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Presentación sobre recursos de nefrología para el/la pediatra de Atención Primaria elaborada junto con la Dra. Mirene Beriain e impartida en el contexto de las XXVII Jornadas de Pediatría de ...

Presentación sobre recursos de nefrología para el/la pediatra de Atención Primaria elaborada junto con la Dra. Mirene Beriain e impartida en el contexto de las XXVII Jornadas de Pediatría de Atención Primaria de Bizkaia el 13/12/2012

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    Nefrología infantil en atención primaria: del laboratorio a la práctica clínica Nefrología infantil en atención primaria: del laboratorio a la práctica clínica Presentation Transcript

    • Nefrología infantil en Atención Primaria: del laboratorio a la práctica clínica Rubén García Mirene BeriainCS Txurdinaga-ko OZ (Bilbo Eskualdea) Hospital Quirón Bizkaia Editor del blog Hij@s de Eva y Adán
    • Anatomofisiología del riñónRecursos diagnósticos (de laboratorio) en Atención Primaria Tiras reactivas, sistemático de orina y urocultivo Parámetros para el análisis de la función renal Medir la Presión Arterial EcografíaBibliografía
    • Anatomofisiología del riñónRecursos diagnósticos (de laboratorio) en Atención Primaria Tiras reactivas, sistemático de orina y urocultivo Parámetros para el análisis de la función renal Medir la Presión Arterial EcografíaBibliografía
    • Homeostasis de líquidos y electrolitosSíntesis hormonal (vitamina D, EPO)Regulación de varios sistemas (renina-angiotensina-aldosterona y calicreína-cinina)
    • Homeostasis de líquidos y electrolitosSíntesis hormonal (vitamina D, EPO)Regulación de varios sistemas (renina-angiotensina-aldosterona y calicreína-cinina)
    • Anatomofisiología del riñónRecursos diagnósticos (de laboratorio) en Atención Primaria Tiras reactivas, sistemático de orina y urocultivo Parámetros para el análisis de la función renal Medir la Presión Arterial EcografíaBibliografía
    • ≥10 |15-20/mm3 Infección urinaria≥ 5 | 10/campo (*Pseudomonas/ estreptococos: no capacidad de producitr nitritos) 4,5-7,5 1001-1030 (40-1200 mOsm/kg) Sano Hemólisis Hígado Obstrucción URB ∅ ↑ ↑ ↓ BR - - -/+ +
    • ∅ Leve Moderada Nefrótica 150 mg/24 horasmg/m2/h <4 4-15 15-40 >40Prot/Cr <0,2 0,2-2 >2FP: orina concetrada, pH>8, hematuriaFisiológica: RN, preescolares (5%),adollescentes (10%), estrés, fiebre, ejercicioOrtostática>10 he/mm3 | >5 he/campo | >5000 he/minFP:FármacosAlimentosErrores metabolismoUratosFacticiaMb/Hb: reacción positiva, sin hematíes
    • Cilindros:celulares (hematíes, leucocitos, células epiteliales, bacterias)acelulares(proteínicos, grasos, cera, granulares)Cristales:oxalato, fosfato, carbonato cálcico, urato, estruvitacistina (siempre patológicos)Urocultivo
    • Anatomofisiología del riñónRecursos diagnósticos (de laboratorio) en Atención Primaria Tiras reactivas, sistemático de orina y urocultivo Parámetros para el análisis de la función renal Medir la Presión Arterial EcografíaBibliografía
    • 900 litros/día 180 litros/día 1,8 litros/díaExcreción (4)=Filtrado (1)-Reabsorción (2)+Secreción(3)
    • Filtrado glomerular (FG)-Aclaramiento de creatinina(Cl Cr) Volp (ml/min) x Sustp (mg/dl)=Volo (ml/min) x Susto (mg/dl) Volo (ml/min) x Susto (mg/dl) Volp (ml/min) = Sustp (mg/dl) Volo (ml/min) x Cro (mg/dl) x 1,73m2 ClCr (ml/min/1,73m2) = SC Crp (mg/dl) Talla (cm) x k ClCr (ml/min/1,73m2) = Crp (mg/dl) K Prematuros 0,33 Recién nacidos-1 año 0.45 1-14 años 0,55 >14 años 0,57 >14 años 0,70Excreción (4)=Filtrado (1)-Reabsorción (2)+Secreción(3)
