Manual de Procesos Salud Mental Alava

PORTADA Revisión: 0 MANUAL DE PROCESOS Fecha: 21-dic-04Hospital Psiquiátrico y SME de Álava Página 1 de 1 MANUAL DE LOS PROCESOS HOSPITAL PSIQUIATRICO y SALUD MENTAL EXTRAHOSPITALARIA DE ALAVA

HOJA DE CONTROL Revisión: 0 MANUAL DE PROCESOS Fecha: 21-dic-04Hospital Psiquiátrico y SME de Álava Página 1 de 1 REGISTRO DE REVISIONES MODIFICACION FECHA APROBADA POR

INDICE Revisión: 0 MANUAL DE PROCESOS Fecha: 21-dic-04Hospital Psiquiátrico y SME de Álava Página 1 de 2 ÍNDICEPROCESOS DE PLANIFICACIÓN Y GESTIÓN:1. PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA Y MEJORA CONTINUA: PR-PEMC2. PLANIFICACIÓN Y GESTIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS: PR-GRRHH3. PLANIFICACIÓN ECONÓMICA Y FINANCIERA: PR-PECOFIN4. EVALUACIÓN DE LA SATISFACCIÓN DEL CLIENTE EXTERNO. PR-SACLI5. PLANIFICACIÓN Y GESTIÓN DE LA COORDINACIÓN INTRA E INTERINSTITUCIONAL: PR-COORPROCESOS ESPECÍFICOS ASISTENCIALES:1. ASISTENCIA EN ESTRUCTURAS HOSPITALARIAS 1.1. Asistencia a pacientes con psicosis refractarias: SPR-UPR 1.2. Asistencia a pacientes psiquiátricos sub-agudos 1.3. Rehabilitación de pacientes con trastorno mental severo de larga evolución: SPR-REHAB 1.4. Asistencia a pacientes gerontopsiquiátricos2. ASISTENCIA EN ESTRUCTURAS EXTYRAHOSPITALARIAS 2.1. Asistencia ambulatoria al paciente psiquiátrico adulto 2.2. Asistencia ambulatoria al paciente psiquiátrico infanto-juvenil 2.3. Asistencia ambulatoria al paciente alcohólico 2.4. Asistencia ambulatoria al paciente ludópata 2.5. Asistencia ambulatoria al paciente toxicómano no alcohólico SPR-TOXI 2.6. Rehabilitación de pacientes psiquiátricos en la comunidad

HOJA DE CONTRINDICEOL MANUAL DE PROCESOS Revisión: 0 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava Fecha: 21-dic-04 Página 2 de 2PROCESOS DE APOYO:1. PROCESOS DE APOYO TÉCNICO: 1.1. PROCESO PARA LA GESTIÓN ADMINISTRATIVA DE INGRESOS Y DERIVACIONES 1.2. PROCESO DE GESTIÓN FARMACOTERAPEUTICA: PR-GFT2. PROCESOS DE GESTIÓN DE LOS RECURSOS: 2.1. PROCESO PARA LA GESTIÓN ADMINISTRATIVA DEL PERSONAL: PR- GAP 2.2. PROCESO DE GESTIÓN ECONÓMICA-FINANCIERA 2.3. PROCESO DE GESTIÓN DE LOS SERVICIOS GENERALES 2.4. PREOCESO DE GESTIIÓN DE LOS SERVICIOS GENERALES

PR-PEMC Revisión: 3 PROCESO DE PLANIFICACIÓN Fecha: 21-abr-05 ESTRATÉGICA Y MEJORA CONTINUAHospital Psiquiátrico y SME de Álava Página 1 de 6 PROCESO DE PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA Y MEJORA CONTINUA REGISTRO DE REVISIONES MODIFICACION FECHA APROBADA POR Se introducen los contratos de gestión clínica y los planes 11/04/05 Comisión de Calidad de gestión de procesos como forma de desplegar el Plan de gestión del hospital en los procesos Se establece que es el consejo técnico y no la comisión de 24/01/05 Comisión de Calidad calidad el responsable de revisar el plan estratégico y plan de gestión Se modifica el flujograma y la descripción de actividades 21/12/04 Comisión de Calidad para adecuarlo a la realidad del hospital

PR-PEMC Revisión: 3 PROCESO DE PLANIFICACIÓN Fecha: 21-abr-05 ESTRATÉGICA Y MEJORA CONTINUA Hospital Psiquiátrico y SME de Álava Página 2 de 61. MISION DEL PROCESOEstablecer la sistemática que garantice la planificación e implantación del Plan estratégico y Plande calidad del hospital, mediante el despliegue de planes de gestión anuales que contienenacciones y objetivos asignados a los procesos. Asimismo y utilizando entre otras herramientas ELCONTROL DE GESTIÓN cuatrimestral, la REVISIÓN DEL SISTEMA anual y laAUTOEVALUACIÓN según el modelo EFQM cada dos años, se establece la sistemática para laevaluación y revisión tanto de la política como de los objetivos del hospital.2. RESPONSABLE DE PROCESO EQUIPO DE PROCESODirector Gerente Comisión de Calidad3. ENTRADAS AL PROCESO ENTRADAS PROVEEDOR· Plan estratégico de Osakidetza Organización central· Plan estratégico de Salud Mental Organización central· Plan de Calidad de Osakidetza Organización central Proceso de Planificación económico-financiera· Contrato-programa (PR-PECOFIN)· Informe de conclusiones de encuestas a pacientes y familiares Proceso de evaluación de la satisfacción de los· Informe con conclusiones del tratamiento de clientes (PR-SACLI) quejas y reclamaciones de pacientes y familiares· Informe de conclusiones de encuestas a trabajadores Proceso de Planificación y gestión de los· Informe con conclusiones del tratamiento de recursos humanos (PR-GRRHH) quejas y reclamaciones de trabajadores· Acuerdos con otros centros. Necesidades Proceso de coordinación intra e interinstitucional de la sociedad (PR-COOR)· Informes de resultados de los procesos: Gestores de los procesos (SPR-MCO) periódicos y anuales4. RESULTADO DEL PROCESO SALIDAS CLIENTES· Plan estratégico revisado y actualizado· Plan de calidad revisado y actualizado· Plan de gestión anual con objetivos y acciones Todos los procesos del hospital· Contratos de gestión clínica con procesos clave asistenciales· Planes de gestión de procesos· Informes de auditoría y EFQM

PR-PEMC Revisión: 3 PROCESO DE PLANIFICACIÓN Fecha: 21-abr-05 ESTRATÉGICA Y MEJORA CONTINUAHospital Psiquiátrico y SME de Álava Página 3 de 65. FLUJOGRAMA DIRECTRICES DE LA ORGANIZACIÓN CENTRAL PLAN ESTRATÉGICO PLAN ESTRATÉGICO PLAN DE CALIDAD OSAKIDETZA SALUD MENTAL OSAKIDETZA 1 ANÁLISIS ESTRATÉGICO: Definición de: MISIÓN, VISIÓN Y VALORES PLAN ESTRATÉGICO PR. PLANIFICACIÓN HOSPITAL ECONÓMICA- FINANCIERA 2 PR-PECOFIN PLAN DE CALIDAD MODIFICACIÓN O HOSPITAL ADENDA AL CONTRATO PROGRAMA CONTRATO PROGRAMA10 3 PLAN DE GESTIÓN ANUAL DEL HOSPITAL EVALUACIÓN BIANUAL: Datos correspondientes al REVISIÓN Y AJUSTE 6 CONTRATO PROGRAMA ANUAL DESPLIEGUE del Plan de gestión a todos 4 los procesos: REVISIÓN Y AJUSTE - CONTRATOS DE GESTIÓN CLÍNICA 7 8 o PERIÓDICO SI SE REQUIERE - PLANES DE GESTIÓN DE PROCESOS AUDITORÍAS:PG-03 EVALUACIONES EFQM IM PLANTACIÓN a través del 5 SEGUIMIENTO MENSUAL: datos asistenciales y SUBPROCESO PARA LA Económicos GESTIÓN DE LA INFORMES ANUALES M EJORA CONTINUA DE DE RESULTADOS Informes SEGUIMIENTO BIMESTRAL: LOS PROCESOS AUDITORÍAS Y/O periódicos Datos asistenciales, EFQM resultados de Económicos y calidad PROCESOS SEGUIMIENTO CUATRIMESTRAL: CONTROL DE GESTIÓN Datos asistenciales, Económicos y calidad INFORME ANUAL CON RESULTADOS DE PROCESOS, CONCLUSIONES Y PROPUESTAS DE OBJETIVOS DE MEJORA 9 REVISIÓN DEL ANÁLISIS DE SISTEMA POR LA RESULTADOS DE DIRECCIÓN GRUPOS DE INTERÉS DOC-REVDIR Informes necesidades Informes sobre encuestas Informes sobre encuestas a de la Sociedad y a Trabajadores y clientes y Tratamiento de Otras Instituciones Tratamiento de quejas y quejas y reclamaciones reclamaciones PROCESO PROCESO PROCESO EVALUACIÓN COORDINACIÓN INTRA PLANIFICACIÓN Y SATISFACCIÓN INTERINSTITUCIONAL GESTIÓN DE LOS RRHH CLIENTE PR-COOR PR-GRRHH PR-SACLI

PR-PEMC Revisión: 3 PROCESO DE PLANIFICACIÓN Fecha: 21-abr-05 ESTRATÉGICA Y MEJORA CONTINUA Hospital Psiquiátrico y SME de Álava Página 4 de 66. DESCRIPCION DE ACTIVIDADES, RESPONSABLES DOCUMENTOS Y RESULTADOS ACTIVIDAD DESCRIPCION, DOCUMENTOS Y RESPONSABLE REGISTROS PROCESOS PROVEEDORES Partiendo de las directrices marcadas por la Organización central y utilizando como fuente los documentos: · Plan estratégico de Osakidetza · Plan estratégico de Salud Mental · Plan de calidad de Osakidetza Utilizando asimismo el análisis de los resultados de los diferentes grupos de interés como son: · informes sobre encuestas y quejas y1.-Análisis reclamaciones de pacientes y familiares Actas de lasestratégico (PR-SACLI) Equipo directivo reuniones · Informes sobre encuestas y quejas y reclamaciones de trabajadores (SPR- SATRA), incluido en el (PR-GRRHH) · Informes de las necesidades de la sociedad y Otras instituciones (PR-COOR) 1.- Se realiza un análisis estratégico tanto interno: FORTALEZAS Y DEBILIDADES, como externo: AMENAZAS Y OPORTUNIDADES 2.- Se definen: LA MISIÓN, VISIÓN y VALORES. · Como resultado del análisis estratégico y · Elaboración: para cumplir con la MISIÓN y alcanzar la Coordinador VISIÓN. Se elabora el PLAN del SGC · Plan ESTRATÉGICO para los próximos cuatro · Revisión: Estratégico2.- Desarrollo de años ConsejoPlanes · Con el fin de dar respuesta al Plan de técnico · Plan de Calidad de Osakidetza y las estrategias · Aprobación: Calidad propias, se elabora un PLAN DE CALIDAD Director para los próximos cuatro años gerente Partiendo de : · Elaboración: · Los Planes Estratégico y de Calidad en Coordinador3.-Despliegue vigor del SGCanual de los y teniendo en cuenta: · Revisión: Plan de gestiónplanes estratégico · El contrato programa acordado con la Consejo del hospitaly de calidad Dirección Territorial (PR-PECOFIN) técnico Se elabora un PLAN DE GESTIÓN anual para · Aprobación: todo el hospital en el que se incluyen las Director acciones, objetivos y procesos responsables gerente de su cumplimiento.

PR-PEMC Revisión: 3 PROCESO DE PLANIFICACIÓN Fecha: 21-abr-05 ESTRATÉGICA Y MEJORA CONTINUA Hospital Psiquiátrico y SME de Álava Página 5 de 6 DESCRIPCION, DOCUMENTOS Y ACTIVIDAD RESPONSABLE REGISTROS PROCESOS PROVEEDORES El Plan de gestión se despliega mediante · Elaboración: Planes de acción con objetivos e indicadores Responsables que medirán su consecución a todos los de procesos procesos que forman el SISTEMA DE · Revisión: Planes de4.- Despliegue del GESTIÓN del hospital. Se acuerdan los Técnico de gestión de losPlan de gestión objetivos de los procesos mediante dos calidad procesos mecanismos: · Aprobación: · Contratos de gestión clínica para aquellos Director procesos clave asistenciales gerente · Planes de gestión de procesos en el resto. La implantación de los planes en los procesos se comprobará mediante la obtención de resultados periódicos, se procede a: · Seguimiento mensual de los datos5.- Comprobación asistenciales y económicos Actas dede la implantación · Seguimiento bimestral de los datos reunionesde los planes en asistenciales, económicos y de calidad Equipo directivolos procesos · Seguimiento cuatrimestral de datos asistenciales, económicos y de calidad para la presentación en el CONTROL DE GESTIÓN que realiza la Dirección general. Estos resultados se obtendrán en los procesos a través del (SPR-MCO) Como consecuencia de las evaluaciones6.- Revisión y periódicas, si fuera requerido se realizará un Equipo directivo Plan de gestiónajuste periódicos ajuste de los objetivos recogidos en el Plan modificado de gestión del hospital o de los correspondientes a los procesos. Dos veces al año y, por citación de la Dirección territorial. Se revisan7.- Evaluación específicamente los resultadosbianual de los correspondientes al CONTRATO Contratopuntos recogidos PROGRAMA, para ello se utilizarán los Equipo directivo programaen el CONTRATO seguimientos periódicos. actualizadoPROGRAMA Si los resultados obtenidos lo requieren, se solicitará modificación o adenda al Contrato programa, que se realizará a través del (PR- PECOFIN)

PR-PEMC Revisión: 3 PROCESO DE PLANIFICACIÓN Fecha: 21-abr-05 ESTRATÉGICA Y MEJORA CONTINUA Hospital Psiquiátrico y SME de Álava Página 6 de 6 ACTIVIDAD DESCRIPCION, DOCUMENTOS Y RESPONSABLE REGISTROS PROCESOS PROVEEDORES · Auditorías: · Como mínimo una vez al año, se realizará Equipo una auditoría interna según el lo descrito en designado por · Informe de8.- Auditorías y el PG-03, con el fin de comprobar el ajuste el director- auditoríasEvaluaciones del SGC a la Norma ISO 9001:2000 gerenteEFQM · Como mínimo cada dos años, se realizará · Evaluación una evaluación de toda la organización EFQM: Equipo · Informe de según el modelo de la EFQM directivo y evaluación Miembros de EFQM la UGS Como mínimo una vez al año y utilizando el documento DOC-REVDIR, se realizará la REVISIÓN DEL SISTEMA POR LA DIRECCIÓN Como fuentes de información se emplearán: · Informes anuales con los resultados de TODOS los procesos tras realizar en ellos la Revisión del sistema según el (SPR- MCO). Informe de · El análisis de los resultados obtenidos de revisión del los diferentes grupos de interés: Comisión de sistema con · Encuestas y quejas y reclamaciones de Calidad conclusiones y9.-Revisión del pacientes y familiares (PR-SACLI) objetivos desistema por la · Encuestas y quejas y reclamaciones de mejoradirección trabajadores (SPR-SATRA), incluido en el (PR-GRRHH) · Necesidades de la sociedad y Otras instituciones (PR-COOR) · Informes anuales de Las auditorías y/o evaluaciones según EFQM Según los resultados de la Revisión del · Propone: · Plan de sistema se procederá a: Comisión de gestión 1. Revisión y ajuste si fuera necesario del calidad modificado PLAN DE GESTIÓN ANUAL para dar respuesta a los objetivos de mejora de los · Revisa: · Plan10.- Revisión y procesos que sean aprobados. Equipo estratégicoAjuste Anual 2. Cada cuatro años, se revisan y ajustan el directivo modificado PLAN ESTRATÉGICO y EL PLAN DE CALIDAD. · Aprueba: · Plan de 3. Cada cuatro años, se revisan y ajustan si Director calidad fuera necesario: MISIÓN, VISIÓN Y gerente modificado VALORES

PR-PECOFIN Revisión: 0 PROCESO PARA LA PLANIFICACIÓN Fecha: DE LA GESTIÓN ECONÓMICA-Hospital Psiquiátrico y SME de Álava FINANCIERA Página 1 de 6 ESTE PROCESO SE ENCUENTRA ACTUALMENTE EN REVISIÓN SI DESEA CONSULTARLO DIRIJASEA. ANA AUDICANA PROCESO PARA LA PLANIFICACIÓN DE LA GESTIÓN ECONÓMICA-FINANCIERA REGISTRO DE REVISIONES MODIFICACION FECHA APROBADA POR

PR-PECOFIN Revisión: 0 PROCESO PARA LA PLANIFICACIÓN Fecha: DE LA GESTIÓN ECONÓMICA- Hospital Psiquiátrico y SME de Álava FINANCIERA Página 2 de 61. MISION DEL PROCESO2. RESPONSABLE DE PROCESO EQUIPO DE PROCESO3. ENTRADAS AL PROCESO ENTRADAS PROVEEDOR·········4. RESULTADO DEL PROCESO SALIDAS CLIENTES·

PR-PECOFIN Revisión: 0 PROCESO PARA LA PLANIFICACIÓN Fecha: DE LA GESTIÓN ECONÓMICA-Hospital Psiquiátrico y SME de Álava FINANCIERA Página 3 de 65. FLUJOGRAMA

PR-PECOFIN Revisión: 0 PROCESO PARA LA PLANIFICACIÓN Fecha: DE LA GESTIÓN ECONÓMICA- Hospital Psiquiátrico y SME de Álava FINANCIERA Página 4 de 66. DESCRIPCION DE ACTIVIDADES, RESPONSABLES DOCUMENTOS Y RESULTADOS ACTIVIDAD DESCRIPCION, DOCUMENTOS Y PROCESOS PROVEEDORES RESPONSABLE RESULTADOS

PR-PECOFIN Revisión: 0 PROCESO PARA LA PLANIFICACIÓN Fecha: DE LA GESTIÓN ECONÓMICA- Hospital Psiquiátrico y SME de Álava FINANCIERA Página 5 de 6ACTIVIDAD DESCRIPCION, DOCUMENTOS Y PROCESOS PROVEEDORES RESPONSABLE RESULTADOSACTIVIDAD DESCRIPCION, DOCUMENTOS Y PROCESOS PROVEEDORES RESPONSABLE RESULTADOS 1.

PR-PECOFIN Revisión: 0 PROCESO PARA LA PLANIFICACIÓN Fecha: DE LA GESTIÓN ECONÓMICA- Hospital Psiquiátrico y SME de Álava FINANCIERA Página 7 de 67.-SUBPROCESOS7.1.-8.-PROCESOS RELACIONADOS8.1.-

PR-GRRHH Revisión: 0 PROCESO PARA LA PLANIFICACIÓN Fecha: Y GESTIÓN DE LOS RECURSOSHospital Psiquiátrico y SME de Álava HUMANOS Página 1 de 6 ESTE PROCESO SE ENCUENTRA ACTUALMENTE EN REVISIÓN SI DESEA CONSULTARLO DIRIJASEA. ANA AUDICANA PROCESO PARA LA PLANIFICACIÓN Y GESTIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS REGISTRO DE REVISIONES MODIFICACION FECHA APROBADA POR

PR-GRRHH Revisión: 0 PROCESO PARA LA PLANIFICACIÓN Fecha: Y GESTIÓN DE LOS RECURSOS Hospital Psiquiátrico y SME de Álava HUMANOS Página 2 de 61. MISION DEL PROCESO2. RESPONSABLE DE PROCESO EQUIPO DE PROCESO3. ENTRADAS AL PROCESO ENTRADAS PROVEEDOR·········4. RESULTADO DEL PROCESO SALIDAS CLIENTES·

PR-GRRHH Revisión: 0 PROCESO PARA LA PLANIFICACIÓN Fecha: Y GESTIÓN DE LOS RECURSOSHospital Psiquiátrico y SME de Álava HUMANOS Página 3 de 65. FLUJOGRAMA

PR-GRRHH Revisión: 0 PROCESO PARA LA PLANIFICACIÓN Fecha: Y GESTIÓN DE LOS RECURSOS Hospital Psiquiátrico y SME de Álava HUMANOS Página 4 de 66. DESCRIPCION DE ACTIVIDADES, RESPONSABLES DOCUMENTOS Y RESULTADOS ACTIVIDAD DESCRIPCION, DOCUMENTOS Y PROCESOS PROVEEDORES RESPONSABLE RESULTADOS

PR-GRRHH Revisión: 0 PROCESO PARA LA PLANIFICACIÓN Fecha: Y GESTIÓN DE LOS RECURSOS Hospital Psiquiátrico y SME de Álava HUMANOS Página 5 de 6ACTIVIDAD DESCRIPCION, DOCUMENTOS Y PROCESOS PROVEEDORES RESPONSABLE RESULTADOSACTIVIDAD DESCRIPCION, DOCUMENTOS Y PROCESOS PROVEEDORES RESPONSABLE RESULTADOS 1.

