• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
Puntdevista article butlleti_mèdic_11 a 20
 

Puntdevista article butlleti_mèdic_11 a 20

on

  • 313 views

El punt de vista condiciona les valoracions també a les análisis econòmiques.

El punt de vista condiciona les valoracions també a les análisis econòmiques.

Statistics

Views

Total Views
313
Views on SlideShare
313
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
0
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Puntdevista article butlleti_mèdic_11 a 20 Puntdevista article butlleti_mèdic_11 a 20 Document Transcript

    • MALALTIES IRREVERSIBLES · ELS FINS DE LA MEDICINA Definiciones. En: Gómez X, Planas J, Roca J, Viladiu P, eds. Cuidados paliati- vos en oncología. Barcelona: Ed. JIMS; 1996. p. 1-3. - Lynn J, Adamson D. Living well at the end of life. Adapting Health Care to Serious Chronic Illness in Old Age. 2003. ISBN: 0-8330-3455-3 El punt de vista condiciona les valoracions també a les anàlisis econòmiques Un dels instruments que ens poden ajudar a prendre decisions generals en el sistema sanitari és l’avaluació econòmica, que pot ajudar a resoldre debats generals de temes com, per exemple, els derivats de les limitacions que es poden plantejar a l’hora de realitzar tractaments a pacients amb malaltia avançada. També ens poden orientar altres disciplines com la bioèti- ca i, no cal dir-ho, la legislació, que és aplicable i de compliment obligat. L’avaluació econòmica, entesa com l’anàlisi comparativa de les accions alternatives en termes de costos i conseqüències, considera, entre altres factors, el punt de vista sota el qual fem les valoracions un tema de gran importància i que ho pot ser molt més en aquests moments de forta pressió excepte quan no estigui capacitat. econòmica per al sistema de salut. Tanmateix, també hem de tenir pre- Ho intentarem explicar en aquest sents els codis d’ètica i deontologia article. mèdica quan pensem que no hem El debat d’emprendre o continuar accions Els protocols clínics diagnòstiques o terapèutiques sense És humà apurar el tractament en esperança, inútils o obstinades i hem representen un ajut situacions límit? Estem davant d’un tractament que servirà per curar? Per de recordar que l’aplicació de recursos al metge a l’hora de mèdics no és il·limitada, sinó que té el allargar? Per pal·liar i millorar la qualitat seu marc operatiu per al que des d’un prendre decisions de vida? Estem davant d’una despro- punt de vista objectiu estigui realment porció entre els fins i els mitjans que indicat (lex artis) per al tractament o, si s’utilitzaran? Si és així, podem limitar citat i judici, li sembli millor perquè l’esforç terapèutic? Qui ho ha de fer? s’escau, per a l’aplicació de mesures beneficiï el seu pacient i pensa que té pal·liatives... el deure d’emprar tots els mitjans ade- El punt de vista del malalt quats al seu abast que cregui adients, Si preguntem a qui s’acosta al final La família del malalt dirigits a preservar el dret fonamental de la vida si li fem més proves o trac- Per simplificar, podem pensar que de l’ésser humà a la protecció de taments per intentar “millorar”, aquesta la família pensa el mateix: “I que no la salut, i prestar-li tota l’assistència persona sol dir: “El que faci falta, doc- pateixi, doctor!”. necessària per a la conservació o tor.” Si el malalt no està en condicions recuperació de la salut. d’opinar, estaríem sota els principis El metge legals que s’ha de donar al malalt i als Encara que en ocasions la des- Els protocols clínics seus familiars o cercles pròxims infor- proporció entre fins i mitjans pot ser poden ajudar mació completa i continuada, verbal i percebuda pel mateix pacient o per Afortunadament, els protocols clínics, escrita sobre el seu procés, incloent-hi la família que fa aflorar el conflicte, ja siguin diagnòstics o terapèutics, diagnòstic, pronòstic i alternatives de normalment el dilema es presenta representen un ajut al metge a l’hora tractament (Llei 14/86, General de a l’equip mèdic que fa les atencions de prendre decisions, ja que redueixen Sanitat). Això s’ha de fer en termes sanitàries. les alternatives que s’han de triar per comprensibles per a la lliure elecció Si passem la responsabilitat al a la majoria de situacions, encara que entre les opcions que presenti el res- metge, aquest ha d’actuar sota el jura- l’aplicació final correspon sempre a ponsable mèdic del seu cas i cal el ment hipocràtic de seguir el mètode de un metge concret davant d’un malalt consentiment previ escrit de l’usuari, tractament que, segons la seva capa- concret i hi ha d’haver un marge per a14
