Respiratoir Falen En Beademing

18,014 views
17,616 views

Published on

Overzicht van definities, oorzaken en behandeling

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
18,014
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
130
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Respiratoir Falen En Beademing

  1. 1. Drs. R. van den Berg, anesthesioloog-intensivist
  2. 2. <ul><li>Definitie respiratoir falen </li></ul><ul><li>ALI/ARDS </li></ul><ul><li>Anatomie </li></ul><ul><li>Fysiologie normale ademhaling </li></ul><ul><li>Beademing </li></ul><ul><ul><li>Vormen </li></ul></ul><ul><ul><li>Apparatuur </li></ul></ul><ul><ul><li>Doelstellingen </li></ul></ul><ul><li>Simulator (Evita trainer) </li></ul>
  3. 3. <ul><li>Respiratoir falen is </li></ul><ul><ul><li>onvermogen van de longen om zijn basistaak, de gaswisseling, uit te voeren </li></ul></ul><ul><ul><li>iedere aandoening die het normale ademhalen beïnvloedt </li></ul></ul><ul><ul><li>iedere longaandoening waarvoor actieve (beademings-)behandeling noodzakelijk is </li></ul></ul><ul><li>Respiratoir falen is een (complex van) symptomen veroorzaakt door een onderliggend lijden wat directe behandeling behoeft </li></ul>
  4. 4. <ul><li>Incidentie </li></ul><ul><ul><li>variabel door verschillende definities </li></ul></ul><ul><ul><li>78-149 per 100.000 patiënten > 15jr </li></ul></ul><ul><li>Mortaliteit </li></ul><ul><ul><li>40% bij acuut respiratoir falen </li></ul></ul><ul><ul><li>31-60% bij ALI/ARDS </li></ul></ul><ul><li>Respiratoir falen is vaak een onderdeel van multi-orgaan falen </li></ul><ul><ul><li>monitoring van circulatie is essentieel </li></ul></ul><ul><li>Ondanks sterk verbeterde behandeling lijkt morbiditeit/mortaliteit niet af te nemen </li></ul>
  5. 5. <ul><li>Acute Lung Injury / Acute Respiratory Distress Syndrome, definitie 1994 </li></ul><ul><li>Acuut onstaan respiratoir falen </li></ul><ul><li>Nieuw ontstane bilaterale infiltraten op X-thorax of CT </li></ul><ul><li>Afwezigheid van LV-falen (klinisch of PCWP < 18 mmHg) </li></ul><ul><li>Hypoxemie met een PaO 2 / f i O 2 -ratio van </li></ul><ul><ul><li>200-300 mmHg / 27-40 kPa bij ALI </li></ul></ul><ul><ul><li><200 mmHg / 27 kPa bij ARDS </li></ul></ul><ul><ul><li>Onafhankelijk van PEEP-niveau </li></ul></ul>
  6. 6. <ul><li>Probleem met definitie uit 1994 </li></ul><ul><ul><li>definiëring van LV-falen is vaag </li></ul></ul><ul><ul><li>PEEP beïnvloedt de mate van hypoxemie en de X-thorax </li></ul></ul><ul><ul><li>PaO 2 / f i O 2 -ratio is afhankelijk van fiO 2 </li></ul></ul><ul><li>Lung Injury Severity Score (LISS) </li></ul><ul><li>Geen relatie met outcome </li></ul>
  7. 7. <ul><li>ALI/ARDS wordt veroorzaakt door </li></ul><ul><ul><li>Directe longschade (primaire ALI/ARDS) (60%) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pneumonie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aspiratie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Longcontusie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inhalatie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bijna-verdrinking </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Indirecte longschade (secundaire ALI/ARDS) (40%) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sepsis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pancreatitis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Peritonitis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>(grote) Chirurgie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trauma </li></ul></ul></ul>
  8. 8. <ul><li>Stadium I (2-7 dagen) </li></ul><ul><ul><li>Longoedeem tgv capillaire lekkage </li></ul></ul><ul><li>Stadium II (1-2 weken) </li></ul><ul><ul><li>Inflammatie en organisatie van oedeem </li></ul></ul><ul><ul><li>Hyaliene membranen </li></ul></ul><ul><li>Stadium III </li></ul><ul><ul><li>Fibrosering </li></ul></ul><ul><ul><li>Structurele veranderingen intrapulmonaal </li></ul></ul><ul><li>Kunstmatige indeling van een dynamisch proces </li></ul><ul><li>Behandeling afhankelijk van stadium ? </li></ul>