PR-GRRHH Revisión: 0 PROCESO PARA LA PLANIFICACIÓN Fecha: Y GESTIÓN DE LOS RECURSOS Hospital Psiquiátrico y SME de Álava HUMANOS Página 7 de 67.-SUBPROCESOS7.1.-8.-PROCESOS RELACIONADOS8.1.-

PR-SACLI PROCESO PARA LA EVALUACIÓN DE Revisión: 1 LA SATISFACCIÓN DEL CLIENTE Fecha: 3-mar-05 EXTERNOHospital Psiquiátrico y SME de Álava Página 1 de 5 PROCESO PARA LA EVALUACIÓN DE LA SATISFACCIÓN DEL CLIENTE EXTERNO REGISTRO DE REVISIONES MODIFICACION FECHA APROBADA POR Título del documento para adecuarlo al nuevo Mapa Dic.-04 Comisión de Calidad de procesos Reasisgnación de responsabilidades para adecuara a Dic.-04 Comisión de Calidad la nueva estructura de la organización (creación de la UGS)

PR-SACLI PROCESO PARA LA EVALUACIÓN DE Revisión: 1 LA SATISFACCIÓN DEL CLIENTE Fecha: 3-mar-05 EXTERNO Hospital Psiquiátrico y SME de Álava Página 2 de 51. MISION DEL PROCESOConocer el grado de satisfacción de los clientes de nuestra organización (pacientes y familiares)en relación con la asistencia recibida. Evaluar y tomar decisiones en los procesos de laorganización respecto a los requisitos demandados por nuestros clientes a través de la evaluaciónde sus necesidades y expectativas, así como de la atención a sus quejas y reclamaciones2. RESPONSABLE DE PROCESO EQUIPO DE PROCESO Dirección del CentroResponsable de la U.G.S. Comisión de Calidad3. ALCANCE DEL PROCESOINICIO DEL PROCESO FINAL DEL PROCESO · Acciones aplicadas tras la evaluación de los· Para aquellos grupos de clientes estudiados cuestionarios y evaluada su eficacia. directamente por el hospital Preparación de · Queja y/o reclamación resuelta en plazo cuestionario y selección de muestra estipulado. representativa. · Medidas correctivas y/o preventivas· Recepción de una queja y/o reclamación implantadas y evaluada su eficacia4. INTERACCIONES DEL PROCESO ENTRADAS PROCESO PROVEEDOR· Cuestionario para evaluar dirigido a los clientes de CSMs · Subdirección de Calidad de· Informe de los resultados de la encuesta de satisfacción a Servicios Centrales los CSMs · Subdirección de Calidad de Servicios Centrales· Queja y/o reclamación interpuesta por un cliente. · Procesos específicos: Asistenciales y de apoyo técnico SALIDAS PROCESO RECEPTOR· Cuestionario para CSMs revisado con propuestas de · Subdirección de Calidad de modificaciones Servicios Centrales· Solicitud de muestra de clientes de CSMs· Informe global con conclusiones de los resultados obtenidos en las encuestas de satisfacción de los clientes. (Especial hincapié en la evaluación de la eficacia de las acciones de · PR-PEMC: Proceso de mejora implantadas) Planificación estratégica y· Informe con conclusiones del análisis de las quejas y mejora continua reclamaciones tramitadas. (Especial hincapié en la evaluación de la eficacia de las acciones de mejora implantadas)· Informe desglosado por unidades con conclusiones de los resultados obtenidos en las encuestas de satisfacción de los clientes. (Especial hincapié en la evaluación de la · Procesos específicos: eficacia de las acciones de mejora implantadas) Asistenciales y de apoyo· Solicitud de informe para resolución de queja o reclamación técnico planteada.· Solicitud de propuesta para acción correctiva o preventiva.

PR-SACLI PROCESO PARA LA EVALUACIÓN DE Revisión: 1 LA SATISFACCIÓN DEL CLIENTE Fecha: 3-mar-05 EXTERNO Hospital Psiquiátrico y SME de Álava Página 3 de 56. FLUJOGRAMA PROCESO DE ENCUESTAS DE SATISFACCIÓN DEREVISIÓN Y APROBACIÓN PACIENTES DE CUESTIONARIOS A Realización de la encuesta INFORME FINAL Evaluación del informe PACIENTES y evaluación de resultados final SSCC IMPLANTACIÓN DE PROCESOS OPERATIVOS REQUISITOS DE CLIENTES Y OBJETIVOS Revisión del sistema Evaluación satis.clientes Información a los DE MEJORA (PR-PEMC) (SPR-MOC) (SPR-CLIPRO) procesos operativos implicados SI ¿Existe noPRESENTACIÓN DE UNA Registro de la queja o Comunicación al Proceso conformidad?QUEJA O RECLAMACIÓN reclamación implicado NO ABRIR NO CONFORMIDAD RESPUESTA AL CLIENTE INFORME A LA Elaboración de la DE UNA QUEJA O DIRECCIÓN: PR-PEMC respuesta oral o escrita RECLAMACIÓN Evaluación eficacia de la Análisis de las causas y medida correctiva y/o establecimiento de medida preventiva correctiva y/o preventiva

PR-SACLI PROCESO PARA LA EVALUACIÓN DE Revisión: 1 LA SATISFACCIÓN DEL CLIENTE Fecha: 3-mar-05 EXTERNO Hospital Psiquiátrico y SME de Álava Página 4 de 57. DESCRIPCION DE ACTIVIDADES, RESPONSABLES Y SUS REGISTROS DESCRIPCION ACTIVIDAD RESPONSABL REGISTROS E1a.-Revisión y Según el Proceso de encuestas de Dirección del Cuestionarioaprobación de satisfacción de pacientes gestionado por la centro revisadolos cuestionarios Subdirección de calidad asistencial, cona pacientes anterioridad a la realización de las encuestas a pacientes, los cuestionarios se someten a la revisión de todos los centros. Los responsables del centro podrán modificar el tamaño de la muestra y añadir algunas cuestiones, que afectarán a su centro en particular.1b.-Evaluación Anualmente la dirección del centro recibe de Dirección del Informe dedel informe final la Subdirección de calidad asistencial el centro conclusionesde encuestas a informe final correspondiente a los para el PR-pacientes resultados de la encuesta a pacientes Comisión de PEMC correspondientes al mismo. calidad El comité de calidad analiza los resultados y obtiene conclusiones para: § Implantar/modificar requisitos en los procesos § Mejorar los procesos mediante propuesta de objetivos de calidad1c.- Información En aquellos procesos en los que su cliente Comisión de Informe dea los procesos directo sean los pacientes, el comité de calidad resultados deoperativos de la calidad realizará un informe con los clientes desatisfacción de resultados particulares de dicho proceso procesossus clientes para su evaluación en la reunión de revisión del sistema Utilizando los datos proporcionados por el Comisión de Planes de1d.Establecimien informe de evaluación de la encuesta a calidad gestión de losto de requisitos pacientes, y los obtenidos de la evaluación procesosde clientes y en los procesos operativos mediante el Responsablesobjetivos de subproceso SPR-CLIPRO y el SPR-MOC. de procesosmejora en los Se procederán a implantar los requisitosprocesos demandados por los clientes y establecer objetivos de mejora en aquellos procesos que así lo requieran, a través de su plan de gestión según se especifica en el PR-PEMC

PR-SACLI PROCESO PARA LA EVALUACIÓN DE Revisión: 1 LA SATISFACCIÓN DEL CLIENTE Fecha: 3-mar-05 EXTERNO Hospital Psiquiátrico y SME de Álava Página 5 de 52a.- Registro de Cualquier queja y/o reclamación por parte de Directora Registro deuna queja y/o los pacientes del centro, sea cual sea la vía médico quejas yreclamación de de recepción será comunicada la Directora reclamacionesun paciente médico para su registro2b.Comunicación Tras el análisis de la queja y/o reclamación Directora Registro deal proceso por parte del SAPU, se procederá a la médico quejas yimplicado comunicación de la misma al proceso reclamaciones implicado para su estudio, evaluación y Responsable elaboración de la respuesta al paciente del proceso conjuntamente.2c.- Si en el análisis de la reclamación se Responsable Registro de noEstablecimiento establece que se ha producido una no del proceso conformidadesde medidas conformidad (o ésta hubiera sido probable),correctivas y/o se procederá al análisis de las causas raícespreventivas y establecimiento de medidas correctivas y/o preventivas.2d.- Evaluación Siguiendo el procedimiento de gestión de no Responsable Registro de node la eficacia de conformidades, acciones correctivas y del proceso conformidadeslas medidas preventivas (PG-02), se comprobará laimplantadas eficacia de las medidas implantadas2e.- Informe a la Siguiendo lo establecido en el PR-PEMC, la Directora Informe evaluadoDirección dirección será informada de los resultados médico de quejas y de las quejas y reclamaciones de los reclamaciones pacientes, así como de las medidas Responsable de implantadas con el fin de evaluar su eficacia. procesos

SPR-UPR SUBPROCESO DE Revisión: 0 TRATAMIENTO DEL PACIENTE Fecha: mar-05Hospital Psiquiátrico y SME CON PSICOSIS REFRACTARIA de Álava Página 1 de 19 FICHA DEL SUBPROCESO DE TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON PSICOSIS REFRACTARIA REGISTRO DE REVISIONES MODIFICACION FECHA APROBADA POR

SPR-UPR SUBPROCESO DE Revisión: 0 TRATAMIENTO DEL PACIENTE Fecha: mar-05 Hospital Psiquiátrico y SME CON PSICOSIS REFRACTARIA de Álava Página 2 de 191. MISION DEL PROCESOEl proceso de gestión del tratamiento del paciente con psicosis refractaria es un procesoespecífico asistencial, que se desarrolla fundamentalmente en régimen de hospitalización. Tienecomo MISION, la atención sanitaria integral e individualizada de los pacientes con enfermedadespsicóticas que no se benefician de los recursos disponibles en la red de Salud Mental,proporcionándoles, con la colaboración de las familias, la posibilidad de un retorno a lacomunidad, o cuando menos, a unidades psiquiátricas convencionales con un grado máximo deadaptación y autonomía, entendiendo éste como no necesidad de contención, válido paraactividades de la vida cotidiana y viviendo en un entorno sin violencia y con objetivos dereinserción familiar y/o social y/o laboral.2. ALCANCE DEL PROCESOINICIO DEL PROCESO FINAL DEL PROCESO·Solicitud de ingreso en la Unidad de Psicosis ·Cierre del episodio y entrega de la carpeta con refractaria. la historia clínica a PR-GID3. RESPONSABLE DE PROCESO EQUIPO GESTOR DEL PROCESO ·Psiquiatra asignado a la U.P.R. ·Supervisora de Enfermería de la U.P.R.·Jefe de Sección de la U.P.R.. ·2 miembros del Equipo de Enfermería de la U.P.R..4. CLIENTES DEL PROCESO OTROS GRUPOS DE INTERÉS ·Pacientes que cumplen criterios de ingreso ·Servicios Sociales de la Diputación y en UPR Ayuntamiento. ·Otras Organizaciones de Osakidetza ·Familiares y tutores de pacientes

SPR-UPR SUBPROCESO DE Revisión: 0 TRATAMIENTO DEL PACIENTE Fecha: mar-05 Hospital Psiquiátrico y SME CON PSICOSIS REFRACTARIA de Álava Página 3 de 195a. INTERACCIONES CON OTROS PROCESOS: PLANIFICACIÓN Y GESTIÓN PROCESO ENTRADAS REQUISITOS CONTROL PROVEEDOR Plan con objetivos y ACTIVIDAD acciones encaminadas a su §Revisión del plan de gestión y ajuste delPlan anual de consecución, coherente con proceso al mismo.gestión del el Plan de gestión del §Comunicación del plan al equipo delproceso hospital y dando respuesta a proceso PR-PEMCrecogido en el los criterios establecidos en INDICADORContrato de la misión del proceso,Gestión clínica Recogido en el Contrato de NO APLICA gestión clínica y firmado por RESPONSABLE la dirección. Responsable del proceso ACTIVIDAD §Análisis de las conclusiones y adopción de medidas para su corrección según PG-02 y DOC-NOC §Comunicación de las medidas al equipo Informe de conclusiones del proceso y responsables de suInforme de sobre el ajuste del proceso implantación PR-PEMCauditoría a la Norma ISO 9001:2000 §Comprobación implantación y eficacia. y a los requisitos internos Según SPR-MCO INDICADOR NO APLICA RESPONSABLE Responsable del proceso ACTIVIDAD §Priorización de las acciones de mejora. §Implantación acciones: Comunicación al equipo del proceso y responsables de suInforme Informe con áreas de implantaciónevaluación PR-PEMC mejora relacionadas con el § Comprobación implantación y eficacia.EFQM proceso Según SPR-MCO INDICADOR NO APLICA RESPONSABLE Responsable del proceso ACTIVIDAD §Análisis de resultados y conclusiones. §Implantación de medidas correctivas y/oInforme de Informe con resultados preventivas: Comunicación al equipo delresultados de analizados de los proceso y responsables de su implantaciónla evaluación pacientes y familias §Comprobación implantación y eficacia. PR-SACLIde la correspondientes al Según SPR-MCOsatisfacción proceso: encuestas y INDICADORclientes quejas/ reclamaciones NO APLICA RESPONSABLE Responsable del proceso

SPR-UPR SUBPROCESO DE Revisión: 0 TRATAMIENTO DEL PACIENTE Fecha: mar-05 Hospital Psiquiátrico y SME CON PSICOSIS REFRACTARIA de Álava Página 4 de 195a. INTERACCIONES CON OTROS PROCESOS: PLANIFICACIÓN Y GESTIÓN PROCESO SALIDAS REQUISITOS CONTROL RECEPTOR ACTIVIDADInformes §Comprobación del cumplimiento de objetivos. Según SPR-MCOperiódicos de Informes con laresultados de PR-PEMC periodicidad solicitada: INDICADORlos indicadores mensual,cuatrimestral.... NO APLICAdel proceso RESPONSABLE Responsable del proceso ACTIVIDAD Informe según lo §Comprobación de la eficacia del establecido en la Norma proceso: se cumple la misión. SegúnInforme anual ISO 9001:2000 con SPR-MCOde Revisión del PR-PEMC propuesta de objetivos de INDICADORsistema mejora y demanda de NO APLICA recursos si fueran requeridos RESPONSABLE Responsable del proceso

SPR-UPR SUBPROCESO DE Revisión: 0 TRATAMIENTO DEL PACIENTE Fecha: mar-05 Hospital Psiquiátrico y SME CON PSICOSIS REFRACTARIA de Álava Página 5 de 195b. INTERACCIONES CON OTROS PROCESOS: ESPECIFICOS Y DE APOYO TÉCNICO PROCESO ENTRADAS REQUISITOS CONTROL PROVEEDOR ·Cualquier ACTIVIDAD proceso Solicitud escrita del Comprobación del cumplimiento de psiquiátrico psiquiatra responsable del requisitos de ingreso y toma de decisión de la CAPV proceso, razonando el en la Comisión de ingreso de la UPRSolicitud de ·Otras ingreso en la UPR. Estas INDICADORingreso de Unidades del serán coherentes con los % de pacientes admitidos sobrepacientes proceso requisitos de ingreso en la solicitudes realizadas asistencial UPR tal y como se recogen RESPONSABLE del HP y en su contrato de Gestión SMEA (intra Clínica Responsable del proceso o extra) ACTIVIDAD §Comprobación a la llegada del carro de medicamentos. §Registro de las incidencias detectadas.Medicamentos Correctamente recibidos §Comunicación a farmacia por teléfono ypara el teniendo en cuenta: cantidad enviando copia de la incidencia. PR-GFTtratamiento de solicitada, principio activo, INDICADORlos pacientes dosis y caducidad. §Incidencias críticas §Error de medicación RESPONSABLE Supervisora de enfermería ACTIVIDAD Los días indicados en los §Comprobación de asistencia del planes terapéuticos de los paciente. pacientes, dedicación de §Evaluación y seguimiento del paciente tiempo para colaborar en las §Registro de incidenciasTerapeuta actividades de terapiaocupacional a PR-TER INDICADOR ocupacional en el interior detiempo parcial la unidad: §Incidencias críticas §Dibujo comentado §Porcentaje anual de pacientes con §Actividades de la vida evolución positiva o mantenida diaria RESPONSABLE Auxiliar y enfermera referente ACTIVIDAD Asignación de número de §Comprobación del alta en ZAINIERI historia si el paciente es §Comprobación documentación en la Hª nuevo. Cª según el Reglamento de uso de laTrámites Actualización de la situación HªCª en el HP y SMEA completar lo queadministrativos PR-GID del paciente en el ZAINIERI. falte.de paciente. Actualización de la INDICADOR documentación en la Incidencias críticas Historia clínica del paciente RESPONSABLE Enfermera de turno

SPR-UPR SUBPROCESO DE Revisión: 0 TRATAMIENTO DEL PACIENTE Fecha: mar-05 Hospital Psiquiátrico y SME CON PSICOSIS REFRACTARIA de Álava Página 6 de 195b. INTERACCIONES CON OTROS PROCESOS: ESPECIFICOS Y DE APOYO TÉCNICO PROCESO ENTRADAS REQUISITOS CONTROL PROVEEDOR ACTIVIDAD §Comprobación de la llegada de los resultados y reclamación al laboratorio en caso necesario. Resultados recibidos en §Registro de la incidencia plazo INDICADORResultados de Incidencias críticasdeterminación de RESPONSABLE SPR-TOXI Enfermera de turno, receptora detóxicos en orinasolicitados resultados ACTIVIDAD Valorar la fiabilidad del resultado INDICADOR Resultados fiables Incidencias críticas RESPONSABLE Facultativo responsable del paciente ACTIVIDAD §Comprobación de la llegada de los resultados y reclamación al laboratorio Resultados recibidos en en caso necesario. plazo §Registro de la incidencia INDICADORResultados de las Incidencias críticaspruebas analíticas Hospital de RESPONSABLEy Santiago Enfermera de turno, receptora decomplementarias resultadossolicitadas ACTIVIDAD Resultados fiables Valorar la fiabilidad del resultado INDICADOR Incidencias críticas RESPONSABLE Facultativo responsable del paciente

