidades Provinciales con el Gobierno Provincial. 6. Adjuntar copia de las normas mencionadas. 2 Se incluye en el Anexo III un cuadro que resume la información disponible en el Proyecto sobre Obras Sociales Provinciales. Se sugiere revisar y completar o corregir los datos allí incluidos. Proyecto de Desarrollo de Políticas y Regulación de los Seguros de Salud 6
  • 7. III.1.b. Determinación del Sistema Público de Salud Provincial Una vez definido el Sistema de Salud de la Provincia vamos a focalizarnos en el Sistema Público de Salud. A continuación proponemos algunas actividades que permitan determinar el Sistema de Salud de la provincia e identificar sus modalidades de gestión. Actividades sugeridas 1. Análisis de la normativa:  ¿Cuál es la norma que establece las funciones del Ministerio de Salud Provincial o similar? ¿Cuáles son estas competencias?  ¿Cuál es la estructura organizacional vigente? Adjuntar norma con misiones y funciones. 2. Independientemente de la estructura, graficar la dependencia de los hospitales, centros de salud y otros prestadores públicos respecto del nivel central y entre sí. Con el propósito de ampliar la descripción del sector público de salud provincial a continuación se enumeran una serie de preguntas tendientes a identificar las modalidades de gestión: 3. ¿Cuál es el grado de autonomía de los prestadores respecto del nivel central con relación a: la gestión de RRHH (contratación, planificación de carrera, políticas de incentivos), la gestión de compras, la inversión en bienes de uso (muebles e inmuebles), la ampliación o reducción de la oferta de servicios, etc.? 4. ¿Cómo están conformados los órganos de gobierno de los hospitales públicos (por ejemplo: directorio, comité ejecutivo, etc.)? 5. ¿Se encuentran vigentes sistema de incentivos: para los RRHH, para los directivos de las instituciones prestadoras, para los responsables de la ejecución de los programas presupuestarios, etc.? En caso afirmativo describir modalidad. 6. ¿Existe algún prestador que tenga un “modelo de gestión” explícito? Un ejemplo de modelo de gestión es cuando están vigentes sistemas de evaluación del desempeño por áreas de responsabilidad institucional asociados a políticas de incentivos (gestión por resultados). 7. ¿Existe al nivel de prestadores algún sistema de información para la toma de decisiones? En caso afirmativo, describirlo. 8. ¿Cuenta el nivel central y los prestadores con recurso humano capacitado en gestión? ¿Qué formación tienen, cuántos son y qué tareas desempeñan actualmente dichas personas? 9. ¿Cuál es el grado de informatización de los prestadores y del Ministerio? ¿Existe interconexión entre el nivel central y los prestadores? ¿Con qué fines se utiliza dicha conexión? Proyecto de Desarrollo de Políticas y Regulación de los Seguros de Salud 7
  • 8. 10.¿Existen proyectos de fortalecimiento institucional y/o de informatización en marcha? ¿En qué estado se encuentran? ¿Cuál es su alcance? ¿Quién es el responsable de su gestión? 11.¿Hay algún otro proyecto que pueda tener objetivos convergentes o contrapuestos con los del Sistema de Información Gerencial de Salud? En caso afirmativo, mencionar y describir el proyecto, su estado de avance y el ámbito de implementación. Proyecto de Desarrollo de Políticas y Regulación de los Seguros de Salud 8
  • 9. III.2. INFORMACION ESTADISTICA DISPONIBLE Las preguntas que se incluyen a continuación deberían ser completadas a nivel del responsable jurisdiccional del área de estadística. Asimismo se incluyen algunas preguntas especialmente pensadas para el nivel local. En cuyo caso debiera seleccionarse un prestador representativo (aclarando los criterios de selección) y responder las mismas desde la óptica del responsable del área de estadística de dicho prestador. Actividades sugeridas I. Análisis de la normativa 1. Además de la Ley 17622 y su D.R 3110 /70, ¿tiene la Provincia alguna legislación estadística especial respecto de la información estadística del Sistema de Salud? En caso afirmativo, remitirla. El GCBA no cuenta con legislación estadística especial II. Aspectos Generales 1. Enumerar y describir las comisiones y comités que integra la dependencia. La Dirección de Estadísticas para la Salud a través de la Dirección Gral de Planeamiento y Evaluación del Desempeño integra la Oficina de Gestión Sectorial dependiente de la Secretaría de Salud del GCBA, creada por Resolución Nº 1737/SS/2000. a. ¿Qué comisiones y comités debiera integrar la Oficina y actualmente no integra? Cuando se constituya, para el análisis del Sistema de Información de la Ley de Salud 2. ¿Existen otras áreas del Ministerio que efectúan relevamiento de datos de Salud? En caso afirmativo indicar organismo y tipo de datos. Dirección de Salud Comunitaria a través de sus Áreas: • Promoción y Protección • Materno Infanto Juvenil • Epidemiología • Atención desconcentrada a. ¿Existen otros organismos oficiales que relevan datos vinculados a Salud? En caso afirmativo indicar organismo y tipo de datos. La Dirección General de Estadísticas y Censo del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires tiene la responsabilidad del Subsistema de Estadísticas Vitales Proyecto de Desarrollo de Políticas y Regulación de los Seguros de Salud 9
  • 10. 3. ¿Está vinculado el sistema de estadísticas de la Oficina Provincial a otros sistemas de información? Está vinculado al PROGRAMA NACIONAL DE ESTADÍSTICAS DE SALUD ( Dirección de Estadísticas e información en Salud- Ministerio de Salud de la Nación) y al SISTEMA ESTADÍSTICO DEL G.C.B.A. (Dirección Gral. De Estadísticas y Censo – G.C.B.A.) 4. ¿Se ha incorporado en la Provincia software “enlatado” de administración hospitalaria? La Dirección de Estadísticas para la Salud NO cuenta con software enlatado de administración hospitalaria a. En caso afirmativo, describirlo y explicitar ventajas, desventajas e incompatibilidades, respecto al sistema de estadísticas hospitalarias. III. Organización y Contenidos del Subsistema de Estadísticas Hospitalarias en la Provincia 1. El Subsistema de Estadísticas Hospitalarias incluye:  al sector Oficial SI  al sector Privado NO  a la Obra Social Provincial NO  a las Obras Sociales NO 2. El procesamiento de los datos está:  centralizado  descentralizado El procesamiento de los datos está centralizado en cuanto a la elaboración para el conjunto de Hospitales y descentralizado en cada uno de los Hospitales a. En caso de descentralización, ¿a qué nivel es?:  zonal  de establecimiento X b. Describir qué tiene descentralizado a nivel de contenidos temáticos (informe de hospitalización, informe de consultorio externo, informe del centro obstétrico, etc.) Los que integran el Programa Nacional de Estadísticas de Salud c. Describir qué tiene descentralizado a nivel de etapas de la producción de datos (codificación de datos, ingreso, consistencia, tabulación, etc.). Codificación de diagnósticos y procedimientos en medicina del Informe Estadístico de Hospitalización. Ingreso de datos sobre Movimiento de Internación y Consultorios Externos por Especialidad. Para ello la Dirección Proyecto de Desarrollo de Políticas y Regulación de los Seguros de Salud 10