    • Vol % (expresión de la concentración de la orina) FG ------------------------- Volo 100 -------------------------x Vol % = 100 x Volo = 100 x Volo = Crp x 100 FG Volo x Cro Cro Crp Excreción fraccional (EF) (expresión el manejo tubular del soluto) ClCr ------------------------- 100 ClNa ------------------------- x Volo x Nao EFNa = 100 x ClNa =( Nap ) = Crp x Nao x 100 ClCr Volo x Cro Cro x Nap CrpExcreción (4)=Filtrado (1)-Reabsorción (2)+Secreción(3)
    • Cocientes urinarios (excreción urinaria de una sustancia) Cao Calcio / Creatinina = Cro Proteínas / Creatinina = Proto Cro Excreción urinaria Calciuria (mg/día) = Cao x Volo Calciuria (mg/kg/día) = Cao x Volo KgExcreción (4)=Filtrado (1)-Reabsorción (2)+Secreción(3)
    • Anatomofisiología del riñónRecursos diagnósticos (de laboratorio) en Atención Primaria Tiras reactivas, sistemático de orina y urocultivo Parámetros para el análisis de la función renal Medir la Presión Arterial EcografíaBibliografía
    • Anatomofisiología del riñónRecursos diagnósticos (de laboratorio) en Atención Primaria Tiras reactivas, sistemático de orina y urocultivo Parámetros para el análisis de la función renal Medir la Presión Arterial EcografíaBibliografía
    • Aspectos valorables en la ecografía abdomino-renalTamaño renal (en función edad):Estructuras que (no) se ven:uréteres, ectasias (y sus grados)Vejiga (grosor pared, presencia dedivertículos…)
    • BibliografiaAntón Gamero M, García Martínez E. Estudio de la función renal. Form Act PediatrAten Prim. 2011;4(2):104-10García-Sicilia López J et. al. Manual práctico de pediatría en Atención Primaria,Hospital La Paz-Publimed, 2002GPC sobre ITU en población pediátrica, Ministerio de Sanidad, Política Social eIgualdad, 2011Loftus WK, Gent R.J. Renal Lenght in chinese children; Sonographicmeasurement and comparation with Western Data; John Wiley and Sons Inc. Vol.26, No. 7, September 1998Cortés Rico, O. Prevención de la hipertensión arterial en la infancia y laadolescencia. En Recomendaciones PrevInfad / PAPPS [en línea]. Actualizadodiciembre de 2006. [consultado 11-12-2012]. Disponible enhttp://www.aepap.org/previnfad/hta.htmThe Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High BloodPressure in Children and Adolescents. National High Blood Pressure EducationProgram Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents.Pediatrics. 2004;114:555-576
    • Hoy lo difícil no es soñar, Hoy lo difícil no es soñar,sino encontrar un sueño quesino encontrar un sueño que se centre en los demás se centre en los demás Luis Guitarra Luis Guitarra
    • HEMATURIA PROTEINURIAINFECCIÓN URINARIAACIDOSIS TUBULARES
    • HEMATURIA• Confirmar• ¿Macroscópica o microscópica?• Historia clínica• ¿Glomerular o urológica?• ¿Proteinuria?
    • HEMATURIA: Definición• Macroscópica: • > 5.000 glóbulos rojos/mm3 • > 500.000 glóbulos rojos/min (Addis)• Microscópica: • 1+ en tira reactiva • > 3-5 glóbulos rojos/campo (centrifugada) • > 5-6 glóbulos rojos/mm3 (no centrifugada) • > 5.000 glóbulos rojos/min (Addis) CONFIRMAR tira reactiva SEDIMENTO
    • HEMATURIA: Definición TIRA -, SEDIMENTO – TIRA +, SEDIMENTO –Sustancias que oscurecen orina HEMOGLOBINURIA ROSA, NARANJA, ROJO MIOGLOBINURIA MARRÓN OSCURO/NEGROEnfermedades: Serratia marcescens, uratos, alcaptonuria, aciduria homogentísica, metahemoglobinuriaFármacos: ibuprofeno, nitrofurantoína, rifampicina, difenhilhidantoina, metronidazol.Colorantes: fenoftaleina, B rodamina (confitería)
    • HEMATURIA: Historia Clínica• ¿Cómo se ha presentado? Forma, cronología, desencadenantes, otros síntomas.• Antecedentes personales: ITU, amigdalitis, litiasis.• Antecedentes familiares: Hematuria, insuf. renal, litiasis, problemas auditivos, enf. quísticas.• Exploración física: Peso, TA, color, edemas, hidratación, lesiones cutáneas, artritis, masas, genitales.
