Financiamiento y Gasto en Salud en el Paraguay
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Financiamiento y Gasto en Salud en el Paraguay Financiamiento y Gasto en Salud en el Paraguay Document Transcript

  • Rubén Gaete. Dic/2011 rgaete@cird.org.py 1/5 PARAGUAY “FINANCIAMIENTO Y GASTO EN SALUD”1 El financiamiento en salud se refiere a la movilización de recursos desde las fuentes de financiamiento hacia los agentes financieros en salud. En Paraguay, los agentes financieros están aglutinados en los 3 sub sectores que conforman el sistema de salud, los cuales tienen fuentes y mecanismos de financiamiento diferentes. El subsector público, se financia vía el Presupuesto General de la Nación con recursos provenientes de tres fuentes, (a) recursos del tesoro público procedente de ingresos fiscales/impuestos, (b) créditos externos, y (c) los recursos institucionales2 procedentes del cobro de ciertos aranceles, las donaciones y otros recursos. En el año 2011 el presupuesto del MSPBS estuvo financiado en un 88% por recursos del tesoro público, 2% por créditos externos y 10% por recursos institucionales, siendo que en el año 2002 las cifras eran del 77,7%, 6,5% y 15,9% respectivamente. Las cifras señalan que a lo largo de la última década hubo un incremento significativo del financiamiento del presupuesto del MSPBS vía recursos del tesoro público (impuestos), disminuyendo el peso relativo de los créditos externos y los recursos institucionales; siendo esto auspicioso, pues un incremento de la fuente de financiamiento vía el tesoro público estaría indicando una disminución del gasto de bolsillo de las familias. Las demás instituciones que conforman el subsector público como las Universidades Nacionales (Facultades de Medicina), la Sanidad Militar y la Sanidad Policial; se financian principalmente con ingresos fiscales. El Instituto de Previsión Social (IPS)3 se financia con el 14 % del aporte patronal y 9 % del salario mensual de los trabajadores, el Estado contribuye con 1.5% del monto de los salarios declarados por los empleadores. El aporte patronal del 14% incluye un 1.5% que el IPS recauda y transfiere al MSPBS para financiar programas de prevención y los gastos del Programa Nacional de Enfermedades Transmitidas por Vectores (SENEPA)4 . Algunos 1 Nota elaborada por Rubén Gaete. Diciembre, 2011. rgaete@cird.org.py 2 A partir del año 2008, el MSPBS implementó la gratuidad de los servicios de salud, lo cual implica la eliminación de todos los aranceles cobrados en concepto de prestación de servicios de salud (copagos) en los establecimientos sanitarios dependientes de dicha institución. El MSPBS sigue percibiendo aranceles, pero no en concepto de prestación de servicios de salud, sino en conceptos tales como registro de medicamentos a través de la Dirección Nacional de Vigilancia Sanitaria, o registro de alimentos a través del Instituto Nacional de Alimentación y Nutrición (INAN), control de profesiones; etc. 3 El IPS cubre prestaciones de corto plazo (salud) y de largo plazo (jubilaciones y pensiones). 4 Este aporte a efectos del presupuesto del MSPBS constituye fuente de financiamiento recursos institucionales.