  • 11. de Estadísticas para la Salud ha desarrollado un software (MH computarizado) para uso exclusivo de la Dirección y de los sectores de Estadística de los Establecimientos dependientes de la Secretaría de Salud del GCBA, que responde tanto a las necesidades de información del hospital como a las del nivel central. d. ¿Cuál es el alcance de la descentralización?  % de establecimientos  Tipo de establecimientos En cuanto a la codificación del diagnóstico principal y del procedimiento más importante el 100% de los Hospitales, es decir los Hospitales Generales de Agudos, los Generales de Niños y los Especializados. En cuanto al ingreso de los datos del Movimiento Hospitalario por especialidad (censo diario para internación y registro de consultas externas) de los 29 Establecimientos con internación sólo 3 no ingresan sus datos por no contar con computadora el Sector de Estadística. Por tal razón el alcance de la descentralización es del 90 %. 3. ¿Se efectúa a nivel establecimiento identificación de pacientes? SI a. En caso afirmativo, explicite el sistema de identificación, la instancia en que se realiza y su relación con los registros médicos o estadísticos. Los pacientes se identifican con Nº de Historia Clínica. En algunos establecimientos existe un Número de Historia Clínica para internación y otro para consultorios externos y en otros es único es decir que el Nº de Historia Clínica para internación es el mismo que para consultorios externos. El Informe estadístico de Hospitalización es el único registro estadístico que se remite al nivel Central que contiene el Nº de Historia Clínica La propuesta de actualización temática del Programa Nacional de Estadísticas de Salud incluye Morbilidad en Atención Ambulatoria, Atención Primaria, Internación y Atención Domiciliaria, Hospital de Día, Emergencias y Urgencias, Internación, Recursos y Gasto. 4. ¿Le requirieron registrar otras actividades (u otras modalidades) que no están contempladas en esta propuesta? ¿Cuáles? Actividades de Salud Mental en todos los establecimientos que cuentan con sectores de Psicopatología y Salud Mental. Actividades de Área Programática en los Hospitales Generales de Agudos y en los Centros de Salud que de ellos dependen Actividades de atención desconcentrada. Proyecto de Desarrollo de Políticas y Regulación de los Seguros de Salud 11
  • 12. a. ¿Desarrollaron un sistema de registro y medición de las actividades? En caso afirmativo, adjunte el modelo y especifique la desagregación de los contenidos por niveles (establecimientos, zonas). Por ejemplo, actividades de hemodinamia, actividades de enfermería, registro de derivaciones y rechazos, etc. Existe un registro de medición de actividades tanto para Salud Mental como para Área Programática cada uno con sus definiciones operativas y en los dos casos es a nivel de Establecimiento, según realicen o no dichas actividades. Dichos registros fueron definidos por consenso por las áreas respectivas. b. En el caso en que se hayan desarrollado otras metodologías y técnicas con resultados positivos, que no estén normatizadas en el PNES, ¿está la Oficina de Estadísticas de Salud en condiciones de transferirlas a otras jurisdicciones? NO 5. ¿Ha participado la Oficina en actividades sobre estimación del Gasto? a. En caso afirmativo, debió suministrar datos de:  Programa Nacional de Estadísticas  Otras fuentes de datos, ¿cuáles? b. ¿Con qué otras dependencias participó? c. Relate la participación de la Oficina de Estadísticas de Salud. d. Relate los resultados obtenidos En actividades sobre estimación del gasto no. Si, ha participado con la Dirección General Económica Financiera en la determinación de ejes metodológicos con el objeto de relacionar gasto / producción. Se concretó en reuniones. 6. ¿Están incorporadas en el Subsistema de Estadísticas Hospitalarias, todas las actividades que desarrolla el primer nivel de atención del sector oficial en su provincia? Explicite qué actividades registra, cuáles no y qué unidades de medición utiliza. Están incorporadas al Subsistema de Estadísticas Hospitalarias las consultas externas brindadas por los Centros de Salud y las brindadas por el Plan Médico de Cabecera ( especialidades de Clínica Médica, Pediatría y Tocoginecología). La unidad de medida es la consulta médica (primera vez y ulterior) Proyecto de Desarrollo de Políticas y Regulación de los Seguros de Salud 12
  • 13. 7. Si en la reformulación del Subsistema de Estadísticas Hospitalarias se incorporara el sector privado a los contenidos temáticos propuestos, ¿cuáles serían los cambios organizativos necesarios, considerando los aspectos legales y todas las etapas de producción de información (desde la impresión de formularios, la codificación, hasta la explotación final)? La incorporación de los contenidos temáticos propuestos debiera hacerse en forma progresiva a través de Módulos: 1- Norma legal 2- Análisis y diseño del nuevo Sistema 3- Asignación a la Dirección de Estadísticas para la Salud de recursos humanos, materiales y tecnológicos 4- Cronograma de incorporación; Asignación de prioridades 5- Capacitación 6- Supervisión continua Proyecto de Desarrollo de Políticas y Regulación de los Seguros de Salud 13
  • 14. IV. Recursos de la Oficina Provincial de Estadísticas de Salud 1. ¿Cuál es el nombre y apellido de la persona a cargo de la conducción del área? Josefina S. De Mendoza Padilla a. ¿Cuál es su formación profesional? “Licenciada en Sistemas de Información para la Salud”, UBA- “Diplomada en Salud Pública”, UBA- “Magíster en Salud Pública”, Universidad del Salvador 2. ¿Cómo es la conformación de los recursos humanos del área? Se sugiere completar el siguiente cuadro: Formación Cantidad Régimen Permanente Contratado Pasante/ Becario Lic. en Estadísticas Otros Profesionales 11 11 Técnicos en Estadística Técnico en Computación 1 1 Otros Técnicos 3 3 Auxiliares de Estadística Codificadores de: Morbilidad Mortalidad Otros Administrativos 3. Detallar características del equipamiento informático: computadoras, impresoras y sistemas de comunicación (redes internas de datos y con los hospitales u otras dependencias del nivel jurisdiccional o nacional). Indique cantidad de equipos según procesador, tamaño de memoria RAM y capacidad de disco rígido. Cantidad Procesador Memoria RAM Capacidad de disco rígido 1 PENTIUM (r) 133 MHz 16 MB 2.37 GB 1 PENTIUM II MMX at 266 MHz 32 MB 6 GB 1 PENTIUM II MMX at 333 MHz 32 MB 4 GB 3 PENTIUM II MMX at 266 MHz 32 MB 4.22 GB 2 PENTIUM III 550 MHz 128 MB 9.54 GB 1 IMPRESORA HEWLETT PACKARD Desk Jet 670 C a. Indique cuál es el perfil del recurso humano a cargo del área de procesamiento de datos. Profesionales y Técnicos Proyecto de Desarrollo de Políticas y Regulación de los Seguros de Salud 14
