Zorg na een reanimatie

3,528 views
3,324 views

Published on

Published in: Health & Medicine, Business
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
3,528
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
15
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Zorg na een reanimatie

  1. 1. Zorg na een reanimatie R. van den Berg, anesthesioloog-intensivist
  2. 2. Geschiedenis <ul><li>Negovsky (1970): herstel van circulatie (ROSC) na ‘total body ischemia’ is een onnatuurlijk proces met een duidelijke pathofysiologie </li></ul><ul><li>‘ Post-resuscitation disease’ </li></ul><ul><li>Resuscitatie is een breed begrip </li></ul><ul><li>‘ Post cardiac arrest syndrome’ </li></ul>
  3. 3. Epidemiologie <ul><li>Sterfte aan hart/vaatziekten 40.000 / jaar </li></ul><ul><li>Mortaliteit </li></ul><ul><ul><li>In-hospital reanimatie 55-70% </li></ul></ul><ul><ul><li>Out-of-hospital reanimatie 70-90% </li></ul></ul><ul><ul><li>Geen verbetering laatste 50 jaar ondanks enorme verbetering SEH / IC / CCU </li></ul></ul><ul><ul><li>Verschuiving van sterfte </li></ul></ul><ul><ul><li>‘ Self-fulfilling prophecy’ </li></ul></ul>
  4. 4. Post cardiac arrest syndrome <ul><li>Hersenschade </li></ul><ul><li>Myocardiale dysfunctie </li></ul><ul><li>Systemische ischemie / reperfusie-schade </li></ul><ul><li>Onderliggend lijden </li></ul><ul><li>Delen van pathofysiologie behandelbaar </li></ul><ul><li>Verdere behandeling na ROSC kan prognose verbeteren </li></ul>
  5. 5. PCAS - hersenschade <ul><li>Schade tijdens / direct na reanimatie </li></ul><ul><ul><li>ischemie </li></ul></ul><ul><li>Late schade </li></ul><ul><ul><li>Ischemie (hypoxemie / hypotensie) </li></ul></ul><ul><ul><li>Vrije radicalen </li></ul></ul><ul><ul><li>Excitotoxiciteit </li></ul></ul><ul><ul><li>Verstoorde calcium-balans </li></ul></ul><ul><ul><li>Hyperglycemie </li></ul></ul><ul><ul><li>Koorts </li></ul></ul><ul><ul><li>Convulsies </li></ul></ul><ul><li>Beloop: uren tot dagen => interventie mogelijk! </li></ul>
  6. 6. PCAS – myocardiale dysfunctie <ul><li>Vrijwel alle patiënten </li></ul><ul><li>Binnen enkele minuten </li></ul><ul><li>Coronaire perfusie gespaard </li></ul><ul><li>‘ Stunning’, geen permanente schade / infarcering </li></ul><ul><li>Reversibel => interventie mogelijk! </li></ul>
  7. 7. PCAS – ischemie / reperfusie <ul><li>Acute cardiogene shock </li></ul><ul><ul><li>Zuurstofaanbod  </li></ul></ul><ul><ul><li>Aanbod nutriënten  </li></ul></ul><ul><ul><li>Afvoer metabolieten  </li></ul></ul><ul><ul><li>Zuurstofschuld   </li></ul></ul><ul><li>Compensatie </li></ul><ul><ul><li>Zuurstofextractie  (S cvO2  ) </li></ul></ul><ul><li>Gevolg </li></ul><ul><ul><li>Activatie immunologische en stollingscascades </li></ul></ul><ul><ul><li>Systemische Inflammatoire Respons Syndroom (SIRS) </li></ul></ul><ul><ul><li>Multi Orgaan Falen (MOF) </li></ul></ul>
  8. 8. PCAS – onderliggend lijden <ul><li>Acuut Coronair Syndroom </li></ul><ul><ul><li>50% van OHCA </li></ul></ul><ul><ul><li>11% van IHCA </li></ul></ul><ul><li>Longlijden </li></ul><ul><li>Bloeding </li></ul><ul><li>Sepsis </li></ul><ul><li>Intoxicaties </li></ul>
