Embriologia digestiva

Embriología Tubo Digestivo Dr. Ricardo Molina Urra Anatomopatólogo BCM IV; USS Puerto Montt, Agosto 2010

Introducción
Plegamiento cefalocaudal y lateral embrionario  parte de la cavidad del saco vitelino se incorpora al embrión  intestino primitivo (revestimiento endodérmico)
Intestino primitivo desde cefálico a caudal  tubo ciego  intestino anterior y posterior
Comunicación con el saco vitelino  conducto onfalomesentérico
Intestino primitivo
Intestino faringeo
mb bucofaríngea a divertículo tráqueobronquial
Intestino anterior
Hasta origen del esbozo hepático
Intestino medio
Hasta tercio distal del colon tranverso
Intestino posterior
Hasta mb cloacal

Introducción
Endodermo  revestimiento epitelial y parénquima glándulas anexas
Mesodermo  tejido conectivo, adiposo, muscular, peritoneo
Regulación molecular
Diferenciación normal depende de una interacción entre componentes de meso y endodermo
Genes expresados (proteínas) por las estructuras generan la expresión de otras
SHH endodermico  inducción código HOX mesodermico  gradientes de organización y diferenciación en intestino medio y posterior

Introducción
Intestino anterior  Tronco celíaco
Intestino medio  Arteria mesentérica superior
Intestino posterior  Arteria mesentérica inferior

Mesenterios
Mantienen suspendidas estructuras del tubo digestivo en la cavidad abdominal
Bicapas de peritoneo  rodean la estructura y se conectan con las paredes
Organos rodeados por dos capas  peritoneales
Organos solo revestidos en la cara anterior y apoyados en la pared posterior  retroperitoneales
Ligamentos peritoneales  mesenterios  unen órganos entre si u órganos con la pared corporal
Transcurren vasos, linfáticos, nervios
Intestino anterior, medio y posterior (saco vitelino) comunicado con mesenquima de la pared abdominal posterior

Mesenterios
5ª semana gestación  estrechamiento del puente que los conecta  porción caudal del intestino anterior, medio y parte del posterior  conectados a la pared por el mesenterio dorsal
Estómago  epiplón mayor
Duodeno  mesoduodeno
Colon  mesocolon
Yeyuno e íleon  mesenterio
Mesenterio ventral (derivado del septum tranversum)
Región terminal del esófago, estómago y duodeno superior (epiplón menor)
Hígado al desarrollarse en mesenquima del septum  divide mesenterio ventral
Epiplón menor
Ligamento falciforme (desde superficie hepática a pared ventral)

Intestino Anterior
Esófago
4º semana  divertículo respiratorio en pared ventral del intestino anterior (en límite dorsal del epitelio faríngeo)
Se separa del resto del intestino con formación del tabique traqueo-esofágico
Al separarse completamente  primordio respiratorio + esófago
Inicialmente es corto  con descenso cardiopulmonar  elongación progresiva
Mesodermo esplácnico provee conectivo e inervación

Intestino Anterior
Estómago
4ª semana  dilatación fusiforme
Crecimiento desigual de la pared y cambios de posición de los organos adyacentes  cambios del eje viceral
Eje longitudinal
Rotación en 90º
Lado izquierdo hacia delante / lado derecho hacia atrás
N. vago izquierdo  inerva porción anterior / N. vago der  post
Cara posterior crece > rápidez  curvaturas
Eje A-P
Bordes cefálico / caudal en un solo eje
Rotación  píloro hacia la derecha y arriba / cardias hacia la izquierda y abajo

Intestino Anterior
Estómago
Mesenterios van cambiando
Rotación longitudinal
mueve mesogastrio dorsal a la izquierda  bolsa omental o transcavidad de los epiplones (espacio)
Hojas del mesogatrio dorsal (mesodermo)  Bazo (5ª semana)
Rotaión progresiva del estómago y el crecimiento del bazo  mayor desplazamiento del mesogastrio dorsal hacia la izquierda  se fusiona con peritoneo de la pared dorsal  desaparece
Bazo  ligamento esplenorrenal y ligamento gastroesplénico

Intestino Anterior
Fusión mesogastrio dorsal con pared posterior del cuerpo  posición páncreas
Páncreas  desarrollado a partir del mesoduodeno dorsal  cola se extiende hasta el mesogastrio dorsal  esta al fusionarse con la pared  pancreas solo con revestimiento peritoneal en cara anterior  retroperitoneal
Rotación gástrica anteroposterior  mesogastrio dorsal se elonga hacia abajo  forma un saco (2 capas) que se extiende cubriendo colon transverso y asas de intestino delgado  Epiplón mayor
Epiplón mayor  fusión de capas  1 lámina  capa posterior se fusiona con cara anterior del transverso