    • pacient. Es tracta de pensar com i escollim una mostra representativa una “persona raonable” i actuar de la de la població. Els resultats s’analit- mateixa manera que el comportament zen per grups d’edat, gènere, territori previsible que tindria una persona o altres variables que pensem que estàndard i que un grup social deter- poden fer variar les conclusions per minat coincidiria a qualificar com una grups concrets de població. Sabem, “actuació normal”. per exemple, que la percepció de l’es- La societat “ho veuria bé” i, per tat de salut és diferent entre els homes tant, no caldria tractar fins al límit de i les dones i que també varia per terri- l’impossible, com ja criticava l’econo- toris i classe social. mista de la salut Alan Williams en un Per contra, quan volem saber les congrés als anys vuitanta a Barcelona. valoracions de línies de serveis sanita- Aleshores ja hi va haver una forta ris concretes que de manera periòdica polèmica pel tema dels tractaments realitzen les asseguradores, com ara en situacions límit i perquè diferents el Catsalut en el seu pla d’enquestes associacions de gent gran van inter- de satisfacció (PLAENSA), es pre- pretar que la utilització dels Anys de gunta als usuaris que per exemple Vida Ajustats per Qualitat (AVAQ) han estat ingressats en un hospital i, podien perjudicar la gent de més edat. per tant, han utilitzat aquests serveis La polèmica va venir perquè es podia (els implicats directament), encara pensar que si s’aplicava aquest con- que en alguns col·lectius s’estenen cepte, podia significar que “s’estaria les preguntes als cuidadors o als matant la gent gran”, ja que tindria pares dels nens petits per raons òbvi- menys anys de vida al davant a l’hora es. Obtindríem un resultat diferent si de comparar actuacions i les seves aquests ciutadans no haguessin estat conseqüències (per cert, l’Alan ja tenia malalts i opinessin en general dels 70 anys quan expressava aquestes serveis de salut. idees). Per tant, si ens preguntem què s’ha Moltes vegades tenim interessos de fer a l’hora de tractar un malalt personals davant dels interessos de en situació límit, per exemple un nou la societat o els d’un tercer pagador, tractament oncològic encara en fases com quan el metge forma part d’una finals d’experimentació, entenem clara- institució que presta uns serveis per a ment que el fet d’estar-hi implicat o no un sistema públic o privat i, per tant, condiciona les respostes que podem ha d’actuar sota els principis de la ins- obtenir. No és el mateix preguntar per titució a la qual pertany. un tema del qual en tenim referènciesla seva aplicació. Els punts de vista poden mostrar que per d’altres que en afecten direc- Cada acte mèdic està condicionat col·lisió i, afortunadament, el facultatiu tament.per la situació de cada malalt i és la acostuma a actuar sota l’aixopluc d’unraó de ser i la funció principal de la protocol general o de centre que pot Els Anys de Vida Ajustatsprofessió mèdica. Com s’apliquen ajudar a guiar les seves actuacions. per Qualitat (AVAQ, QALY)els protocols en un servei o centre o En l’àmbit individual, si “t’ha tocatcom es delimiten les prestacions en La implicació condiciona a tu” t’ho mires d’una altra manera,un sistema sanitari corresponen als la manera d’actuar i als aspectes de supervivència, perdiferents nivells en els quals podem Si parlem de tractaments en situ- exemple, hem d’afegir-hi els de qua-classificar les perspectives de valo- acions límit, segurament opinarem litat de vida relacionada amb la salut,ració de les actuacions en el sistema diferent si els malalts som nosaltres o els famosos QALY (inicials en anglèssanitari assistencial. Com sempre, un familiar proper o si, per contra, ens dels anys de vida ajustats per qualitat,això ho acostumem a dividir en tres mantenim en la distància professional AVAQ). Què són els AVAQ? Aquestsenfocaments: una perspectiva micro, d’un metge que ha d’aplicar un proto- tenen en compte tant la quantitat comderivada de l’observació de comporta- col. També s’analitzarà fredament si la qualitat