Produccion, Eficiencia y Costo en Salud en el Paraguay
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    Produccion, Eficiencia y Costo en Salud en el Paraguay Produccion, Eficiencia y Costo en Salud en el Paraguay Document Transcript

    • Produccion, Eficiencia y Costos de Servicios de Salud en el Paraguay* Ruben Gaete En el Paraguay, a nivel nacional, al igual que muchos otros paises latinoamericanos, 10s recursos que se destinan a 10s servicios de salud resultan insuficientes para proporcionar servicios b8sicos adecuados para toda la poblacidn. Se estima que el gasto nacional agregado es de 145 U$ per cbpita (Anbli- sis del Sector Salud del Paraguay, Consejo Nacional de Salud, MSP y BS, junio de 1998), siendo esta cifra casi el triple que Bolivia, per0 muy inferior al de Argentina y Brasil. Sin embargo, el dilema del Paraguay no es superar solo el rezago de estas cifras, sino tambien revertir la orientacibn curativa del gasto. mejorar la eficiencia en su manejo, as1 como redislribuir con criterios de equidad el gasto en salud. 'Adaptado del documento preparado para la OPSI OMS: Analisis y comentarios a partir de datos recopi- lados por el Sistema de lnformacion Gerencial (SIG), implementado en 4 establecimientosde salud depen- dientes del MSP y BS. . El autor: Licenciado en Ciencias Contables y Administrativas, con maeslria en Adrninislracion de Ernpresas y poslgrado en Economia y Financiamiento de la Salud en la Universidad Nacional de Mexico (UNAM). Actualmenle se desernpena como consultor del ClRD-AID. En ese sentido, es muy dificil determinar a priori si 10s vollime- nes de dolacion de recursos al sector son adecuados, y convie- ne reflexionar si el deficit de cobertura tiene su raiz en 10s re- cursos, o en la organizacion y modalidades operativas, o se explican por una combinaci6n de dichos factores. Quienes parten del financiamiento como base de 10s procesos de cambio para mejorar la situaci6n de salud, presumen sim- plemente que las carencias son financieras y buscan nuevas forrnas de agregar m8s recursos a una organizacibn cuyas de- liciencias harhn incrementar las ineficiencias. Desde luego que son necesarios recursos adicionales, per0 tambikn debe forta- lecerse la capacidad para hacer un uso racional, institucional y socialmente eficiente de 10s mismos, pues como se sabe, una gran parte de 10s recursos de salud se desperdicia por practi- cas de administracibn deficientes y el empleo de tecnologia o de recursos humanos inadecuados.
    • Es debido a esto que no se debe ubicar solo a la variable recur- sos corno causa principal de 10s problernas de salud. Seria in- sensato negar la imporlancia de 10s recursos, per0 lambien lo es priorizarlos corno fuenle principal en la solucidn del proble- made salud. De hecho, la gestion sanitaria rnanliene una fuerle lendencia a eslablecer enlre recursos y problernas una relacion de causa y efecto, ubichndose la productividaden un plano de imporlancia secundaria, siendo que se podrian oblener mhs servicios y beneficios para la salud de la poblacibn si 10s recur- sos exislenles se pudieran organizar y rnanejar mejor. Al interior del propio sector salud, la elevation inlerna de la efi- ciencia representa una opcion para incrernentar la productivi- dad de sus servicios, arnpliar la coberlura, rnejorar la calidad e incrernentar la equidad. En esle contexlo, 10s estudios e instrurnentos para delerminar 10s niveles de eficiencias y costos en salud, no lienen un valor en si rnisrnos (si se lo loma como un elemenlo de conlrol), sino denlro de una polilica