  9. 12. <ul><li>Ademhalen bestaat uit 2 componenten </li></ul><ul><ul><li>Oxygenatie: het hemoglobine en plasma van zuurstof voorzien </li></ul></ul><ul><ul><li>Ventilatie: verwijderen van CO 2 uit het bloed </li></ul></ul><ul><li>Geautomatiseerd proces gestuurd vanuit de hersenstam op basis van pH en pO 2 </li></ul><ul><li>Normaliter is de inspiratie een actief en de expiratie een passief proces </li></ul><ul><li>Adem Minuut Volume (AMV) bestaat uit </li></ul><ul><ul><li>ademfrequentie </li></ul></ul><ul><ul><li>teugvolume </li></ul></ul>
  10. 14. <ul><li>Inspiratie </li></ul><ul><ul><li>Contractie ademhalingsspieren (mn diafragma) </li></ul></ul><ul><ul><li>Vergroten thoraxholte (intercostaalspieren) </li></ul></ul><ul><ul><li>Negatieve druk in de pleurale holte </li></ul></ul><ul><ul><li>Aanzuigen van lucht van buiten naar binnen </li></ul></ul><ul><ul><li>Alveoli worden gevuld met (een deel van) de aangezogen hoeveelheid lucht </li></ul></ul><ul><li>Expiratie </li></ul><ul><ul><li>Relaxatie van musculatuur </li></ul></ul><ul><ul><li>Terugveren van de long en thoraxwand </li></ul></ul><ul><ul><li>Uitblazen van lucht totdat uitgangssituatie bereikt is </li></ul></ul>
  11. 15. <ul><li>Fysiologische (totale) dode ruimte is dat deel van het teugvolume / AMV dat niet deelneemt aan de gaswisseling </li></ul><ul><li>Fysiologische dode ruimte bestaat uit </li></ul><ul><ul><li>Anatomische dode ruimte = geleidende luchtwegen </li></ul></ul><ul><ul><li>Alveolaire dode ruimte = alveoli die niet of nauwelijks perfusie ontvangen </li></ul></ul><ul><li>Het deel van het AMV dat de alveoli bereikt noemen we alveolair minuutvolume </li></ul><ul><ul><li>V A =V E -V D </li></ul></ul>
  12. 16. <ul><li>Dode ruimte wordt vaak uitgedrukt in een ratio </li></ul><ul><ul><li>Vd/Vt </li></ul></ul><ul><ul><li>Normaliter bedraagt de dode ruimte ventilatie 0,2-0,35 (waarvan 0,15 l anatomische dode ruimte) </li></ul></ul><ul><li>Inademingslucht bevat geen CO 2 (0,03%) dus </li></ul><ul><ul><li>Vd/Vt = (PaCO 2 -PeCO 2 )/PaCO 2 </li></ul></ul><ul><li>Schoolvoorbeeld: longembolie </li></ul>
  13. 17. <ul><li>Shunting = veneuze bijmenging </li></ul><ul><li>Situatie waarbij zuurstofarm bloed gemengd wordt met de systeemcirculatie zonder eerst geoxygeneerd of CO 2 -vrij gemaakt te worden (rechts-links-shunt) </li></ul><ul><li>Shunting wordt vaak uitgedrukt in een ratio </li></ul><ul><ul><li>Qs/Qt = Shunt-flow / totale flow (=cardiac output) </li></ul></ul><ul><ul><li>Qs/Qt = (1-SaO 2 ) / (1-SvO 2 ) </li></ul></ul><ul><li>Schoolvoorbeeld: atelectase = gecollabeerd longdeel zonder ventilatie </li></ul>
  14. 20. <ul><li>Ventilatie is niet overal in de long hetzelfde </li></ul><ul><li>Perfusie is niet overal in de long hetzelfde </li></ul><ul><li>Beiden zijn houdingsafhankelijk </li></ul><ul><li>Voor een optimale situatie zijn ventilatie en perfusie ‘gematched’: V/Q = 1 </li></ul><ul><ul><li>Hypoxische pulmonale vasoconstrictie </li></ul></ul><ul><ul><li>Treedt op bij alveolaire pO 2 < 8 kPa </li></ul></ul><ul><ul><li>Aanwezig bij 2/3 van de gezonde populatie </li></ul></ul>
  15. 21. <ul><li>Compliantie </li></ul><ul><ul><li>Rekbaarheid </li></ul></ul><ul><ul><li>Volume verandering per eenheid druk verandering </li></ul></ul><ul><ul><li>Eenheid = l / cm H 2 O </li></ul></ul><ul><ul><li>Hoge compliantie = ‘slappe long’ </li></ul></ul><ul><ul><li>Lage compliantie ‘= ‘stugge long’ </li></ul></ul><ul><li>Resistance </li></ul><ul><ul><li>Weerstand </li></ul></ul><ul><ul><li>Druk verandering benodigd per eenheid stroomsnelheid </li></ul></ul><ul><ul><li>Eenheid = cm H 2 O / l / sec </li></ul></ul><ul><li>Ademarbeid (Work Of Breathing = WOB) </li></ul><ul><ul><li>Hoeveelheid energie die gebruikt wordt voor de ademhaling </li></ul></ul><ul><ul><li>Normaliter 1-3% van het totale energieverbruik </li></ul></ul><ul><ul><li>Bij pathologie tot 10x verhoogd (bv COPD) </li></ul></ul>