de vida generada per lesments individuals (pacients, grups de fa la valoració en abstracte el director intervencions sanitàries. És el produc-pacients, etc.); una perspectiva meso d’un servei; el gerent d’una institució, te aritmètic de l’esperança de vida ide gestió de servei, de centre o d’em- el responsable de l’asseguradora que una mesura de la qualitat dels anyspresa, i una perspectiva macro, on vetlla per l’aplicació eficient de les de vida restants. Un QALY col·loca unl’objecte de l’anàlisi el constitueixen els prestacions als seus clients amb un pes sobre el temps en diferents estatscomportaments agregats a gran esca- bon resultat al mínim cost o el parla- de salut. Un any de perfecte estat dela: per exemple, el tractament realitzat mentari que, en comissió o ple, vota la salut és un valor d’1 i donem valorsper una patologia d’una especialitat llei que ho delimita. inferiors a 1 si hem viscut aquest anyconcreta, en una àrea sanitària dins Les raons individuals i les raons de amb més o menys mala salut, amb eld’un sistema de salut. caràcter social ens poden guiar en benentès que la mort és considerada cada cas i considerem humà aquest equivalent a 0, tot i que alguns estats La societat comportament segons el lloc on ens de salut poden ser considerats pitjor Els principis ètics i els codis deonto- trobem. que la mort i tenen puntuacions nega-lògics ens recomanen usar el criteri de Per valorar temes generals com la tives.l’interès millor, és a dir, el que la comu- percepció de l’estat de salut de la Però la utilització dels QALY o anysnitat racional d’aquest mitjà entendria població i els problemes de salut que de vida ajustats per qualitat generaque és el millor interès global del representa, fem les enquestes de salut també problemes, ja que els paci- 15
    • MALALTIES IRREVERSIBLES · ELS FINS DE LA MEDICINA ents responen diferent segons l’estat Aquest organisme va adoptar un tit polític corresponent que, després, d’ànim, varien amb el temps, en funció llindar (no legislat) amb un rang de per majories, ostentarà el Govern. Les de si és un home o és una dona i es 20.000 £ (29.500 € o 40.000 $) a eleccions contemplen el principi de valora de manera independent de qui 30.000 £ per any de vida ajustat “cada persona, un vot”, encara que el rep: edat, estatus socioeconòmic i per qualitat (AVAQ) guanyat. És una la proporcionalitat per territoris, sovint el possible problema derivat d’utilitzar manera de delimitar les noves pres- discutida, preveu la presa en conside- la hipòtesi de la utilitat proporcional al tacions a banda, sens dubte, de l’evi- ració de les minories territorials. Si el temps (el valor que assignem a la vida dència de la seva seguretat, efectivitat, resultat de les seves actuacions no és augmenta de forma constant i propor- etc. satisfactori per als electors, al cap de cional al nombre d’anys per viure). És La valoració de nous medicaments, quatre anys en poden votar d’altres. cert que ens ho mirem diferent segons per exemple, també es fa des del És la democràcia el menys dolent el moment de la malaltia en el qual punt de vista social abans esmentat dels sistemes polítics, com apuntava ens trobem i diuen, per exemple, que i s’incorporen els conceptes d’utilitat Winston Churchill fa més de seixanta en els darrers moments de la vida terapèutica i grau d’innovació referits anys. Les seves actuacions responen canviaríem tot el nostre patrimoni per al valor social afegit per aquests en a l’interès general sota el principi de allargar-la una mica més. relació amb les alternatives de tracta- governança d’actuar pel bé comú, El punt de vista dels economistes: la ment disponibles i els costos afegits però també podem comprendre que visió social ampliada que comportin, és a dir, amb la seva estan condicionats pels seus interes- Els AVAQ s’utilitzen en un dels tipus relació cost-efectivitat incremental. sos i dels grups d’electors que repre- d’avaluacions econòmiques en el qual Així, les mesures del valor social del senten. mesurem els resultats en termes de medicament van més enllà de les mesures de resultat convencionals per El relativisme qualitat de vida. En aquest tipus d’es- tudis i en els altres d’avaluacions eco- incorporar, també, mesures de qualitat Ara podríem afegir allò que l’home nòmiques completes, els economistes de vida relacionades amb