  • 15. 4. ¿En dónde está ubicada la Oficina Provincial de Estadística de Salud?:  En el edificio del Ministerio (o Secretaría, según el rango del órgano rector de salud en la Provincia)  Otro, especificar. En el edificio de la Secretaría de Salud del GCBA- Carlos Pellegrini 313 6º piso Capital federal 5. ¿Tiene la Oficina Provincial de Estadística de Salud presupuesto asignado? NO a. En caso afirmativo, ¿tiene autonomía de ejecución? Proyecto de Desarrollo de Políticas y Regulación de los Seguros de Salud 15
  • 16. V. Flujo de Información 1. Indique con una cruz el porcentaje de cumplimiento de los establecimientos del envío de la información mensual del año 2000 que ha sido recibida al 31/01/2001, según tipo de formulario. Cumplimiento Egresos Consultorios Externos Otros En más del 90% X X X Entre el 75 y el 90% Menos del 75% 2. ¿Cuántos de los establecimientos de mayor complejidad y mayor producción (regionales, zonales, etc.) no cumplen habitualmente con la información y/o no responden en tiempos oportunos? Ninguno 3. Liste los establecimientos especificando el grado de capacitación del nivel de conducción del área estadística y la cantidad de personal de dicha área según el nivel de formación. Indique además el número de camas disponibles en el último periodo. Establecimiento Capacitación del Nivel de Conducción Cantidad de Recursos Humanos Prom. Camas Dispon.Prof. Tec. Aux. Adm. Ver página siguiente Proyecto de Desarrollo de Políticas y Regulación de los Seguros de Salud 16
  • 17. VI. Capacitación 1. ¿Se ha capacitado al personal de la jurisdicción en los dos últimos periodos anuales 1999 y 2000?  En caso afirmativo, indique cuántos según el lugar de desempeño de sus funciones. Nivel de Capacitación Lugar de desempeño Oficina Central Zonas y Hospitales Curso de Técnico Curso de Auxiliares Capacitación en servicio Codificación de morbilidad 58 Codificación de mortalidad Procesamiento de datos 58 TOTAL DE PERSONAL CAPACITADO 58 2. ¿Tiene programada la capacitación para los períodos 2001 y 2002? a. En caso afirmativo, ¿cuál es la capacitación propuesta? Indique los contenidos. Talleres para el fortalecimiento de la codificación de diagnósticos y procedimientos en medicina. Talleres para la aplicación de la Clasificación Estadística en Atención Primaria a los médicos del Plan Médico de Cabecera b. Mencione la modalidad prevista (por ejemplo: centralizada, descentralizada, personalizada, en cascada, etc.) Centralizada c. Cantidad de personas a ser capacitadas. Personal de los sectores de Estadística, aproximadamente 60 Médicos de Cabecera, aproximadamente 150 VII.Morbilidad en pacientes ambulatorios Actualmente las Estadísticas de Morbilidad disponibles comprenden exclusivamente a los pacientes internados. Si bien esta información es un aporte a la planificación en salud, limita la interpretación sobre el real impacto en la población de las patologías que aparecen como las de mayor incidencia y en primeras causa de muerte. Considerando el volumen de las Consultas Externas que superan los 8.000.000 para el conjunto total de los Hospitales del Gobierno de la Ciudad de Bs. As., no se ha tenido experiencia en el procesamiento de la morbilidad ambulatoria Proyecto de Desarrollo de Políticas y Regulación de los Seguros de Salud 17
  • 18. 1. ¿Cuál es la experiencia y opinión de la jurisdicción respecto del procesamiento de la morbilidad ambulatoria? 2. ¿Considera que es viable el procesamiento de todas las Consultas Externas? a. En caso negativo, cual sería la metodología propuesta? b. ¿Considera que se podrían unificar criterios para seleccionar un número reducido de diagnósticos de morbilidad ambulatoria? En caso afirmativo, explicitar los criterios. No es viable el procesamiento de todas las patologías dada la cantidad de consultas externas. En cuanto a la metodología se proponen cortes (podrían ser semanas a determinar) por Especialidades seleccionadas. La codificación de las patologías debe realizarse a nivel de cada Hospital. Desde el nivel nacional se contempla la posibilidad de transferir experiencias de una jurisdicción a otras. 3. En virtud de estudios realizados en esa provincia, en sus establecimientos o por sus profesionales, ¿entiende que podría aportar ideas, propuestas y participar en la elaboración de una metodología para transferir la experiencia a otras provincias? En caso afirmativo detalle su posibilidad de participación. NO VIII. Atención Primaria Sería de gran utilidad que las jurisdicciones que desarrollan Programas de Atención Primaria (entendiendo por tal, la estrategia de extensión de cobertura con fortalecimiento del primer nivel de atención), participen activamente en el diseño del sistema de registros de actividades de Atención Primaria, muestren sus experiencias y se proponga un modelo para el registro que resulte de utilidad para todas las Provincias y pueda ser incorporado al Programa Nacional de Estadísticas de Salud.- 1. ¿Tiene su jurisdicción actividades de Atención Primaria estructuradas? ¿Cuáles? Centros de Salud Plan Médico de Cabecera a. ¿En dónde se realizan dichas actividades?  En los establecimientos X  En consultorios periféricos X  Otros, especificar. b. ¿Tiene un sistema de registros de Atención Primaria? En caso afirmativo, se solicita adjuntar el modelo de registro. Es el informe diario de Consultorios Externos Proyecto de Desarrollo de Políticas y Regulación de los Seguros de Salud 18
  • 19.  ¿Se encuentra ese registro de Atención Primaria incorporado al Subsistema de Estadísticas Hospitalarias?  ¿Puede la Provincia colaborar en la definición de un sistema estadístico para la Atención Primaria? SI IX. Internación y Atención Domiciliaria Programada La internación y atención domiciliaria programada es la organización y ejecución de visitas domiciliarias que no se realizan a solicitud del paciente ni por problemas de urgencias, sino que se llevan a cabo por iniciativa del establecimiento en forma programada. Persigue dos objetivos fundamentales): a) atención de pacientes que en algún momento fueron asistidos en el establecimiento, y en los que dicha atención se prolonga hasta el domicilio, ya sea para su control, recuperación y/o rehabilitación. b) atención de la población sana con el objeto de realizar acciones de prevención. 1. ¿Existen actividades y/o servicios de internación y atención domiciliaria o similares con otra denominación? NO a. ¿Estas actividades están incluidas en otra modalidad de atención? ¿En cuál? b. ¿Tiene un sistema de registro de las visitas y otras actividades de la modalidad de internación y atención domiciliaria? En caso afirmativo solicitamos incorpore el modelo de registro. c. ¿Está en condiciones de explicitar y transferir a otras jurisdicciones su experiencia y resultados? 2. Si no existen actividades de internación y atención domiciliaria, ¿qué actividades se efectúan a nivel del domicilio de la población y a través de qué servicios? A través del SAME (Servicio de Atención Médica de Urgencia) Proyecto de Desarrollo de Políticas y Regulación de los Seguros de Salud 19