  9. 9. Behandeling PCAS <ul><li>Ketenzorg </li></ul><ul><li>Meerdere disciplines </li></ul><ul><ul><li>Visie </li></ul></ul><ul><ul><li>Protocollen </li></ul></ul><ul><ul><li>Evidence </li></ul></ul><ul><li>Implementatie moeizaam maar haalbaar </li></ul>
  10. 10. Behandelopties <ul><li>Algemeen </li></ul><ul><li>Monitoring </li></ul><ul><li>Hemodynamische stabilisatie </li></ul><ul><li>Oxygenatie / ventilatie </li></ul><ul><li>Behandeling onderliggend lijden </li></ul><ul><li>Therapeutische hypothermie </li></ul><ul><li>Sedatie / verslapping </li></ul><ul><li>Behandeling / preventie convulsies </li></ul><ul><li>‘ Strikte’ glucosecontrole </li></ul><ul><li>Steroïden bij bijnierschorsinsufficiëntie </li></ul><ul><li>Infectiepreventie </li></ul>
  11. 11. Monitoring <ul><li>Arterielijn </li></ul><ul><li>Centrale lijn </li></ul><ul><li>ECG </li></ul><ul><li>Saturatie </li></ul><ul><li>Temperatuur </li></ul><ul><li>Urineproductie </li></ul><ul><li>Lab </li></ul><ul><li>Echocardiografie </li></ul><ul><li>Cardiac Output </li></ul><ul><ul><li>Schwann-Ganz / APC </li></ul></ul><ul><ul><li>PICO </li></ul></ul><ul><ul><li>Oesofagus-Doppler </li></ul></ul><ul><li>EEG / SSEP </li></ul><ul><li>CT / MRI </li></ul>
  12. 12. Hemodynamische stabilisatie <ul><li>Early Goal Directed Therapy (cf sepsis) </li></ul><ul><ul><li>MAP 65-90 mmHg </li></ul></ul><ul><ul><li>CVD 8-12 </li></ul></ul><ul><ul><li>S cvO2 boven 70% </li></ul></ul><ul><ul><li>Hematocriet boven 30% </li></ul></ul><ul><ul><li>Urineproductie tenminste 0.5 ml/kg/uur </li></ul></ul><ul><ul><li>Lactaat kleiner dan 2 mmol/l </li></ul></ul><ul><ul><li>Geen evidence bij PCAS </li></ul></ul><ul><li>Methoden </li></ul><ul><ul><li>Vocht (kristalloïden / colloïden) </li></ul></ul><ul><ul><li>Inotropie / vasopressie </li></ul></ul><ul><ul><li>Vroege reperfusie </li></ul></ul><ul><ul><li>Intra Arteriële Ballon Pomp </li></ul></ul>
  13. 13. Oxygenatie / ventilatie <ul><li>100% zuurstof tijdens BLS / ALS / ACLS </li></ul><ul><li>Indicatie beademing </li></ul><ul><li>Voorwaarden: </li></ul><ul><ul><li>F iO2 1.0 ?? </li></ul></ul><ul><ul><li>Streefwaarde pCO 2 ?? </li></ul></ul><ul><ul><li>Streefwaarde zuurstofsaturatie ?? </li></ul></ul><ul><ul><li>Streefwaarde teugvolumina ?? </li></ul></ul>
  14. 14. Behandeling onderliggend lijden <ul><li>Acuut Coronair Syndroom </li></ul><ul><ul><li>Vroege diagnostiek en behandeling </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>ECG / lab </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Coronair Angiografie (CAG) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Snelle PCI (binnen 2-5 uur na ROSC) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Realiseerbaar: regionalisatie? </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Effectief: mortaliteitsdaling van 70 tot 44% </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Thrombolyse </li></ul></ul><ul><li>Longlijden </li></ul><ul><li>Bloeding </li></ul><ul><li>Sepsis </li></ul>