mas arnpliade increment0 de cobertura y ef~cienciade 10s servicios, para lo cual la eslirnacion de coslos y 10s perfiles de eficiencia son inslrurnentos esenciales para el rnonitoreo, la evaluacion y el rnejorarnienlo de 10s servicios de salud. Sin embargo, cabe seRalar que en general, la conlabilidad del Estado, que fundarnenlalrnente se basa en inforrnaciones de asignacion y ejecucibn del presupueslo, no esta diseriada para que 10s Ministerios de Salud puedan calcular costos por esla- blecirnientoni Dor ~reslacionesrealizadas., , Deb~doa eslo, y parliendo de la preocupacion de incorporar rulinariarnenle el analisis institucional en 10s procesos de ges: tion sanitaria y de propiciar el desarrollo de instrurnenlos efica- ces y apropiados a las realidades operativas de 10s sislernas de salud, la OPSIOMS ha desarrollado rnecanisrnos allernalivos la informacion esladislica del volurnen de produccion de servi- r 60s. Uno de esos mecanisrnos es el Sisteme de lnlormacibn Gerencial (SIG), que es un inslrurnenlo melodolbgico para la geslibn de las inslituciones de salud y opera a Iraves de un programa computational originado en 1984, el cual fue evolu- cionando desarrolltindose nuevas versiones del rnisrno. Enel Paraguay, se ha implernenlado el Sistema de lnformacion Gerencialen su version SIG 3.0 en establecirnientos de salud de diferenles niveles de cornplejidad, con el fin de iniciar un proceso lendientea oblener en forrna continuada y sisternhtica 10s costos de 10s dislinlos servicios de salud y deterrninar 10s niveles de efiaencia lograda en la producci6n de 10s rnisrnos. Deterrninacion de la Productividad, Produccion y Costos en Servicios de Salud a trav& del Sisfema db /nformacion Gerenciai(SIG) El Sistemade Informacion Gerencial(S1G) en su version 3.0ha sido implemenlado en un Hospital Regional, dos Hospitales Dislritales, y en un Cenlro de Salud. lodos dependienles del Minislerio de Salud Pliblica y Bieneslar Social (MSP y BS), ha- biCndose iniciado el proceso de implernenlacion en el mes de febrero '98 con la cooperation de la represenlacion de la OPSl OMS en el pais y conlinuado con apoyo del CIRDIAID. A parlir del analisis de 10s dalos recopilados y procesados por el SIG, que corresponden el primer sernestre de 1998, se rea- liza una caracterizacion del perfilde funcionarnienlo de 10s ser- vicios de salud en cuanlo a coslos, produccion y el nivel de eficiencia respeclivo. que permiten el chlculo de coslos y la deterrnin'hcionde 10s ni- Enel siguienle cuadro se puede lener un panorama del tarnailo veles de eficiencia de 10s eslablecirnienlos san/tarios a partir de 10s eslablecirnienlos rnencionados y un primer acercarnien- del procesarnientode la inforrnacion disponible, corn0el presu-. to del nivel de funcionarnienlo de 10s rnisrnos.A efeclos del pre- pueslo ejecutado, la dotacion de recursos fisicos y humanos, y Senleartic~l0,loseslablecirnienlos se idenlifican de la siguien- te forma: Cuadro de Dotacion de Recursos, Costos y Niveles de Utilizaci6n -Datos SIG, man0198 Hospital Hospkl Hospital Centro do Regional DislritalA Distrital B Salud Dotacion de camas 39 32 20 6 Cantidadde egresos 361 187 103 23 Dias cama ocupados; 773 430 185 25 % de ocupaclbn de camas 63,9474 29,84% 13,44% Coslo promedio por sgreso 246.905 ;:? 163.680 66,361 Promediodlas estada 2.14 2.3 1.8 1.09 Costo prornediodia cama ocupado 115.307 54.085 91.130 61.057 Interval0 de sustituclbn 1.21 3.01 4.22 7 Cantidad de consultas externas 3.073 4.512 4.257 813 Costo prornedio por consulta 27.452 13.808 9.582 23 447 Gasto total rnensualgs. 264.761.160 155.306.129 80 482.855 30 569.829