  • 20. X. Hospital de Día Hospital de día se refiere al establecimiento o unidad operativa destinado a la atención de pacientes que requieren prestaciones programadas por períodos determinados de concurrencia regular, prescriptas por el profesional tratante, que se desarrolla durante parte del día, con la interacción de distintas especialidades y la utilización de unidades intermedias y de apoyo. Brinda tratamiento durante el día (menos de 12 horas), a personas que requieren una atención más compleja que la ambulatoria, pero que no necesitan hospitalización a tiempo completo. 1. ¿Existe en la jurisdicción Hospital de Día como actividad habitual? a. ¿Qué oferta se brinda a la población?  Hospital de día completo de 7 a 21 hs. con almuerzo incluido.  Hospital de día breve o de cuatro horas.  Hospital de noche.  Otras, detallar. b. ¿Qué especialidades lo han desarrollado? c. ¿Cuántos Hospitales de Día funcionan de cada tipo o modalidad de tratamiento? (Oncología, rehabilitación, adicciones y otros). d. ¿En cuántos establecimientos se brinda este tipo de prestación?. Detalle la cantidad de establecimientos según el número de Hospitales de Día que funcionan (ejemplo: un establecimiento con hospital de día en seis especialidades, tres establecimientos con hospital de día en cuatro especialidades). e. ¿Se registra la actividad de esta modalidad de atención? En caso afirmativo, adjuntar modelo de registro. Tradicionalmente se desarrolló ésta actividad a través de Psicopatología y Salud Mental. Actualmente se están incorporando otras especialidades como Pediatría con registros provisorios XI. Emergencias y Traslados Se refiere a la atención de organizada para resolver in situ problemas de salud de pacientes en estado potencial de riesgo, poniéndose en marcha a partir de una demanda efectuada a distancia. Supone la existencia de una base en la cual se centralizan las demandas y se dispone la concurrencia, en el tiempo previsto, al lugar donde se encuentran el paciente (domicilio o vía pública) de personal especializado, en unidades móviles con complejidad adecuada para resolver el problema o bien para desplazar al paciente a una institución que posea los recursos necesarios para hacerlo. Se propone que este conjunto de actividades que constituyen una modalidad en consolidación y desarrollo, disponga de un sistema de registros que permita observar con claridad su producción, según la atención que brinde. 1. ¿Cuenta la Provincia con un programa de emergentología, urgencias y traslados de pacientes? SI Proyecto de Desarrollo de Políticas y Regulación de los Seguros de Salud 20
  • 21. a. En caso afirmativo, ¿qué servicios brinda?  Atención de emergencia en vía pública y domicilio con ambulancia. X  Con unidad de terapia intensiva y/o unidad coronaria?. X  Con incubadora de transporte y terapia neonatal. X  Atención de urgencia por médicos con móvil propio. X  Otros. b. Describa las actividades y el sistema de registro que se utiliza. Éste Subsistema es realizado por el SAME 2. En caso de no existir un Programa de Emergencias y que cada establecimiento disponga de sus móviles, coordinando con el hospital de mayor complejidad y programando su propia actividad de emergencia y traslados, adjunte el sistema de registro que utilizan los hospitales para esta modalidad de atención. Los registros son propios del SAME Proyecto de Desarrollo de Políticas y Regulación de los Seguros de Salud 21
  • 22. XII.Internación La información sobre egresos resulta actualmente uno de los registros más importantes del Subsistema de Estadísticas Hospitalarias, pero es factible ampliar la utilidad, sobre la base de mayor calidad y ampliación temática. Dicha ampliación se propone para permitir una mayor información para la planificación en Salud y para la programación de las actividades de los establecimientos. 1. ¿Los establecimientos de la jurisdicción han desarrollado la atención por cuidados progresivos? NO a. En caso afirmativo, relate cómo se registra la producción de las áreas de cuidados intensivos, cuidados intermedios y autocuidado. Se solicita remitir los formularios utilizados. La producción de las áreas de cuidados intensivos y cuidados intermedios de los Establecimientos del Gobierno de la Ciudad se registran en el Movimiento Hospitalario y la morbilidad a través del Informe Estadístico de Hospitalización, por estar definidos como sectores finales 2. En el informe de hospitalización, ¿se identifica al paciente? ¿de qué forma?  Por el Documento Nacional de Identidad  Otro número de identificación, especificar. En el Informe Estadístico de Hospitalización se identifica al paciente por el Número de Historia Clínica a. ¿El número de identificación permite vincular los registros y cuantificar las reinternaciones? La recuperación dependerá del Sistema computarizado que se está desarrollando 3. ¿Se registran los datos complementarios del informe de hospitalización? En caso afirmativo, efectúe una evaluación de los mismos y exprese sus resultados. NO 4. ¿Se ha utilizado en su jurisdicción la información disponible sobre egresos, obteniendo datos por especialidad, por diagnóstico, por intervención quirúrgica o tipo de práctica? ¿Con qué fines? Se utiliza naturalmente a nivel de establecimiento y central de la Secretaría de Salud para cubrir requerimientos de planeamiento, programación, normatización, evaluación y control de gestión Proyecto de Desarrollo de Políticas y Regulación de los Seguros de Salud 22
  • 23. a. En caso afirmativo, informe sobre la calidad de la información. Dada la supervisión contínua que realiza la Dirección de Estadísticas para la Salud en cuanto a la codificación y selección del diagnóstico principal y a la codificación de procedimientos en medicina, la calidad de la información es buena 5. ¿Los establecimientos registran si el paciente internado tiene cobertura de seguro de salud (Obra Social, Plan de Salud privado, otros)? a. En caso afirmativo, indique el uso de la información sobre cobertura. Si bien el Informe Estadístico de Hospitalización contiene un ítem en el que se registra la cobertura de seguro social, éste no es un dato confiable, razón por la cual no es utilizado por el Sector de Estadística. 6. ¿Los establecimientos registran datos sobre internaciones breves? (menos de 24 horas). En caso afirmativo, explique cómo se registran. No existe la modalidad de Internación breve. En el caso de que un paciente ingrese y egrese en el día es decir utilizando la cama disponible, se lo considera como un Egreso, tal como se detalla en las definiciones operativas del PNES y se registra en los mismos formularios estadísticos utilizados para los demás egresos. Proyecto de Desarrollo de Políticas y Regulación de los Seguros de Salud 23