  16. 23. <ul><li>Voorwaarden NIV </li></ul><ul><li>Non-invasief </li></ul><ul><ul><li>Masker </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Full-face </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neus/mond </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Helm </li></ul></ul><ul><li>Invasief </li></ul><ul><ul><li>Tracheostomaal </li></ul></ul><ul><ul><li>Endotracheaal </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Oraal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nasaal </li></ul></ul></ul><ul><li>Spontane ademhaling </li></ul><ul><li>Geen hoge drukken </li></ul><ul><li>‘ Kan even zonder’ </li></ul><ul><li>Hemodynamisch stabiel </li></ul><ul><li>Coöperatieve patiënt </li></ul><ul><li>Luchtweg veilig (slikken/hoesten) </li></ul><ul><li>Geen schedeltrauma / recente GE-chirurgie </li></ul>
  17. 28. <ul><li>Interne bron van gas onder druk </li></ul><ul><ul><li>‘ uit de muur’ </li></ul></ul><ul><ul><li>Mixer van kamerlucht en zuurstof </li></ul></ul><ul><li>Inspiratieklep / expiratieklep / circuit </li></ul><ul><ul><li>Beademingsslangen </li></ul></ul><ul><ul><li>Y-stuk / verbindingsstuk </li></ul></ul><ul><ul><li>Swivel </li></ul></ul><ul><ul><li>Meetmodule (O 2 , CO 2 ) </li></ul></ul><ul><li>Aansturingssysteem (bedieningspaneel, monitor, alarmen, software) </li></ul><ul><li>Systeem voor patiënt-ventilator-synchronie </li></ul><ul><ul><li>Inspiratoire trigger (flow / druk) </li></ul></ul><ul><ul><li>Expiratoire trigger (flow) </li></ul></ul>
  18. 29. Beademingsvorm Begin Inspiratie Expiratie Controlled Machine (frequentie) Volume control Of Pressure control Machine (inspiratietijd) Assist-control Patient (trigger) Machine (frequentie) Volume control Of Pressure control Machine (inspiratietijd) Assist-spontaneous Patient (trigger) Pressure control (pressure support) Patient (exp. trigger) Spontaneous Patient (trigger) Pressure control (PEEP / CPAP) Patient (exp. trigger)
  19. 30. <ul><li>Door de machine </li></ul><ul><ul><li>Beademingsfrequentie </li></ul></ul><ul><li>Door de patiënt / inspiratoire trigger </li></ul><ul><ul><li>Druktrigger </li></ul></ul><ul><ul><li>Flowtrigger </li></ul></ul><ul><ul><li>Drempelwaarde </li></ul></ul>
  20. 31. <ul><li>Volume control </li></ul><ul><ul><li>Instelling: teugvolume, frequentie, inspiratietijd </li></ul></ul><ul><ul><li>Machine bepaalt inspiratoire flow </li></ul></ul><ul><ul><li>Luchtwegdruk is een resultante van </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inspiratoire flow en volumeverandering </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Passieve impedantie van het respiratoire systeem </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Luchtwegweerstand </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Compliantie </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Intrinsieke PEEP </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Spieractiviteit van de patiënt </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Kortom: ‘volumegarantie’ zonder controle over luchtwegdrukken </li></ul></ul>
  21. 32. <ul><li>Pressure control </li></ul><ul><ul><li>Instelling: inspiratoire druk, frequentie, inspiratietijd </li></ul></ul><ul><ul><li>Machine bepaalt inspiratoire flow en druk </li></ul></ul><ul><ul><li>Teugvolume is een resultante van </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inspiratoire druk opgelegd door de machine </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Passieve impedantie van het respiratoire systeem </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Luchtwegweerstand </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Compliantie </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Intrinsieke PEEP </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Spieractiviteit van de patiënt </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Kortom: ‘drukgarantie’ zonder controle over teugvolume / minuutvolume </li></ul></ul>