    • HEMATURIA: Clasificación• GLOMERULAR: – Color oscuro, marrón (Té, coca-cola) – Glóbulos rojos dismórficos. Pequeños. – Cilindros. Proteinas. – Función renal y complemento alterados. – Edemas +/- HTA. No dolor. Sistémicos.• UROLÓGICA: – Color rojo/rosa. Coágulos. Cambia durante la micción. – Glóbulos rojos normales. – No cilindros ni proteinuria elevada. – Función renal normal. – Síntomas miccionales. Dolor.
    • HEMATURIA: Etiología GLOMERULARINFECCIOSA: SISTÉMICA:• GN aguda postinfecciosa • Síndr. Hemolítico-urémico (postestreptocócica y otras) • Púrpura Schönlein-Henoch• Endocarditis bacteriana • LES, Goodpasture, PAN,• Nefritis del shunt Wegener FAMILIAR:PRIMARIA: • Síndr. Alport• Nefropatía Ig A o Berger • Enf. Membrana basal fina• Otras glomerulonefritis
    • HEMATURIA: Etiología UROLÓGICARENAL: VÍA URINARIA:• Nefropatía túbulo-intersticial (infecciosa, metabólica, tóxica) • Infección urinaria (cistitis, uretritis)• Enfermedades quísticas • Hipercalciuria. Hiperuricosuria.• Enfermedades vasculares Litiasis. (trombosis) • Traumatismos.• Traumatismos• Tumores (Wilms) • Tumores (rabdomiosarcoma) • Fármacos (ciclofosfamida) • Malformaciones vasc. (S.ENFERMEDADES SANGRE: Nutcracker)• Coagulopatías. HEMATURIA DE ESFUERZO• Tromocitopenias
    • HEMATURIA: Manejo• MACROSCÓPICA• MICROSCÓPICA AISLADA• MICROSCÓPICA NO AISLADA
    • HEMATURIA: Manejo MACROSCÓPICASíntomas vía urinaria UROLÓGICA GLOMERULARNitrituriaLeucocituria GNA postinfecciosa Traumatismo Nefropatía IgA Litiasis/hipercalciuria Alport/Enf Membrana Basal INFECCIÓN URINARIA Cultivo HOSPITAL Tratamiento Analítica orina (proteinuria) Morfología hematíes orina Analítica sangre (función renal, otros)
    • GNA postinfecciosa: GNA postestrepotocócica• Edad: 4-15 años. Hombres 2:1.• Infección previa estreptocócica; cutánea (4-6 semanas) o amigdalar (2 semanas).• Muchos asintomáticos, subclínicos. Hematuria macroscópica (glomerular)/microscópica, proteinuria rango variable, oliguria, HTA, edemas.• Analítica: C3 bajo.• Episodio único.• Microhematuria durante periodo prolongado.
    • NEFROPATÍA IgA:• Edad: 10 años. Hombres 2:1.• Forma sistémica: Púrpura Schönlein-Henoch.• 1-2 días tras infección respiratoria/GEA. Otras infecciones.• 50% Macrohematuria glomerular, proteinuria grado variable (en general poco). TA, diuresis y función renal normal. Raros edemas.• Ig A elevada 15% (inespecífico). C3 normal.• Recurrente. Cada episodio puede ser diferente. Cuidado con la proteinuria. La microhematuria se puede mantener.
    • SINDROME ALPORT:• Genético: Frecuentemente ligado a X.• Error en el colágeno tipo IV.• Problemas auditivos, visuales, hematuria (microscópica o macroscópica recurrente), proteinuria progresiva y alteración de la función renal.• Antecedentes familiares positivos.