SPR-UPR SUBPROCESO DE Revisión: 0 TRATAMIENTO DEL PACIENTE Fecha: mar-05 Hospital Psiquiátrico y SME CON PSICOSIS REFRACTARIA de Álava Página 7 de 195b. INTERACCIONES CON OTROS PROCESOS: ESPECIFICOS Y DE APOYO TÉCNICO PROCESO SALIDAS REQUISITOS CONTROL RECEPTOR ·Cualquier ACTIVIDAD Ante un paciente que debe proceso Comprobar cumplimiento requisitos de ser dado de alta en la psiquiátrico las unidades de derivación UPR, pero requiere de la CAPV INDICADOR continuidad de cuidados o ·Otras Porcentaje de pacientes derivados tratamiento Unidades del intrahospitalario. Solicitud Unidades psiquiátricas hospitalarias proceso RESPONSABLE oral o escrita del psiquiatra asistencial responsable del paciente al del HP ySolicitud de responsable del proceso Psiquiatra responsable del paciente SMEA (intraderivación de receptor. o extra)pacientes ACTIVIDAD Comprobar cumplimiento requisitos del Aquellos pacientes que CSM. Servicios están preparados para el extrahospitala INDICADOR alta pero que requieren rios de la Porcentaje de pacientes en alta médica continuidad de cuidados y CAPV o el HP seguidos en estructuras continuidad en sus planes y SMEA extrahospitalarias de rehabilitación RESPONSABLE Psiquiatra responsable del paciente ACTIVIDAD §Ordenes médicas para la §Comprobación existencias en el preparación del carro botiquín: PA y caducidad unidosis: Nombre del §Comprobación órdenes médicas de los paciente, PA y dosis. pacientesSolicitud de §Vale de petición de §Comprobación botiquín según DOC- PR-GFTmedicamentos fármacos para mantener UPR-04 mínimo stock en botiquín INDICADOR de la unidad. §Incidencias críticas §Vale de estupefacientes si §Error de medicación se requiere RESPONSABLE Supervisora de enfermería

SPR-UPR SUBPROCESO DE Revisión: 0 TRATAMIENTO DEL PACIENTE Fecha: mar-05 Hospital Psiquiátrico y SME CON PSICOSIS REFRACTARIA de Álava Página 8 de 195b. INTERACCIONES CON OTROS PROCESOS: ESPECIFICOS Y DE APOYO TÉCNICO PROCESO SALIDAS REQUISITOS CONTROL RECEPTOR ACTIVIDAD §Comprobación de la adecuación de las actividades ofertadas con las requeridas por los pacientes. Según los planes §Acuerdo de modificaciones con PR-Solicitud de terapéuticos individuales TERtiempo del PR-TER de los pacientes y la INDICADORterapeuta disponibilidad delocupacional §Incidencias críticas terapèuta: Consenso. §Porcentaje anual de pacientes con evolución positiva o mantenida RESPONSABLE Psiquiatra responsable del paciente ACTIVIDAD §Concordancia Nº de historia-Solicitud de Identificación del paciente.Trámitesadministrativos §Registros de indicadores de seguridad y conflictividad entregados en mano.de paciente §Comprobación de los datos obtenidos INDICADORSolicitud de Oral o escrita en los Incidencias críticas PR-GIDinformación formatos especificados RESPONSABLEsobre Enfermera de turnopacientes,actividad de laUnidad o Supervisora de enfermeríaindicadores deseguridad yconflictividad Según los criterios ACTIVIDAD establecidos el CTT: día y §Comprobación del cumplimiento de losSolicitud de hora de envío, requisitos en volantes de solicitud ydeterminación SPR-TOXI contenedores, muestras extraídasde tóxicos en mantenimiento durante el §Garantizar el transporte adecuado deorina transporte. Según - DOC- las muestras TOXI-xx INDICADOR Según los criterios Incidencias críticas establecidos por los RESPONSABLESolicitud de laboratorios: día y hora dePruebas envío, contenedores, Hospital deanalíticas y mantenimiento durante el Santiagocomplementari transporte. Según Manual Supervisora de enfermeríaas de toma de muestras del Laboratorio del hospital de Santiago

SPR-UPR SUBPROCESO DE Revisión: 0 TRATAMIENTO DEL PACIENTE Fecha: mar-05 Hospital Psiquiátrico y SME CON PSICOSIS REFRACTARIA de Álava Página 9 de 195c. INTERACCIONES CON OTROS PROCESOS: GESTIÓN DE RECURSOS PROCESO ENTRADAS REQUISITOS CONTROL PROVEEDOR ·Recibidas cuatro veces al ACTIVIDAD día en la unidad §Comprobación de la hora de llegada. (desayuno, comida, §Comprobación visual o mediante merienda y cena) a la hora atención a las quejas de los pacientes de previamente establecida los requisitosComida para ·Condiciones higiénico- §Registro de las incidencias detectadas ylos pacientes SPR-ALIM sanitarias, de temperatura comunicación oral y escrita alingresados calidad organoléptica y responsable del proceso SPR-ALIM presentación correctas. INDICADOR ·Variedad que garantice Incidencias críticas condiciones nutricionales RESPONSABLE y de satisfacción Supervisora de enfermería ACTIVIDAD Platos, cubiertos y vasos §Comprobación de cumplimiento de limpios, listos para su uso y requisitos antes de preparar los en cantidad suficiente para comedoresMenaje de todos los pacientes §Registro de incidencias y comunicación SPR-ALIM a SPR-ALIMcomedor ingresados en la unidad. Cumpliendo las INDICADOR características de Incidencias críticas seguridad especificadas RESPONSABLE Supervisora de enfermería ACTIVIDADRopa de cama En cantidad suficiente, §Comprobación de cumplimiento dey lencería. SPR-LENCE limpia y en condiciones requisitos, a la llegada de la ropa y una vez a la semanaPijamas y batas adecuadas para su uso §Registro de incidencias y comunicación a SPR-LENCE ·Ropa marcada antes de INDICADORRopa personal ingreso Incidencias críticasde los SPR-LENCE ·Ropa Limpia y en RESPONSABLEpacientes condiciones adecuadas (noingresados Supervisora de enfermería dañada).

SPR-UPR SUBPROCESO DE Revisión: 0 TRATAMIENTO DEL PACIENTE Fecha: mar-05 Hospital Psiquiátrico y SME CON PSICOSIS REFRACTARIA de Álava Página 10 de 195c. INTERACCIONES CON OTROS PROCESOS: GESTIÓN DE RECURSOS PROCESO ENTRADAS REQUISITOS CONTROL PROVEEDOR ·Limpieza diaria de las ACTIVIDAD instalaciones de la unidad ·Comprobación del cumplimiento de los en el turno de mañana y requisitos respetando el trabajo con ·Registro de las incidencias yUnidad Limpia SPR-LIM los pacientes. comunicación oral y escrita al proceso ·Limpieza de comedor y SPR-LIM salón en el turno de tarde. INDICADOR §Limpieza de incidencias Incidencias críticas durante el turno de tarde RESPONSABLE tras aviso Supervisora de enfermería ·Número de trabajadores ACTIVIDAD con la titulación y ·Recepción nuevo trabajador, procesoRecursos experiencia requeridas de acogidahumanos para según lo establecido en la ·Información y asesoramiento para latodas las plantilla de la unidad en el realización de sus funcionesactividades del Contrato de gestión clínica. ·Registro de incidencias y comunicaciónproceso: PR-GAP ·Sustituciones en casos al PR-GAPpsiquiatra, aprobados por los mandos INDICADORenfermeras, intermedios.auxiliares, Incidencias críticastrabajador ·Acogida de nuevos RESPONSABLEsocial, trabajadores según Plan depsicólogo acogida del hospital y según el plan de acogida Supervisora de enfermería de la Unidad ACTIVIDAD ·Habitaciones de ·Comprobación del cumplimiento de los pacientes, comedor de requisitos pacientes, salón botiquín, ·Registro de incidencias y comunicaciónInfraestructura sala de enfermeras, a SPR-MANde la Unidad. SPR-MAN despacho médico en INDICADOR condiciones de ser Incidencias críticas utilizado y garantizando la seguridad de los pacientes RESPONSABLE Supervisora de enfermería

SPR-UPR SUBPROCESO DE Revisión: 0 TRATAMIENTO DEL PACIENTE Fecha: mar-05 Hospital Psiquiátrico y SME CON PSICOSIS REFRACTARIA de Álava Página 11 de 195c. INTERACCIONES CON OTROS PROCESOS: GESTIÓN DE RECURSOS PROCESO SALIDAS REQUISITOS CONTROL RECEPTOR ACTIVIDAD §Comprobar cantidades y requisitos ·En plantillas semanales, nutricionales de los pacientes· Solicitud de solicitud del número de §Registro de las incidencias detectadas ydietas dietas para cubrir las comunicación oral y escrita al· Solicitud de SPR-ALIM necesidades de todos los responsable del proceso SPR-ALIMsuplementos pacientes ingresados: INDICADORalimenticios nutrición y preparación Incidencias críticas RESPONSABLE Supervisora de enfermería Platos, cubiertos y vasos ACTIVIDAD limpios, listos para su uso y § Comprobar necesidades en cantidad suficiente para § Registro de incidencias ySolicitud de comunicación a SPR-ALIM todos los pacientesmenaje de SPR-ALIM ingresados en la unidad. INDICADORcomedor Cumpliendo las Incidencias críticas condiciones de seguridad RESPONSABLE especificadas Supervisora de enfermeríaSolicitud Ropa ACTIVIDAD En cantidad suficiente,de cama y § Comprobar necesidades SPR-LENCE limpia y en condicioneslencería. § Registro de incidencias y adecuadas para su usoPijamas y batas comunicación a SPR-LENCESolicitud de INDICADORmarcado y Incidencias críticaslavado de ropa En los días acordados con RESPONSABLE SPR-LENCEpersonal de los SPR-LENCEpacientes Supervisora de enfermeríaingresados

SPR-UPR SUBPROCESO DE Revisión: 0 TRATAMIENTO DEL PACIENTE Fecha: mar-05 Hospital Psiquiátrico y SME CON PSICOSIS REFRACTARIA de Álava Página 12 de 195c. INTERACCIONES CON OTROS PROCESOS: GESTIÓN DE RECURSOS PROCESO SALIDAS REQUISITOS CONTROL RECEPTOR ACTIVIDAD ·Comprobación de que se soluciona el incidente §Aviso a la limpiadora ·Registro de las incidencias ySolicitud de asignada a la unidad o al comunicación oral y escrita al proceso SPR-LIMlimpieza responsable de limpieza SPR-LENCE ante incidencias fuera del INDICADOR turno de mañana Incidencias críticas RESPONSABLE Supervisora de enfermería ACTIVIDAD ·Comprobación de la denegación oSolicitud de aprobación de la solicitudsustitución de ·Registro de incidencias y comunicación ·Solicitud según lospersonal crítico PR-GAP requisitos establecidos por al PR-GAPen vacaciones INDICADOR el GAPo ausenciasjustificadas Incidencias críticas RESPONSABLE Supervisora de enfermería ACTIVIDADSolicitud de ·Comprobación del la realización delmodificaciones trabajo solicitadoo reparaciones ·Registro de incidencias y comunicación ·Mediante partes de a SPR-MANen la SPR-MAN solicitud de trabajo INDICADORInfraestructurade la Unidad. Incidencias críticas RESPONSABLE Supervisora de enfermería

SPR-UPR SUBPROCESO DE Revisión: 0 TRATAMIENTO DEL PACIENTE Fecha: mar-05 CON PSICOSIS REFRACTARIA Hospital Psiquiátrico y SME Página 13 de 19 de Álava 6. MAPA DEL PROCESO PLA N IFICA CIÓ N EST RA T ÉG ICA Y M EJO RA CO N T IN U A P a c ie n t e c o n p s ic ó s is PR O C E S O S P a c ie n t e r e f r a c t a r ia A S IST EN CIA LES TRATADOr e q u ie r e T t o . HP y SM EA A D M IIS Ó N H O S PIT A L D E D ÍA ALTA EN PRO CES O S H O S PIT A LIZ A CIÓ N L A U .P.R . PRO CESO S IN TERN APS IQ U IÁ T RICO S PS IQ U IÁ T RICO S DE LA CA PV D E LA CA PV GESTIÓ N PR O C ES O D E PR O C ES O D E A D M IN IS T R A T IV A G ES T IÓ N GESTIÓ N D E IN G RES O S Y D ER IV A CIO N ES T E R A PIA O C U PA C IO N A L FA R M A C O T E R A PE U T IC A GESTIÓ N A DM IN ISTRA TIVA G. SERVICIO S D E PERS O N A L G. SISTEM A S DE GEN ERALES IN FO RM A CIÓ N GESTIÓ N ECO N Ó M ICO -FIN A N CIERA

SPR-UPR SUBPROCESO DE Revisión: 0 TRATAMIENTO DEL PACIENTE Fecha: mar-05 Hospital Psiquiátrico y SME CON PSICOSIS REFRACTARIA de Álava Página 14 de 197 DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES, REQUISITOS, RESPONSABLES Y REGISTROS R E S PO N S A BLE A C T IV IDA D RE Q U IS IT O S /D O C U M E N TO S RE G IS TR O S S O LICIT U D D E C om un icación por escrito al psiquiatra Im pres o de solic itud P siquiatra respons ab le IN G R E S O res po nsab le de la U PR en form ato: del paciente R E G -U PR -0 1 Co m prob ac ión de cu m plim entaión C om prob aciónde la J efe de S ección de la todos los datos requ eridos . Si faltan, solicitud U PR com u nic ación oral con el so licitante E valuación de la solicitud Según lo s c riterio s de adm is ió n des crito s e n CO N T R A T O DE A CT A C O M IS IÓ N C om isión de Ingres o C us to dia el G E S T IÓ N CLÍN IC A y b as ado s en ¿adm isión NO A cue rdo de julio 20 00 en B O P V nº 187 s ecretario p roc eso? J efe de S alud M ental C om unicació n de la denegación C om unicación C arta de dene gac ión de O sak idetza solicitante razonada y por es crito SI C om unicació n oral, telefónica de la C om unicación fech a y h ora del ingres o. solicit ante S i h ay lista de es pera s e in ten tará tem poralm en te ME o dem ora J efe de S ección de la U PR E n reun ión del equ ipo , s e trata el c as o, C om unicación al equip o de s e info rm a y s e adjudic an lo s - A c ta de reu nió n de tr ab ajo y adjudicación de referentes: enferm era y auxiliar equipo. r eferentes A sum en las tareas que les en com ie nda - Lis tado de referen tes el D O C-U P R -03 C om unicación paciente, C om unicació n de: S upervisora de fam ilia, centro de - N orm as de la U nidad: R opa y efectos en ferm ería procedencia pers on ales qu e deb en traer. S egún D O C-U P R -01 T ram it es adm inistrativos - Cum plim e ntación de la h o ja de H IS T O R IA p ara el ing reso en la U nidad m o vim ientode pac ientes . C LÍN ICA E nferm era de turno - Com u nicación a SP R -G ID del co n los docu m entos el día del ingres o ingres o: N º de historia si es nuevo o qu e requ iere el C om p rob ación b ús queda de H ªC ª s i reingreso R eglam ento de us o docum ent ación en H ªC ª - R ecogida de la carpeta para H ª C ª de la H ªC ª del H P y en SP R -G ID S ME A S e da de alta al pac iente en U PR Z A IN E R I actualizado: A dm inistrativo del A lta del p aciente en el e n la aplicac ión Z A IN E R I pacien te en la U P R PR-G ID Z A IN IE R I - R ecepció n y traslado a la h ab itació n. A C O GID A del p aciente - E xplicación de las N orm as de la en la U nidad U nidad: oral y es crita. Según DO C -E nferm era y auxiliar -R egistro de U PR -0 1.de tu rno el día y perten encias - R egistro de ropas y o b jetos h ora de llegada - H oja de envío C O M PR O B A C IÓ N : perso nales : s e retira lo proh ib idodel paciente lenc ería - R op a y p er tenecias - E nviar ro pa a m arcar a S PR -LE N CE . pacientes

SPR-UPR SUBPROCESO DE Revisión: 0 TRATAMIENTO DEL PACIENTE Fecha: mar-05Hospital Psiquiátrico y SME CON PSICOSIS REFRACTARIA de Álava Página 15 de 19 RESPONSABLE ACTIVIDAD REQUISITOS/DOCUM ENTOS REGISTROS Formalización del ingreso - Registro del paciente en la Unidad -Libro de ingresos Enfermera referente o en la Unidad - Preparación del pastillero - Pizarrín de turno - Comunicación dieta a cocina ADAPTACIÓN Y OBSERVACIÓN (Baja estimulación) INFORMES DE EVALUACIÓNPsiquiatra responsable La primera semana tras el ingreso: ESCRITOS: Propuesta Evaluación integral del - Evaluación integral: médico- de planes de trabajoPsicólogo paciente Plan de cuidadosEnfermera, auxiliar, psiquiátrica, enfermería,Trabajador social psicológica (opcional) individual de y social. enfermería en Preparación de ZAINERI propuestas para planes de trabajo Plan de trabajo Reajuste - Plan individual y personalizado de individual Discusión y aprobación Equipo de trabajo del PLAN TERAPEUTICO tratamiento con aprobado en la de la Unidad INDIVIDUAL objetivos particulares según las HISTORIA CLÍNICA necesidades del paciente y registrado en ZAINERI Mantenim iento Cumpliendo todos los requistos - Evolutivo Equipo referente Implantación establecidos para el mismo en paciente: Hª Cª Y del paciente del Plan el Contrato de gestión clínica ZAINERI Evaluación individual Equipo de trabajo Valoración evolución, cumplimiento y de la Unidad adecuación del PI en reunión semanal del equipo. POSITIVA NEGATIVA Actas de reuniones y - Evolución positiva: Mantenimiento notas de evolución en del plan o alta. HISTORIA CLÍNICA - Evolución negativa: SI y ZAINERI descompensación, estancamiento : ¿Continúa Reajuste del Plan Ingresado?Psiquiatra responsable NO ¿Requiere hospital de día? NO SI INGRESO EN HOSPITAL Comienzan los trámites para DE DÍAEnfermera referente gestionar el alta del paciente o su ingreso en hospital de día INICIO TRÁMITES DE ALTA

SPR-UPR SUBPROCESO DE Revisión: 0 TRATAMIENTO DEL PACIENTE Fecha: mar-05 Hospital Psiquiátrico y SME CON PSICOSIS REFRACTARIA de Álava Página 16 de 19 R E S PO N S A B LE A C T IV ID A D R E Q U I S I T O S /D O C U M E N T O S R E G IS T RO S - E valluac ió n n ec e s id ade s s o c iales ¿T ra sla d o m á s pacie nt e y fam ilia: P reparac ió n de la a de c ua d o? fam ilia s i s e re q uie re - E l T S b u s c ará pis o y ges t io n ará las E vo lu tivo pac ie n te : CSM T r ala do a U nidad ay ud as req u e ridas en los S ervicio s H IS T O R IA C L Í N I C A P iso/p ensión/ p siq uiá tr icaP s iq u iat ra re s pon s ab le fa m ilia s o ciale s .y trab ajado r s o c ial - E l ps iqu iatra b u s c ará y t ram it ará el H osp it al de día : ingres o en ot ras un idad es Piso/p ensión ps iq u iátric as : pre feren te m en te la de /f am ilia o rigen . S i n o re qu iere in gres o , tram itará plaza e n C S M C om unica ción ca m b io C o m u n ic ac ió n al P R -G ID para q u e E n ferm era refe re n te sit ua ción p a cient e a PR -G ID realic e lo s t rám it es adm in is trativos d el pac ie nte Im p lanta ción C u m plie n do to do s lo s re qu is to s del P lan I ndividua l de e s tab lec idos para el m is m o e n cuidados en H osp ita l de día e l C on trato de ge s tió n clín ic a E va lua ción E q uipo refe re n te individua l de l pac ien te E vo lu tivo pac ie n te : S e g uim ie n to pers o nalizado : H IS T O R IA C L Í N I C A E nt re vis t as c o n e l pac ien te ¿E voluc ión NO p osit iva ? SI R E IN G R E S OP s iq u iat ra re s pon s ab le A lta E N LA S egú n req u is ito s de l de finitiva UN IDAD D O C -U P R -0 2 - E lab o ra Plan de c o n tinu idad d e G est iona cita e n estr uc t ur a c u idado s : C opia al pac ie n te para e l P lan d e c o nt in u id ad de E n fe rm era refe re n te ext ra h osp it ala ra ia p a r a cont inu idad C S M y o tra s e arc h iva en H ªC ª c uidad o s d e de c uida dos si se r equ ier e: - C ierra e l lib ro de in gre s o. en fe rm ería C IE R R E E PIS O D IO E N FE R M E R ÍA - C ierra e l e volut ivo de en fe rm ería C IE R R E E PIS O D IO S O C IA LT rab ajado r s o cial E lab o ra e l In fo rm e s o c ial H ª C ª c on : - E vo lu tivo C IE R R E E PIS O D IO M É D IC O - E lab ora e l I N F O R M E D E A L T A . - P lan c o n tinu idad d eP s iq u iat ra re s pon s ab le P S IQ U IÁ T R IC O S i s e re qu ie re s o licita a ps ic ó logo c u idado s IN F O R M E P S IC O L Ó G I C O - I n form e s oc ial L a c arpe ta de la H ª C ª e s tá - I n form e de alta C om p r ob a ción ca rp eta de H ª C ª c o m ple ta: to d os lo s in fo rm es y - I n form e ps ic o lógic o E n ferm e ra de tu rn o do c u m e n to s es tab le c id o s e n e l (o pc ion al) C IE R R E D E L E P IS O D IO reglam e n to d e u s o d e la H ªC ª d el E N TREGA D E H ª Cª H P y S M E A . S e e nt re ga a P R -G I D o U n idad de de rivac ió n

SPR-UPR SUBPROCESO DE Revisión: 0 TRATAMIENTO DEL PACIENTE Fecha: mar-05 Hospital Psiquiátrico y SME CON PSICOSIS REFRACTARIA de Álava Página 17 de 198. CONTROL DEL PROCESO: INCIDENCIAS CRÍTICAS E INDICADORES8a INCIDENCIAS CRÍTICASLa descripción de las incidencias críticas así como la gestión de las mismas, se recoge en elDOC-UPR-05: Protocolos para garantizar el control y la seguridad de los pacientes en elsubproceso de rehabilitación del paciente con trastorno mental severo de larga evolución.8b INDICADORES DEL PROCESOLos objetivos del proceso, así como los indicadores que permiten medir su consecución, serecogen en el Contrato de gestión clínica de la Unidad de Rehabilitación de Larga estancia.