  22. 33. <ul><li>Omschakelen van inspiratie naar expiratie </li></ul><ul><ul><li>Door de machine </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Instelling: inspiratietijd, inspiratie als % van cyclus, I:E-ratio </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Door de patiënt </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Instelling: Expiratory Trigger Sensitivity (ETS) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vaak gefixeerde waarde / niet instelbaar </li></ul></ul></ul><ul><li>Duur van de expiratie wordt bepaald </li></ul><ul><ul><li>Door de machine </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Beademingsfrequentie en I:E-ratio </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Door de patiënt </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Spontane ademhalingsfrequentie </li></ul></ul></ul>
  23. 34. <ul><li>Essentiële functie van de </li></ul><ul><ul><li>Neus </li></ul></ul><ul><ul><li>Geleidende luchtwegen </li></ul></ul><ul><ul><li>Bypass door endotracheale tube / tracheostoma </li></ul></ul><ul><li>Twee varianten in praktijk </li></ul><ul><ul><li>Passief </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Heat Moisture Exchanger (HME / kunstneus) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Goedkoop </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Toename dode ruimte en luchtwegweerstand </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Actief </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Geavanceerd dus duur </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>In de inspiratielijn van het circuit </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Geen toename dode ruimte / luchtwegweerstand </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Toename ‘compressible volume’ </li></ul></ul></ul>
  24. 35. <ul><li>CO 2 -eliminatie </li></ul><ul><li>Oxygenatie </li></ul><ul><li>Ondersteuning ademhalingsspieren </li></ul><ul><li>Management van CO 2 -balans </li></ul><ul><ul><li>Sturen van ademminuutvolume </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Teugvolume </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Frequentie </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>(Sturen van CO 2 -productie / metabolisme) </li></ul></ul><ul><li>Beademingslimieten worden bepaald door </li></ul><ul><ul><li>Gestelde doelen voor pCO 2 en pH </li></ul></ul><ul><ul><li>Criteria voor veiligheid </li></ul></ul>
  25. 36. <ul><li>Teugvolume </li></ul><ul><ul><li>Varieert met leeftijd / geslacht / gewicht </li></ul></ul><ul><ul><li>Voorheen tot wel 12 ml/kg </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Beademingsschade (volutrauma) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aantoonbare schade bij beademing < 1 uur bij gezonde vrijwilligers </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Tegenwoordig 6 ml/kg IBW </li></ul></ul><ul><ul><li>pCO 2 wordt bepaald door alveolair minuut-volume, NIET het ademminuutvolume </li></ul></ul><ul><ul><li>Anatomische dode ruimte normaliter 2.2 ml/kg IBW, in praktijk ook nog dode ruimte door circuit </li></ul></ul><ul><li>Minimaal teugvolume 4.4 ml/kg IBW </li></ul><ul><li>Maximaal teugvolume uitgedrukt in druk </li></ul><ul><ul><li>Eindinspiratoire druk / plateaudruk < 30 cmH 2 O </li></ul></ul>