    • HEMATURIA: Manejo MICROSCÓPICA AISLADA Confirmar que se mantiene (2-3 muestras separadas de 2-4 semanas)TRANSITORIA PERMANENTE- Lo más frecuente - Hipercalciuria/hiperuricosuria- Fiebre, otras infecciones - Enf. Membrana basal- Deporte - Seguimiento trimestral. - Sedimento. - Urocultivo (lactantes) - Ca/Cr - Tira reactiva hermanos/padres (repetir) - Eco y analítica dependiendo caso
    • HIPERCALCIURIA IDIOP.Ca/Cr 2º orina mañana ayunas Calciuria orina 24 horas (2 muestras) 0-6 meses < 0,8 < 4 mg/kg/día 6-12 meses < 0,6 12-24 meses < 0,5 2 años < 0,2 • Calcio en sangre normal. • SÍNTOMAS: Asintomático. Miccionales, macro-microhematuria, dolor abdominal, infecciones. • Antecedentes familiares positivos con frecuencia. • Descartar otras causas de hipercalciuria. Estudio metabólico. Analítica y ecografía. • Tratamiento; hidratación, dieta ( sal, proteínas), citrato potásico, tiacidas.
    • MEMBRANA BASAL FINA• Genética: Portadores de alteraciones de Alport AR. Alteración colágeno tipo IV.• Microhematuria aislada. A veces macro.• Antecedentes familiares: no sordera ni IR.• Asociación con hipercalciuria/hiperuricosuria.• Diagnóstico: historia clínica, analítica +/- ecografía.• TA y proteinuria anual.
    • HEMATURIA: Manejo MICROSCÓPICA NO AISLADA CON PROTEINURIA LEVE - CON PROTEINURIA ELEVADA • Asintomática. • AF negativos. - SINTOMÁTICA: HTA, edemas, IR, síntomas sistémicos. -Cuantificar proteinuria -Confirmar que se mantiene (en 2-3 semanas)TRANSITORIA PERMANENTE HOSPITAL PROTEINURIA NEFROLOGÍA INFANTIL > 4 mg/m2/h
    • PROTEINURIA
    • PROTEINURIA: CuantificaciónTIRA REACTIVA (Albúmina) Proteinas/Creatinina (mg/mg) (1ª orina) Proteinuria (mg/m2/h) (orina de 24 h) Indicios: 15-20 mg/dL 1+: 30-100 mg/dL. 2+: 100-300 mg/dL. Proteinuria Mg/m2/h Prot/creat 3+: 300-1000 mg/dL. 4+: > 1000 mg/dL. Fisiológica <4 < 0,2 Leve 4-20 0,2-1 Moderada 20-40 1-2 Severa > 40 >2
    • PROTEINURIA: Cuantificación MICROALBUMINURIA Beta 2- MICROGLOBULINA- Pérdida de albúmina mayor de - Proteína tubular. No detectablelo fisiológico pero indetectable en en tira reactiva.tira reactiva. - Diagnóstico de problemas- Implica lesión glomerular. tubulares.- Relación con riesgo - Suele asociarse a otras pérdidascardiovascular e IR. tubulares (glucosuria, fosfaturia...)- Es útil el cociente - Normal < 400 mg/dL.MAU/Creatinina. Normal < 30.
    • PROTEINURIA: Clasificación• FISIOLÓGICA• TRANSITORIA• ORTOSTÁTICA• PERMANENTE: • Glomerular • Tubular • Por sobrecarga
    • PROTEINURIA: Clasificación FISIOLÓGICA: TRANSITORIA:• <100mg/m2/día, <4 mg/m2/h. • Fiebre, deporte, convulsiones.(< 2+). Cede en 48 h.• Proteínas/creatinina <0,2 (0,5) • 3 mediciones con una semana de• Proteínas secretadas por el diferencia y si se mantiene seguirtúbulo (50%, Tamm-Horsfall), estudiando.albúmina, proteínas de bajopeso molecular. • No edemas. < 1000 mg/dL.