SPR-UPR SUBPROCESO DE Revisión: 0 TRATAMIENTO DEL PACIENTE Fecha: mar-05 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava CON PSICOSIS REFRACTARIA Página 18 de 199. LISTA DE DOCUMENTOS EN VIGOR TITULO Nº REVISIÓN RESPONSABLE RESPONSABLECODIG REVISIÓN APROBACIÓN O NA Contrato de gestión clínica 2005 Responsable proceso Director gerente NA Reglamento de uso de la historia clínica del Hospital psiquiátrico y Salud 2004 Jefe de la U.G.S. Director gerente Mental extrahospitalaria de Álava Acuerdo de 27 de julio de 2000, del consejo de administración del ente NA público Osakidetza-Servicio vasco de salud, por el que se modifica la BOPV nº 187 NA NA estructura orgánica de la Organización central del ente público. Procedimiento de acogida al subproceso de tratamiento del paciente con DOC- 0 Supervisora Responsable del psicosis refractaria. Incluye:UPR-01 proceso · Normas generales de funcionamiento de la Unidad DOC- Criterios para el alta en el subproceso de tratamiento del paciente con 0 Responsable del Responsable delUPR-02 psicosis refractaria. proceso proceso DOC- Contenido de trabajo del equipo asistencial en el subproceso de 0 Supervisora Responsable delUPR-03 tratamiento del paciente con psicosis refractaria. proceso DOC- Control farmacoterapeutico en el subproceso de tratamiento del paciente 0 Supervisora Responsable delUPR-04 con psicosis refractaria. proceso

SPR-UPR SUBPROCESO DE Revisión: 0 TRATAMIENTO DEL PACIENTE Fecha: mar-05 Hospital Psiquiátrico y SME CON PSICOSIS REFRACTARIA de Álava Página 19 de 199. LISTA DE DOCUMENTOS EN VIGOR Protocolos para garantizar el control y la seguridad de los pacientes en el DOC- subproceso de tratamiento del paciente con psicosis refractaria. Incluye: 0 Supervisora Responsable delUPR-05 · Guía de analíticas y controles de fármacos: Litio, carbamacepina, proceso neurolépticos, clozapina y valproico. Guía de analítica básica · Guía para la extracción de muestras de laboratorio · Protocolo de detección de tóxicos y recogida de muestras · Guía para la valoración del nivel de dependencia psíquica y física en pacientes psiquiátricos de la UPR · Protocolo sobre el uso de la contención mecánica en el tratamiento de pacientes psiquiátricos hospitalizados. · Protocolo sobre la utilización del aislamiento en pacientes psiquiátricos hospitalizados · Protocolo de actuación de pacientes con vigilancia especial. · Protocolo de acompañamiento de pacientes fuera del hospital · Protocolo de actuación ante la fuga de pacientes. · Protocolo de Terapia electroconvulsiva (TEC) · Protocolo de prevención y tratamiento de ulceras por presión · Procedimiento para la aplicación de sujeción mecánica en el anciano · Protocolo de alarma en caso de incendio · Normas de funcionamiento y regulación de las actividades docentes · Protocolo de utilización y pago de los taxis con pacientes · Protocolo de solicitud y pago de acompañantes a pacientes a través de empresas · Protocolo para la compra de ropa y otros enseres personales a pacientes.Normativa para la compra de ropa a pacientes en la U 4. · Protocolo de pago al podólogo Protocolo de organización y liquidación económica de excursiones y salidas.

SUBPROCESO DE SPR-REHAB REHABILITACIÓN DEL Revisión: 0 PACIENTE CON TRASTORNO Fecha: mar-05Hospital Psiquiátrico y SME de Álava MENTAL SEVERO DE LARGA Página 1 de 19 EVOLUCIÓN FICHA DEL SUBPROCESO DE REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CON TRASTORNO MENTAL SEVERO DE LARGA EVOLUCIÓN REGISTRO DE REVISIONES MODIFICACION FECHA APROBADA POR

SUBPROCESO DE SPR-REHAB REHABILITACIÓN DEL Revisión: 0 PACIENTE CON TRASTORNO Fecha: mar-05 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava MENTAL SEVERO DE LARGA Página 2 de 19 EVOLUCIÓN1. MISION DEL PROCESOEl proceso de rehabilitación del paciente con trastorno mental severo de larga evolución es unproceso específico asistencial, que se desarrolla fundamentalmente en régimen dehospitalización. Tiene como MISIÓN la atención sanitaria integral e individualizada de laspersonas con enfermedades psiquiátricas severas de larga evolución que, previamente han sidoatendidas en otros dispositivos sanitarios ambulatorios y hospitalarios y, que precisan de losprogramas terapéuticos ofertados, con el fin de disminuir o evitar las secuelas propias de suenfermedad, garantizando en la medida de lo posible la seguridad de los pacientes durante suestancia en el hospital y proporcionándoles la posibilidad de un retorno a la comunidad con elgrado de adaptación y autonomía suficiente para volver a vivir en ésta, satisfaciendo susnecesidades y consiguiendo un grado óptimo de integración familiar y social.En aquellos casos en los que el retorno a la comunidad resultara inviable, se garantizaría almenos el mantenimiento de unas capacidades mínimas que les permitan su autonomía personal.2. ALCANCE DEL PROCESOINICIO DEL PROCESO FINAL DEL PROCESO·Solicitud de ingreso en la Unidad de ·Cierre del episodio y entrega de la carpeta derehabilitación. Hª Clínica a PR-GID o Unidad de derivación3. RESPONSABLE DE PROCESO EQUIPO GESTOR DEL PROCESO ·Supervisora de la Unidad de rehabilitación ·Enfermera de la Unidad de rehabilitación ·Jefe de Sección de la Unidad de rehabilitación ·Auxiliar de enfermería de la Unidad de rehabilitación4. CLIENTES DEL PROCESO OTROS GRUPOS DE INTERÉS ·Servicios Sociales de la Diputación y ·Pacientes con trastorno mental severo Ayuntamiento. ·Familiares y tutores de pacientes ·Otras Organizaciones de Osakidetza

SUBPROCESO DE SPR-REHAB REHABILITACIÓN DEL Revisión: 0 PACIENTE CON TRASTORNO Fecha: mar-05 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava MENTAL SEVERO DE LARGA Página 3 de 19 EVOLUCIÓN5a. INTERACCIONES CON OTROS PROCESOS: PLANIFICACIÓN Y GESTIÓN PROCESO ENTRADAS REQUISITOS CONTROL PROVEEDOR Plan con objetivos y ACTIVIDAD acciones encaminadas a su §Revisión del plan de gestión y ajuste delPlan anual de consecución, coherente con proceso al mismo.gestión del el Plan de gestión del §Comunicación del plan al equipo delproceso hospital y dando respuesta a proceso PR-PEMCrecogido en el los criterios establecidos en INDICADORContrato de la misión del proceso,Gestión clínica Recogido en el Contrato de NO APLICA gestión clínica y firmado por RESPONSABLE la dirección. Responsable del proceso ACTIVIDAD §Análisis de las conclusiones y adopción de medidas para su corrección según PG- 02 y DOC-NOC §Comunicación de las medidas al equipo Informe de conclusiones del proceso y responsables de suInforme de sobre el ajuste del proceso implantación PR-PEMCauditoría a la Norma ISO 9001:2000 §Comprobación implantación y eficacia. y a los requisitos internos Según SPR-MCO INDICADOR NO APLICA RESPONSABLE Responsable del proceso ACTIVIDAD §Priorización de las acciones de mejora. §Implantación acciones: Comunicación al equipo del proceso y responsables de suInforme Informe con áreas de implantaciónevaluación PR-PEMC mejora relacionadas con el § Comprobación implantación y eficacia.EFQM proceso Según SPR-MCO INDICADOR NO APLICA RESPONSABLE Responsable del proceso ACTIVIDAD §Análisis de resultados y conclusiones. §Implantación de medidas correctivas y/oInforme de Informe con resultados preventivas: Comunicación al equipo delresultados de analizados de los proceso y responsables de su implantaciónla evaluación pacientes y familias PR-SACLI §Comprobación implantación y eficacia.de la correspondientes al Según SPR-MCOsatisfacción proceso: encuestas y INDICADORclientes quejas/ reclamaciones NO APLICA RESPONSABLE Responsable del proceso

SUBPROCESO DE SPR-REHAB REHABILITACIÓN DEL Revisión: 0 PACIENTE CON TRASTORNO Fecha: mar-05 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava MENTAL SEVERO DE LARGA Página 4 de 19 EVOLUCIÓN5a. INTERACCIONES CON OTROS PROCESOS: PLANIFICACIÓN Y GESTIÓN PROCESO SALIDAS REQUISITOS CONTROL RECEPTOR ACTIVIDADInformes §Comprobación del cumplimiento de objetivos. Según SPR-MCOperiódicos de Informes con laresultados de PR-PEMC periodicidad solicitada: INDICADORlos indicadores mensual,cuatrimestral.... NO APLICAdel proceso RESPONSABLE Responsable del proceso ACTIVIDAD Informe según lo §Comprobación de la eficacia del establecido en la Norma proceso: se cumple la misión. SegúnInforme anual ISO 9001:2000 con SPR-MCOde Revisión del PR-PEMC propuesta de objetivos de INDICADORsistema mejora y demanda de NO APLICA recursos si fueran requeridos RESPONSABLE Responsable del proceso

SUBPROCESO DE SPR-REHAB REHABILITACIÓN DEL Revisión: 0 PACIENTE CON TRASTORNO Fecha: mar-05 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava MENTAL SEVERO DE LARGA Página 5 de 19 EVOLUCIÓN5b. INTERACCIONES CON OTROS PROCESOS: ESPECIFICOS Y DE APOYO TÉCNICO PROCESO ENTRADAS REQUISITOS CONTROL PROVEEDOR Solicitud oral del psiquiatra ACTIVIDAD responsable del paciente al Comprobación del cumplimiento de responsable del proceso: requisitos de ingreso y toma de decisión razones del ingreso en de consensuada con el solicitante en casoSolicitud de rehabilitación, coherentes de incumplimiento ·SPR-UPRingreso de con requisitos de ingreso en INDICADOR ·SPR-SUBApacientes la Unidad de Rehabilitación NO APLICA y ajustadas a su cartera de RESPONSABLE servicios según el Contrato de Gestión Clínica de la Responsable del proceso Unidad ACTIVIDAD §Comprobación a la llegada del pedido de medicamentos. §Registro de las incidencias detectadas.Medicamentos Correctamente recibidos §Comunicación a farmacia por teléfono ypara el teniendo en cuenta: cantidad enviando copia de la incidencia. PR-GFTtratamiento de solicitada, principio activo, INDICADORlos pacientes dosis y caducidad. §Incidencias críticas §Error de medicación RESPONSABLE Supervisora de enfermería ACTIVIDAD §Comprobación de asistencia delInforme de Informe de seguimiento en paciente.seguimiento y el que se especifique el nivel §Evaluación y seguimiento del pacienteevaluación de de asistencia del paciente a según informe de PR-TERpacientes que las actividades y su §Registro de incidencias PR-TER INDICADORacuden a las respuesta a las mismas conactividades de propuestas de: §Incidencias críticasTerapia §Continuidad §Porcentaje anual de pacientes conOcupacional §Modificación evolución positiva o mantenida RESPONSABLE Auxiliar y enfermera referente ACTIVIDAD Asignación de número de §Comprobación del alta en ZAINERI historia si el paciente es §Comprobación documentación en la Hª nuevo. Cª según el Reglamento de uso de laTrámites Actualización de la situación HªCª en el HP y SMEA completar lo queadministrativos PR-GID falte. del paciente en el ZAIIERI.de paciente. Actualización de la INDICADOR documentación en la Incidencias críticas Historia clínica del paciente RESPONSABLE Enfermera de turno

SUBPROCESO DE SPR-REHAB REHABILITACIÓN DEL Revisión: 0 PACIENTE CON TRASTORNO Fecha: mar-05 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava MENTAL SEVERO DE LARGA Página 6 de 19 EVOLUCIÓN5b. INTERACCIONES CON OTROS PROCESOS: ESPECIFICOS Y DE APOYO TÉCNICO PROCESO ENTRADAS REQUISITOS CONTROL PROVEEDOR ACTIVIDAD §Comprobación de la llegada de los resultados y reclamación al laboratorio en caso necesario. Resultados recibidos en §Registro de la incidencia plazo INDICADORResultados de Incidencias críticasdeterminación de RESPONSABLE SPR-TOXI Enfermera de turno, receptora detóxicos en orinasolicitados resultados ACTIVIDAD Valorar la fiabilidad del resultado INDICADOR Resultados fiables Incidencias críticas RESPONSABLE Facultativo responsable del paciente ACTIVIDAD §Comprobación de la llegada de los resultados y reclamación al laboratorio en caso necesario. Resultados recibidos en §Registro de la incidencia plazo INDICADORResultados de las Incidencias críticaspruebas analíticas Hospital de RESPONSABLEy Santiago y Enfermera de turno, receptora decomplementarias Txagorritxu resultadossolicitadas ACTIVIDAD Valorar la fiabilidad del resultado INDICADOR Resultados fiables Incidencias críticas RESPONSABLE Facultativo responsable del paciente

SUBPROCESO DE SPR-REHAB REHABILITACIÓN DEL Revisión: 0 PACIENTE CON TRASTORNO Fecha: mar-05 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava MENTAL SEVERO DE LARGA Página 7 de 19 EVOLUCIÓN5b. INTERACCIONES CON OTROS PROCESOS: ESPECIFICOS Y DE APOYO TÉCNICO PROCESO SALIDAS REQUISITOS CONTROL RECEPTOR Solicitud oral del psiquiatra ACTIVIDAD responsable del paciente al Comprobar cumplimiento requisitos de responsable del proceso las unidades de derivación receptor por INDICADOR ·SPR-UPR descompensación o Porcentaje de pacientes derivados a ·SPR-SUBA refractariedad en su Media estancia y/o UPR por proceso o requerimiento de descompensación medidas de contención no RESPONSABLE existentes en la unidad de rehabilitación Psiquiatra responsable del paciente ACTIVIDAD Aquellos pacientes que Comprobar cumplimiento requisitos de incumplen los requisitos de las unidades de derivaciónSolicitud de la Unidad de rehabilitación INDICADOR SPR-derivación de por edad, estancamiento Porcentaje de pacientes derivados a GERONTOpacientes en su proceso rehabilitador larga estancia y/o gerontopsiquiatría por y/o evolución a la deterioro demencia RESPONSABLE Psiquiatra responsable del paciente ACTIVIDAD Comprobar cumplimiento requisitos del Aquellos pacientes que CSM y servicio de rehabilitación CSM y/o comunitaria están preparados para el Servicio de INDICADOR alta pero que requieren rehabilitación continuidad de cuidados y Porcentaje de pacientes en alta médica comunitaria continuidad en sus planes seguidos en estructuras (SRC) de rehabilitación extrahospitalarias RESPONSABLE Psiquiatra responsable del paciente ACTIVIDAD Según necesidades, Vale §Comprobación existencias en el de petición de fármacos botiquín: PA y caducidad para cumplimentar la §Comprobación órdenes médicas de los administración a todos los pacientes pacientes en función de §Comprobación botiquín según DOC-Solicitud de PR-GFT sus ordenes médicas: REHAB-04medicamentos cantidades y PA según lo INDICADOR establecido en el botiquín de la Unidad. §Incidencias críticas Vale de estupefacientes si §Error de medicación se requiere RESPONSABLE Supervisora de enfermería

SUBPROCESO DE SPR-REHAB REHABILITACIÓN DEL Revisión: 0 PACIENTE CON TRASTORNO Fecha: mar-05 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava MENTAL SEVERO DE LARGA Página 8 de 19 EVOLUCIÓN5b. INTERACCIONES CON OTROS PROCESOS: ESPECIFICOS Y DE APOYO TÉCNICO PROCESO SALIDAS REQUISITOS CONTROL RECEPTOR ACTIVIDAD Según las ofertas de la §Comprobación de la adecuación de las cartera de servicios de actividades ofertadas con las requeridas terapia ocupacional. por los pacientes.Solicitud de Solicitud por escrito en la §Acuerdo de modificaciones con PR-actividades de HOJA DE DERIVACIÓN A TER PR-TER INDICADORterapia TERAPIA OCUPACIONALocupacional con propuesta de áreas de §Incidencias críticas trabajo según las §Porcentaje anual de pacientes con necesidades del Plan evolución positiva o mantenida individual del paciente RESPONSABLE Psiquiatra responsable del paciente ACTIVIDAD §Concordancia Nº de historia-Solicitud de Identificación del paciente.Trámites §Registros de indicadores de seguridadadministrativos y conflictividad entregados en mano.de paciente §Comprobación de los datos obtenidos INDICADORSolicitud de Oral o escrita en los Incidencias críticas PR-GIDinformación formatos especificados RESPONSABLEsobre Enfermera de turnopacientes,actividad de laUnidad o Supervisora de enfermeríaindicadores deseguridad yconflictividad Según los criterios ACTIVIDAD establecidos el CTT: día y §Comprobación del cumplimiento de losSolicitud de hora de envío, requisitos en volantes de solicitud ydeterminación SPR-TOXI contenedores, muestras extraídasde tóxicos en mantenimiento durante el §Garantizar el transporte adecuado deorina transporte. Según - DOC- las muestras TOXI-xx INDICADOR Según los criterios Incidencias críticas establecidos por los RESPONSABLESolicitud de laboratorios: día y hora dePruebas envío, contenedores, Hospital deanalíticas y mantenimiento durante el Santiagocomplementari transporte. Según Manual Supervisora de enfermeríaas de toma de muestras del Laboratorio del hospital de Santiago

SUBPROCESO DE SPR-REHAB REHABILITACIÓN DEL Revisión: 0 PACIENTE CON TRASTORNO Fecha: mar-05 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava MENTAL SEVERO DE LARGA Página 9 de 19 EVOLUCIÓN5c. INTERACCIONES CON OTROS PROCESOS: GESTIÓN DE RECURSOS PROCESO ENTRADAS REQUISITOS CONTROL PROVEEDOR ·Recibidas cuatro veces al ACTIVIDAD día en la unidad §Comprobación de la hora de llegada. (desayuno, comida, §Comprobación visual o mediante merienda y cena) a la hora atención a las quejas de los pacientes de previamente establecida los requisitosComida para ·Condiciones higiénico- §Registro de las incidencias detectadas ylos pacientes SPR-ALIM sanitarias, de temperatura comunicación oral y escrita alingresados calidad organoléptica y responsable del proceso SPR-ALIM presentación correctas. INDICADOR ·Variedad que garantice Incidencias críticas condiciones nutricionales RESPONSABLE y de satisfacción Supervisora de enfermería ACTIVIDAD §Comprobación de cumplimiento de requisitos antes de preparar los Platos, cubiertos y vasos comedores limpios, listos para su uso yMenaje de §Registro de incidencias y comunicación SPR-ALIM en cantidad suficiente para a SPR-ALIMcomedor todos los pacientes INDICADOR ingresados en la unidad Incidencias críticas RESPONSABLE Supervisora de enfermería ACTIVIDADRopa de cama En cantidad suficiente, §Comprobación de cumplimiento dey lencería. SPR-LENCE limpia y en condiciones requisitos, a la llegada de la ropa y unaPijamas y batas adecuadas para su uso vez a la semana §Registro de incidencias y comunicación a SPR-LENCE ·Ropa marcada antes de INDICADORRopa personal ingreso Incidencias críticasde los SPR-LENCE ·Ropa Limpia y en RESPONSABLEpacientes condiciones adecuadas (noingresados Supervisora de enfermería dañada).