la salut que és imperfecte, esmerçar raonaments consideren diferents qüestions, entre abans ja hem explicat: comorbiditats filosòfics i usar frases relativistes com les quals hi ha la del punt de vista de dels pacients i les seves famílies, la que va fer famosa Campoamor de l’estudi (per a més detalls, vegeu el consum de recursos sanitaris evitat i “En este mundo traidor, nada es ver- llibre de Michael Drummond recoma- pèrdues productives evitades. dad ni mentira; todo es según el color nat a la bibliografia). Aquests experts L’anàlisi cost-efectivitat incremental del cristal con que se mira”. Podríem recomanen sempre usar la visió més i l’establiment d’un llindar indicatiu suposar que inevitablement impera el amplia, la de la societat en general, la del cost màxim que s’està disposat a subjectivisme, l’arbitrarietat i el relati- que es denomina visió social amplia- pagar per “any de vida ajustada per visme, en totes les facetes del nostre da. qualitat guanyat” són els elements món (per això és traïdor, segons el essencials d’aquesta aproximació. poeta). És la visió a la qual ens referim en aquest article i la que es fa servir més Cadascú explica la seva veritat com li La influència dels convé, ja que les persones veiem allò a l’hora de realitzar la majoria dels representants dels malalts, que volem veure per a totes les coses tipus d’avaluacions econòmiques, dels representants de la o situacions. Si les mirem des de tots com, per exemple, per avaluar noves societat i la governança els angles, sempre tenen un costat de tècniques o tractaments. Per cert, el nou Pla de Salut de Catalunya també Per suposat que les associacions mentida i un de veritat, tant en l’indivi- anuncia la recomanació d’incorporar d’afectats per una determinada malal- dual com en el col·lectiu... També en criteris de cost-efectivitat en la defi- tia defensen els interessos concrets l’àmbit periodístic, quan es llança una nició del catàleg de prestacions que perquè la societat reconegui “els seus notícia d’un tema nou per a nosaltres ajudin en la seva priorització, tant en drets”. No oblidem que el sistema i la llegim als diaris, de vegades ho l’àmbit estatal com de Catalunya. I sanitari forma part del sistema social interpretem amb cautela, ja que altres ho fa després de valorar que hi ha i que, com a tal, ha creat diferents fets que nosaltres sí que coneixem un catàleg molt ampli de prestacions institucions que realitzen aquestes han estat publicats de manera diferent sanitàries i de caràcter universal. funcions per cobrir necessitats, en a la “nostra realitat”. aquest cas les de la salut de la pobla- Però tampoc podem donar la raó del En altres països, com ara a ció. Aquest reconeixement de drets i tot al relativisme i “no acceptar allò Anglaterra, l’organisme anomenat la resposta a les necessitats es fa de que no sigui demostrable”, ja que afor- NICE (Institut Nacional de Salut i manera pública i amb més o menys tunadament ens creiem moltes coses Excel·lència Clínica) es va crear ja fa intensitat al Parlament; si estem en un sense cap demostració per poder anar uns dotze anys per prendre decisions sistema democràtic, màxima expressió generals en el sistema de salut anglès vivint. de la voluntat popular. i, per exemple, reduir la variació en En termes més estadístics o epi- la disponibilitat i la qualitat dels trac- Els parlamentaris actuen en nom de demiològics, podem pensar que si taments i tenir cura per assegurar la població que els ha votat d’acord els parlamentaris fossin una mostra l’equitat en resultats. S’orienta en l’evi- amb el programa i la ideologia del par- representativa de la població general, dència científica i en altres eines per hi hauria més probabilitat que les ajudar a resoldre la incertesa sobre decisions que prenguessin fossin les quins medicaments, tractaments, pro- més correctes, tant pel fet de ser uns cediments i dispositius representen la bons governants que vetllen per la millor atenció de qualitat i ofereixen població general, com per la possible la millor relació qualitat-preu per al Els AVAQ recomanen correlació directa derivada dels seus seu sistema nacional de salut (l’NHS sempre usar la problemes personals de salut, dels de anglès). També fa recomanacions per les persones properes o les dels seus fomentar una vida saludable, promou- visió més àmplia, electors. Si quan prenen decisions per re el benestar i prevenir malalties. la visió social als ciutadans que representen, a més16