  • 24. XIII. Recursos Hospitalarios Se considera que debe existir información periódica de los recursos humanos, físicos y de equipamiento, que dispone cada establecimiento para sus actividades. La disponibilidad de esta información mejorará la aplicación de otros recursos, permitirá evidenciar con mayor claridad la productividad de los establecimientos y articular esta información con las variables de morbilidad y mortalidad. Se propone desarrollar la registración de la información estadística en forma periódica de Recursos Hospitalarios en etapas, que podrán ser anuales o bianuales, iniciando con un número reducido de datos, pero que deben elegirse por su relevancia asistencial y económica. Una decisión a tomar en conjunto con todas las Provincias, es el criterio de incorporación de los datos de recursos hospitalarios, como así también la posterior ampliación en forma paulatina. 1. Con los criterios arriba expuestos, ¿entiende que resultaría factible la incorporación de registros de recursos como parte del Sistema de Estadísticas Hospitalarias en la mayoría de los establecimientos de su jurisdicción? La experiencia en el relevamiento del Catastro Nacional de Recursos y Servicios para la Salud pone en evidencia la complejidad de la actividad, razón por la cual la actualización de los recursos resulta difícil. 2. En función del desarrollo progresivo planteado, ¿está en condiciones de explicitar criterios para la selección de datos a registrar sobre recursos hospitalarios? 1- Recursos humanos por función y especialidad y/o sector 2- Recursos materiales, sólo los significativos en el sentido que su no funcionamiento perjudica la atención del paciente. 3. Sin ignorar la periodicidad y la progresividad, es posible que se identifiquen algunos inconvenientes para el desarrollo del registro de recursos hospitalarios. ¿Puede mencionar las consideraciones de su equipo de trabajo? Por lo expuesto en el ítem 1, la Dirección de Estadísticas para la Salud sugiere redefinir los sistemas de personal, patrimonio, compras y mantenimiento, a efectos de que dichos subsistemas realicen el relevamiento respectivo de acuerdo a lo expresado sintéticamente en el ítem 2. Proyecto de Desarrollo de Políticas y Regulación de los Seguros de Salud 24
  • 25. III.3. INFORMACION ECONOMICO FINANCIERA DISPONIBLE Las preguntas que se incluyen a continuación deberían ser completadas a nivel del responsable jurisdiccional del área económico financiera. Asimismo se incluyen algunas preguntas especialmente pensadas para el nivel local. En cuyo caso debiera seleccionarse un prestador representativo (aclarando los criterios de selección) y responder las mismas desde la óptica del responsable del área económico financiera de dicho prestador. Normativa 1. ¿Dispone la provincia de una Ley de Administración Financiera? ¿Cuál? 2. ¿Dispone de una Ley de Compras y Contrataciones? ¿Cuál? 3. ¿Cuál es el plan de cuentas del Sistema Contable? 4. ¿Dispone la provincia de una Ley de Recupero Financiero? ¿Cuál? 5. ¿Dispone el sector de un estatuto especial para el personal? ¿Cuál? 6. ¿Adhirió al decreto de hospital de autogestión u hospital de gestión descentralizada? ¿Cuántos hospitales se encuentran incorporados? 7. ¿Existen otras normas relevantes para la gestión del sector salud? Por ejemplo, si el hospital está descentralizado ¿cuál es la norma que lo regula? Por favor, para cada una de las normas explicitar la vigencia y adjuntar copia. El Presupuesto A. Procedimiento de Formulación. 1. ¿Cuál es la relación del Ministerio de Salud con el Ministerio de Hacienda en la conformación del Presupuesto? Por favor, elija entre las siguientes opciones: - Elaboración conjunta. En caso afirmativo aclarar metodología. - Elaboración del Ministerio de Hacienda - Elaboración del Ministerio de Salud. En caso afirmativo aclarar metodología. - Otra. Especificar. 2. ¿El presupuesto se realiza sobre la base de presupuestos históricos o se discute por metas y objetivos? 3. En caso de que se realice en base a presupuestos históricos, ¿incluye la Ley de Presupuesto alguna definición de metas y objetivos? Proyecto de Desarrollo de Políticas y Regulación de los Seguros de Salud 25
  • 26. 4. ¿Participan los hospitales, programas, etc. en la elaboración del mismo? Dentro de los hospitales, ¿participan las diferentes áreas en la elaboración del mismo? En caso afirmativo aclarar metodología. 5. ¿Existe en el Ministerio de Salud alguna otra modalidad de planificación? ¿Y en los hospitales? ¿Cuál? ¿Cómo se articula con el presupuesto? B. Exposición: Clasificaciones, Aperturas de Gasto, Funciones. Existen varias clasificaciones de las erogaciones públicas. Cada una de ellas trata de contestar alguna pregunta específica que pueda resultar interesante para el análisis. En cada clasificación, el total del gasto para un mismo período tendría que ser el mismo independientemente de la clasificación utilizada. Asimismo, las clasificaciones pueden combinarse entre sí para obtener información cruzada sobre algunos conceptos. A continuación se describen las clasificaciones más importantes:  Clasificación Institucional, Jurisdiccional o Administrativa. Distingue los organismos que realizan erogaciones (Poder Ejecutivo -y dentro de éste Gobernación y Ministerios-, Poder Legislativo, Poder Judicial).  Clasificación Económica. Esta apertura distingue entre gastos corrientes y de capital.  Clasificación por objeto del gasto. En esta clasificación los gastos se diferencian según el tipo de bien o servicio que está comprando el Estado (gasto en personal, gasto en bienes y servicios no personales, transferencias, bienes de uso, etc.).  Clasificación por Finalidad/Función y Programas. Finalidad/Función: Ejemplo: Atención Médica de la Salud, Saneamiento Ambiental, Salud sin Discriminar. Programas: Ejemplo: Programa Materno Infantil, Programa de Vacunación, Prevención de Enfermedades Transmisibles y no Transmisibles, Hospitales, Actividades Centrales. Considere el siguiente ejemplo a modo de ilustración de lo antedicho. Una provincia ejecuta gasto en salud a través de las actividades centrales del Ministerio respectivo, las actividades de un hospital y un programa de recuperación edilicia de hospitales a través del Ministerio de Obras Públicas. Proyecto de Desarrollo de Políticas y Regulación de los Seguros de Salud 26
  • 27. Siguiendo la clasificación citada las diferentes formas de exponer la ejecución el gasto en salud serían: Finalidad: Servicios Sociales Función: Salud Subfunción: Atención Médica 1. Por Jurisdicción Jurisdicción Total Ministerio de Salud 225 Ministerio de Obras Públicas 125 Total Atención Médica 350 2. Por programa Programa Salud Obras Públicas Total Actividades Centrales 97 0 97 Hospital A 128 0 128 Recuperación edilicia 0 125 125 Total Atención Médica 225 125 350 3. Por objeto del gasto (por inciso) Salud Obras Públicas Total Atención Médica Gasto en personal 130 70 200 Bienes de consumo 20 0 20 Servicios no personales 35 0 35 Bienes de Uso 25 55 80 Transferencias 15 0 15 Total 225 125 350 4. Por clasificación económica Salud Obras Públicas Total Atención Médica Erogaciones Corrientes 200 70 270 Erogaciones de Capital 25 55 80 Erogaciones Totales 225 125 350 Una forma alternativa y relevante de presentar esta información es a través de combinaciones entre las diferentes clasificaciones. En el cuadro expuesto a continuación se presenta un ejemplo. Proyecto de Desarrollo de Políticas y Regulación de los Seguros de Salud 27