SUBPROCESO DE SPR-REHAB REHABILITACIÓN DEL Revisión: 0 PACIENTE CON TRASTORNO Fecha: mar-05 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava MENTAL SEVERO DE LARGA Página 10 de 19 EVOLUCIÓN5c. INTERACCIONES CON OTROS PROCESOS: GESTIÓN DE RECURSOS PROCESO ENTRADAS REQUISITOS CONTROL PROVEEDOR ·Limpieza diaria de las ACTIVIDAD instalaciones de la unidad ·Comprobación del cumplimiento de los en el turno de mañana y requisitos respetando el trabajo con ·Registro de las incidencias yUnidad Limpia SPR-LIM los pacientes. comunicación oral y escrita al proceso ·Limpieza de comedor y SPR-LIM salón en el turno de tarde. INDICADOR §Limpieza de incidencias Incidencias críticas durante el turno de tarde RESPONSABLE tras aviso Supervisora de enfermería ACTIVIDAD ·Comprobar que las necesidades de los pacientes se cubrenAtención de ·Atenciones personalizadaspeluquería, SPR-PER y según las necesidades ·Registro de las incidenciaspodología y manifestadas por los INDICADORespiritual pacientes o sus referentes Incidencias críticas RESPONSABLE Auxiliar referente ·Número de trabajadores ACTIVIDADRecursos con la titulación y ·Recepción nuevo trabajador, procesohumanos para experiencia requeridas de acogidatodas las según lo establecido en la·Información y asesoramiento para laactividades del plantilla de la unidad en el realización de sus funcionesproceso: Contrato de gestión clínica. ·Registro de incidencias y comunicaciónpsiquiatra, PR-GAP ·Sustituciones en casos al PR-GAPenfermeras, aprobados por los mandos INDICADORauxiliares, intermedios.trabajador Incidencias críticassocial, ·Acogida de nuevospsicólogo, trabajadores según Plan de RESPONSABLEMédico acogida del hospital yinternista según el plan de acogida Supervisora de enfermería de la Unidad ACTIVIDAD ·Habitaciones de ·Comprobación del cumplimiento de los pacientes, comedor de requisitos pacientes, salón botiquín, ·Registro de incidencias y comunicaciónInfraestructura sala de enfermeras, a SPR-MANde la Unidad. SPR-MAN despacho médico en INDICADOR condiciones de ser Incidencias críticas utilizado y garantizando la seguridad de los pacientes RESPONSABLE Supervisora de enfermería

SUBPROCESO DE SPR-REHAB REHABILITACIÓN DEL Revisión: 0 PACIENTE CON TRASTORNO Fecha: mar-05 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava MENTAL SEVERO DE LARGA Página 11 de 19 EVOLUCIÓN5c. INTERACCIONES CON OTROS PROCESOS: GESTIÓN DE RECURSOS PROCESO SALIDAS REQUISITOS CONTROL RECEPTOR ACTIVIDAD ·En plantillas semanales, §Comprobar cantidades y requisitos solicitud del número de nutricionales de los pacientes· Solicitud de dietas para cubrir las §Registro de las incidencias detectadas ydietas necesidades de todos los comunicación oral y escrita al· Solicitud de SPR-ALIM pacientes ingresados: responsable del proceso SPR-ALIMsuplementos nutrición y preparación. INDICADORalimenticios ·Suplementos alimenticios Incidencias críticas según necesidades RESPONSABLE semanales Supervisora de enfermería ACTIVIDAD § Comprobar necesidades Platos, cubiertos y vasos § Registro de incidencias ySolicitud de limpios, listos para su uso y comunicación a SPR-ALIMmenaje de SPR-ALIM en cantidad suficiente para INDICADORcomedor todos los pacientes Incidencias críticas ingresados en la unidad RESPONSABLE Supervisora de enfermeríaSolicitud Ropa ACTIVIDAD En cantidad suficiente,de cama y § Comprobar necesidades SPR-LENCE limpia y en condicioneslencería. § Registro de incidencias y adecuadas para su usoPijamas y batas comunicación a SPR-LENCESolicitud de INDICADORmarcado y Incidencias críticaslavado de ropa En los días acordados con RESPONSABLE SPR-LENCEpersonal de los SPR-LENCEpacientes Supervisora de enfermeríaingresados

SUBPROCESO DE SPR-REHAB REHABILITACIÓN DEL Revisión: 0 PACIENTE CON TRASTORNO Fecha: mar-05 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava MENTAL SEVERO DE LARGA Página 12 de 19 EVOLUCIÓN5c. INTERACCIONES CON OTROS PROCESOS: GESTIÓN DE RECURSOS PROCESO SALIDAS REQUISITOS CONTROL RECEPTOR ACTIVIDAD ·Comprobación de que se soluciona el incidente §Aviso a la limpiadora ·Registro de las incidencias ySolicitud de asignada a la unidad o al comunicación oral y escrita al proceso SPR-LIMlimpieza responsable de limpieza SPR-LENCE ante incidencias fuera del INDICADOR turno de mañana Incidencias críticas RESPONSABLE Supervisora de enfermería ACTIVIDAD ·Comprobar que las necesidades de losSolicitud de pacientes se cubren ·Según la periodicidadAtención de ·Registro de las incidencias SPR-PER establecida para cadapeluquería, INDICADOR actividad o por solicitudpodología y expresa del paciente Incidencias críticasespiritual RESPONSABLE Auxiliar referente ACTIVIDAD ·Comprobación de la denegación oSolicitud de aprobación de la solicitudsustitución de ·Registro de incidencias y comunicación ·Solicitud según lospersonal crítico PR-GAP requisitos establecidos por al PR-GAPen vacaciones INDICADOR el GAPo ausenciasjustificadas Incidencias críticas RESPONSABLE Supervisora de enfermería ACTIVIDADSolicitud de ·Comprobación del la realización delmodificaciones trabajo solicitadoo reparaciones ·Registro de incidencias y comunicación ·Mediante partes de a SPR-MANen la SPR-MAN solicitud de trabajo INDICADORInfraestructurade la Unidad. Incidencias críticas RESPONSABLE Supervisora de enfermería

SUBPROCESO DE SPR-REHAB REHABILITACIÓN DEL Revisión: 0 PACIENTE CON TRASTORNO Fecha: mar-05 Hospital Psiquiátrico y SME MENTAL SEVERO DE LARGA Página 13 de 19 de Álava EVOLUCIÓN6. MAPA DEL PROCESO PLA N IFICA CIÓ N ES T RA T ÉG ICA Y M EJO RA CO N TIN U A P a c ie n t e c o n T ra storno GERON TO- m ental severo U .P .R ./ M .E . PS IQ U IA T R ÍA de curso c r ó n ic o EN SAYO DE REH A BILITA CIÓ N P a c ie n t e C O M U N IT A R IA /C S M A D M IIS Ó N ALTA TRATADO H O S PIT A LIZ A CIÓ N IN TERN A ALTA D EFIN IT IVA GES T IÓ N PRO CES O D E PR O C ES O D E A D M IN IS TR A T IV A GES T IÓ N GESTIÓN D E IN GRESO S Y D ERIVACION ES T ERAPIA O CU PA CIO N AL FA RM A CO TERAPEU TICA GES T IÓ N A D M IN IS T RA T IV A G. SERVICIO S DE PERSO N A L G. SISTEM AS DE GEN ERALES IN FO RM ACIÓ N GESTIÓ N ECO N Ó M ICO -FIN A N CIERA

SUBPROCESO DE SPR-REHAB REHABILITACIÓN DEL Revisión: 0 PACIENTE CON TRASTORNO Fecha: mar-05 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava MENTAL SEVERO DE LARGA Página 14 de 19 EVOLUCIÓN 7 DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES, REQUISITOS, RESPONSABLES Y REGISTROS R E S PO N S A B LE A C T IV ID A D R E Q U I S I T O S /D O C U M E N T O S R E G IS T RO S S O L IC IT U D D E C o m u n ic ació n o ral o t e le fó nic a alP s iq u iat ra re s pon s ab le IN G R E S O ps iq u iatra re s pon s ab le de la U n id adde l pac ie n te (U .P .R ./M E ) de reh ab ilitac ió n E valua ción de la solicit ud S e gú n lo s c rite rio s de ad m is ión de s c rito s e n C O N T R A T O D E G E S T I Ó N C L ÍN I C A ¿ad m isión S i algu n o n o s e c u m ple, c on s e n s o c o n e l p roc e so? s o lic itan te NO C o m u nic ac ió n de la n egac ió n razo nad a C om unica ción y co n s e ns u ad a. S i e s po r falta de solic ita nt e c am a: L is t a d e es pe raJ e fe d e S e c c ió n de laU n id ad de R e h ab ilitac ió n SI R e u nió n c o n ps iq uiatra y en ferm era I n form e de l e qu ipo C om unica ción solic ita nt e: d e o rigen o in form e de tallado s o b re re s po ns ab le S O L IC IT U D IN FO R M E S part ic u laridad es , acc io ne s an te rior : s e in clu y e DE L PA CIEN TE realizadas , s itu ac ión s o cial etc .. e n la carpeta de la H I S T O R I A C L ÍN IC A E n reu n ió n de l e q uipo , s e trata el c as o, C om unicac ión al eq uip o de s e info rm a y s e adju dic an lo s - A c ta de reu n ión de tr ab ajo del p r oc eso de re h ab ilit ac ióny adjudica ción re feren te s : e n ferm e ra y au x iliar e q uipo . de r efer en te s A s u m e n las tareas q ue les en c o m ie nd a - L is tad o d e re fe ren te s el D O C -R E H A B -0 3 C o m u n icac ió n de : C om unica ción con la - F ec h a y h o ra de in gre s oS u pervis ora e nfe rm er a r efer ente o - N o rm as de la U n id ad: R opa y e fec to s su p er visor a de la U nida d perso n ale s q ue de b en trae r s e gún or ig en del p ac iente D O C -R E H A B -0 1 Com u nic a a p acient e y/o - C u m plim e n tac ió n de la h o ja de f am ilia el t r aslado m ovim ien to de pac ien te s . H I S T O R IA E n ferm e ra de U n id ad - C o m u n icac ió n a P R -G I D de l C LÍ N I C A T r am ite s a dm inist r at ivos de o rige n de l pac ien te tras lad o ac tu alizada: c o n la p ar a e l tr aslado de unidad - E nt re ga de la h is t oria c lín ic a a la s itu ac ió n del e nfe rm e ra de t urn o e n pac ien te E nvío de rop a a m ar c ar re h ab ilitac ió n S e tras lada el pacie nt e de la u n id ad Z A IN E R I A dm in is trativo d el A lta del p ac iente en el d e o rigen a la de reh ab ilitac ió n e n la ac tu alizado : PR - G ID Z A IN IE R I aplicac ió n Z A IN E R I pac ien te e n la U n -4 - R e c epc ió n y tras lad o a la h ab itac ió n . A C O G ID A del p a ciente - E x plic ació n d e las N o rm as de la en la U nidad U nidad : o ral y e s c rita. S e gún D O C -E nfe rm e ra y au xiliar -R e gis tro d ede t urn o e l d ía y R E H A B -0 1. perten e n ciash o ra de lle gad a - S i falta ro pa m arcad a, rec lam ar a S P R - - H o ja de en víode l pac ie n te C O M PR O B A C IÓ N : LENCE len c ería - R op a y p er t enec ias - C o m pro b ar do c u m e n tac ión H ª C ª p ac ient e s e gú n R e glam e nt o de us o de la H ªC ª de l - D oc um ent ac ión H ªC ª H P y S M E A , c o m ple tar s i n e c es ario

SUBPROCESO DE SPR-REHAB REHABILITACIÓN DEL Revisión: 0 PACIENTE CON TRASTORNO Fecha: mar-05Hospital Psiquiátrico y SME de Álava MENTAL SEVERO DE LARGA Página 15 de 19 EVOLUCIÓN

SUBPROCESO DE SPR-REHAB REHABILITACIÓN DEL Revisión: 0 PACIENTE CON TRASTORNO Fecha: mar-05 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava MENTAL SEVERO DE LARGA Página 17 de 19 EVOLUCIÓN RESPON SA BLE A CTIV IDA D REQ U ISITOS/DO CU M EN TOS REGISTRO S Form alización del ingreso - Registro del paciente en la U nidad -Libro de ingresosEnferm era referente o en la Unidad - Preparación del pastillero - Pizarrínde turno - Com unicación dieta a cocina 1ª entrevista con el Si es posible el día del ingreso o paciente el prim er día hábil tras el ingreso H IST OR IA CLÍNICAPsiquiatra responsab le La carpeta incluye todos los actualizada y Com prob ación Historia docum entos requeridos en el com pleta C línica Reglam ento de U so de la H istoria Clínica en el HP y SMEA En 15 días tras el ingreso: INFORMES DE Evaluación integral del - Evaluación integral: m édico- EV A LU A CIÓN pacientePsiquiatra responsab le psiquiátrica, enferm ería, psicológica ESCRITO S: PropuestaPsicólogo y social. de planes de trab ajoEnferm era, auxiliar, - CI y escala NMS: 100% pacientes Plan de cuidados Preparación deT rab ajador social propuestas para planes - HO NO S; PA NSS, Escala de individual de de trabajo agresividad de Yudofsky y Pruebas enferm ería en de atención de m em oria: quienes ZA IN ERI lo requieran - Plan individual y personalizado de D iscusión y aprob ación Plan de trab ajo Reajuste rehab ilitación y reinserción con del PLAN TERAPEUTICO individual Equipo de trab ajo objetivos particulares según las IND IVID UAL de la U nidad aprob ado en la necesidades del paciente H IST ORIA CLÍNICA - Plan de actuación integral: área y personal, fam iliar, social y/o registrado en institucional según necesidades: ZA INERI DOC-REH A B-06 - Evolutivo Mantenim iento paciente: H ª Cª Y Cum pliendo todos los requistos Equipo referente Im plantación ZA INERI estab lecidos para el m ism o en del paciente del Plan Individual - Registro de el Contrato de gestión clínica intervención fam iliar Evaluación individual V aloración evolución, cum plim iento y adecuación del PI en reunión sem anal del equipo. A ctas de reuniones y PO SITIVA NEGATIVA - Evolución positiva: Mantenim iento notas de evolución en Equipo de trab ajo H IST ORIA CLÍN ICA del plan o alta. de la U nidad SI y ZA IN ERI, - Evolución negativa: ¿Continúa SI descom pensación, estancam iento o si hay cam bios Ingresado? ¿R eajuste evolución a dem encia: Reajuste del si no registro m ensual del Plan? Plan o derviación a otras unidades NO 1.- T raslado consensuado con el NO D erivación a U PR, M E , psiquiatra responsab le de U nidad de Evolutivo del paciente: LE, GE destino : Cum plim iento de requistos H IST OR IA CLÍNICAPsiquiatra responsab le de U nidades de destino. Y Inicio trám ites 2.- Com ienzan los trám ites para ZA INIERI de ALTA gestionar el alta del paciente

SUBPROCESO DE SPR-REHAB REHABILITACIÓN DEL Revisión: 0 PACIENTE CON TRASTORNO Fecha: mar-05 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava MENTAL SEVERO DE LARGA Página 18 de 19 EVOLUCIÓN RESPON SABLE A CTIVIDA D R E Q U I S I T O S /D O C U M E N T O S RE GISTRO S - E valu ac ió n n e c e s id ad e s s o c iale s ¿T r a sla d o m á s a d e c ua d o ? pac ie n te y fam iliaP s iq u iatra re s po n s ab le - P re pa ra c ió n d e la f am ilia s i s ey t rab ajad o r s o c ial re q u ie re F A M I L IA P I S O /PE N S I Ó N - E l T S B u s c ará pis o y ge s t io n ará las ay u d as re q u e ridas e n lo s S e rvic io s s o c iale s NO A n ális is d e la s it u ac ió n p art ic u lar d e ¿ R e qu ie r e e ns a yo c ad a pac ie n t e y c u m plim ie n t o d e lo s d e a lt a ? re q u is to s m arc ado s e n e l D O C - R E H A B -0 2 SI C u m plim e n t ac ió n vo lan te d e d e rivac ió n al S e rvic io d e S olic it u d de de r iva c ión a R e h ab ilit ac ió n c o m u n itaria y t iem p o p a r cia l a S R C c o n s e n s o c o n e l re s po n s ab le d e l E vo lu t ivo pac ie n t e : m is m o para e l plan t e rap e u t ic o H ISTO RIA CLÍN ICA E va lu a ción ind ivid u a l S e gu im ie n t o d e l p ro gram a d e e n s ay oP s iq u iatra re s po n s ab le d e alt a p e rs o n aliz ad o : E n t re vis t as c o n e l pac ie n t e e in f o rm e s d e l NO ¿E v oluc ión s e rvic io d e R e h ab ilit ac ió n p osit iva ? c o m u n it aria R E IN G R E S O E N SI L A U N ID A D ¿R e q uie r e s e guim ie nt o e sp e c ia l? S e valo rará in d ivid u alm e n te e l NO pac ie n t e s e g ú n lo s re q u is t o s d e l SI D O C -R E H A B -0 2 A lt a con A lt a seg u im ient o de f init iv a - E lab o ra P lan d e c o n t in u id ad d e G est iona c it a en e st r u c t u r a P lan d e c o n t in u idad d e c u id ad o s : C o pia al p ac ie n te p ara e l E n fe rm e ra re f e re n t e e xt r a h osp it ala r aia p a r a c on t inu id a d C S M y o tra s e arc h iva e n H ªC ª c u id ad o s d e de c u id a dos: - C ie rra e l lib ro d e in gre s o . e n fe rm e ría C I E R R E E P IS O D I O E N F E R M E R ÍA - C ie rra e l e vo lu t ivo d e e n f e rm e ría C IE R R E E P I S O D I O S O C I A LT rab ajad o r s o c ial E lab o ra e l I n fo rm e s o c ial H ª Cª con: - E vo lu t ivo C I E R R E E P IS O D IO M É D I C O -P s iq u iatra re s po n s ab le P S IQ U IÁ T R I C O E lab o ra e l I N F O R M E D E A L T A - P lan c o n t in u id ad d e c u id ad o s L a c arpe t a d e la H ª C ª e s t á - I n fo rm e s o c ial C om p r ob ac ión c a r p e t a de H ª C ª - I n fo rm e d e alta c o m ple t a: t o d o s lo s in f o rm e s y E n f e rm e ra d e tu rn o d o c u m e n t o s e s t a b le c id o s e n e l C IE R R E D E L E P I S O D I O : re glam e n t o d e u s o d e la H ªC ª d e l EN TREGA D E Hª Cª H P y S M E A . S e e n t re ga a P R -G I D o U n id ad d e d e rivac ió n

SUBPROCESO DE SPR-REHAB REHABILITACIÓN DEL Revisión: 0 PACIENTE CON TRASTORNO Fecha: mar-05 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava MENTAL SEVERO DE LARGA Página 19 de 19 EVOLUCIÓN8. CONTROL DEL PROCESO: INCIDENCIAS CRÍTICAS E INDICADORES8a INCIDENCIAS CRÍTICASLa descripción de las incidencias críticas así como la gestión de las mismas, se recoge en elDOC-REHAB-05: Protocolos para garantizar el control y la seguridad de los pacientes en elsubproceso de rehabilitación del paciente con trastorno mental severo de larga evolución.8b INDICADORES DEL PROCESOLos objetivos del proceso, así como los indicadores que permiten medir su consecución, serecogen en el Contrato de gestión clínica de la Unidad de Rehabilitación de Larga estancia.