  15. 15. Therapeutische hypothermie <ul><li>Gebaseerd op 2 RCT’s en 1 meta-analyse </li></ul><ul><li>Studies </li></ul><ul><ul><li>Out-of-hospital VF, comateus na ROSC </li></ul></ul><ul><ul><li>Koeling tot 32-34ºC binnen minuten/uren </li></ul></ul><ul><ul><li>Koeling gedurende 12-24 uur </li></ul></ul><ul><li>Hypothermia After Cardiac Arrest (HACA) </li></ul><ul><ul><li>Target-temperatuur binnen 8 uur </li></ul></ul><ul><ul><li>Gemiddeld 33.5ºC </li></ul></ul><ul><li>Koorts bestrijden </li></ul><ul><ul><li>Prognose slechter voor iedere ºC boven 37ºC </li></ul></ul>
  16. 16. Therapeutische hypothermie - 2 <ul><li>Inductie </li></ul><ul><ul><li>Koude vloeistoffen </li></ul></ul><ul><ul><li>Ice-packs </li></ul></ul><ul><ul><li>Centrale lijn </li></ul></ul><ul><li>Onderhoud </li></ul><ul><ul><li>Centrale lijn </li></ul></ul><ul><ul><li>Koelmatrassen / dekens </li></ul></ul><ul><li>Opwarmen </li></ul><ul><ul><li>Passief vs actief </li></ul></ul><ul><ul><li>Optimale snelheid niet bekend (0.25-0.5ºC/uur) </li></ul></ul>
  17. 17. Therapeutische hypothermie - 3 <ul><li>Bijwerkingen / complicaties: </li></ul><ul><ul><li>Rillen </li></ul></ul><ul><ul><li>Toename systemische vaatweerstand </li></ul></ul><ul><ul><li>Ritmestoornissen </li></ul></ul><ul><ul><li>‘ Koude’ diurese </li></ul></ul><ul><ul><li>Electrolytstoornissen </li></ul></ul><ul><ul><li>Insulineresistentie </li></ul></ul><ul><ul><li>Stollingsstoornissen </li></ul></ul><ul><ul><li>Immunosuppressie </li></ul></ul>
  18. 18. Sedatie / verslapping <ul><li>Indien geen herstel van bewustzijn binnen enkele minuten na ROSC </li></ul><ul><li>Effecten </li></ul><ul><ul><li>Vermindert zuurstofconsumptie </li></ul></ul><ul><ul><li>Voorkomt rillen </li></ul></ul><ul><ul><li>Voorkomt convulsies </li></ul></ul><ul><li>Indien verslapping </li></ul><ul><ul><li>Monitoring sedatie </li></ul></ul><ul><ul><li>Monitoring verslapping (TOF) </li></ul></ul><ul><ul><li>Neurofysiologische monitoring? </li></ul></ul>
  19. 19. Behandeling / preventie convulsies <ul><li>Incidentie convulsies / myoclonieën 5-15% </li></ul><ul><li>Incidentie 10-40% bij persisterend coma </li></ul><ul><li>Cerebraal metabolisme 3x ↑ </li></ul><ul><li>Meeste sedativa anti-convulsief </li></ul><ul><li>Myoclonieën </li></ul><ul><ul><li>Prognose niet per definitie slecht </li></ul></ul><ul><ul><li>1 e keuze voor behandeling: clonazepam </li></ul></ul>
  20. 20. ‘ Strikte’ glucose controle <ul><li>Van den Berghe (NEJM 2001) </li></ul><ul><ul><li>Verlaagde mortaliteit indien glucose 4.4-6.1 mmol/l </li></ul></ul><ul><ul><li>Chirurgische patiënten (cardiochirurgie) </li></ul></ul><ul><ul><li>Single-centre </li></ul></ul><ul><ul><li>Geen mortaliteitseffect ‘medische’ IC tot opnameduur van 3 dagen </li></ul></ul><ul><li>NICE-SUGAR </li></ul><ul><ul><li>Incidentie hypoglycemieën 18% </li></ul></ul><ul><li>Recent advies: streefwaarde 6-8 mmol/l </li></ul>
  21. 21. Steroïden bij bijnierschorsinsufficiëntie <ul><li>Controversieel </li></ul><ul><li>Kleine studie </li></ul><ul><ul><li>Hogere incidentie ROSC bij hydrocortison </li></ul></ul><ul><ul><li>Geen studies naar PCAS </li></ul></ul><ul><li>Extrapolatie vanuit literatuur sepsis </li></ul><ul><li>Recent advies: niet routinematig toedienen </li></ul>
