Zorg na een reanimatie

  • 2,911 views
Uploaded on

 

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
2,911
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1

Actions

Shares
Downloads
9
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. Zorg na een reanimatie R. van den Berg, anesthesioloog-intensivist
  • 2. Geschiedenis
    • Negovsky (1970): herstel van circulatie (ROSC) na ‘total body ischemia’ is een onnatuurlijk proces met een duidelijke pathofysiologie
    • ‘ Post-resuscitation disease’
    • Resuscitatie is een breed begrip
    • ‘ Post cardiac arrest syndrome’
  • 3. Epidemiologie
    • Sterfte aan hart/vaatziekten 40.000 / jaar
    • Mortaliteit
      • In-hospital reanimatie 55-70%
      • Out-of-hospital reanimatie 70-90%
      • Geen verbetering laatste 50 jaar ondanks enorme verbetering SEH / IC / CCU
      • Verschuiving van sterfte
      • ‘ Self-fulfilling prophecy’
  • 4. Post cardiac arrest syndrome
    • Hersenschade
    • Myocardiale dysfunctie
    • Systemische ischemie / reperfusie-schade
    • Onderliggend lijden
    • Delen van pathofysiologie behandelbaar
    • Verdere behandeling na ROSC kan prognose verbeteren
  • 5. PCAS - hersenschade
    • Schade tijdens / direct na reanimatie
      • ischemie
    • Late schade
      • Ischemie (hypoxemie / hypotensie)
      • Vrije radicalen
      • Excitotoxiciteit
      • Verstoorde calcium-balans
      • Hyperglycemie
      • Koorts
      • Convulsies
    • Beloop: uren tot dagen => interventie mogelijk!
  • 6. PCAS – myocardiale dysfunctie
    • Vrijwel alle patiënten
    • Binnen enkele minuten
    • Coronaire perfusie gespaard
    • ‘ Stunning’, geen permanente schade / infarcering
    • Reversibel => interventie mogelijk!
  • 7. PCAS – ischemie / reperfusie
    • Acute cardiogene shock
      • Zuurstofaanbod 
      • Aanbod nutriënten 
      • Afvoer metabolieten 
      • Zuurstofschuld  
    • Compensatie
      • Zuurstofextractie  (S cvO2  )
    • Gevolg
      • Activatie immunologische en stollingscascades
      • Systemische Inflammatoire Respons Syndroom (SIRS)
      • Multi Orgaan Falen (MOF)
  • 8. PCAS – onderliggend lijden
    • Acuut Coronair Syndroom
      • 50% van OHCA
      • 11% van IHCA
    • Longlijden
    • Bloeding
    • Sepsis
    • Intoxicaties
  • 9. Behandeling PCAS
    • Ketenzorg
    • Meerdere disciplines
      • Visie
      • Protocollen
      • Evidence
    • Implementatie moeizaam maar haalbaar
  • 10. Behandelopties
    • Algemeen
    • Monitoring
    • Hemodynamische stabilisatie
    • Oxygenatie / ventilatie
    • Behandeling onderliggend lijden
    • Therapeutische hypothermie
    • Sedatie / verslapping
    • Behandeling / preventie convulsies
    • ‘ Strikte’ glucosecontrole
    • Steroïden bij bijnierschorsinsufficiëntie
    • Infectiepreventie
  • 11. Monitoring
    • Arterielijn
    • Centrale lijn
    • ECG
    • Saturatie
    • Temperatuur
    • Urineproductie
    • Lab
    • Echocardiografie
    • Cardiac Output
      • Schwann-Ganz / APC
      • PICO
      • Oesofagus-Doppler
    • EEG / SSEP
    • CT / MRI
  • 12. Hemodynamische stabilisatie
    • Early Goal Directed Therapy (cf sepsis)
      • MAP 65-90 mmHg
      • CVD 8-12
      • S cvO2 boven 70%
      • Hematocriet boven 30%
      • Urineproductie tenminste 0.5 ml/kg/uur
      • Lactaat kleiner dan 2 mmol/l
      • Geen evidence bij PCAS
    • Methoden
      • Vocht (kristalloïden / colloïden)
      • Inotropie / vasopressie
      • Vroege reperfusie
      • Intra Arteriële Ballon Pomp
  • 13. Oxygenatie / ventilatie
    • 100% zuurstof tijdens BLS / ALS / ACLS
    • Indicatie beademing
    • Voorwaarden:
      • F iO2 1.0 ??
      • Streefwaarde pCO 2 ??
      • Streefwaarde zuurstofsaturatie ??
      • Streefwaarde teugvolumina ??
  • 14. Behandeling onderliggend lijden
    • Acuut Coronair Syndroom
      • Vroege diagnostiek en behandeling
        • ECG / lab
        • Coronair Angiografie (CAG)
      • Snelle PCI (binnen 2-5 uur na ROSC)
        • Realiseerbaar: regionalisatie?
        • Effectief: mortaliteitsdaling van 70 tot 44%
      • Thrombolyse
    • Longlijden
    • Bloeding
    • Sepsis
  • 15. Therapeutische hypothermie
    • Gebaseerd op 2 RCT’s en 1 meta-analyse