    • de diferents comarques sanitàries), com en els tipus de resultats sanitaris que poden ser mesures específiques La prestació real mitjana és el principal per a un determinat grup de pacients. factor explicatiu de la despesa sanitària per El punt de vista social ampliat sobre del de l’envelliment de la població La perspectiva social àmplia és segurament el mètode més exigent ena més estiguessin ben assessorats nòmica. És el punt de vista sota el la captació de dades i resultats, i hau-tècnicament (per exemple, amb estu- qual es valorarà l’estudi. A banda del ria de ser la més propera a les decisi-dis d’avaluació econòmica), podríem punt de vista micro, meso o macro ons socials envers les prestacions depensar que el bon govern del país que abans hem esmentat, i tot i que salut, si les interpretem també en unestaria més assegurat. és possible establir diversos punts sentit social ampliat. Tots els costos i de vista, els economistes de la salut resultats han de ser computats sense Si, per contra, són una mostra tenir en compte qui rep els beneficisesbiaixada en algunes variables com advoquen per un quart punt de vista sanitaris i qui suporta els costos. Nol’edat, el gènere, el territori o altres més ampli: el social, sempre que això obstant això, la perspectiva social s’hacom l’afectació d’algunes malalties, sigui possible. de fer de manera que permeti, en totpodríem pensar que les seves actua- La perspectiva està íntimament cas, una desagregació transparent encions també tindrien un biaix. Pensem relacionada amb la identificació dels altres punts de vista més particularsen un Parlament majoritari d’homes, usuaris finals de l’avaluació diferents i o reduïts, incloent, és clar, el punt delcom ho ha estat molts anys, o amb potencials, que determinarà l’enfoca- vista del decisor: l’autoritat sanitària opreponderància de governants d’un ment primari de l’estudi. aquell a qui va dirigit l’estudi de formabarri, d’una comarca o d’una ciutat D’entrada, hem de veure qui ha primària.determinada d’un territori. Els sistemes encarregat l’estudi, qui el finança i elde mostratge són complicats i potser Altres enfocaments rellevants als punt de vista que agafem per prendre quals es pot arribar mitjançant elper això no deu estar tan malament les decisions, al qual ens referíem enque el sistema electoral sigui, en part, procés de desagregació inclouen els el títol d’aquest escrit. punts de vista del sistema sanitari (noproporcional a les demarcacions oterritoris, encara que sigui un tema El punt de vista és l’enfocament que de tota la societat), el dels finançadorsqüestionat periòdicament. sotmetem a un contrast i pot ser el de de la Sanitat, el del Departament o l’autoritat regional, el de la institució departaments implicats, el d’un orga- S’ha de governar i prendre les decisi- sanitària que actua com a proviso- nisme sanitari determinat, el de lesons generals i, després, les particulars. ra (un hospital, per exemple), el del grans entitats d’assegurament públic oPensem que, com a país, dediquem metge individual, el del comprador privat, el del proveïdor o el d’un centreuna part important del PIB a la despe- sanitari públic o privat, el del pacient i concret. Finalment, també es podensa sanitària; i la prestació real mitjana els seus familiars, etc. fer estudis sota la perspectiva dels(més intensitat i noves intervencions pacients i els seus familiars.sanitàries per assegurat) és el princi- Un hospital podria estar interessatpal factor explicatiu d’aquesta despesa a obtenir informació sobre el cost La salut com un bé públicper sobre del de l’envelliment de la d’adoptar una determinada tecnologia i l’assistència sanitàriapoblació. Per tant, és molt important (un tractament) en substitució d’una com un bé privatdelimitar la cartera de serveis de altra d’anterior o a promoure noves vies diagnòstiques o terapèutiques. Si estem sota la perspectiva delsmanera que la quantitat i la qualitat pacients o familiars i pensem en unade vida que volem millorar amb el sis- Una autoritat regional pot estar més part de la salut com un bé privattema de salut justifiquin el que costa interessada a obtenir informació sobre (l’atenció sanitària, per exemple), lesaquest