  26. 37. <ul><li>Frequentie </li></ul><ul><ul><li>Kan compenseren voor laag teugvolume </li></ul></ul><ul><ul><li>Bepaald duur van één ademcyclus </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inspiratietijd </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Expiratietijd </li></ul></ul></ul><ul><li>Hoge frequentie = kortere expiratietijd </li></ul><ul><ul><li>Dynamische hyperinflatie / intrinsieke PEEP </li></ul></ul><ul><ul><li>Afhankelijk van weerstand en compliantie </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tijdconstante = R x C (weerstand x compliantie) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Expiratietijd tenminste 3x de tijdconstante om intrinsieke PEEP te voorkomen </li></ul></ul></ul>
  27. 38. <ul><li>Oxygenatie is voldoende indien </li></ul><ul><ul><li>Er geen weefselhypoxie optreedt </li></ul></ul><ul><ul><li>Er sprake is van normoxemie </li></ul></ul><ul><li>Grenswaarde in praktijk </li></ul><ul><ul><li>10 kPa (80 mmHg) </li></ul></ul><ul><ul><li>Minimum waarschijnlijk 8 kPa (60 mmHg) </li></ul></ul><ul><li>Variabelen van invloed </li></ul><ul><ul><li>F i O 2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Alveolaire recruitment = aantal alveoli dat deelneemt aan de gaswisseling </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>PEEP </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>I:E-ratio </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Handhaven van spontane ademhaling </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Positionering (rug / zij / buik / wisselligging) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Recruitment-manoeuvres </li></ul></ul></ul>
  28. 39. <ul><li>Luchtwegdruk aan einde van expiratie </li></ul><ul><li>PEEP verhoogt kunstmatig het FRC </li></ul><ul><li>PEEP verbetert de compliantie </li></ul><ul><li>Voordelen </li></ul><ul><ul><li>Verbeterde oxygenatie </li></ul></ul><ul><ul><li>(Meestal) lagere drukken nodig voor gewenst ademminuutvolume </li></ul></ul><ul><ul><li>Voorkomt atelectotrauma </li></ul></ul><ul><ul><li>Ontlast de arbeid van de linker ventrikel </li></ul></ul><ul><li>Nadelen </li></ul><ul><ul><li>Leidt tot overdistentie / longschade </li></ul></ul><ul><ul><li>Enorme invloed op hemodynamiek </li></ul></ul><ul><ul><li>Verhoogt de arbeid van de rechter ventrikel </li></ul></ul>
  29. 40. <ul><li>Twee vormen van PEEP </li></ul><ul><ul><li>Externe / opgelegde PEEP </li></ul></ul><ul><ul><li>Intrinsieke PEEP </li></ul></ul><ul><li>Intrinsieke PEEP ontstaat wanneer </li></ul><ul><ul><li>de expiratietijd te kort is om het ingeademde volume volledig uit te ademen </li></ul></ul><ul><ul><li>(het ingestelde teugvolume te groot is) </li></ul></ul><ul><li>Intrinsieke (auto-) PEEP heeft zelfde effecten als externe PEEP </li></ul><ul><li>Intrinsieke PEEP is moeilijk meetbaar </li></ul><ul><li>Intrinsieke PEEP belemmert druktriggering </li></ul><ul><li>Intrinsieke PEEP is deels op te heffen door het instellen van externe PEEP (alléén bij expiratoire bronchiale collaps / COPD) </li></ul>
  30. 41. <ul><li>Ondersteuning ademhalingsspieren </li></ul><ul><ul><li>Vermindering ademarbeid door op juiste moment de juiste ondersteuning te geven </li></ul></ul><ul><ul><li>Patiënt-ventilator-synchronie </li></ul></ul><ul><li>Doelstelling </li></ul><ul><ul><li>Comfortabele patiënt met rustige spontane ademhaling </li></ul></ul><ul><li>Geen makkelijke bed-side meting dus </li></ul><ul><li>KLINISCHE BLIK </li></ul>
  31. 42. <ul><li>Respiratoir falen komt vaak voor en leidt vaak tot noodzaak tot beademen </li></ul><ul><li>Positieve druk-beademing is totaal wat anders dan onze normale ademhaling </li></ul><ul><li>Belangrijkste begrippen </li></ul><ul><ul><li>Luchtwegweerstand </li></ul></ul><ul><ul><li>Compliantie </li></ul></ul><ul><ul><li>Dode ruimte ventilatie </li></ul></ul><ul><ul><li>Shunting </li></ul></ul><ul><ul><li>Ademfrequentie, inspiratietijd (I:E-ratio), teugvolume, F i O 2 , PEEP </li></ul></ul><ul><li>Twee hoofdvormen van beademing </li></ul><ul><ul><li>Volume control </li></ul></ul><ul><ul><li>Pressure control </li></ul></ul><ul><li>Beademing kan levensreddend maar tegelijk ook levensbedreigend zijn! </li></ul>

×