  • 28. Finalidad: Servicios Sociales Función: Salud Subfunción: Atención Médica Jurisdicción / Programa Erogaciones Corrientes Erogaciones de Capital Total Gasto en personal Bienes de Consumo Servicios no personales Transferencias Subtotal Bienes de Uso Subtotal Minsiterio de Salud 130 20 35 15 200 25 25 225 Actividades Centrales 50 12 20 10 92 5 5 97 Hospital A 80 8 15 5 108 20 20 128 Ministerio de Obras Públicas 70 0 0 0 70 55 55 125 Recuperación Edilicia de Hospitales 70 0 0 0 70 55 55 125 Total Atención Médica 200 20 35 15 270 80 80 350 Proyecto de Desarrollo de Políticas y Regulación de los Seguros de Salud 28
  • 29. En la exposición general del Presupuesto Provincial por finalidad/función, el ejemplo se vería de la siguiente manera: Clasificación por Finalidad y Función 1 Adminis. Gubernamental 2 Scios. de Defensa y Seguridad 3 Servicios Sociales 3 1 Salud 3 1 1 Atención médica 350 3 1 2 Salud sin discriminar 3 2 Promoción y asistencia social 3 3 Previsión Social 3 4 Educación y Cultura 3 5 Ciencia y técnica 3 6 Trabajo 3 7 Vivienda y Urbanismo 3 8 Agua Potable y Alcantarillado 3 9 Otros Servicios Urbanos 4 Servicios Económicos 5 Deuda pública 1. Teniendo en cuenta las clasificaciones detalladas, describa la utilizada por la Provincia para el Presupuesto, aclarando si la Provincia cuenta con clasificación programática. Si es posible, indique como se pueden cruzar. Ejemplo: Por Jurisdicciones con Clasificación Económica, Clasificación Programática con Objeto del Gasto, etc. A continuación se proponen algunas preguntas que pueden servir para identificar la información presupuestaria disponible: 2. ¿Es posible identificar el gasto en alta complejidad? ¿Existen programas específicos (SIDA, hemodiálisis, transplantes, tratamientos oncológicos, etc.)? ¿Cuál es su evolución en gasto y pacientes? ¿Cuál es la estructura de los programas? 3. ¿Cómo se refleja en el Presupuesto los gastos de salud vinculados con otros programas como: PROMIN, campañas de vacunación, salud bucal, capacitación? 4. ¿Cómo se refleja presupuestariamente el gasto de los hospitales? Por ejemplo, si dispone de clasificación por programas, ¿cada hospital se corresponde con un programa presupuestario? ¿Cómo se refleja en el presupuesto el gasto de los centros de salud? Proyecto de Desarrollo de Políticas y Regulación de los Seguros de Salud 29
  • 30. El Sistema de Cuentas Nacionales de Salud de la OECD clasifica el gasto en salud de tres maneras distintas. Una de ellas es la “Clasificación Funcional”, la cual busca identificar los objetivos o propósitos de la atención de salud, como lo son la prevención de enfermedades, la promoción, tratamiento, rehabilitación y cuidados de largo plazo de la salud 3 . Contar con una apertura del gasto en salud de acuerdo a esta clasificación es de suma utilidad para la toma de decisiones en cualquier nivel de gobierno, debido al impacto diferencial que cada función tiene sobre la sociedad. Por ello, uno de los objetivos del Proyecto es la inclusión de esta clasificación en el Sistema de Información Gerencial de Salud. Para poder concretar este objetivo, es necesario conocer el punto de partida, es decir, qué información dispone cada provincia y si la misma permite obtener de algún modo el gasto según esta clasificación. Las siguientes preguntas se vinculan con esto. En el ANEXO II se reproduce la Tabla 9.1, Clasificación de Funciones de Atención a la Salud del Manual de Cuentas de Salud. Teniendo en cuenta dicha clasificación funcional: 1. ¿Qué instituciones y/o programas realizan cada una de ellas? ¿Es posible asociar una proporción importante de su gasto a una función de la Tabla 9.1? (Ej. 90% del gasto del programa Vacunación corresponde a la función AS.6.3. Prevención de enfermedades transmisibles) 2. ¿Cómo se refleja presupuestariamente el gasto de los hospitales? Por ejemplo, si en la provincia se dispone de clasificación por programas, ¿cada hospital se corresponde con un programa presupuestario? ¿El programa hospital incluye a los centros de salud dependientes del mismo? 3. Al nivel de cada hospital, ¿se puede saber qué porcentaje del presupuesto se destina a actividades preventivas (AS.6), internaciones (AS.1.1.), atención ambulatoria (AS.1.3.), de rehabilitación (AS.2.), etc.? Si esto no está disponible para todos los efectores, por favor especifique el porcentaje del gasto total que representan los efectores para los que está disponible dentro del sistema de salud público provincial. Si la respuesta anterior es negativa, una alternativa para estimar la distribución del presupuesto por funciones consiste en distribuir el gasto en personal (que en general representa alrededor del 80% del gasto total) y en bienes de consumo de acuerdo a los servicios a los que se destinan. 4. ¿Se puede conocer la distribución de la carga horaria del personal de acuerdo a estas funciones (preventiva, curativa, ambulatoria, de rehabilitación, etc.)? ¿Y de acuerdo a las tareas que desempeña o por servicios (guardia, atención en consultorios externos, etc.)? Si esto no está disponible para todos los efectores, por favor especifique el porcentaje del gasto total que representan 3 Para una descripción más detallada sobre este punto, puede acudir al Manual de Cuentas de Salud (Parte 1, Capítulo 3 y Parte 2, Capítulo 9) que se entregó en soporte magnético en el 1º Taller Nacional de Sistemas de Información Gerencial de Salud. Proyecto de Desarrollo de Políticas y Regulación de los Seguros de Salud 30