    • Los establecimientos analizados, no producen s e ~ c i o sen las En el caso de 10s Hospitales Distritales A y B analizados, la mismas proporciones, pues algunos brindan servicios de ma- apertura del gasto en sus componentes mas relevantes nos yor complejidad que otros. Por ello es que puede esperarse muestraque del totaldel gasto inslitucional, en promedioel 83% que indicadoresglobales de la producci6n hospilalaria, cornoel del gasto operativo es destinado para remuneraciones (recur- costo por paciente o el costo por dia cama ocupado, varien de sos humanos), el 7% para rnedicamentos, el 5% para produc- un establecimiento a otro. tos alimenticios, el 1% para otros insumos y el 4% se destina para el resto de 10s componentes del gasto. Gastos y Costos Los costos calculados son 10s costos recurrentes o de opera- cion, pues el empleo de 10s costos de capital necesilaria un esfuerzo adicional, que no se precisa por el momento. Ademas debe considerarse que para la toma de decisiones, es en 10s gastos de operacion en donde 10s administradores o gerentes de servicios pueden intervenir rapidamente para mejorar la efi- ciencia y reducir costos. Estructura del Gasto Reagrupando10s distintos rubros componentes del presupues- to en grandes categorias de gasto, de acuerdo a 10s que porcentualmente son mas significativos, puede observarse las siguientes estructuras segun 10s distinlos niveles de estableci- mientos sanitanos. En el caso del Hospital Regional, se tiene que en promedio se destina el 71% del gasto operativo para remuneraciones (inclu- yen todos 10s recursos humanos, tanlo permanentescorno tran- sitorios, etc.. de todas las categorias), 4% para rnedicamenlos, 7% para productosalimenticios,el 4% paraotros insurnos(corno desechables,jeringas, guantes, gasas) y 14% para el reslo de 10s componentes del gasto, cornoser papeler'ia y uliles de ofici- na, elementos de limpieza, gastos de rnantenirnienlo, combus- tibles, y otros gastos menore$. Hospital Regional Estructura del Gasto por Rubros mas Relevantes marzo1998 Hospitales Distritales A y B Estructura del Gasto por Rubros mas Relevantes marzol998 (kos lnsumos En el caso del Centro de Salud, agrupando en tres grandes componentes principales todos 10s rubros de gastos ejecuta- dos en el primer sernestre de 1998, puede observarse que se destina el 94,6% para remuneraciones del recurso hurnanoque presta servicio en el establecimiento, el 4,4% se destina para rnedicamentosy rnaleriales, y el 1% para el resto de 10scompo- nentes del gasto. Centro de Salud Estructura Promedio del Gasto ler. Trimestre 1998 Estas cifras y 10s grhficos respectivos muestran la composicibn del gasto de 10sestablecimientos de salud analizados. Una par- ticipacion en el gasto operativo total superior a1 80% para 10s recursos humanos parece elevada, aun a pesar de que en la actividad asistencial, corno tipica actividad de servicios perso- nates, la participacibn del personal tkcnico y de apoyo sea fun- damental; por otro lado, el escaso peso de 10s medicamentos e