  • 2/5 colectivos están agrupados en categorías diferenciadas con regímenes especiales de cotización como los docentes o profesores que prestan servicios en escuelas y universidades tanto en el sector público como privado. El financiamiento del gasto destinado a salud por el IPS, denominado Fondo de Enfermedad y Maternidad, proviene principalmente del 9% del monto total de los salarios sobre los cuales se tributa. Existen indicadores que demuestran la elevada evasión del seguro social por parte de los empleadores y la falta del cumplimiento de la contribución que el Estado está obligado a realizar, constituyendo una deuda significativa del Estado con el IPS. El sector privado se financia por pago de bolsillo de los usuarios y cotizaciones de los afiliados de los esquemas de medicina prepaga. La figura 1 muestra los Flujos Financiamiento y Gastos del Sistema de Salud. Figura 1. Flujo de Financiamiento y Gastos del Sistema de Salud Sector Fondos / Financiam. Usuarios Privado Donaciones y Aportes Población con capacidad de pago Compradores: Agentes Financieros Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social Ministerio de Hacienda: ingresos fiscales, créditos externos Cotizaciones empleados Proveedores Hospitales, institutos especializados, clínicas y centros de salud del MSPyBS Hospitales, clínicas y centros médicos públicos de las respectivas instituciones Seguros privados Público Seguridad Social Instituto de Previsión Social (IPS) Trabajadores del sector formal y sus beneficiarios Aportes de empleadores Hogares Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales Instituciones sin fines de lucro Hospitales, clínicas y otros establecimientos del IPS Hospitales, clínicas, farmacias y consultorios privados con y sin fines de lucro Militares, policías y personal de las instituciones y sus dependientes Población pobre y/o no asegurada •Otros Recursos – recursos especiales complementarios provenientes de agencias de cooperación principalmente. Población no asegurada Universidades Nacionales (Facultades de Medicina) Otros Recursos* Emplea- dores Aranceles si hubiere Primas Pagosdebolsillo Primas Pagosdirectos
  • 3/5 Una manera de ver la importancia de las distintas fuentes de financiamiento en su globalidad es observando el gasto agregado en asistencia sanitaria. Tabla 1 Gasto Agregado en Asistencia Sanitaria y Salud Pública. Paraguay 2009 Sub Sectores y su principal origen de financiamiento Participación Porcentual % del PIB a. Público (principalmente impuestos) 25,4% 1,8% b. Seguridad Social (IPS) (aportes sobre el salario) 17,5% 1,25% c. Sector Privado (pago directo bolsillo) 57,1% 4,05% Gasto Total en Salud 100,0% 7,1% Fuente: elaboración propia con datos del Observatorio Global en Salud, OMS y Cuentas Satélites de Salud Paraguay, MSPBS. Las cifras del gasto en salud como porcentaje del PIB de los últimos años (2000 al 2009), muestran que esta ha venido cayendo paulatinamente desde el año 2000 (8,4%) hasta el año 2008 (6%), año en que se registra la cifra más baja en el periodo considerado; volviendo a recuperarse a partir del año 2009, alcanzando el 7,1% del PIB, de los cuales el 57% corresponde a gastos privados. En ese año, se estimaba que el gasto nacional agregado era de 159 U$ per cápita (valores corrientes)5 ; siendo esta cifra casi el doble que Bolivia, pero muy inferior al de Argentina, Brasil y Uruguay, cuyos niveles de gastos per cápita presentan cifras cuatro veces más que Paraguay. 5 Datos del Observatorio Global en Salud, OMS 8,4% 8,1% 7,8% 6,6% 6,5% 6,8% 6,4% 6,2% 6,0% 7,1% 3,4% 2,9% 2,6% 2,2% 2,3% 2,7% 2,5% 2,6% 2,4% 3,0% 5,0% 5,2% 5,2% 4,4% 4,2% 4,1% 3,9% 3,6% 3,6% 4,1% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 GastototalenSaludcomo%delPIB Gráfico 2 Paraguay: Gasto en Salud como % del PIB, 2000-2009 Gasto Total en Salud/PIB (%) Gasto Público en Salud/PIB (%) Gasto Privado en Salud/PIB (%) Fuente: Gaete, R.; con datos Cuentas de Salud, Paraguay 2002/2004. MSPBS y OPS (Oct.2006) y Banco Mundial; http://datos.bancomundial.org/indicador/SH.XPD.TOTL.ZS