SUBPROCESO DE SPR-REHAB REHABILITACIÓN DEL Revisión: 0 PACIENTE CON TRASTORNO Fecha: mar-05 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava MENTAL SEVERO DE LARGA Página 20 de 19 EVOLUCIÓN9. LISTA DE DOCUMENTOS EN VIGOR CODIGO TITULO Nº REVISIÓN RESPONSABLE RESPONSABLE REVISIÓN APROBACIÓN Contrato de gestión clínica: Incluye: NA 2005 Responsable Director gerente · Ficha del subproceso SPR-REHAB Revisión 0 proceso · Cartera de servicios de la Unidad de Rehabilitación de larga estancia. Año 2005 NA Reglamento de uso de la historia clínica del Hospital psiquiátrico y Salud 2004 Jefe de la U.G.S. Director gerente Mental extrahospitalaria de Álava Procedimiento de acogida al subproceso de rehabilitación del paciente conDOC-REHAB-01 0 Supervisora Responsable del trastorno mental severo de larga evolución. Incluye: proceso · Guía informativa de la Unidad 4 para pacientes y familias · Protocolo de derivación de pacientes a la Unidad 4DOC-REHAB-02 Criterios para el alta en el subproceso de rehabilitación del paciente con 0 Responsable del Responsable del trastorno mental severo de larga evolución. proceso proceso Contenido de trabajo del equipo asistencial en el subproceso deDOC-REHAB-03 0 Supervisora Responsable del rehabilitación del paciente con trastorno mental severo de larga evolución. proceso Incluye: · Guía Informativa para los profesionales de enfermería en la Unidad 4DOC-REHAB-04 Control farmacoterapeutico en el subproceso de rehabilitación del paciente 0 Supervisora Responsable del con trastorno mental severo de larga evolución. proceso

SUBPROCESO DE SPR-REHAB REHABILITACIÓN DEL Revisión: 0 PACIENTE CON TRASTORNO Fecha: mar-05 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava MENTAL SEVERO DE LARGA Página 21 de 19 EVOLUCIÓN9. LISTA DE DOCUMENTOS EN VIGOR CODIGO TITULO Nº REVISIÓN RESPONSABLE RESPONSABLE REVISIÓN APROBACIÓN Protocolos para garantizar el control y la seguridad de los pacientes en elDOC-REHAB-05 subproceso de rehabilitación del paciente con trastorno mental severo de larga 0 Supervisora Responsable del evolución. Incluye: proceso · Guía de analíticas y controles de fármacos: Litio, carbamacepina, neurolépticos, clozapina y valproico. Guía de analítica básica · Guía para la extracción de muestras de laboratorio · Guía para la valoración del nivel de dependencia psíquica y física en pacientes psiquiátricos de larga estancia. · Protocolo sobre el uso de la contención mecánica en el tratamiento de pacientes psiquiátricos hospitalizados. · Protocolo de actuación de pacientes con vigilancia especial. · Protocolo de actuación ante la fuga de pacientes. · Protocolo de Terapia electroconvulsiva (TEC) · Protocolo de prevención y tratamiento de ulceras por presión · Procedimiento para la aplicación de sujeción mecánica en el anciano · Protocolo de alarma en caso de incendio · Normas de funcionamiento y regulación de las actividades docentes · Protocolo de utilización y pago de los taxis con pacientes · Protocolo de solicitud y pago de acompañantes a pacientes a través de empresas · Protocolo para la compra de ropa y otros enseres personales a pacientes.Normativa para la compra de ropa a pacientes en la U 4. · Protocolo de pago al podólogo · Protocolo de organización y liquidación económica de excursiones y salidas.DOC-REHAB-06 Procedimiento para realizar la atención integral en el subproceso de 0 Supervisora Responsable del rehabilitación del paciente con trastorno mental severo de larga evolución. proceso

PR-GFT GESTIÓN Revisión: 1 FARMACOTERAPÉUTICA Fecha: 17/02/04Hospital Psiquiátrico y SME de Álava Página 1 de 22 FICHA DEL PROCESO DE GESTIÓN FARMACOTERAPEUTICA REGISTRO DE REVISIONES MODIFICACION FECHA APROBADA POR

PR-GFT GESTIÓN Revisión: 1 FARMACOTERAPÉUTICA Fecha: 17/02/04 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava Página 2 de 221. MISION DEL PROCESOEl proceso de gestión farmacoterapéutica es un proceso de apoyo técnico al procesoclave asistencial del hospital, tiene como MISION proporcionar todos los medicamentosrequeridos por dicho proceso para el tratamiento de los pacientes. Para los medicamentossuministrados, el proceso garantizará que sean en todo momento los correctos, fijándosepara ello que el principio activo y la dosis sean los prescritos o solicitados, la fecha decaducidad no sea sobrepasada, las condiciones de conservación sean controladas y elpaciente que lo reciba sea el demandante.Además de suministrar medicamentos, el proceso de gestión farmacoterapéuticaproporciona todo tipo de información relacionada con los medicamentos a losprofesionales que lo soliciten. El compromiso del proceso es lograr que dicha informaciónresulte útil para el solicitante y sea entregada en un tiempo mínimo acordado.2. ALCANCE DEL PROCESOINICIO DEL PROCESO FINAL DEL PROCESO§ Necesidad de medicación por parte de § Medicamento administrado al paciente un paciente§ Necesidad de información sobre § Profesional informado fármacos por parte de un profesional3. GESTOR DE PROCESO EQUIPO DE PROCESO § Presidente de la comisión de farmacia§ Responsable del Servicio de Farmacia. § Supervisores de Unidades de enfermería § Gestor del proceso4. CLIENTES DEL PROCESO PROVEEDORES DEL PROCESO§ Facultativos prescriptores § Laboratorios suministradores de medicamentos y productos§ Enfermería farmacéuticos§ Profesionales demandantes de § Procesos de apoyo: Personal, información Informática, Mantenimiento de equipos

PR-GFT GESTIÓN Revisión: 1 FARMACOTERAPÉUTICA Fecha: 17/02/04 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava Página 3 de 225. MAPA DEL PROCESO SELECCIÓN DE PROCESO DE PLANIFICACIÓN MEDICAMENTOS ESTRATÉGICA Y MEJORA CONTINUA SUBPOCESO DE LA MEJ ORA CONTINUA SUBP ROCESO PARA LA GESTIÓN DE LA B P DEL PROCESO DE GESTIÓN EV ALUACIÓN DE LA S ATIS FACCIÓN DEL o A FARMACOTERAPEUTICA CLIENTE t C i I q E u N Selección y adquis ición de medicam entos i T Mantenimiento y control n E de medicamentos • Aprobación de Recepción Contratación Nóm ina /Comprobación ALM ACEN fármacos •Compra de del pedido DE • Preparación de medicamentos MEDICAM ENTOS F guía farmacote- A E rapeutica C N Acondicionam iento y dis pensación U F de los m edicam entos L E F T R A E • Listados unidósis A M Contratación Nóm ina •Preparación de C N SOLICITUD DE T E FÁRMA CO S: Validación/ • Reenvasado de bolsas U F • Orden médica Com probación medicamentos MEDIC A MENTO LISTO P A A SU R I R L E • Vale de estupefacientes • Vales de petición de las s olicitudes •Preparación de A MINISTR A D CIÓN V Í T • Elaboración de carro O R fórmulas A A M magistrales S T E I R V Í Búsqueda Elaboración de RESPUESTA SOLICITUD DE ENTREG A A AL D O A INFORMA CIÓN bibliográfica la respuesta SOLICITA TE N S GES TIÓN INFORMÁTICA GES TIÓN DE P ERSONAL GES TIÓN DE EQUIPOS

PR-GFT GESTIÓN Revisión: 1 FARMACOTERAPÉUTICA Fecha: 17/02/04 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava Página 4 de 226a. INTERACCIONES CON EL PROCESO ASISTENCIAL CARACTERÍSTICAS DE CARACTERISTICAS DE INDICADOR ENTRADAS RESULTADOS CALIDAD CALIDAD § Correctamente cumplimentada: identificación § % medicamentos de paciente, medicamento, dispensados dosis, posología, y firma del erróneamente.§ Orden Médica facultativo. § % medicamentos mal § Medicamentos prescritos conservados en el§ Vale de aprobados en la guía almacén de farmacia. estupefacientes farmacoterapéutica del § Medicamento listo § Medicamento correcto hospital o sin alternativa en la para ser § identificación de teniendo en cuenta: principio Guía. administrado al medicamentos activo, dosis y caducidad. paciente reenvasados. § Para el vale de estupefacientes: formato § control de botiquines legalmente establecido. en planta. § Correctamente § control de la§ Vale de petición cumplimentada medicamento, administración de de fármacos. dosis, cantidad, firma del medicamentos. solicitante. § Porcentaje de § Solicitud concreta y § Información suministrada útil respuestas fuera de§ Solicitud de § Entrega de la especificando la urgencia. para el demandante en tiempo plazo información respuesta § Identificación del solicitante. adecuado.l § Número de consultas realizadas al año

PR-GFT GESTIÓN Revisión: 1 FARMACOTERAPÉUTICA Fecha: 17/02/04 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava Página 5 de 226b. INTERACCIONES CON LOS PROCESOS DE GESTIÓN DE RECURSOS PROCESO ENTRADA SALIDA INDICADORMANTENIMIENTO/ Necesidades de mantenimiento, verificación Equipos en correcto estado de Número de incidenciasCALIBRACIÓN DE del funcionamiento y calibración de equipos funcionamiento y calibración críticas debidas alEQUIPOS CLAVE EN EL clave según se especifica en el PO-GFT-05 malfuncionamiento dePROCESO en la carpeta de maquinaria y aparataje equipos clave. Necesidades de personas suficientes y Personas en número y preparación Número de incidenciasGESTIÓN DEL competentes para realizar las actividades adecuado. críticas debidas a la falta dePERSONAL asignadas en los procedimientos e competencia o exceso de instrucciones cargas de trabajo en el personal encargado Necesidades de hardware y software Equipos informáticos en correcto Número de incidenciasGESTIÓN DE EQUIPOS suficientes según las actividades del funcionamiento y capaces de soportar críticas debidas al malINFORMÁTICOS proceso el software necesario (AS-400 y SAP) funcionamiento de equipos informáticos: hardware o software

PR-GFT GESTIÓN Revisión: 1 FARMACOTERAPÉUTICA Fecha: 17/02/04 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava Página 6 de 226c. INTERACCIONES CON LOS PROCESOS ESTRATÉGICOS PROCESO ENTRADA SALIDAPLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA A través del SUBPROCESO DE GESTIÓN DE LA Informe de revisión del sistema del proceso conY MEJORA CONTINUA DEL MEJORA CONTINUA DEL PROCESO (SPR-MCO): propuestas de objetivos de mejoraSISTEMA DE GESTIÓN DE LA Plan de gestión del proceso: incluyendo objetivos deCALIDAD mejora A través de la COMISIÓN DE FARMACIA Y Guía actualizada y medicamentos incluidos en laSELECCIÓN DE TARAPÉUTICA: Medicamentos incluidos en la guía misma con garantía de stock mínimo en el almacénMEDICAMENTOS Farmacoterapéutica del hospital de la farmacia.

SPR-CLIPRO-GFT SUBPROCESO PARA LA GESTIÓN DE Revisión: 0 LA EVALUACIÓN DE LA Fecha: 28/10/03 SATISFACCIÓN DEL CLIENTE DELHospital Psiquiátrico y SME PROCESO DE GESTIÓN Página 7 de 4 de Álava FARMACOTERAPEUTICA7. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES, RESPONSABLES Y REGISTRO7ª.- SELECCIÓN Y ADQUISICIÓN DE MEDICAMENTOS ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN RESPONSABLE REGISTRO Cualquier facultativo del hospital podrá solicitar la § Impreso de inclusión de un medicamento solicitud FACULTATIVOS DEL en la guía FT, para ello deberá HOSPITAL soliocitarlo formalmente a la § Informe sobre el COMISIÓN DE FARMACIA Y medicamento TERAPEUTICA.INCLUSIÓN DE UN FÁRMACO La Comisión de farmacia, enEN LA GUÍA FARMACOTERA- reunión formal aceptará oPEUTICA (FT) denegará la inclusión del medicamento en la guía § Acta de reunión basándose en criterios COMISIÓN DE científicos y económicos. FARMACIA § Guía actualizada Una vez aceptado el nuevo medicamento se actualizará la guía para su inclusión (PO- GFT-01) Diaríamente se obtene en SAP el listado de medicamentos con stock por debajo del punto de pedido mínimos. Posteriormente se obtiene el listado estadístico de consumo FARMACÉUTICA por proveedores. Con estos dos listados y las indicaciones del auxiliar sobre las faltas en el almacén, se establecen los medicamentos aCOMPRA DE FÁRMACOS comprar (PO-GFT-O1).INCLUIDOS EN LA GUÍA Una vez seleccionados los proveedores y los materiales, se procede a la realización de los pedidos según sean: § Pedido de material bajo § Copia de los compra centralizada FARMACÉUTICA pedidos § Pedido de material bajo compra no centralizada § Medicamentos no incluidos en la guía (PO-GFT-01) La compra de medicamentos que reunan alguna condiciónCOMPRA DE especial, se realizará según: § Copia de losMEDICAMENTOS FARMACÉUTICA PO-GFT-02: Empleo y pedidosESPECIALES adquisición de medicamentos especiales

PR-GFT GESTIÓN Revisión: 1 FARMACOTERAPÉUTICA Fecha: 17/02/04 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava Página 8 de 227b.- RECEPCIÓN Y COMPROBACIÓN ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN RESPONSABLE REGISTRO Los pedidos procedentes de los laboratorios se comprueban a § Albarán de entrega su llegada: (PO-GFT-03). + copia de pedido. § Si todo correcto, adjunta AUXILIAR ca la copia del pedido y seRECEPCIÓN Y § Copia del pedido deja en la bandejaCOMPROBACIÓN DE marcado el error § Si se detectan errores sePEDIDOS comunica al farmacéutico Los pedidos correctamente recibidos se registran como § Albarán firmado a FARMACÉUTICA entradas en el sistema contabilidad informático. En el caso de pedidos erróneos, la farnmacéutica se pone en contacto con el laboratorio proveedor y acuerda la solución. Si la solución NO ES § Base de datos deSOLUCIÓN DE ERRORES FARMACÉUTICA INMEDIATA, se anotará en la incidencias PIZARRA DE AVISOS hasta su resolución. El incidente se registra en la base de datos INCIDENCIAS (IT-GFT-02) Antes de proceder al almacenamiento de los medicamentos, se comprobará la FECHA DE CADUCIDAD de § Listado deCOMPROBACIÓN DE todos los medicamentos AUXILIAR caducidades porCADUCIDADES recibidos. Los medicamentos meses que caduquen en el año en curso se registrarán en el LISTADO DE CADUCIDADES § Los medicamentos se colocarán en el almacén general o en la nevera según se indique en sus instrucciones de AUXILIAR conservación (PO-GFT- 03).ALMACENAMIENTO § Las materias primas para formulación se colocarán en el laboratorio o nevera § Los estupefacientes se guardarán en la caja fuerte § Libro de control de FARMACEUTICA tras actualizar el libro estupefacientes general de estupefacientes Para aquellos medicamentos § Control deREENVASADO Y/O que así este especificado, se AUXILIAR medicamentosREETIQUETADO procederá a su reenvasado o reenvasados reetiquetado. (PO-GFT-04)

PR-GFT GESTIÓN Revisión: 1 FARMACOTERAPÉUTICA Fecha: 17/02/04 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava Página 9 de 227c.- MANTENIMIENTO Y CONTROL DE MEDICAMENTOS ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN RESPONSABLE REGISTRO Una vez al año y coincidiendo con la realización del inventario (diciembre), se anotarán los medicamentos que caducan en el año próximo. En estos listados (por mes), se · Listado deCONTROL DE CADUCIDAD EN anotarán también: AUXILIAR caducidades porALMACÉN § Los medicamentos meses adquiridos a lo largo del año y con caducidad en el mismo. § Los medicamentos devueltos par las unidades de enfermería procedentes de los botiquines Periódicamente y, como mínimo dos veces al año cada uno, se revisarán los botiquines situados en las unidades de enfermería con el fin de comprobar según la instrucción técnica recogida en el PO-GFT- 03 § Registro de control § Caducidades de botiquinesCONTROL DE BOTIQUINES FARMACÉUTICADE PLANTA § Identificación de § Base de datos de medicamentos incidencias § Mantenimiento del botiquín Los medicamentos detectados que incumplan los requistos serán retirados según la Instrucción técnica para la retirada de medicamentos defectuosos del PO-GFT-03 Cada vez que se reciban alertas sobre medicamentos se retirarán del almacén de § Registro de alertasALERTAS DE farmacia y los botiquines de FARMACÉUTICAMEDICAMENTOS planta según la Instrucción § Base de datos de técnica para la retirada de incidencias medicamentos defectuosos del PO-GFT-03 Los medicamentos caducados, en malas condiciones, sin identificar completamente o sometidos a alertas se retirarán AUXILIAR.RETIRADA DE § Base de datos de del almacén de farmacia y los SUPERVISIÓN:MEDICAMENTOS incidencias botiquines según la Instrucción FARMACÉUTICA técnica para la retirada de medicamentos defectuosos del PO-GFT-03