    • Studies
      • Out-of-hospital VF, comateus na ROSC
      • Koeling tot 32-34ºC binnen minuten/uren
      • Koeling gedurende 12-24 uur
    • Hypothermia After Cardiac Arrest (HACA)
      • Target-temperatuur binnen 8 uur
      • Gemiddeld 33.5ºC
    • Koorts bestrijden
      • Prognose slechter voor iedere ºC boven 37ºC
  • 16. Therapeutische hypothermie - 2
    • Inductie
      • Koude vloeistoffen
      • Ice-packs
      • Centrale lijn
    • Onderhoud
      • Centrale lijn
      • Koelmatrassen / dekens
    • Opwarmen
      • Passief vs actief
      • Optimale snelheid niet bekend (0.25-0.5ºC/uur)
  • 17. Therapeutische hypothermie - 3
    • Bijwerkingen / complicaties:
      • Rillen
      • Toename systemische vaatweerstand
      • Ritmestoornissen
      • ‘ Koude’ diurese
      • Electrolytstoornissen
      • Insulineresistentie
      • Stollingsstoornissen
      • Immunosuppressie
  • 18. Sedatie / verslapping
    • Indien geen herstel van bewustzijn binnen enkele minuten na ROSC
    • Effecten
      • Vermindert zuurstofconsumptie
      • Voorkomt rillen
      • Voorkomt convulsies
    • Indien verslapping
      • Monitoring sedatie
      • Monitoring verslapping (TOF)
      • Neurofysiologische monitoring?
  • 19. Behandeling / preventie convulsies
    • Incidentie convulsies / myoclonieën 5-15%
    • Incidentie 10-40% bij persisterend coma
    • Cerebraal metabolisme 3x ↑
    • Meeste sedativa anti-convulsief
    • Myoclonieën
      • Prognose niet per definitie slecht
      • 1 e keuze voor behandeling: clonazepam
  • 20. ‘ Strikte’ glucose controle
    • Van den Berghe (NEJM 2001)
      • Verlaagde mortaliteit indien glucose 4.4-6.1 mmol/l
      • Chirurgische patiënten (cardiochirurgie)
      • Single-centre
      • Geen mortaliteitseffect ‘medische’ IC tot opnameduur van 3 dagen
    • NICE-SUGAR
      • Incidentie hypoglycemieën 18%
    • Recent advies: streefwaarde 6-8 mmol/l
  • 21. Steroïden bij bijnierschorsinsufficiëntie
    • Controversieel
    • Kleine studie
      • Hogere incidentie ROSC bij hydrocortison
      • Geen studies naar PCAS
    • Extrapolatie vanuit literatuur sepsis
    • Recent advies: niet routinematig toedienen
  • 22. Infectiepreventie
    • Geen verschil in incidentie infecties tussen wel/geen hypothermie
    • Meest voorkomend
      • Aspiratiepneumonie
      • Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
      • Incidentie tot 50%
    • Selectieve Darm Decontaminatie (SDD)
  • 23. Bepalen prognose
    • Redenen
      • Lijden van patiënt / familie beperken
      • Maatschappelijke kosten
    • Veel onderzoek, maar
      • Meeste variabelen slechte voorspellers
      • Timing is of the essence
      • Geen goed gevalideerde instrumenten
      • Effect hypothermie niet onderzocht
      • Self-fulfilling prophecy
    • Glasgow Outcome Scale
      • 1. Dood
      • 2. Vegetatief: ‘wakker maar niet bewust’
      • 3. Ernstige neurologische beperking
      • 4. Matige neurologische beperking
      • 5. Goed herstel: ‘terug naar school of werk’
  • 24. Bepalen prognose - 2
    • Klinische variabelen
      • Pre-arrest
      • Post cardiac arrest
        • Herstel van bewustzijn
        • Afwezigheid pupilreflex / corneareflex / motore respons op pijnprikkel op dag 3
        • Myoclone status epilepticus
    • Variabelen sterk beïnvloed door
      • Pathofysiologie
      • Behandeling
    • Aanvullend onderzoek
      • SSEP (N20 – nervus medianus)
      • Negatieve SSEP tussen 24 uur en 1 week post-ROSC voorspelt slechte uitkomst
      • Incidentie fout-positieven 0.7% (0.1-3.7%)
      • Positieve SSEP is geen voorspeller voor goede uitkomst
  • 25. Algoritme American Academy of Neurology 2006
  • 26. Conclusie
    • Reanimaties kennen een hoge mortaliteit
    • Post Cardiac Arrest Syndrome
      • Hersenschade
      • Myocardschade
      • Ischemie/reperfusieschade
      • Onderliggend lijden
      • Schade (deels) reversibel => behandeling
    • Behandeling na ROSC
      • ABC: intubatie, sedatie, hemodynamische stabilisatie
      • Behandeling onderliggend lijden
      • Hypothermie 32-34ºC gedurende 24 uur
      • Glucosecontrole
      • Prognose inschatten en behandeling zo nodig aanpassen