    • insumos bhsicos en el gasto total da lugar a establecimientos sanilarios desabaslecidos de medicamentos e insumos, desmotivando al personal para actuar a su nivel polencial, y tambien ocasiona pkrdida de calidad en la atencidn (es usual que 10s propios pacientes deban procurar 10s medicamenlos que necesilan). Asi, se estableceun palrbn conflictivo de excesosde gastosen personaly carencias basicas de insumoscriticos e inclusivede equipos y su rnantenimienlo. Los gastos en personal (salaries, rernuneracionesextraordinarias, etc.) deben limitarse propor- cionalmente al presupuesto operativo global de 10s estableci- rnientos sanitarios, de rnodoque permilan porcentajesadecua- dos para otros rubros de funcionamienlo (por ejemplo medica- menlos, rnantenimiento,elc.) a fin de manlener lacalidad de la atencion en el marco las reslricciones presupuestarias. Distribucion de 10s Gastos en las Acciones de Salud Un primer analisis acerca de la distribucibn de 10s recursos fi- nancierosen 10s grandes bloques de servicios a1interiorde 10s Hospilales Distritales A y B mueslra que el 9,4% se destina para hospitalizacibn de todas las especialidades; el 29% para consultas externas de lodas las especialidades, incluyendo odonlologia, sicologia, y el serviciode urgencias;el 15,5% para 10s servicios auxiliares de diagnbslico y de apoyo clinico, que incluyen al laboratorio, ecografia, rayos x, centro de esteriliza- cibn, elc.; el servicio de guardia representa un 9%, que incluye a lodos 10s profesionales afeclados lanto profesionales mWi- cos corno de enfermeria; las actividades de salud publica (vacunaciones,PAP, planificacibn familiar, visilas domiciliarias. elc.) representan un 6,5%; y la parte de administracibn y 10s servicios de apoyosgenerales, que incluyen'ala lavanderia, la cocina, mantenimiento, limpieza, la administracibn, etc. repre- senlan un 30,6%. Hospitales Distritales: Costos Directos por Area de Servicio Esta situation de disbibucibn de 10s recursos en 10s grandes 9 bloques de servicios no varia mayormente para el hospital re- gional. En el Cenbo de Salud se observa que el servicio dd Hospitali- zacibn absorb4e13% del gasto operalivo, siendo el servicio de Consultas Externas y Urgencias el servlcio al que se deslina mayor cantidad de recursos, representando el 32,7% del total. Aqui conviene aclarar que las Urgenuas, en su mayorla, no son urgenaas mMicamenle definidas, sino que son s61o con- sullas fuera de hora, pues no existen consultorios a la larde. El reslo de servicios presenta la siguiente distribucibn: Salud Pu- blica tiene un peso del 20,596, de Administracibn y Servicios Generales20%,Guardia 16,2% y deAux. de DiagnbslicoyApo- yo Clinico 6,7%. Puede verse que Salud Publica tiene un peso significativamenle mayor que en 10s Hospitales Distritales, lo cual va enconmrdancia con elnivelde cornplejidady ubicacibn del Centrode Salud en la red de servicios del MSP y BS. Centros de Salud -Datos de marzo '98 Costos Unitarios Analizando10sdatos del primer trimestre de 1998de 10s Hospi- tales Distritales,puedeobservarse que 10scostos de operacibn de 10s servicios hospilalarios mueslran que el costo promedio por egresoo coslo unitario promedio es de 300.309 Gs. (coslo promediode 10s egresos de inlemacibn de todas las especiali- dades mkdicas), variando entre especialidades, as1 es de 181.233Gs. para 10s serviciosde cinrgla, 665.650Gs. para 10s servicios de medicina interna, o pediatrla que es de 203.217 Gs. El coslo promedio del egreso eslh delerminado primera- mente poc la naturaleza de cada uno de 10s servicios, junto al promedio de dias-estada y del indice de ocupacibn con que operan 10sserviaos. En el caso de 10s servicios de gineco-obs- tetricia se observd que su porcentaje de ocupacibn es uno de 10s mhs elevados (41.56%) y que el promedio de dias eslancia es elmas reduudo (1,71 dias). Enconlraposicibn, los~ostosde 10s egresos en mediana interna son 10s rnBs elevados, pues conllevanun menor indice de ocupaa6n (12,05%) y un prome- dio mas elevado de dias-eslada (2,gldias).