PR-GFT GESTIÓN Revisión: 1 FARMACOTERAPÉUTICA Fecha: 17/02/04 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava Página 10 de 227d.- ACONDICIONAMIENTO Y DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN RESPONSABLE REGISTRO Durante la mañana y, hasta las 12:00.Se reciben los pedidos § Copias del vale de ENFERMERAS para reposición de stock en petición de SUPERVISORAS botiquines de: Unidades de medicamentos hospitalización (UH)SOLICITUD DEMEDICAMENTOS La prescripción individualizada se realiza a través de las § Copia de Orden FACULTATIVOS ordenes médicas firmadas por médica los facultativos § Estupefacientes: Se hará § Vale de según el procedimiento PO- estupefacientes. GFT-02 y siempre su solicitud deberá ir acompañada del vale § Formularios A2 y de estupefacientes firmado por A3.SOLICITUD DE un facultativo FACULTATIVOSMEDICAMENTOS ESPECIALES § Medicamentos extranjeros: según el PO-GFT-02 § Documentación para la autorización § Medicamentos de uso de medicamentos compasivo: según el PO-GFT- de uso compasivo 02 § VPM: Se comprueba que figure nombre del fármaco, dosis, cantidad solicitada y firma del solicitante. § OM: Además de lo anterior, deberán incluir el nombre del paciente y la firma del facultativo § Firma en el VPM § Medicamentos no incluidos en la Guía FT, si existe un § •Hoja deCOMPROBACIÓN DE LAS equivalente, se sustituyen por notificación dePETICIONES Y ORDENES otro disponible notificándose la FARMACÉUTICA sustitución deMÉDICAS misma. Si no, se procede a su medicamento compra a VASCOFAR § Base de datos de Si alguno de los VPM u OM no incidencias está completo o se detectará alguna anomalía en la prescripción, se contactará con la Unidad/ facultativo correspondiente para su cumplimentación. Las incidencias se registrarán en la base de incidencias

PR-GFT GESTIÓN Revisión: 1 FARMACOTERAPÉUTICA Fecha: 17/02/04 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava Página 11 de 227d.- ACONDICIONAMIENTO Y DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN RESPONSABLE REGISTRO Transcripción de los § Información en AS-TRANSCRIPCIÓN DE LAS medicamentos solicitados por FARMACÉUTICA 400PRESCRIPCIONES paciente en las OM en el AS- 400 (IT-GFT-01) Únicamente para la Unidad deIMPRESIÓN DEL LISTADO DE Psicosis Refractarias (UPR).PREPARACIÓN DE Los martes y viernes, se FARMACÉUTICO imprime la lista de · LPMP (AS-400)MEDICAMENTOS PORPACIENTE (LPMP) medicamentos por paciente, para la preparación de los envíos unidósis. Antes de preparar los envíos se comprobará que todos los medicamentos solicitados por las unidades están perfectamente identificados § Control de con: AUXILIAR medicamentos § Nombre del medicamento reenvasados § Dosis § LoteACONDICIONAMIENTO DE § Fecha de caducidadFÁRMACOS Y ELABORACIÓN Si no es así se procederá a suDE FÓRMULAS reenvasado (PO-GFT-04).MAGISTRALES ELABORACIÓN DE FÓRMULAS MAGISTRALES: Para aquellos medicamentos § Carpetas de que así se requiera, se FARMACÉUTICO Ó registros de prepararán siguiendo los AUXILIAR elaboración de procedimientos adaptados al fórmulas Real Decreto 175/2001 descritos en el procedimiento PO-GFT-05. Con los VPM y OM aprobados, se procederá a preparar: § El carro unidósis de la UPR § Las bolsas para el § Vale de petición de resto de unidades medicamentos Si falta algún medicamento o la marcada laPREPARACIÓN DE CARRO Y cantidad en almacén se cantidad que se AUXILIARBOLSAS DE DISPENSACIÓN considera insuficiente, se envía (copia comunicará a la farmacéutica amarilla en la responsable para su reposición bolsa, copia blanca (PO-GFT-01). en farmacia). Si faltara algún medicamento, se señalará en el VPM como pendiente

PR-GFT GESTIÓN Revisión: 1 FARMACOTERAPÉUTICA Fecha: 17/02/04 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava Página 12 de 22c7d. ACONDICIONAMIENTO Y DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN RESPONSABLE REGISTRO Con el lápiz óptico se leen los códigos de barras de los fármacos y las Unidades a los que se envían. ACTUALIZACIÓN DEL STOCK Al finalizar la mañana estos AUXILIAR SAP datos se descargan en el SAP para su descuento en el almacén y asignación del consumo (IT-GFT-03) Cada dos semanas se escoge al azar una bolsa preparada Hoja de errores de para una unidad de enfermería FARMACÉUTICA preparación de pedidos COMPROBACIÓN DE y se comprueba el contenido frente al Vale de petición PEDIDOS El carro de la UPR se revisa a Hoja de errores de su llegada a la Unidad de SUPERVISORA UPR preparación de UPR enfermería § A partir de las 13:00 h. se entregan las bolsas en las UH. § Los martes y viernes (antes de las 11:00 h.) se lleva el carro a la UPR, y se recoge el vacío. REPARTO DE PEDIDOS § Los miércoles, se lleva a AUXILIAR todas las unidades el pedido semanal de nutrición. § La medicación solicitada a partir del reparto, se dispensará en el servicio de farmacia. Una vez que los pedidos llegan a las unidades de hospitalización, enfermería se encarga de comprobar que los pedidos están correctos y de almacenarlos en sus botiquines según la instrucción técnica de § Comunicación de mantenimiento de botiquines ALMACENAMIENTO EN errores en los recogida en el PO-GFT-03, ENFERMERÍA BOTIQUINES DE PLANTA pedidos a las hasta su administración a los Unidades pacientes. En el caso de que haya discrepancias entre los solicitado en el VPM y la dispensación se comunica a farmacia para subsanar los posibles errores

PR-GFT GESTIÓN Revisión: 1 FARMACOTERAPÉUTICA Fecha: 17/02/04 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava Página 13 de 227d.- ACONDICIONAMIENTO Y DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN RESPONSABLE REGISTRO § Las UH devolverán a farmacia los medicamentos que ya no necesiten: para ENFERMERÍA ello anotarán en el VPM el nombre comercial, cantidad. § VPM con registroDEVOLUCIÓN DE de devolucionesMEDICAMENTOS § En el caso de la UPR se sacará la medicación que § SAP actualizado devuelvan en los cajetines del carro AUXILIAR / FARMACEUTICA Las medicaciones devueltas se darán entrada en SAP actualizando el stock del almacén de farmacia El personal de enfermería es el encargado de la administración de los medicamentos a los pacientes siguiendo las órdenes médicas. Cuando se detectan errores de § Registro de errores ENFERMERÍA medicación (medicamento, de medicación dosis y/o paciente erróneo o no administrado), se registra en elCONTROL DE ERRORES DE programa informático ZAINIERIMEDICACIÓN ,en el apartado de cuidados de enfermería y errores de medicación Farmacia, periódicamente obtiene un listado de errores de medicación para su análisis y, § Base de datos de si fuera el caso, registro en la FARMACEUTICA incidencias base de datos de incidencias, con el fin de tratarlo como incidencia crítica

PR-GFT GESTIÓN Revisión: 1 FARMACOTERAPÉUTICA Fecha: 17/02/04 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava Página 14 de 227e.- INFORMACIÓN SOBRE MEDICAMENTOS ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN RESPONSABLE REGISTRO Cualquier profesional del hospital o de los Centros de Salud Mental extrahospitalaria pueden solicitar información sobre cualquier aspecto relacionado con los medicamentos. PROFESIONALES DEL HOSPITAL Y CSM La solicitud se realizará por cualquier vía:SOLICITUD DE INFORMACIÓN § Telefónica § Personal § E-mail…. § Registro de consultas de Todas las consultas se harán información: fecha llegar a la farmacéutica FARMACÉUTICA de solicitud y plazo responsable, que será la de respuesta, si lo responsable de su tramitación especifica el demandante La estrategia de búsqueda se establecerá de acuerdo con el tipo de pregunta y según la urgencia que requiere laBÚSQUEDA DE LA repuestaINFORMACIÓN FARMACÉUTICA Si no se dispone de la información en fuentes propias se hará la consulta a otros centros de información o a otros profesionales especialistas Se suele transmitir la información de forma oral. En los casos en los que la § Registro de consulta haya supuesto una consultas deEMISIÓN DE LA RESPUESTA búsqueda de información y si el FARMACÉUTICA información: fecha solicitante lo requiere se le y hora de la envía la documentación que ha respuesta servido de base a la respuesta.

PR-GFT GESTIÓN Revisión: 1 FARMACOTERAPÉUTICA Fecha: 17/02/04 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava Página 15 de 228. REQUISITOS DEL PROCESOLEGALES:§ Todos los contenidos en el DOC-01.DE LOS CLIENTES:Respecto a los medicamentos y fórmulas magistrales:§ Todos los medicamentos incluidos en la guía farmacoterapéutica del hospital se encontraran en el almacén con un stock mínimo que garantice su dispensación en 24 horas desde su solicitud.· Los medicamentos solicitados por la UPR serán preparados listos para su administración al paciente (unidósis)· Los medicamentos deberán mantener la trazabilidad al envase original en los siguientes puntos: nombre o principio activo, dosis y fecha de caducidad.· Existirá una correlación fácil y sin posibles errores entre el medicamento y el paciente destinatario.· Los medicamentos se distribuirán a las diferentes unidades en el momento acordado y según la organización del trabajo en las plantas.· Se garantizará un acceso rápido y seguro a medicamentos de administración urgente y/o rutinaria.Respecto a la solicitud de información:· Se garantizará la accesibilidad para la solicitud de información, admitiendo cualquier medio: oral, telefónica, escrito…· La Información que se suministre será de calidad científica contrastada y adaptada a las necesidades y nivel del solicitante.· La Información se suministrará en el tiempo que resulte de utilidad para el solicitante.TÉCNICOS:· Se garantizará que los medicamentos dispensados y administrados a los pacientes estén en correcto estado de conservación según las especificaciones del laboratorio fabricante: temperatura, luz…· Se mantendrá un control de las fechas de caducidad de todos los medicamentos, reactivos y principios activos disponibles.· Las sustituciones de medicamentos serán controlados por el/la farmacéutica y consultados/comunicados al facultativo prescriptor según el protocolo de equivalentes terapéuticos y presentación comercial que exista en la farmacia.§ Todos los recogidos en la Guía para la aplicación de las normas contenidas en el Real Decreto 175/2001,de normas de correcta fabricación de fórmulas magistrales y preparados oficinales. Dirección de Farmacia. Departamento de Sanidad.

PR-GFT GESTIÓN Revisión: 1 FARMACOTERAPÉUTICA Fecha: 17/02/04 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava Página 16 de 229ª. RECURSOS HUMANOS CATEGORÍA ACTIVIDAD TITULACIÓN Y EXPERIENCIA Las indicadas en el punto 7 de este Como mínimo Auxiliar de clínica manual y aquellas que aparecen en con experiencia en farmaciaAuxiliar de Farmacia (1) los procedimientos operativos o hospitalaria y en ausencia de esta, instrucciones técnicas. formación por parte del gestor del proceso. Gestor y responsable del proceso Ldo en farmacia, especialista enFarmacéutico (1) Farmacia Hospitalaria. Administración de medicamentos a ATS/DUE, con experiencia enATS/DUE los pacientes psiquiatría y en su ausencia formación por parte del supervisor.9b. RECURSOS DE EQUIPAMIENTO E CARACTERÍSTICASINFRAESTRUCTURA § Unic 300 (temperatura entre 2 y 8ºc). Verificado§ Armario Frigorífico (2) § Daewoo: FR-0161ª§ Reenvasadora (1) § ESTROCAR§ Agitador magnético (1) § AGIMATIC-N (1) § Gram precisión: modelo ST-110, (±0,001g)§ Balanzas ( 2) calibrada § Cobos:modelo CM-360-SX (±0,01g)§ Equipos informáticos: Ordenadores. § Con AS400 y SAP. Conectado a las bases de Impresora, lápiz óptico datos de la intranet y acceso a internet § pHep HI 98107. Verificado en cada uso según§ Phmetro (1) PO-GFT-mant§ Termómetro de máxima y mínima (1) § Verificado.§ Baño Termostático (1) § Selecta Precisterm 2L § Cumpliendo condiciones de mantenimiento§ Almacén para medicamentos. según PO-GFT-03 § Cumpliendo lo recogido en el Real Decreto§ Laboratorio para preparación de 175/2001,de normas de correcta fabricación de fórmulas magistrales fórmulas magistrales y preparados oficinales9c. RECURSOS MATERIALES CARACTERÍSTICAS § Medicamentos aprobados en la guía farmacoterapeutica del hospital o prescritos por§ Medicamentos un facultativo del hospital sin alternativa en la guía § Procedente de fuentes de reconocido prestigio§ Bibliografía científico o reconocidas oficialmente§ Productos y reactivos para la § Reactivos y principios activos aceptados por la formulación magistral Farmacopea § El especificado en los Procedimientos§ Utillaje de laboratorio operativos e instrucciones técnicas

PR-GFT GESTIÓN Revisión: 1 FARMACOTERAPÉUTICA Fecha: 17/02/04 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava Página 17 de 2210. CONTROL DEL PROCESOINCIDENCIAS CRITICASSe consideran incidencias críticas:§ Cualquier incumplimiento de los requisitos especificados en el punto 8 de la ficha del proceso:legales, de los clientes y técnicos.§ Error en la administración de un medicamento a un paciente por las siguientes causas: o Cambio en el principio activo administrado o Medicamento caducado o Medicamento en malas condiciones o Medicamento inadecuado para el paciente (alergias)§ Respecto a los equipos e infraestructuras clave: Cualquier Alteración o riesgo de la mismaque se produzca en los medicamentos almacenados o preparados, por las siguientes causas: o Rotura de la cadena de frío debido a mal funcionamiento de la nevera o Detección de humedades en el almacén o Roturas en envases que provoquen o den lugar a riesgo de contaminaciones cruzadas o Alteraciones extremas de la temperatura del almacén o Incumplimiento del plan de calibración de la balanza o No verificación en cada uso de la balanza o Incumplimiento de la verificación en cada uso del pHmetro o Incumplimiento de la verificación del termómetro§ Respecto a la gestión del personal: Errores en la dispensación, preparación y/oadministración de medicamentos debido a la falta de competencia o exceso de cargas de trabajoen el personal encargado.§ Respecto a los equipos informáticos: Incidencias que den lugar a situaciones como: o Rotura del stock mínimo por no funcionar correctamente la aplicación informática o Información obsoleta o no obtenible por no actualización de bases de datos o problemas de conexión a redes.Todas las incidencias relacionadas con cualquier fase o actividad del proceso se registrarán en labase de datos de incidencias. En esta se marcarán las incidencias críticas asignando al campode valoración de la incidencia el valor 3.Las incidencias críticas tendrán la consideración de no conformidades por lo que serántramitadas según la sistemática especificada en el procedimiento general PG-02

PR-GFT GESTIÓN Revisión: 1 FARMACOTERAPÉUTICA Fecha: 17/02/04 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava Página 18 de 2211. INDICADORES DEL PROCESO INDICADOR ALGORITMO STANDAR PERIODICIDAD RESPONSABLE EVALUACIÓN Registro:% de respuestas a (Respuestas fuera de ANUAL Farmacéuticasolicitud de plazo /. Total de £ 5%información fuera respuestas emitidas) x Evaluación:de plazo 100 Farmacéutica Registro:Número de Total consultas Tendencia ANUAL Farmacéuticaconsultas realizadasrealizadas positiva Evaluación: (2004 ≥36) Farmacéutica [(Medicamentos Registro: erróneos en bolsa y /o Farmacéutica% de carro de dispensación /medicamentos Total de medicamentos £ 1% CUATRIMESTRALdispensados preparados en dichaerróneamente bolsa y / o carro) x100 ] Evaluación: + [(Medicamentos Farmacéutica erróneos llegados a la planta con cada VPM / Total de medicamentos dispensados en VPM )x 100] Registro: Nº unidades mal Farmacéutica% de conservadas / Nº demedicamentos mal 0 CUATRIMESTRAL unidades en stock xconservados en el Evaluación: 100almacén de FarmacéuticafarmaciaIdentificación de Nº lotes 0 CUATRIMESTRAL Registro:medicamentos incorrectamente Enfermerasreenvasados identificados / nº lotes reenvasados x 100 Registro: Nº de especialidades FarmacéuticaControl de farmacéuticas quebotiquines en 0 dos veces al año incumplen condicionesplanta cada botiquín mínimas: trazabilidad, Evaluación: caducidad / Nº Farmacéutica especialidades revisadas x 100

PR-GFT GESTIÓN Revisión: 1 FARMACOTERAPÉUTICA Fecha: 17/02/04 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava Página 19 de 22 INDICADOR ALGORITMO STANDAR PERIODICIDAD RESPONSABLE EVALUACIÓN Nº de errores en la Registro:Control de la administración de Enfermerasadministración de medicamentos a 15 al año CUATRIMESTRALmedicamentos pacientes detectados en el ZAINIERI Evaluación: FarmacéuticaIndice de rotación Importe económico de 7-8 CUATRIMESTRAL Registro:de stock las especialidades ANUAL Enfermeras consumidas / importe económico del stock Evaluación: FarmacéuticaRoturas de stock Nº de especialidades <1 CUATRIMESTRAL Registro: sin existencias / nº total Enfermeras de especialidades en la Guía x 100 Evaluación: FarmacéuticaAdquisiciones Nº especialidades CUATRIMESTRAL Registro:fuera de Guía adquiridas fuera de la Enfermeras Guía / nº total de especialidades Evaluación: adquiridas Farmacéutica

PR-GFT GESTIÓN Revisión: 1 FARMACOTERAPÉUTICA Fecha: 17/02/04 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava Página 20 de 2212. LISTA DE DOCUMENTOS EN VIGOR CODIGO TITULO Nº REVISIÓN RESPONSABLEPR- GFT Ficha del proceso de gestión 1 Gestor del proceso farmacoterapéuticaPO-GFT-01 Procedimiento operativo para la 1 Gestor del proceso selección y adquisición de medicamentosPO-GFT-02 Procedimiento operativo para el 1 Gestor del proceso empleo y adquisición de medicamentos especialesPO-GFT-03 Procedimiento operativo para la 1 Gestor del proceso recepción y almacenamiento de medicamentosPO-GFT-04 Procedimiento operativo para el 1 Gestor del proceso reenvasado y reetiquetado de medicamentosPO-GFT-05 Procedimiento operativo para la 1 Gestor del proceso elaboración de fórmulas magistrales y preparados oficinalesSPR-MCO- Subproceso para la mejora 0 Gestor del procesoGFT continua del proceso de gestión farmacoterapéuticaSPR-CLIPROI- Subproceso para evaluación de la 0 Gestor del procesoGFT satisfacción de los clientes del proceso de gestión farmacoterapéuticaIT-GFT-01 Manejo del AS400 1 Gestor del procesoIT-GFT-02 Base de datos de incidencias 1 Gestor del procesoIT-GFT-03 Salida de medicamentos en SAP 1 Gestor del procesoDOC-01 Listado de legislación aplicable al 1 Gestor del proceso proceso· El responsable de la elaboración, revisión, aprobación, custodia y distribución de los documentos del proceso es el gestor.