  • 31. los efectores para los que está disponible dentro del sistema de salud público provincial. 5. ¿Cómo está conformado el plantel de RRHH en términos porcentuales según las distintas modalidades de contratación (por ejemplo: personal permanente full y part time, personal transitorio, contratados, etc.)? 6. A nivel de centro de salud, ¿se puede saber qué porcentaje del presupuesto se destina a actividades preventivas (AS.6), atención ambulatoria (AS.1.3.), de rehabilitación (AS.2.), etc.? Si esto no está disponible para todos los centros de salud, por favor especifique el porcentaje del gasto total que representan los centros de salud para los que está disponible dentro del sistema de salud público provincial. Compras y Contrataciones A. Procedimientos. 1. ¿Las compras de bienes de consumo y servicios no personales (comida, luz, vigilancia, servicios médicos, servicios técnicos, mantenimientos, etc) se realizan en forma centralizada? ¿Quién las realiza? ¿Cuál es el grado de autonomía de los hospitales para la realización de las compras? 2. ¿Cómo es la relación de dependencia-autonomía entre los centros de salud con el sistema hospitalario? ¿Cuál es el grado de autonomía de los centros de salud para la compra de bienes y servicios no personales (luz, gas, servicios técnicos, mantenimiento, etc.)? B. Exposición Presupuestaria 1. ¿Cómo se refleja presupuestariamente el gasto en bienes de consumo (medicamentos, etc.)? Por ejemplo, si dispone de clasificación por programas, ¿el gasto en bienes de consumo está centralizado en un programa presupuestario o está incorporado en el gasto de cada hospital? 2. ¿Se puede conocer el destino de los medicamentos (ambulatorio, internación, etc.)? ¿Y de los otros bienes de consumo? ¿Disponen de algún sistema informático de inventarios? Si esto no está disponible para todos los efectores, por favor especifique el porcentaje del gasto total que representan los prestadores para los que está disponible dentro del sistema de salud público provincial. Proyecto de Desarrollo de Políticas y Regulación de los Seguros de Salud 31
  • 32. Facturación y Cobranza A. Procedimientos. 1. ¿Existe un Nomenclador Provincial para la facturación? En caso contrario, ¿cuál es el criterio de valorización de los servicios prestados? 2. ¿Cuál es el circuito del recupero de costos? Es decir, a partir de que el hospital factura a la obra social o mutual: ¿quién es el responsable del cobro? ¿Cuál es el instrumento utilizado para ello: se utiliza una cuenta especial por establecimiento, o una cuenta común para el conjunto de hospitales? 3. En el caso de que se utilice una cuenta en común, ¿cómo se distribuyen los fondos por organismo? 4. ¿El recupero tiene asignación específica (por ejemplo, un porcentaje para bonificaciones al personal, bienes de consumo, bienes de uso, etc.)? 5. ¿Conocen los hospitales la diferencia entre lo facturado y lo efectivamente cobrado? 6. ¿Posee el hospital algún sistema de costos y/o algún sistema de información para la toma de decisiones.? ¿Cuál? 7. En caso de no tener una metodología homogénea para el cálculo de costos, ¿existe en la Provincia algún trabajo en desarrollo o reciente, sobre costos o gasto a nivel hospitalario, de servicios, de actividades o por función del gasto? B. Exposición Presupuestaria 1. ¿De qué manera se refleja el recupero de costos en los presupuestos? ¿Cómo programa, como cuenta especial o de otra manera? 1. Relaciones con el subsector de Obras Sociales y el subsector privado Los hospitales públicos se pueden vincular con las Obras Sociales, Prepagas y ART a través de diversas formas contractuales: i. Contratos específicos ii. Sistemas de recupero generales iii. Otras maneras 1. Por favor, utilizando los escenarios planteados u otros, comente como son las formas contractuales que se presentan en su provincia. 2. ¿Los hospitales poseen padrones actualizados de beneficiarios? En caso afirmativo, quién elabora o suministra dichos padrones? Proyecto de Desarrollo de Políticas y Regulación de los Seguros de Salud 32
  • 33. 3. ¿Los hospitales cuentan con un sistema informático que vincule la información de los padrones con el sistema de facturación y con el área de admisión y turnos? Si esto no está disponible para todos los efectores, por favor especifique el porcentaje del gasto total que representan los prestadores para los que está disponible dentro del sistema de salud público provincial. Proyecto de Desarrollo de Políticas y Regulación de los Seguros de Salud 33
  • 34. IV. RELEVAMIENTO NECESIDADES DE INFORMACION El diseño de un sistema de información para la toma de decisiones requiere identificar: a) los principales usuarios del sistema, b) las decisiones más relevantes que toman dichos usuarios y para las que se espera brinde soporte el sistema de información, y c) el tipo de información requerido para la toma de dichas decisiones. Actividades sugeridas 1. Construir un cuadro que contenga los tres puntos mencionados anteriormente. 2. Identificar los principales usuarios del sistema. 3. Solicitar a cada uno de los usuarios que identifique las decisiones más relevantes que toman y para las que se espera brinde soporte el sistema de información.  En este punto es importante no perder de vista la Imagen Objetivo del sistema que se quiere diseñar, algunas características del mismo fueron definidas en el 1° Taller Nacional de Sistemas de Información Gerencial de Salud. Ver punto V. Plan de Acción.  A modo de ejemplo, a continuación se cita una lista de posibles decisiones que se identificaron en el 1° Taller Nacional: 3 Evaluar el impacto, sanitario y económico, de las políticas. 3 Priorizar la asignación o reasignación de recursos según necesidades sanitarias. 3 Evaluar la equidad del sistema. 3 Evaluar la capacidad del sistema de salud para satisfacer las necesidades de la población. 3 Evaluar la ampliación o modificación de la oferta de servicios según criterios de necesidad sanitaria y costo/efectividad de la inversión. 3 Evaluar el impacto de diferentes sistemas de incentivos. 3 Evaluar la sinergia de la red de prestadores. 4. Solicitar a cada uno de los usuarios que identifique el tipo de información requerido para la toma de las decisiones que surgieran del punto 3.  Una forma de concretarlo puede ser realizando un análisis crítico de la clasificación funcional de la OECD (incluida en el ANEXO II) y elaborando una propuesta de enriquecimiento de la misma. Proyecto de Desarrollo de Políticas y Regulación de los Seguros de Salud 34
  • 35. V. PLAN DE ACCION En la primer etapa de la guía trabajamos en la descripción de la Situación Actual, en segundo lugar identificamos las necesidades de información para la toma de decisiones que conjuntamente con los lineamientos que surgieran del 1° Taller Nacional (páginas 6 a 10 y página 67, “Resultados del 1° Taller Nacional de Sistemas de Información Gerencial de Salud”), pueden conformar la Imagen Objetivo. El paso siguiente es la formulación de un Plan de Acción que conduzca a la obtención del sistema requerido. En la presente guía no se incluye una metodología de planificación pero se adjunta la publicación “Gestión Integral de Programas Sociales Orientada a Resultados” elaborado por Siempro y UNESCO (Fondo de Cultura Económica, 1999) por considerarla una herramienta adecuada para la formulación de proyectos de las características del que nos convoca y porque puede contribuir a la construcción de un lenguaje común en la materia. Adicionalmente, nos parece importante compartir algunas consideraciones respecto de la formulación de proyectos. ¿Qué es un proyecto? Un proyecto es un conjunto ordenado de recursos y acciones para obtener un propósito definido en un tiempo y lugar determinado. Proyecto de Desarrollo de Políticas y Regulación de los Seguros de Salud 35 Imagen ObjetivoSituación Actual Cómo llegamos ?