    • El coslo prornedio de la consulla externa presenla variaciones Analizando 10s dalos de febrero y marzo de 10s Hospilales de acuerdo a la especialidad y el tip0 de consulla; asi, el costo Dislritales, puede observarse que el indice de ocupacibn pro- m& bajo se presenta en la consulla de pedialria (5.763 Gs.) y medio (considerandola cama disponible lodos 10s dias del mes) elcoslo maselevadoes para la consulla de odonlologia(20.346 es del34.81%, per0 10s servicios de cirugia mueslran un lndice Gs.). del 50.85%. El promedio de dias de estancia es de 2,5 dias, con un rango de variacidn entre especialidades que varia de Para el calculo de costos se parle del presupuesto ejeculado 3,sdias en pedialria a 1,71 dias en gineco-obstelricia. en forma mensual.A la surnade todos 10srubros (deremunera- ciones al personal, medicarnentos y 10s otros rubros de gastos) se le denomina Coslo Total; cuando se relaciona esle concept0 con las unidades de servicios producidas se obtiene el Coslo Unilario. Como consecuencia de esto, 10s costos unilarios son coslos obtenidos en base a promedios de un periodo de tiem- PO. Eficiencia En promedio para 10s hospilales dislrilales la lasa de producti- vidad es del 49,26% (en funcibn a las hip61esis de eficiencia rnanejadas), o dicho de otra manera, presenla un 50,74% de ociosidad global en su capacidad instalada en inlernaciones. Desde otro Bngulo, esla siluacion puede corroborarse obser- vando el indice de ocupacibn global de camas (10) que es del 34,81%, debiendo lenerse en cuenta que varla con relacibn a la lasa de productividad, pues en esta ultima se considera 10s promedios de dias eslada definidas como adecuadas. El pertil de eficiencia se refleja y cuantifica por la diferencia en- Ire el potencial de produccibn y la produccibn real. Los proble- masque delerminan esa diferenciason facilmenteidenlificables en 10s establecimienlos que tienen implemenlados el SIG. Hospitales Dlstritales: Productividad del Recuno Cama Datos febrero y matzo '98 Situacl6n Actual 1 Siluaclbn Potenclal I HIP Eficlencla Servicios I DCO I 10% IPDE ICarnas IEgnsos I PDE 1 10 1 Egresoj Pr:::icdad Medicina 1 641 12.051 2.911 91 221 3.001 8 5 4 1531 14,38 Tolal I 1.0681 34.811 2.501 521 5301 2,811 8 5 ~ 4 1.0761 49,26 Gin-Obslelricia .( 6621 41,561 1,711 271 388 = DCO: Dias cama ocupados. : 10: lndice ocupacional. Esel porcenlaje de camas que en promedio esUn siendo utilizadas duranle un periodo dado. PDE:Promediodias de eslada. Esel liempoprarnedio endias y lraccan de dias- que el pacienle permanece hospilalizado ocupando una cama Carnas: Numero de camas: Dolacion de camas que posee el esfablea- mienlo para inlernacion de pacienles. Egresos: Canlidadde pacienles que estuvieron inlernados y lueron da- dos de alla en el periodo mnsiderado. Hip.Eficiencia: Hipdtesisde Efciencia.Expresa algunos supueslos (ba- sados en parbmelros y slandares) acerca del nivel de funcionamienlo de 10s s e ~ c i o sde hospitalizaci6n, mmo ser el PDE y el 10. Pedialria 1 2521 32.861 3.501 131 721 4.001 85%1 1661 43.44 2.00 Tssa de Productividad: expresa el grado de aprovecharniento del re- curso wnsiderado. 85% 6891 56,35 ~ e n t r ode Salud: Productividad del Recurso Cama febrero a junio de 1998 -- Situacibn Actual S e ~ i c i o s Gin-Obstetricia Tolal Tasa de Productividad 21,16% 21,16% Siluacibn Potencial DCO 133 133 Egresos 477 477 HIP Eficiencia Carnas 6 6 PDE 1.32 1,32 10 14,78% 14.78% Egresos 5 Metes, 101 101 10 70% 70% PDE 1.32 1.32
    • En el caso del Centro de Salud, la tasa de productividad es Ian solo del 21,16%. lo cual significa que la ociosidad global en internacioneses del 78,84%. Este Centro de Salud sblo interna por servicios de partos norrnales, no realiza cesbreas, por lo que el promedio de dias estada (1,32 dias) es'adecuado. Sin embargo, el lndice de ocupacidn global de carnas es de s61o el 14,78%. Labaja tasadeocupacidnde 10sHospitalesDisbilalesye1Cenlro de Salud supone que tienen demasiadas carnas para el nivel de servicios que se ofrecen, o que prestan servicios deficien- les, o bien que el horario de atencion es inadecuado para que 10s pacientes lo utilicen y estos prefieren