  22. 22. Infectiepreventie <ul><li>Geen verschil in incidentie infecties tussen wel/geen hypothermie </li></ul><ul><li>Meest voorkomend </li></ul><ul><ul><li>Aspiratiepneumonie </li></ul></ul><ul><ul><li>Ventilator Associated Pneumonia (VAP) </li></ul></ul><ul><ul><li>Incidentie tot 50% </li></ul></ul><ul><li>Selectieve Darm Decontaminatie (SDD) </li></ul>
  23. 23. Bepalen prognose <ul><li>Redenen </li></ul><ul><ul><li>Lijden van patiënt / familie beperken </li></ul></ul><ul><ul><li>Maatschappelijke kosten </li></ul></ul><ul><li>Veel onderzoek, maar </li></ul><ul><ul><li>Meeste variabelen slechte voorspellers </li></ul></ul><ul><ul><li>Timing is of the essence </li></ul></ul><ul><ul><li>Geen goed gevalideerde instrumenten </li></ul></ul><ul><ul><li>Effect hypothermie niet onderzocht </li></ul></ul><ul><ul><li>Self-fulfilling prophecy </li></ul></ul><ul><li>Glasgow Outcome Scale </li></ul><ul><ul><li>1. Dood </li></ul></ul><ul><ul><li>2. Vegetatief: ‘wakker maar niet bewust’ </li></ul></ul><ul><ul><li>3. Ernstige neurologische beperking </li></ul></ul><ul><ul><li>4. Matige neurologische beperking </li></ul></ul><ul><ul><li>5. Goed herstel: ‘terug naar school of werk’ </li></ul></ul>
  24. 24. Bepalen prognose - 2 <ul><li>Klinische variabelen </li></ul><ul><ul><li>Pre-arrest </li></ul></ul><ul><ul><li>Post cardiac arrest </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Herstel van bewustzijn </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Afwezigheid pupilreflex / corneareflex / motore respons op pijnprikkel op dag 3 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Myoclone status epilepticus </li></ul></ul></ul><ul><li>Variabelen sterk beïnvloed door </li></ul><ul><ul><li>Pathofysiologie </li></ul></ul><ul><ul><li>Behandeling </li></ul></ul><ul><li>Aanvullend onderzoek </li></ul><ul><ul><li>SSEP (N20 – nervus medianus) </li></ul></ul><ul><ul><li>Negatieve SSEP tussen 24 uur en 1 week post-ROSC voorspelt slechte uitkomst </li></ul></ul><ul><ul><li>Incidentie fout-positieven 0.7% (0.1-3.7%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Positieve SSEP is geen voorspeller voor goede uitkomst </li></ul></ul>
  25. 25. Algoritme American Academy of Neurology 2006
  26. 26. Conclusie <ul><li>Reanimaties kennen een hoge mortaliteit </li></ul><ul><li>Post Cardiac Arrest Syndrome </li></ul><ul><ul><li>Hersenschade </li></ul></ul><ul><ul><li>Myocardschade </li></ul></ul><ul><ul><li>Ischemie/reperfusieschade </li></ul></ul><ul><ul><li>Onderliggend lijden </li></ul></ul><ul><ul><li>Schade (deels) reversibel => behandeling </li></ul></ul><ul><li>Behandeling na ROSC </li></ul><ul><ul><li>ABC: intubatie, sedatie, hemodynamische stabilisatie </li></ul></ul><ul><ul><li>Behandeling onderliggend lijden </li></ul></ul><ul><ul><li>Hypothermie 32-34ºC gedurende 24 uur </li></ul></ul><ul><ul><li>Glucosecontrole </li></ul></ul><ul><ul><li>Prognose inschatten en behandeling zo nodig aanpassen </li></ul></ul>

×