Intestino Anterior
Epiplón menor y ligamento falciforme originados en mesogastrio ventral
Al crecer los brotes hepáticos  mesogastro adelgaza  peritoneo hepático
Ligamento falciforme
une superficie ventral hepática con pared anterior
Posee vena umbilical  post natal oblitera  ligamento redondo
Epiplón menor  extiende desde estómago, porción superior de duodeno hasta la superficie hepática
Porción libre de E. menor (que une hígado y duodeno)  ligamento hepatoduodenal  hilio hepático

Intestino Anterior
Duodeno
Originado en porción caudal y cefálica de I. anterior y medio respectivamente (punto distal a la zona de aparición del esbozo hepático)
Intestino anterior  Tronco celíaco
Intestino medio  Arteria mesentérica superior
2º a rotación gástrica  duodeno con forma de “C” (gira a derecha)
Crecimiento pancreático  desviación del asa al lado izquierdo
Superficie derecha de mesoduodeno se fusiona con peritoneo adyacente
Posteriormente desaparecen ambas capas del meso  duodeno (y páncreas)  retroperitoneales
Bulbo duodenal persiste con peritoneo (mesenterio)  intraperitoneal
Irrigación

Intestino Anterior
Hígado
3º semana evaginación endodérmica del extremo distal del I.A
Esbozo o divertículo hepático  células se introducen en el septo tranverso (mesodermo entre cavidad pericárdica y saco vitelino)
A medida que las células proliferan, la unión del divertículo con el intestino anterior se estrecha  colédoco
Colédoco presenta evaginación ventral  vesícula biliar y cístico
Células epiteliales se mezclan con vasos onfalomesentéricos  sinusoides hepáticos
Hepatocitos  endodérmico
Sinudoides, células de Kupfer y tejido conectivo  mesodérmico
10º semana  10% peso corporal  Fx hematológica
RN  5% del peso corporal  islotes hematopoyéticos aislados

Intestino Anterior
Páncreas
Formado de dos esbozos originados del endodermo duodenal
Esbozo ventral
Intima relación con el colédoco  cercanos anatómicamente
Proceso uncinado y parte de la cabeza
Esbozo dorsal
En mesodermo dorsal
Parte de cabeza, cuerpo y cola
Conducto ventral y porción proximal del dorsal  Wirsung
Wirsung junto al colédoco se introducen al duodeno (papila mayor)
Porción distal del dorsal  Santorini
Desmboca en papila menor
5º mes comienza secreción de insulina

Intestino Medio
5º semana  I.M suspendido de la pared dorsal por mesenterio corte y comunica con el conducto onfalomesentérico (C.O)
Alargamiento rápido de intestino y mesenterio  asa intestinal primitiva
En el vertice  comunica con saco vitelino por medio del C.O de lumen estrecho
Porción cefálica  duodeno distal, yeyuno e íleon proximal
Porción caudal  íleon distal, ciego, apendice, colon ascendente y 2/3 proximales del tranverso

Intestino Medio
Hernia fisiológica
Debido al crecimiento acelelrado de las asas intestinales primitivas y gran volumen del hígado fetal
Cavidad abdominal demasiado estrecha para alojar las vísceras
Asas primitivas se introducen al celoma del cordón umbilical (6ª semana)  hernia umbilical fisiológica

Intestino Medio
Rotación
En eje determinado por la arteria mesentérica superior
Antihoraria vista desde anterior (en 270º)
90º durante formación de la hernia
180º al ingresar a la cavidad abdominal  localización definitiva
Simultáneamente asa de I. delgado sigue creciendo  enrolladas
Colon no participa de dicho proceso

Intestino Medio
Retracción de las asas
10ª semana
Probablemente dependiente de retracción del riñón mesonéfrico, disminución del volumen hepático y aumento de la cavidad abdominal
Yeyuno proximal 1ª porción en retornar  lado izquierdo
El resto se va situando hacia la derecha
Esbozo de ciego (6ª semana)  dilatación en región caudal del asa primitiva  última estructura en regresar  localizada inicialmente en cuadrante superior derecho  desciende progresivamente a fosa ilíaca desarrollandose el colon ascendente
Divertículo del ciego  apéndice  retrocecal

Intestino Posterior
Origina tercio distal del colon tranverso, colon descendente, sigmoides, recto y tercio superior del conducto anal
Revestimiento interno de vejiga y uretra
Porción terminal se continúa con la cloaca
Porción anterior de la cloaca se continúa con el seno urogenital
Porción distal de la cloaca revestida por ectodermo
Zona de union ecto-endodérmico  membrana clocal
Tabique urorrectal separa al intestino posterior del seno urogenital
Finales de 7º semana se rompe mb clocal y tabique urorrectal forma el cuerpo perineal
En el adulto la zona de union entre ecto y endodermo  zona pectínea