    • PROTEINURIA: ClasificaciónORTOSTÁTICA:- Aparece en bipedestación y desaparece en decúbito.- Adolescentes, chicas, hiperlordosis, hipotensión ortostática.- < 1 g/m2/día. Prot/creat < 1. Aislada. Asintomática.- Diagnóstico: Test ortostatismo: Prot/creat en orina dereposo y tras actividad. Proteinuria/24 horas. Doppler renal.(S. cascanueces).- Controles anuales.
    • PROTEINURIA: Clasificación PERMANENTE:GLOMERULAR: TUBULAR:Primaria Síndrome nefrótico Primaria Proteinuria tubular aislada Nefropatía IgA Con hipercalciuria (Dent) Otras GN Fanconi primario AlportSecundaria GN Postinfecciosa Secundaria Fanconi secundario LES, PAN, Wegener Enfermedad poliquística Nefropatía diabética Nefritis túbulo intersticial Necrosis tubular aguda Uropatías obstructivas
    • PROTEINURIA: Manejo• PROTEINURIA LEVE AISLADA• PROTEINURIA MODERADA/SEVERA O NO AISLADA
    • PROTEINURIA: Manejo PROTEINURIA AISLADA Leve en tira reactiva (1,2+), asintomática, no hematuria, AF -Confirmar que se mantiene (otras dos mediciones con dos semanas de diferencia) No se mantiene Se mantiene TRANSITORIA Cuantificar (24 h o prot/creat) Test ortostatismo + - Analítica ECO PROTEINURIA ORTOSTÁTICA HOSPITAL NEFROLOGÍA INFANTIL
    • PROTEINURIA: Manejo PROTEINURIA NO AISLADA y/o SEVERA Moderada-severa en tira reactiva, sintomática, hematuria, AF + ProteinuriaProteinuria elevada aislada Hematuria+/- síntomas Otros síntomas AF +SÍNDR. NEFRÓTICO OTRAS AFECCIONES GLOMERULARES HOSPITAL NEFROLOGÍA INFANTIL
    • SÍNDROME NEFRÓTICO IDIOP.• < 75% < 5 años. Hombres 2:1• Cambios mínimos.• SÍNTOMAS: Edemas, oliguria, hipovolemia relativa, cambiosortostáticos TA.• LABORATORIO: Proteinuria >40 mg/m2/h, Prot/Creat > 2,Albúmina , Colesterol y Tg HTO elevado. Iones normales.Complemento normal.• TRATAMIENTO: Corticoides.
    • INFECCIÓN URINARIAGrupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario en la Población Pediátrica. Guia de Práctica Clínica Sobre Infección del Tracto Urinarioen la Población Pediatrica. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Politica Social e Igualdad. Instituto Aragonés de Ciencias de laSalud; 2011. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS No2009/01
    • ITU: ConceptosPresencia de gérmenes en el tracto urinario asociada a sintomatología variableITU INFERIOR (Cistitis): Localizadas en uretra/vejiga Síntomas miccionalesITU SUPERIOR : Uréter, colector, parénquima renal FiebreITU RECURRENTE: 2 o más episodios de PNA 1 PNA + 1 o más cistitis 3 o más cistitis.BACTERIURIA ASINTOMÁTICA: bacterias sin síntomas
    • ITU: Etiología• E. Coli (70-90%).• P. Mirabillis; varones, germen en prepucio.• Klebsiella spp. y P. Aeruginosa; hospitalizados, malformaciones urológicas, antibioterapia.• E. Faecalis; recién nacido.• Los oxiuros pueden romper barrera defensiva natural y son FR de ITU. Descartar oxiuriasis en ITU recurrente en niñas escolares.
    • ITU: Patogenia- Vía ascendente. Adherencia de bacterias y respuesta huesped.- Micción favorece descamación células epiteliales superficiales a las queestán adheridas las bacterias. Obstrucción del tracto urinario/volumenresidual aumentado estasis riesgo de ITU y daño renal.- Estreñimiento favorece - Factores mecánicos - Micción disfuncional- RVU favorece que la orina infectada de la vejiga suba. RVU grave favorecePNA.- Fimosis: Explorar prepucio. Lactantes varones o niños con ITU febriles derepetición realizar tratamiento médico para retracción del prepucio. Sinocircuncisión.