irse a olro estableci- miento de nivel mas alto o a1 sector privado. Como puede apreciarse, realizando supueslos razonables con respeclo al nivel de ulilizacion de 10s recursos, con 10s mismos recursose infraestructura,enel casode 10s HospilalesDisbilales se hubiese podido oblener 1.076egresos (203% mhs) en lo- das las especialidades para el misrno period0 de liempo (se obtuvo 530 egresos), y en el caso del Centro de Salud, 10s egresos podrian haber sido 477 en vez de 10s 101egresos pro- ducidos (472% mas). Conclusiones y Recomendaciones El desernpetio de 10s servicios de salud es inferior a su capaci- dad potencial. La produccion de 10s establecimienlos bbsicos de salud podria aumenlar enormemenle con su'personal aclual e incrernentarse significativamente la cantidad de egresos por inlernaciones con la capacidad actual de camas, es decir, hay un amplio rnargen para reducir las ineficiencias,.de10s servicios de salud. Sin embargo, debe entenderse que no,se ha analiza-1 do la calidad de la asistencia brindada, la demanda de alen- cion, cobertura, etc., aspectos que podrlan conlribuir a arnpliar 10selernentosdejuicio para tener una vision rn8s integral de 10s niveles de funcionamienlo de 10s servicios de salud. La capacidad ociosa resultante del analisis, debe verse corn0 una fuente potencial de recursos que, movilizados en la direc- cion apropiada, puede ofrecer soluciones irnporlanles en el in- cremenlo de cobertura con equidad y eficacia, y 6sla es una condicion necesaria para recuperar la credibilidad de 10s esla- blecimienlos publicos de salud. Asi, podria comenzar a implemenlarse un buen sislema de + moniloreo (basado en indicadores de geslibn) cuya evolution verifica el Bxitodel proceso de carnbio (cambio en 10s volume- nes de producci6n, niveles de rendirnienlo, costo de 10s servi- cios, etc.), siendo que 10s resullados de este proceso de cam- bio pueden ser wantitativamente verificables. La reduccibn de la brecha enbe produccibn 'actual" y produccibn pote;lcial se cunvierle en un poderoso indicador de eficiencia y una prueba de la capacidad del sector para hacer uso adecuado de 10s re- cursos adiaonales. Enesle sentido, henamientas corno el Sistema de Informacidn GerencMlseconstituyenen instrurnenlossurnarnenlelililes para el efeclo, habiendo dernosbado ser tknicamente factible y adaptable a la realidaddel seclor sanilario del Paraguay. Seria importanle no discontinuar el esfuerzo iniciado y deberia arbibarse 10smediosparaexpandirlo hastalograr su implemen- taaon en forma institucionalizada en 10s establecimienlos de salud del MSPy BS. Finalmenle conviene destacar que hay imporlanles carencias obvias (de manera particular en el carnpo de agua polable e infraestructura sanitaria) que requierende una mayor inversion en salud. Pero (a menos que las condiciones de crisis inslitu- cional carnbien) el seclor salud deberh encarar algunas pre- gunlas provenienles de 10s sectores fiscales y de las agencias de financiarniento: ~ C u a les el impaclo de 10s recursos adicio- nales sobre 10s niveles de eficiencia? hasl la qu8 punlo el irn- paclo en coberlura ser8 neulralizado por 10s niveles de eficien- cia existentes? iCuAl sera la relacion de coslolimpaclB de 10s recursosagregados? ~Cornose puedecuanlificar esa relacion? Dicho de olra forma, 10s inadecuados niveles de eficiencia que existen (esla ineficiencia la sufre la poblacibn que acude a 10s servicios publicos) consliluyen factores restriclivos en la gene- ration de servicios de caraclerislicas cualitativas y cuanlitati- vas apropiadas a las siluaciones particulares de coberlura; asi corno IambiBn a la capacidad del seclor de obtener recursos adicionales para alender necesidades urgentes de salud de la poblacion. Desde arnbos angulos, la eficiencia condiciona la respuesla inmediata del sislerna de salud (conversion de recur- sos en serviaos) y las posibilidades futuras de alcanzar la aspi- rationde unacoberlura universal con calidad, eficiencia y equi- dad. Los eslilos de gestibn, sustenlados en mklodos cuantitalivos y en un objetivo control de insurnos, procesos, resultados e im- paclo son buenos punlos de parlida para lograrlo.