  • 4/5 El gasto de bolsillo en Paraguay representa un 85% del gasto privado en salud6 . Este gasto comprende los pagos directos realizados por las familias en servicios de salud y medicamentos. Del total de gasto de bolsillo de las familias, el 58,6% corresponde a medicamentos. Ese volumen de gasto de bolsillo estaría revelando la gran segmentación del sistema de salud, dado que las familias tendrían una menor protección efectiva por parte del estado con respecto a las atenciones de salud, contribuyendo así a un aumento de las inequidades, pues son los más pobres los que proporcionalmente mayor parte de sus ingresos destinan a la salud. La asignación del presupuesto público al sector salud, medido a través de la asignación presupuestaria al MSPBS ha aumentado de manera importante en los últimos años; creciendo 4 veces en los últimos 11 años; aunque con relación al PIB, el sector público solo representa alrededor del 3%. La capacidad de ejecución del presupuesto medido por el cociente PE/PA7 fue del 81% en promedio para el periodo 2000-2011, siendo el nivel más bajo el observado en el año 2000 con el 72%, y el nivel más alto de ejecución en el año 2010 con el 90%, tal como puede observarse en la siguiente tabla: En cuanto al destino del gasto de las dos principales instituciones prestadoras de salud del país constituidas por el MSPBS y el IPS (Seguridad Social), se observa que las actividades de rectoría, constituida por la conducción, coordinación y regulación sectorial; la salud pública constituida por el conjunto de de acciones y servicios cuyo fin es proteger la salud de la población como unidad colectiva (promoción y prevención); y la salud individual constituida por la prestación de salud a las personas (servicios ambulatorios, hospitalarios, diagnósticos y otros servicios), presentan los siguientes valores relativos: 6 Cuentas Nacionales de Salud. Paraguay 2002/2004. MSPBS, OPS/OMS. 7 PE: Presupuesto Ejecutado; PA: Presupuesto Asignado Tabla 3: MSPBS: ASIGNACIÓN Y EJECUCION PRESUPUESTARIA - valores corrientes, MILES DE MILLONES DE GUARANÍES Concepto 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009* 2010* 2011* Presupuesto 587 527 564 631 664 816 1.079 1.332 1.392 1.841 2.057 2.593 Ejecutado 423 414 477 462 549 659 864 1.037 1.051 1.543 1.842 2.278 % Ejecución 72% 79% 85% 73% 83% 81% 80% 78% 76% 84% 90% 88% Variación (Presup.) 9,72% -10,22% 7,02% 11,88% 5,23% 22,89% 32,23% 23,45% 4,50% 32,26% 11,73% 26,06% Variación (Ejec.) 21,20% -2,13% 15,22% -3,14% 18,83% 20,04% 31,11% 20,02% 1,35% 46,81% 19,38% 23,67% Fuente: Elaboración Propia en base a datos del Presupuesto General de la Nación y MH , Ejecución varios años * incluye ampliaciones presupuestarias 72% 78% 85% 73% 83% 81% 80% 78% 75% 84% 90% 88%
  • 5/5 En el periodo 2005-2008, el sector público de salud destinó la mayor parte del gasto a actividades de salud individual8 con el 77,3%, seguido de actividades de salud pública con el 13,8%, y en tercer lugar a actividades de rectoría con el 8,9% como promedio respectivamente. Esta composición del gasto se mantuvo constante en los años 2005 y 2006, variando significativamente en los años 2007 y 2008 en lo concerniente a rectoría y salud individual, manteniéndose fijo lo relacionado a salud pública. Considerando que la salud pública en sentido estricto se trata de un bien público, el hecho que los recursos para financiarla ascienden a solo 13,8% del presupuesto público revela que aún es insuficiente la orientación preventiva y promocional del gasto, existiendo un margen importante para ganar espacio en el orden de prioridades sectoriales de asignación de recursos, es decir mejorar la eficiencia asignativa. 8 Calculo en base a datos de Cuentas Satélite de Salud Paraguay, Sector Público – 2007 (Ejercicio Exploratorio). MSPBS.OPS/OMS. 2005 2006 2007 2008 MSPyBS Rectorìa 9% 9% 13% 5% Salud Pùblica 14% 14% 14% 14% Salud Individual (Hum.) 77% 77% 74% 81% 100% 100% 100% 100% I.P.S. Rectorìa 9% 9% 9% 9% Salud Pùblica 14% 14% 14% 14% Salud Individual (Hum.) 77% 77% 77% 77% 100% 100% 100% 100% MSPyBS + I.P.S. SECTOR PÙBLICO Rectorìa 9% 9% 11% 7% Salud Pùblica 14% 14% 14% 14% Salud Individual (Hum.) 77% 77% 75% 79% Total 100% 100% 100% 100% Tabla 4 Clasificaciòn del Gasto del MSPyBS y del IPS por Tipo de Servicios; 2005-2008 en % Fuente: Gaete, R. en base a Cuentas Satélite de Salud Paraguay, Sector Público – 2007 (Ejercicio Exploratorio). MSPBS.OPS/OMS.