    • ITU: Clínica • 0-24 m: Fiebre > 39ºC > 48 h sin foco. Otros: irritabilidad, anorexia, vómitos, ictericia, orina maloliente. • > 24 m: Dolor abdominal/dolor lumbar febril, disuria, polaquiuria y nueva incontinencia. Otros. Descartar ITU • ALTA: Fiebre, síntomas generales. • BAJA: Síntomas miccionales. Síntomas inesp en lactante.SOSPECHA CLÍNICA CONFIRMACIÓN ANALÍTICA
    • ITU: Diagnóstico ¡ Confirmación microbiológica CULTIVO !• Muestras adecuadas: – Continentes: Mitad del chorro. – Incontinentes: Bolsa Normal Alta. Valorar repetir. Alterado PSP Sondaje Adecuada manipulación muestra. < 4 h. Sino refrigerar. Sino conservantes• Tira reactiva/sedimento: En < 3 m Sedimento/gram y urocultivo. < 2 años mejor sedimento. Sino tira reactiva y urocultivo. Leucocituria o nitrituria o bacteriuria y FSF Urocultivo. > 2 años tira reactiva. Urocultivo si orina alterada.• Cultivo (recogida estéril): No consenso sobre el número de colonias.
    • ITU: Tratamiento• Ante sospecha de ITU febril TTO EMPÍRICO tras urocultivo.• VÍA ORAL. Si patología obstructiva, RVU alto grado o infeccióngrave IV.• REEVALUACIÓN clínica (máx 48 h).• Medidas generales: aporte líquidos, micciones frecuentes.• TTO ELECCIÓN depende de resistencias locales. • ITU AFEBRIL: Amox-clav. Cef 1ª-2ª 5 días Fosfomicina Nitrofurantoína. • ITU FEBRIL: Cef. 3ª. Amox-clav. 7-10 días. Cef 2ª
    • ITU: Tratamiento
    • ITU: Pruebas de imagenECO RENAL: INDICACIONES: * Primera ITU si; - ITU febril - No controla micción, sin ecos prenatales• Tamaño renal - Disfunción tracto urinario• Morfología renal - Masa abdominal/vesical - Creat. Elevada• Malformaciones - Organismo distinto a E. Coli• Dilatación vía urinaria• Vejiga y vaciamiento * ITU recurrente• No RVU ni cicatrices
    • ITU: Pruebas de imagen DMSA: INDICACIONES: • No se recomienda en fase aguda • DMSA diferido (> 6 m): -Tras primera ITU febril: - Evolución atípica (fiebre > 48 h)- Afectación parénquima renal - Disfunción tracto urinario inf.en fase aguda. Gold standard - Masa abdominal o vesicalpara PNA. - Creat. elevada - Septicemia- Afectación cicatricial posterior - Organismo distinto a E.Coli(> 6-12 m). Diferentes grados. - ECO/CUMS alterado - ITU recurrente febril
    • ITU: Pruebas de imagenCUMS: INDICACIONES: • No se recomienda de rutina tras primera ITU. • Indicado si: - Niño o niña ITU recurrente.- Identificar RVU y su grado - Alteración pruebas imagen.- Identificar algunas anomalías del - Disfunción tracto urinario.tracto urinario inferior - AF de RVU.Otros; Ecocistografía Cistografía isotópica
    • ITU: Pruebas imagen seguimiento (1) (2) (3) (4) (5) (6)
    • RVU:Grado I-III niños y I-II niñasseguimiento clínico sinprofilaxis salvo ITUsrecurrentes u otrasalteraciones (miccionales…)
    • ITU: Profilaxis• No rutinaria tras primera ITU.• No en bacteriuria asintomática. No tratar.• TTO de elección: Tener en cuenta resistencias locales. - < 2 m: Amoxicilina. - > 2 m: TMP-SMX. - > 2-3 años: Nitrofurantoina.INDICACIONES:• Valorar individualmente en ITU recurrente. Investigar y mejorarmecánica miccional/estreñimiento.• RVU III-V en niñas y IV-V en niños (1 año). No en RVU de menorgrado.• En dilataciones vía urinaria obstructivas.