MALFORMACIONES

Malformaciones
Esófago
Atresia esofágica (sin lumen)  polihidroamnios
Fistúla traqueo-esofágica  2ª a desviación del tabique hacia dorsal
Fístula distal con atresia esofágica: la porción esofágica superior termina en saco ciego; la porción inferior tiene una comunicación fistulosa con la tráquea (más del 90%).
Fístula proximal con atresia esofágica: la porción superior del esófago está comunicada con la tráquea a través de una fístula; la porción inferior tiene un saco ciego por arriba, y está normalmente comunicada con el estómago por abajo (cerca del 1% de los casos)
Fístula sin atresia esofágica: fístula entre esófago y tráquea (forma en H, cerca del 5% de los casos).
Hernia hiatal congénita  falta en elongación esofágica  tracción gástrica hacia superior

Malformaciones
Estómago
Estenosis pilórica
Hipertrofia túnica muscula propia (circular)
Lactante vomitador
Vomitos violentos, frecuentes
Asociados a bajo peso y tendencia a la deshidratación
Tratamiento Qx
Páncreas
Páncreas anular
Defectos en la rotación
Rodea duodeno  puede existir obstrucción completa
Tejido pancreático ectópico
Más frecuentemente localizado en la mucosa gástrica y divertículo de Meckel
Divertículo de Meckel
persistencia conducto onfalomesentérico. A 40 - 100 cm de la válvula íleocecal. Presenta mucosa intestino delgado. Puede presentar mucosa gástrica o pancreática ectópica  complicación

Malformaciones
Hígado y vías biliares
Atresia biliar extrahepática
1 en 150000 RN vivos
Mayoria presenta conductos permeables hacia proximal  Cx
Grupo menor solo sobrevive con transplante
Hipoplasia conductos biliares intrahepáticos
1 en 100000 RN vivos
Ictericia prolongada
Asociada e infección viral
Genetica  Sindrome de Alagille (cromosoma 20)
Colestasis crónica
Cara triangular, hipertelorismo, ojos profundos, mentón puntiagudo, frente prominente, nariz caída
Soplo cardíaco
Anomalías vertebrales (vértebras en mariposa)

Malformaciones
Defectos de la pared corporal
Onfalocele
2,5 de cada 10000 naciemientos
Herniación de vísceras
Anillo umbilical agrandado
Hígado, vesícula biliar, intestino delgado/grueso, estómago, bazo
No retornan la visceras producto de la hernia fisiológica
Cubierto por peritoneo
Asociado a otras malformaciones (cardíacas, tubo neural) y alteraciones cromosómicas
Gastrosquisis
1 de cada 10000 RN
No asociadas a alteraciones cromosómicas ni otras malformaciones
Defecto (anillo) lateral al ombligo
No existe revestimiento peritoneal
Puede existir daño intestinal (contacto con el liq. Amniótico y vólvulos)
Mejor pronóstico en comparación a onfalocele
Asociado a madreas cocainómanas

Malformaciones
Asa intestinal
Vólvulo
Rotación anormal
Enrollamiento sobre su eje
Compromiso circulatorio
Duplicaciones
Cualquier sitio el aparato digestivo
Más frecuente en el íleon
Evidenciados como divertículos pequeños hasta segmentos de gran longitud

Malformaciones
Atresias y estenosis
1 de cada 1500 RN
Pueden ocurrir a lo largo de todo el aparato
Mayoría afecta al duodeno
Colon, yeyuno e íleon en menor proporción
Atresias porción superior del duodeno  falta de retunelización
Atresias duodenales distales  accidentes vasculares  necrosis de la porción duodenal irrigada
Perdida del segmento (50%)
Cordón fibroso (20%)
Estrechamiento o diafragma (20%)
Estenosis/atresias múltiples (10%)
Atresia en “cascara de manzana”
10% de atresias
Yeyunal
Porción proximal con atresia
Porción distal enrollada alrededor de un resto mesenterico
Intestino corto

Malformaciones
Intestino posterior
Atresia y fístula anorrectal
1 cada 5000 RN
Anomalías desarrollo cloacal
Porción posterior de la cloaca es pequeña  membrana posterior de la cloaca es corta  intestino posterior se desplaza a anterior
Si el defecto es menor  abertura de int post. abre a vagina o uretra (fistula anorrectal baja)
Defecto mayor  localización más alta
Lesiones bajas: altas = 2:1

Malformaciones
Intestino posterior
Ano imperforado
Ausencia de orificio anal
Falta de retunelización de la región inferior del conducto anal
Enfermedad de Hirschprung
Megacolon congénito
Ausencia de ganglios parasimpáticos en la pared intestinal
Derivadas de la cresta neural
Mutación del gen RET  codifica receptor con actividad tirosin-kinasa que participa en el proceso de migración celular
Afectación rectal principalmente
En un 80% se extiende hacia proximal (sigmoides)
10-20% (colon izq y tranverso)
3% todo el colon

Embriologia digestiva

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