PR-GFT GESTIÓN Revisión: 1 FARMACOTERAPÉUTICA Fecha: 17/02/04 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava Página 21 de 2213. REGISTROS DEL SISTEMA DENOMINACIÓN RESPONSABLE DE TIEMPO DE CUSTODIA CUSTODIAImpreso de solicitud de un nuevo Gestor del proceso cinco añosmedicamento en la GuíaInforme sobre el medicamento Gestor del proceso cinco añosActa de la de la comisión de farmacia. Gestor del proceso cinco añosGuía actualizada Gestor del proceso Hasta nueva ediciónCopia de los pedidos a proveedores Gestor del proceso cinco añosAlbarán de los pedidos a proveedores Gestor del proceso cinco añosBase de datos de incidencias Gestor del procesoListado de caducidades por meses Gestor del proceso anualLibro de control de estupefacientes Gestor del procesoControl de medicamentos reenvasados Gestor del proceso cinco añosRegistro de control de botiquines Gestor del proceso cinco añosRegistro de alertas Gestor del proceso cinco añosVale de petición de medicamentos Gestor del proceso cinco añosCopia de órden médica Gestor del proceso Hasta el alta del pacienteVale de estupefacientes Gestor del proceso cinco añosFormularios A2, A3 Gestor del proceso cinco añosDocumentación para la autorización de Gestor del proceso cinco añosmedicamentos de uso compasivoHoja de notificación de sustitución de Gestor del proceso cinco añosmedicamentosAS-400 Gestor del proceso

PR-GFT GESTIÓN Revisión: 1 FARMACOTERAPÉUTICA Fecha: 17/02/04 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava Página 22 de 22 DENOMINACIÓN RESPONSABLE DE TIEMPO DE CUSTODIA CUSTODIACarpeta de registro de elaboración de Gestor del proceso cinco añosfórmulas magistralesCarpeta de registros de recepción de Gestor del proceso cinco añosmaterias primas y material deacondicionamientoRegistro de temperatura del frigorífico Gestor del proceso cinco añosVerificación de medidas (balanzas y Gestor del proceso cinco añospHmetro)Vale de petición de medicamentos y Gestor del proceso cinco añosnutriciónSAP Gestor del procesoHoja de errores en la preparación de Gestor del proceso cinco añospedidos (bolsas)Hoja de errores en la prepraración de la Gestor del proceso cinco añosUPR (carro)Registro de errores de administración de Gestor del procesomedicamentos (ZAINIERI)Registro de consultas Gestor del procesoRegistro de consultas que no requieren Gestor del procesobúsqueda bibliográfica

PR-GAP GESTIÓN ADMINISTRATIVA DE Revisión: 0 PERSONAL Fecha: Marzo 2004Hospital Psiquiátrico y SME de Álava Página 1 de 13 FICHA DEL PROCESO DE GESTIÓN ADMINISTRATIVA DEL PERSONAL REGISTRO DE REVISIONES MODIFICACION FECHA APROBADA POR

PR-GAP GESTIÓN ADMINISTRATIVA DE Revisión: 0 PERSONAL Fecha: Marzo 2004 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava Página 2 de 131. MISION DEL PROCESOLa Misión de la Gestión Administrativa de Personal del Hospital Psiquiátrico y Salud MentalExtrahospitalaría de Álava consiste en tramitar las ausencias solicitadas por los trabajadores y ensu caso la contratación de personal sustituto y/o nuevo personal para cubrir las necesidadesgeneradas en recursos humanos en los distintos procesos del hospital, así como la elaboración dela nómina, garantizando:1º.- la comunicación en tiempo y forma de la autorización o denegación de la solicitud de ausenciarealizada por el trabajador2º.- que la incorporación del personal contratado se realice en el tiempo solicitado, cumpliendo losrequisitos legales y los requisitos de capacitación técnica acordados para las unidades críticas3º.- el correcto pago de la nóminaAsimismo, el departamento de personal dará respuesta a la solicitud de gestiones administrativasrelacionadas con los recursos humanos, garantizando la corrección de la gestión administrativarealizada así como la corrección de los documentos entregados ”2. ALCANCE DEL PROCESOINICIO DEL PROCESO FINAL DEL PROCESO§ Necesidad de contratación § Trabajador contratado y pagado § Recepción de los documentos§ Solicitudes de gestiones administrativas administrativos solicitados3. GESTOR DE PROCESO EQUIPO DE PROCESO§ Directora de Personal § Servicio de Personal4. CLIENTES DEL PROCESO PROVEEDORES DEL PROCESO§ Trabajadores del hospital § Servicios centrales§ Mandos intermedios§ Sindicatos

PR-GAP GESTIÓN ADMINISTRATIVA DE Revisión: 0 PERSONAL Fecha: Marzo 2004 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava Página 3 de 135. MAPA DEL PROCESO PROCESO DE PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA Y MEJORA CONTINUA SUBPROCESO DE LA MEJORA CONTINUA SUBPROCESO PARA LA GESTIÓN DE LA ENTRADAS DE LA GESTIÓN ADMINISTRATIVA DE EVALUACIÓN DE LA SATISFACCIÓN DEL SALIDAS PERSONAL (G.A.P.) CLIENTE M M NECESIDAD DE NUE VA Comunicación Aprobación I I CONTRATACIÓ N a Direcciones (Gerencia, SSCC) N N T T C E R E R C Validación de la Selección L / D Solicitud Ausencia /Contratación ausencia / Contratación Nómina / L D I I contratación Integración I I R R E E •Verificación de •Gestión de •Mecanización E E N C C la ausencia listas/CCSS guardias C C N Tramitación de •Alta/baja en •Mecanización T Comunicación la ausencia e •Mecanización SAP de retribuciones TRABAJADOR T ausencia al cartelera teórica E T R puesto de identificación de / real •Alta/baja en S/S específicas CONTRATADO Y PAGADO T E SO LICITUD DE necesidades de •Integración •Recepción de la R S A AUSENCIA AL trabajo contratación •Firma de la cartelera nómina y del A S B PUESTO DE dirección B A TRA BAJO •Contrato recibo A J correspondiente •Archivo correspondiente J A A D D O Comunica la O R denegación Comunica la autorización R / RECEPCIÓN DE / S LOS S SO LICITUD DE ELABORACIÓN DE I GE STIONES DOCUMENTOS I N CERTIFICADOS Y N ADMINIS- ADMINIS- D TRA TIVAS DOCUMENTOS D TRATIVOS Tramitación de bajas y accidentes de trabajo SOLICITADOS GESTIÓN DE LA INFORMÁTICA Y SISTEMAS DE INFORMACIÓN

PR-GAP GESTIÓN ADMINISTRATIVA DE Revisión: 0 PERSONAL Fecha: Marzo 2004 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava Página 4 de 136. INTERACCIONES DEL PROCESO6a. INTERACCIONES CON EL PROCESO ASISTENCIAL CARACTERÍSTICAS DE CARACTERISTICAS DE INDICADOR ENTRADAS RESULTADOS CALIDAD CALIDAD · Comunicación, · Comunicación fuera· Solicitud de Según Formato de GIZABIDE o autorización o Motivación de la denegación de plazo. ausencia Registro Interno denegación de la ausencia · Error en la resolución · Incumplimiento de requisitos legales · Incumplimiento injustificado de Categoría, nombre sustituido, · Trabajador A tiempo y capaz de realizar las contratación· Solicitud de motivo, fecha inicio (sí se conoce, contratado y labores asignadas. específica contratación fecha fin) pagado Nómina a tiempo y sin errores · Contratación fuera de plazo · Error y/o retraso en pago de nómina Para adelantos y anticipos de· Solicitud de · Errores en la gestión nómina, según lo descrito en la · Gestión gestión Correcta gestión, sin errores solicitada ITGAP-19 y para tramitación de administrativa administrativa documentales partes de accidente de trabajo, cumplimentada · Error en el documento según ITGAP-16 solicitado

PR-GAP GESTIÓN ADMINISTRATIVA DE Revisión: 0 PERSONAL Fecha: Marzo 2004 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava Página 5 de 136b. INTERACCIONES CON LOS PROCESOS DE GESTIÓN DE RECURSOS PROCESO ENTRADA SALIDA INDICADOR Necesidades de hardware y software Equipos informáticos en correcto · Número de incidencias· GESTIÓN DE suficientes según las actividades del funcionamiento y capaces de soportar críticas debidas al mal EQUIPOS proceso el hardware necesario(Gizabide, S. funcionamiento de INFORMÁTICOS Red, carteleras, sitema delta) equipos informáticos: hardware o software6c. INTERACCIONES CON LOS PROCESOS ESTRATÉGICOS PROCESO ENTRADA SALIDA· PLANIFICACIÓN A través del SUBPROCESO DE GESTIÓN DE LA Informe de revisión del sistema del proceso con ESTRATÉGICA Y MEJORA MEJORA CONTINUA DEL PROCESO (SPR-MCO): propuestas de objetivos de mejora CONTINUA DEL SISTEMA Plan de gestión del proceso: incluyendo objetivos de DE GESTIÓN DE LA mejora CALIDAD

PR-GAP GESTIÓN ADMINISTRATIVA DE Revisión: 0 PERSONAL Fecha: Marzo 2004 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava Página 6 de 137. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES, RESPONSABLES Y REGISTRO RESPONSABLE ACTIVIDAD REGISTRO Solicitud de ausencia según Trabajador 1º Solicita la ausencia ITGAP-19 o registro interno Solicitud de ausencia según 2º Autorización/denegación de la ausencia ITGAP-19 o registro interno Mando Intermedio (M.I) / 3º Ausencia autorizada: MI comunica laDepartamento de Personal Solicitud de contratación según autorización de la ausencia e Identifica la registro interno necesidad de contratación 4º Verificación del derecho a la ausencia según el ITGAP: -ITGAP-03: Procedimiento para generar Sello y motivación de la cartelera denegación de la solicitud -ITGAP-04:Proceso de gestión de turnos Administrativo del de cartelerasDepartamento de Personal 5º Comunicación de la denegación 5º Mecanización de la ausencia Cartelera 6º Remisión a la dirección correspondiente de las solicitudes de ausencia y de las solicitudes de contratación Solicitud de ausencia firmada por 7º Firma la solicitud de ausencia el mando y la dirección o el gestor Dirección correspondiente del GAPo en ausencia el Gestor del Solicitud de contratación firmada proceso (GAP) 8º Firma la solicitud de contratación por el mando y la dirección o el gestor del GAP 9º Procedimiento de contratación: Sistema Sistema de información Gizabide de CCSS / listas de contratación según Instrucciones 1/04 y 1/95 ITGAP-05 10º Alta / Baja SAP según ITGAP: -ITGAP-06: Procedimiento de medida de personal Gizabide -ITGAP-06.1: Procedimiento de modificación de altas y bajas 11º Alta / Baja Seguridad Social según Sistema Red ITGAP-07 Contrato según formato del 12º Elaboración del contrato Administrativo del sistemaDepartamento de Personal 13º Proceso de Integración en carteleras Carteleras según ITGAP-08 14º Archivo del contrato 15º Mecanización de guardias según ITGAP-09: -Planificación Carteleras -Gestión de guardia -Autorización de pago 16º Mecanización de retribuciones específicas según: Registro Gizabide (infotipo 15) ITGAP-10: Docencia ITGAP-11: Busca personas 17º Elaboración de la nómina Recibo de nómina

PR-GAP GESTIÓN ADMINISTRATIVA DE Revisión: 0 PERSONAL Fecha: Marzo 2004 Hospital Psiquiátrico y SME de Álava Página 7 de 13 RESPONSABLE ACTIVIDAD REGISTRO 18º Comunicación a la dirección Mando intermedio Informe correspondiente de la necesidad de nueva contratación Actualización de la versión de 19º Valoración de la necesidadDirección correspondiente / SAP o informe de adjudicación de Gerente / Servicios plaza (contratación según lo Centrales 20º Autorización establecido en los puntos del 9 al 17) 21º Solicitud de gestiones administrativas: -ITGAP-12: Gestión de Servicios Prestados -ITGAP-13: Gestión de Certificados de Solicitud de adelantos y Desempleo anticipos de nómina según -ITGAP-14: Adelantos de Nómina Trabajador ITGAP-19/Agenda de trabajo -ITGAP-15: Anticipos de Nómina interno/Tramitación accidentes -ITGAP-16: Proceso de Gestión de laborales Incapacidad Temporal -Enfermedad común -Accidente laboral -ITGAP-17: Permiso no retribuido 22º Si la solicitud lo requiere, Dirección Solicitud firmada autorización de la dirección Administrativo del 23º Elaboración de la documentación Entrega del documento Departamento de Personal solicitada solicitado

SPR-CLIPRO-GAP SUBPROCESO PARA LA GESTIÓN DE Revisión: 0 LA EVALUACIÓN DE LA Fecha: 26/11/03 SATISFACCIÓN DEL CLIENTE DEL Hospital Psiquiátrico y SME de Álava PROCESO DE GESTIÓN Página 8 de 4 ADMINISTRATIVA DE PERSONAL8. REQUISITOS DEL PROCESOLEGALES:· Todos los contemplados en la legislación incluida en el listado de documentos en vigor.DE LOS CLIENTES:· Motivación de la denegación de ausencia.· Contratos realizados en tiempo.· Trabajador contratado según lo acordado en las unidades críticas· Recibo de nómina a tiempo y sin errores.· Gestiones administrativas en tiempo y sin errores.TÉCNICOS:§ Instrucciones de Servicios Centrales9. RECURSOS DEL PROCESO9a. RECURSOS HUMANOS CATEGORÍA ACTIVIDAD TITULACIÓN Y EXPERIENCIA FP2 Las descritas en las3 Administrativos Experiencia en el manejo de la responsabilidades y actividades del aplicación Gizabide y en proceso informáticaDirección de Personal Gestor de proceso Titulado Superior9b. RECURSOS DE EQUIPAMIENTO E CARACTERÍSTICASINFRAESTRUCTURA Cuatro con capacidad para soportar las aplicaciones informáticas requeridas por el proceso:Ordenadores - Gizabide - Sistema Red - Carteleras - Sistema Delta Protegidos con cerradura en ausencia del personal§ Archivadores del departamento para la custodia de los expedientes de los trabajadores.

SPR-CLIPRO-GAP SUBPROCESO PARA LA GESTIÓN DE Revisión: 0 LA EVALUACIÓN DE LA Fecha: 26/11/03 SATISFACCIÓN DEL CLIENTE DEL Hospital Psiquiátrico y SME de Álava PROCESO DE GESTIÓN Página 9 de 4 ADMINISTRATIVA DE PERSONAL10. CONTROL DEL PROCESOINCIDENCIAS CRITICASSe consideran incidencias críticas:§ Cualquier incumplimiento de los requisitos especificados en el punto 8 de la ficha del proceso:legales, de los clientes y técnicos.§ Error en la nómina de cualquier trabajador del centro§ Retraso en el cobro de cualquier trabajador del centro§ No contratar tras autorización§ Errores en la contratación de personal por las siguientes causas: o Fuera del plazo solicitado o Titulación inadecuada o Incumplimiento de requisitos legales de contratación§ Contratación injustificada de personas sin capacitación específica en las Unidades críticas.§ Comunicación fuera de plazo de resolución ausencia.§ Error en la resolución de autorización/denegación de ausencias§ Errores en las gestiones administrativas solicitadasTodas las incidencias relacionadas con cualquier fase o actividad del proceso se registrarán.Las incidencias críticas tendrán la consideración de no conformidades por lo que serántramitadas según la sistemática especificada en el procedimiento general PG-02

SPR-CLIPRO-GAP SUBPROCESO PARA LA GESTIÓN DE Revisión: 0 LA EVALUACIÓN DE LA Fecha: 26/11/03 SATISFACCIÓN DEL CLIENTE DEL Hospital Psiquiátrico y SME de Álava PROCESO DE GESTIÓN Página 10 de 4 ADMINISTRATIVA DE PERSONAL11. INDICADORES DEL PROCESO FUENTE DE INDICADOR ALGORITMO STANDAR PERIODICIDAD RESPONSABLE INFORMACIONPorcentaje Nº de contratos Reclamaciones 0% Mensual Responsablede contratos que no previas a la via de Contrataciónilegales cumplan judicial requisitos legales/nº de contratos realizadosPorcentaje Nº de nóminas Revisión de £10% Mensual Responsablede nóminas erróneas / Nº nóminas, el de nóminaerróneas de nóminas sistema SAP y emitidas las quejas analizadasPorcentaje Nº de doc.- Agenda y quejas £10% Mensual Responsablede gestiones analizadas dedocumentaci erróneas / Nº documentaciónón/ gestiones de doc.-administrativ gestionesas erróneas realizadas(*)Porcentaje Nº de personas Fecha de 0% Mensual Responsablede personas no disponibles / incorporación de contratacióncontratadas nº de personas señalada en elno contratadas contrato y en ladisponibles solicitud deen la Unidad contrataciónen el día autorizadasolicitado yautorizado(*) Los errores en la tramitación de solicitudes de ausencia se recogerán mediante elprocedimiento de quejas y reclamaciones

SPR-CLIPRO-GAP SUBPROCESO PARA LA GESTIÓN DE Revisión: 0 LA EVALUACIÓN DE LA Fecha: 26/11/03 SATISFACCIÓN DEL CLIENTE DEL Hospital Psiquiátrico y SME de Álava PROCESO DE GESTIÓN Página 11 de 4 ADMINISTRATIVA DE PERSONAL FUENTE DE INDICADOR ALGORITMO STANDAR PERIODICIDAD RESPONSABLE INFORMACIONNº de nº absoluto Listas 0 Mensual Responsablecontratos específicas de de contrataciónrealizados a contrataciónunidadescríticas queno cumplancon losrequisitos decapacitaciónespecificada (*)Porcentaje Nº de contratos Solicitud de 0% Mensual Responsablede errores en no necesarios / contratación de contratacióncontratación nº total de autorizada y contratos gestión de las realizados carteleras(*) Si no hubiera personal disponible en las listas específicas, la contrataciónquedará justificada por lo que no se computará como error.

SPR-CLIPRO-GAP SUBPROCESO PARA LA GESTIÓN DE Revisión: 0 LA EVALUACIÓN DE LA Fecha: 26/11/03 SATISFACCIÓN DEL CLIENTE DEL Hospital Psiquiátrico y SME de Álava PROCESO DE GESTIÓN Página 12 de 4 ADMINISTRATIVA DE PERSONAL12. LISTA DE DOCUMENTOS EN VIGOR CODIGO TITULO Nº REVISIÓN RESPONSABLE Documentación legal delDOC-01 proceso GAP relacionada 1 Gestor del Proceso con ausencias Documentación legal delDOC-02 proceso GAP relacionada 2 Gestor del Proceso con contratación Documentación legal delDOC-03 proceso GAP relacionada 1 Gestor del Proceso con nómina Documentación legal delDOC-04 proceso GAP relacionada 1 Gestor del Proceso con normativa administrativa de carácter general Relación de actas de laDOC-05 Comisión Paritaria del 0 Gestor del Proceso Acuerdo de Contratación Temporal Relación de actas de laDOC-06 Comisión Paritaria del 0 Gestor del Proceso Acuerdo de Regulación de las Condiciones de Trabajo Relación de actas de laDOC-07 mesa sectorial de Sanidad 0 Gestor del Proceso Manual para la gestión deDOC-08 medidas de Personal. 0 Gestor del Proceso Intrucción 5/2002 de la Dirección de RRHHDOC-09 Manual para la realización 0 Gestor del Proceso de altas y bajas de afiliación a la Seguridad SocialDOC-10 Manual de Carteleras 0 Gestor del ProcesoDOC-11 Manual de Retribución 0 Gestor del ProcesoDOC-12 Manual de Gestión de 0 Gestor del Proceso Personal

SPR-CLIPRO-GAP SUBPROCESO PARA LA GESTIÓN DE Revisión: 0 LA EVALUACIÓN DE LA Fecha: 26/11/03 SATISFACCIÓN DEL CLIENTE DEL Hospital Psiquiátrico y SME de Álava PROCESO DE GESTIÓN Página 13 de 4 ADMINISTRATIVA DE PERSONALDOC-13 Manual de Carteleras, 0 Gestor del Proceso Query y bolsa de contrataciónDOC-14 Circulares Gizabide 0 Gestor del ProcesoListado de Instrucciones Instrucciones Técnicas: de 1 Gestor del ProcesoTécnicas emanadas de los la ITGAP nº 1 a la ITGAPManuales de Usuario (Del nº 19Doc 08 al Doc 13)DOC-15 Registros Internos 0 Gestor del Proceso

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Manual de Procesos Salud Mental Alava

by Ricardo Ruiz de Adana

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