    • Materiales y Fuentes Consultados lnformacionescorrespondientes al primer semeslre de 1998 provenienle de 10sdatos proveidos por el Sislerne de lnlonnacibn Gerenciel(S1G) imple- mentadoen 4 establecimienlos de salud del MSP y 0s. Eduardo Carrillo V. Sislerna de lnforrnacibn Gerenciel. Conceplos. Apl~ca- crones e Indicadores - Organizaci6n Panamericana de la Salud; Seplimbre de 1997. Sonia Cavallo. Gustavo F. Grgicevic. La Presupuestacion por Programas como lnslrumenlo en la Reforma de Salud. En: Fundad6nSALUD .edl Tra- bajoCienlifico presentadoen las VJorhadas lnlemacionalesde Econorniade la Salud. AES. Buenos Aires. Argenl~na;Abril de 1996 Grelchen Gwynne. Dieter K. Zschock Health Care FinancinginLatinAme- ncaandthe Caribbean. The Journal01HealthAdministrationEducation.Vol8 No. 4 Fall 1990, Part II. Special Supplement. Arllnlong. Virginm; Associalnn of UniversityPrograms in Health Adminislralion; 1990. m Ratil E. Molina Zalazar. Analisis de Coslos. Nuevo Hospital Civil de Guadalajara. Rev HospitalEscuela N.H.C.G. Vol2. No. 3. D i m b r e 1994. Canizosa A. La Relorma de la Seguridad Social en el Paraguay El Caso del Sector Salud. Public. Sede Estudios 96 CEPPRO. Vol 12. 1996. JosC Maria Paganini. Desarrolloy Fodalec~rnienlode 10sSislemes Locales de Salud. Celidad y Eflciencia de la Alencibn Hospitalaria. OPSIOMS, Divi- sidn de Sislemas y Se~iciosde Salud; 1993 m Organizacibn Panamericana de la Salud. Apoyo Econbmicoa /as Eslrele- gDs Nacioneles de Saludpera Todos. OPSIOMS. Washington DC; 1989. Banco Mundial, Infome sobre el Desarrollo Mundial 1993, lnverlir en Sa- Iud.lndicadoresdelDesemllo Mundial BancoMundial.WashingtonDC; 1993 Lalin America and Caribbean Heallh and Nutrilion SustainabilitylUSAlD Celidad. Cosfos y Recuperacibn de Costos Un Esludio Cornparativo de la Unidad Sanitaria delMSPPS y Prosaluden Sanls Cruz, Bolivia.Septiembre 1992. m Lalin AmCrica and Caribbean Health and Nulrition SustainabilitylUSAlD. Paraguay: Coslos Operalivos de 10s Servicios de Alenci4n primeria y Hospi- leks en 18s Regianes Sanilsfias da Cordillera y Peregueri. Abril de 1993. Carrizosa A,. Flecha O., Gaete R., Martinez E. Orlellado M. Diagn6slico sobre la Siluacion del Sector Salud en el Paraguay.Pubhc Serie€studios '96. CEPPRO. Vol 11. 1996.