esforç. la manera més eficient (resultats en argumentacions serien unes altres i Pensem també que la perspectiva relació amb el cost) per resoldre les la capacitat de pagament de qui fa lasota la qual prenem les decisions atencions de determinades malalties demanda seria el senyal perquè lesgenerals i que ha de guiar les particu- i si és millor fer-ho en un hospital de lleis de mercat facin la seva feina delars ha de ser la dels ciutadans (no els referència o de manera descentralit- posar en contacte oferta i demandapacients actuals, ni els professionals zada o delegada a l’atenció primària guiats de “la mà invisible de l’Adamni la indústria farmacèutica o assegu- de salut (per exemple, pel control de Smith...”. La disponibilitat de pagarradora). En el poble rau la sobirania l’anticoagulació oral mitjançant una manaria, com pot passar en l’exercicidecisòria. alternativa terapèutica o una altra). de la medicina privada, on qui decideix D’altra banda, en l’àmbit individual Cal tenir en compte que una respos- allò que entra i allò que surt no és quisempre hi haurà una extraordinària ta afirmativa en un àmbit o enfoca- paga directament el servei... El mateixdisposició a pagar per la mínima ment pot ser diferent de la resposta a passaria si fóssim al final d’una malal-millora real o imaginària, que serà una una pregunta idèntica des d’un altre tia avançada, en un tractament “com-mica més gran com més ric sigui un enfocament. Per aquest motiu, el punt passiu” en els darrers moments de laindividu i més propera la seva mort, de vista és un dels primers temes que vida o en una falsa finalitat curativa,com recorden Enrique Bernal i Vicente cal considerar a l’hora de fer una ava- atès l’estadi de la malaltia.Ortún a l’article de la bibliografia reco- luació econòmica que ajudi a prendre Recordàvem, en un article anterior, lamanada. decisions generals de prestacions per, diferència en termes econòmics entre després, aplicar els protocols a paci- un bé públic i un bé privat, i dèiem El punt de vista de les ents concrets. que la majoria dels serveis sanitaris avaluacions econòmiques L’enfocament influeix tant en els es classifiquen com a béns privats, ja Així doncs, cal veure la perspectiva costos que s’han de considerar en la que se’n pot excloure del seu consumcom un dels aspectes que sempre comparació (per exemple, els costos els individus que no els volen pagar (simirem quan fem una avaluació eco- d’un servei clínic, de tot un hospital o es tingués aquesta intenció) i el cost 17
    • MALALTIES IRREVERSIBLES · ELS FINS DE LA MEDICINA de produir una unitat més (introduir un Aquest positivisme entès com a salvació d’una vida? S’han de dedi- nou individu, per exemple) és major a metodologia suggereix que l’avaluació car els mateixos esforços a un nen i zero. Dèiem també que en una llista econòmica és un bon instrument i ens a una persona de més de 80 anys? d’espera hi ha rivalitat en el consum i pot guiar a l’hora de prendre decisions S’ha d’experimentar amb un cos viu que el fet de realitzar una intervenció o com, per exemple, la inclusió o no de només per interès científic? S’ha una consulta de més té un cost addici- noves prestacions o tractaments i la d’intentar mantenir viu un pacient tot i onal. Per contra, explicàvem que és un seva continuació en situacions límit que les possibilitats de supervivència bé públic per les característiques de la sota la perspectiva social més àmplia, siguin mínimes? Aquesta és una de producció i perquè no es pot excloure que és la que més ens pot ajudar. les grans qüestions de la medicina del ningú del seu consum, encara que no Deixem clar, per tant, que el punt nostre temps; perquè la tecnologia, vulgui pagar, i en els béns públics el de vista que usem a l’hora de valorar en el sentit més ampli, que va des cost marginal d’afegir un beneficiari o pot condicionar totalment les nostres de la biomedicina fins a l’electrònica consumidor més és zero (no és 0 el respostes, encara que de vegades o la química, ha arribat a un grau de cost de produir una unitat addicional). ho oblidem o no ho considerem prou perfecció que fa possible, en moltes En el món sanitari, trobem exemples a l’hora de fer aquestes valoracions i ocasions, facilitar tractaments al malalt de béns públics en la protecció de la d’analitzar les actuacions generals i que serveixin per