  • 36. ¿Qué es la planificación? El proceso de planificación implica identificar y delimitar el problema que da origen al proyecto, determinar los factores específicos del problema sobre los cuales se quiere intervenir y operativizar una propuesta de intervención que aborde dichos factores.  Planificar es intentar modificar a partir de la voluntad humana, el curso de los acontecimientos.  La planificación es un proceso interactivo e iterativo. La palabra proceso tiene incorporado el aprendizaje, la posibilidad de corregir el rumbo. Interactivo porque para tener capacidad de modificar la realidad organizacional se requiere la participación de muchos actores, e iterativo porque no es una secuencia lineal de etapas sino que a medida que se va avanzando en la formulación se requiere rever definiciones previas. ¿Qué es la imagen objetivo? Durante el proceso de planificación se intenta resolver la brecha existente entre la Situación Actual y la Imagen Objetivo. Dicha Imagen Objetivo debe ser explícita y acordada entre todos los actores participantes. La Imagen Objetivo es el escenario futuro que el equipo de gestión quiere construir con el proyecto una vez que la situación problemática que dio origen se transforme. Se construye definiendo en qué forma y en qué medida cambiarán los indicadores y factores críticos del problema una vez que se haya ejecutado el programa. ¿Qué estrategias de reforma se pueden abordar? Una de las preguntas centrales en la formulación de un proyecto es cómo se va a llevar a cabo el plan de cambio. Para responder a esta pregunta tenemos que elaborar una estrategia de reforma que viabilice la implementación del plan. Carlos Matus, en su libro Adiós Señor Presidente, Chile, 1998; plantea la posibilidad de optar por dos estrategias de reforma: Reforma horizontal por sistema: en nuestro caso consistiría por ejemplo, en cambiar simultáneamente en todos los prestadores del sistema de salud, el sistema de admisión y egresos, o el sistema de historia clínica, o el sistema de contabilidad, o el sistema de inventario de farmacia, etc. Reforma vertical: consiste en la reforma de todos los sistemas relevantes de una organización. Continuando con el ejemplo, implicaría la selección de un prestador del sistema de salud para el que se elaboraría un plan de acción que contemple la modificación secuencial o simultánea (según convenga) de los sistemas Proyecto de Desarrollo de Políticas y Regulación de los Seguros de Salud 36
  • 37. relevantes; como podría ser el sistema de admisión y egresos, el sistema de historia clínica, el sistema de contabilidad, el sistema de inventario de farmacia, etc. Es el concepto de desarrollo de casos piloto y su posterior extrapolación. ¿Cómo elegimos la estrategia de reforma? Proponemos evaluar sus ventajas y desventajas respecto a los siguientes aspectos críticos:  Resistencia al cambio: Si se intenta implementar una reforma horizontal en un sistema dado, por ejemplo el de inventario de farmacia, esta reforma sistema exigirá de otros sistemas insumos que éstos no están preparados para brindar –por ejemplo exigirá un cambio en la modalidad de registro de prescripciones en la evolución de las historias clínicas-, la organización se defenderá aceptando formalmente la reforma pero rechazando sus prácticas por considerarlas inútiles para el desarrollo cotidiano de sus actividades.  Posibilidades de corregir el rumbo: Si consideramos que no es posible predecir con certeza el comportamiento organizacional, cuando diseñemos una estrategia de cambio tenemos que prever las instancias de evaluación y ajuste del plan inicial, así como el costo de los ajustes en términos de éxito y de recursos para la concreción del proyecto. También es importante evaluar la capacidad de gobierno (o capacidad para generar y comandar acciones) que tiene el responsable de la implementación sobre el sistema. Esta capacidad de gobierno estará asociada a la cantidad de organizaciones involucradas, a la cantidad de equipos de trabajo involucrados, al compromiso con el proyecto de esos equipos de trabajo, a la cantidad y complejidad de los sistemas relacionados con el sistema que se está modificando, etc.  Capacitación: un aspecto central para darle viabilidad a un proyecto de cambio es lograr que éste sea percibido como una necesidad por los miembros de la organización y desarrollar capacidades de los recursos humanos que faciliten la incorporación de nuevas modalidades de trabajo propuestas. Por esto es importante analizar la inversión requerida, si actuamos en una o varias organizaciones, y el impacto de la capacitación en el cambio cultural de la organización. Adicionalmente, es importante señalar que un factor crítico para el cambio es el compromiso y liderazgo de la máxima autoridad de la institución, quien debiera establecer un sistema de evaluación y garantizar la continuidad de la iniciativa. Proyecto de Desarrollo de Políticas y Regulación de los Seguros de Salud 37
  • 38. ¿Qué es la viabilidad? Muchas veces escuchamos hablar de viabilidad. Sin ir más lejos, en el punto anterior mencionamos la necesidad de viabilizar la implementación del plan pero ¿qué entendemos operativamente por viabilidad? La viabilidad abarca la factibilidad técnica, política, financiera y socioeconómica. Puede decirse que un proyecto es viable cuando puede beneficiar al grupo destinatario durante un largo período una vez finalizada la implementación del mismo. La definición de Matus4 sobre proceso de gobierno puede ayudarnos a operativizar el concepto de viabilidad. Matus postula que gobernar exige articular constantemente tres variables: • Proyecto de gobierno: propuesta de objetivos y medios • Capacidad de gobierno: capacidad para generar y comandar acciones • Gobernabilidad del sistema: grado de dificultad de la propuesta, posibilidad de acción Estas tres variables constituyen un sistema triangular denominado Proceso de Gobierno. La interacción y el mutuo condicionamiento de los tres sistemas tienen como factor común la acción humana. La gobernabilidad hace referencia al juego de intereses, a la capacidad de vencer la fuerza de las circunstancias y de los oponentes para darle continuidad al proyecto de gobierno, el poder para concretar el proyecto medido en términos de las variables que controlamos del sistema versus las que no controlamos. Por otro lado, la capacidad de gobierno refiere a la capacidad de conducción o dirección, de gerencia, de administración y control. Comprende el acervo de técnicas, métodos, destrezas y habilidades con que se cuenta para viabilizar el proyecto de gobierno. 4 Carlos Matus, Adiós Señor Presidente, Chile, 1998. Proyecto de Desarrollo de Políticas y Regulación de los Seguros de Salud 38 Proyecto deProyecto de GobiernoGobierno CapacidadCapacidad dede GobiernoGobierno GobernabilidaGobernabilida dd del Sistemadel Sistema
  • 39. Hacer el análisis del proceso de gobierno implica analizar la viabilidad técnica y política del proyecto. En otras palabras, en el momento de diseñar el plan de acción (proyecto de gobierno) que nos permita alcanzar nuestro objetivo de contar con un Sistema de Información Gerencial de Salud, es necesario contemplar cuál es la gobernabilidad que tenemos del sistema (viabilidad política) y cuál es nuestra capacidad de gobierno (viabilidad técnica). ¿Es posible estudiar con anticipación la viabilidad política de un plan? La respuesta es afirmativa. El análisis de la viabilidad política se refiere a pensar estrategias para lidiar con los actores y las circunstancias que obstaculizan la realización del plan. Ello exige articular el diseño normativo del plan que razona en el plano del “deber ser” con el cálculo estratégico que se pregunta por el “puede ser”. Por último, la viabilidad económico financiera consiste en el análisis del flujo de recursos. Analiza si es posible obtener en forma oportuna los recursos necesarios para la ejecución del proyecto y sus componentes. Asimismo implica una evaluación de costo efectividad, es decir, si la obtención de los resultados esperados justifica la asignación de los recursos que requiere el proyecto. ¿Qué es la evaluación? Para saber si el proyecto fue efectivo es necesario determinar a priori cómo deberían evaluarse los éxitos y fracasos del proyecto. Para esto durante el proceso de formulación se diseña la evaluación del proyecto. El diseño de la evaluación es el momento en que se define qué, cuándo y cómo se va a evaluar. La evaluación es un proceso permanente y continuo de indagación y valoración de la formulación, la ejecución y la finalización del proyecto dirigido a generar información y conocimiento para tomar decisiones relacionadas con el mejoramiento de la gestión del proyecto y el logro de mejores y más eficientes resultados. Proyecto de Desarrollo de Políticas y Regulación de los Seguros de Salud 39

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