    • ITU: Seguimiento• Investigar mecánica miccional y hábito intestinal, sobretodo en > 2-3 años• No es necesario el urocultivo ni tira reactiva de controldurante ni tras el tratamiento si la evolución clínica esfavorable y el paciente está asintomático
    • ITU: Cuando derivar
    • ACIDOSIS TUBULARES:• Imposibilidad renal de mantener niveles de bicarbonato: – El bicarbonato que se filtra no se reabsorbe. – Menor eliminación de protones.• 4 tipos.
    • ACIDOSIS: ¿Cuándo sospecharlas?• Retraso crecimiento.• Poliuria y polidipsia. Avidez por agua y sal.• Deshidratación.• Anorexia. Nauseas y vómitos.• Nefrocalcinosis.• Debilidad muscular.
    • ACIDOSIS: Clasificación ACIDOSIS METABÓLICA E HIPERCLORÉMICA. GAPp normal DISTAL (Tipo 1): pH urinario > 5,5 HCO3 %80 GAP urinario positivo K bajo o normal H+ Hipercalciuria, hipocitraturiaPROXIMAL (Tipo 2): Amonio Fosfato pH urinario puede ser ácido GAP urinario normal K bajo o normal •GAP urinario: (Na+k)-Cl
    • Bibliografia:- GPC sobre ITU en población pediátrica, Ministerio de Sanidad, Política Social eIgualdad, 2011.- Diven SC, Travis LB. A practical primary care approach to hematuria inchildren. Pediatr Nephrol. 2000;14:65-72 .- Friedman AL, Turi S. Hematuria. En: Practical Algorithms in Pediatric Nephrology.Zelikovic I, Eisenstein I (eds). 2008. Karger. pp 4-5.- García V, Santos F, Rodriguez-Iturbe B. (eds). Nefrología Pediátrica. 2ª ed. 2006.Biblioteca aula médica. Aguirre M, Oliveros R. Protocolo de estudio de laproteinuria. Capítulo 41 pp 425-34. Garcia JM, Hidalgo E. Protocolo de estúdio dela hematuria. Capítulo 40 pp 413-24.- Govantes JM, Sanchez A. Proteinuria. Protocolos diagnósticos y terapéuticos dela AEP. http:77www.aeped.es/protocolos/nefro/ [consulta el 10 Abril 2010]- Niaudet P, Boyer O. Idiopathic Nephrotic Syndrome in Children: ClinicalAspects. En: Pediatric Nephrology. Avner ED, Harmon WE, Niaudet P (eds). 6th ed.Vol. 1, 2009. Springer. Chapter 28. pp 667-702.- Rees L, Webb NJA, Broga PA, Urinalysis and the approach to the child withhaematuria and proteinuria. En: Paediatric Nephrology. 1st ed. 2007. OxfordSpecialist Handbooks in Paediatrics. Chapter 3. pp 13-21.
    • - Rodriguez Soriano J. Hematuria y proteinuria. Bol Pediatr.2001; 41:263-9.- Vara J, Hidalgo-Barquero E, García JMª. Protocolo diagnóstico de la hematuria. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de la AEP. http://www.aeped.es/protocolos/nefro/ [consulta el 10 Abril 2010]- Ordoñez F.A, Malaga S. Protocolos de Nefrología. Signos de enfermedad renal: hematuria y proteinuria. Bol Pediatr. 2006; 46: 238-243.- Avner ED, Harmon WE, Niaudet P (eds). Pediatric Nephrology. 6th ed. Vol. 2, 2009. Springer. Urothiliasis. Down S Milliner. Chapter 58. pp 1405-1430.- Camacho JÁ, Vila J. Litiasis renal. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de la AEP. http://www.aeped.es/protocolos/nefro/ [consulta el 10 Abril 2010]- García V., Santos F., Rodríguez-Iturbe B. (eds). Nefrología Pediátrica. 2ª ed. 2006. Biblioteca aula médica. Freundlich M., Weisinger JR. Enfoque diagnóstico de la litiasis renal en la infancia. Capítulo 83 pp 929-938. Lopez M. Hipercalciuria idiopática. Capítulo 84 pp 939-947.- Hoppe B., Kemper MJ. Diagnostic examination of the child with urolithiasis or nephrocalcinosis. Pediatr Nephrol (2010) 25: 403-413.