allargar-li la vida salut quan, per exemple, clorem o fluo- concretes dins del sistema de salut. encara que sigui amb la convicció rem les aigües de consum. Hi ha molts interessos al darrere, però que aquesta és irrecuperable i que Si tornem al nostre debat, qui pren el punt de vista que hem d’adoptar qualsevol esforç només produirà una normalment la decisió en un acte indi- ha de ser el general de la societat, prolongació irrellevant de la vida del vidual és el facultatiu que actua per sobretot si és aquesta societat la que pacient, tot i que les conseqüències delegació en nom del pacient, però es responsabilitza del finançament del siguin d’una qualitat incompatible amb també de la seva família, del centre sistema de salut. una vida normal. productor de salut, de la comunitat... Dr. Ramon Piñol, metge El metge té, de vegades, una visió acrítica de la vida dels seus pacients. Com influeixen els interessos BIBLIOGRAFIA BÀSICA Cal lluitar per la seva supervivència de tots i com aquests Codi de deontologia del Consell de sigui quin sigui el resultat. La tec- aspectes es conjuguen en Col·legis de Metges de Catalunya, 2005. nologia i els mitjans de suport vital la presa de decisions? Accessible el gener de 2012 a http:// permeten allargar la vida d’un malalt A la pregunta què hem de fer davant www.comb.cat/cat/colegi/docs/codi_ gairebé fins a l’infinit i sempre, fins i d’un malalt, quins interessos té la deontologic.pdf tot quan el final biològic és el resultat indústria, els professionals, la comu- Ortún Rubio V. La economía en sanidad més recomanable, es pot mantenir y medicina: instrumentos y limitaciones. nitat, els pacients i els seus familiars i Barcelona: La llar del llibre; 1990. l’últim pols amb la mort i guanyar-lo com es conjuguen aquests aspectes Drummond, Michael F. Métodos para encara que sigui durant unes hores i a en la presa de decisions, hem de dir la evaluación económica de los pro- que una avaluació econòmica com- gramas de asistencia sanitaria, Madrid: pleta entesa com els beneficis que Ediciones Díaz de Santos; 2001. obtenim en relació amb els costos Traducció de l’original Drummond i cols., esmerçats ens pot ajudar a decidir i, Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programs, 3a edició, Oxford tot seguit, hem de matisar que aques- University Press; 2005. ta decisió depèn del punt de vista i Puig-Junoy J, Peiró S. De la utilidad de dels interessos de cadascú... los medicamentos al valor terapéutico El relativisme en matèria moral es añadido y la relación coste efectividad presenta en els nostres dies com a incremental. Rev Esp Salud Pública model superador en contrast amb la 2009; 83: 59-7. idea d’un grup de normes de conducta Bernal-Delgado E, Ortún-Rubio V. La calidad del Sistema Nacional de Salud: de validesa universal, i se li atribueix base de su deseabilidad y sostenibilidad. com a virtut el fet de promoure la Gaceta Sanitaria 2010; 24 (3): 254-8. convivència pacífica entre diferents Pla de Salut de Catalunya 2011-2015. cultures tot promovent la tolerància. Versió 1.0. Generalitat de Catalunya, A aquesta afirmació, la crítica oposa Departament de Salut, novembre 2011. la idea que de vegades tolerar no Accessible el gener de 2012 a http:// significa un intercanvi d’idees profitós www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/ dir3619/index.html. i enriquidor, sinó simplement admetre sense discussió la coexistència de sis- temes de normes morals nombrosos, On és el límit? diferents i sovint oposats, la qual cosa dificulta realment la concòrdia i atemp- De tots els condicionants ètics que ta contra l’assoliment del bé comú de afecten la feina del metge, m’interessa la societat. especialment el dilema entre les possi- Fem una mica de cas als detractors bilitats tecnològiques de fer sobreviure del relativisme i pensem que hem un pacient fins gairebé l’infinit i allò d’assumir l’existència de veritats reals, que es coneix com “acarnissament objectives i vàlides per a qualsevol terapèutic” o, dit en termes potser més cultura. Intentem lligar la veritat a la acceptables per a la professió mèdica: pràctica i que l’acció concreta exigeixi “obstinació terapèutica”. Fins on s’han valorar l’encert o l’error com una cosa d’esmerçar esforços per salvar una real, no relativa: ens hem de mullar! vida? Quants diners cal destinar a la18