Complicaties regionale anesthesie
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Complicaties regionale anesthesie

on

  • 4,326 views

 

Statistics

Views

Total Views
4,326
Slideshare-icon Views on SlideShare
4,326
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
28
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

CC Attribution-NonCommercial LicenseCC Attribution-NonCommercial License

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Complicaties regionale anesthesie Complicaties regionale anesthesie Presentation Transcript

    •  
    • Neurologische schade na loco-regionale anesthesie
    • Soorten Schade:
      • Neuraxiaal
      • Perifeer
      • Systemisch
    • Neuraxiaal
      • Direct naaldtrauma
      • Catheter gerelateerd trauma
      • Toxiciteit lokaal anestheticum (bv. TNS)
      • Ischemie
      • Hematoom
      • Infectieus (meningitis/abces)
    • Perifeer
      • Mechanisch trauma
      • Toxiciteit medicament
      • Hematoom
      • Infectieus
      • Ligging!
    • Systemisch
      • Intravasale injectie
      • Toxische doseringen
      • Hoog block
        • Cardiaal
        • Pulmonaal
    • Incidentie complicaties:
      • “ Major complications of regional anesthesia in France”
      • - The SOS Regional Anesthesia Hotline Service -
      • Auroy et al.
      • Anesthesiology, november 2002
    • Doel studie
      • Online hulp voor anesthesiologen “in nood”
      • Directe relevante klinische gegevens
      • Inschatten incidentie ernstige complicaties
      • Prospectief
    • Methoden:
      • 8150 anesthesiologen aangeschreven om te participeren
      • 5 x 2 maanden registratie
      • 24/7 bemande telefoonservice
      • Expert bemand telefoon
      • 1998-1999
    • Ernstige Complicaties:
      • Cardiaal arrest (waarvoor hartmassage en/of adrenaline)
      • Acute respiratoire insufficiëntie (waarvoor endotracheale intubatie en/of ventilatie
      • Insulten
      • Cauda equina syndroom
      • Paraplegie
    • Ernstige Complicaties (2):
      • Cerebrale complicaties
      • Meningeale syndromen
      • Perifere zenuwschade
      • Overlijden
    • Ernstige Complicaties (2):
      • Cerebrale complicaties
      • Meningeale syndromen
      • Perifere zenuwschade
      • Overlijden
    • Perifere zenuwschade:
      • Sensorisch of motorische uitval
      • Perifere “site of injury”
      • Klinische of neurofysiologische aanwijzingen
      • Geen ruggemergletsel
    • Experts:
      • 3 ervaren anesthesiologen
      • Onderling overleg
      • 3 niet betrokken anesthesiologen-experts ter verificatie
    • Registratie
      • Notitieboek
        • Elk block noteren
        • Aparte categorie
          • Pediatrie
          • Obstetrie
        • Spinaal: bupivaca ï ne of lidoca ï ne
    • Registratie (2):
      • Telefonisch:
        • ALLE complicaties
    • Resultaten:
      • 158.083 regionale blocks
        • 41.251 spinaal anesthesie
        • 35.379 epiduraal anesthesie
        • 1.474 CSE
        • 50.223 perifere blocks
        • 4.448 IVRA
        • 17.071 oogblocks
        • 8.237 overig
    • Resultaten (2):
      • Verdeling:
        • Volwassen: 74,3 %
        • Kinderen: 2,8 %
        • Obstetrie: 22.9 %
    • Verificatie aantallen:
      • 20 anesthesiologen aangeschreven
      • Ingezonden gegevens vergeleken met OK gegevens:
        • Onderschatting 4 %
          • 5 % spinaal
          • 3 % epiduraal
          • 2 % perifere blocks
      • Geen ernstige complicaties beschreven bij:
        • CSE
        • IVRA
        • Peribulbaire blocks
        • Pediatrie
    • Cardiaal arrest en overlijden:
      • 4 anesthesie gerelateerd (van 4)
      • 3 cardiaal arrest na spinaal (2.5/10.000)
        • > 40 min na injectie
        • > 80 jaar
        • Heupchirurgie
      • 1 cardiaal arrest na posterior lumbaal plexus block (25.4/10.000)
    • Respiratoire insufficiëntie:
      • 7 anesthesie gerelateerd (van 9)
      • (2 niet: amnionvloeistof embolus)
      • 2 spinaal (0,6/10.000)
      • 2 posterior lumb. plexus block (50,8/10.000)
      • 3 epiduraal (obstetrie) (0,7/10.000)
    • Insulten:
      • 10 anesthesie gerelateerd (van 11)
      • (1 niet: pre-existent epilepsie, late onset symptomen)
      • 1 post. lumb. plexus block (25.4/10.000)
      • 2 ischiadicus block (2.4/10.000)
      • 1 axillair (0.9/10.000)
      • 1 midhumuraal (1.4/10.000)
      • 1 supraclaviculair (5.3/10.000)
    • Insulten (2):
      • Non-obstetrie
      • 1 spinaal (0.3/10.000)
      • 1 epiduraal (1.8/10.000)
      • Obstetrie
      • 0 spinaal
      • 1 epiduraal (0.7/10.000)
    • Perifere neuropathie:
      • 12 patiënten na perifeer block (2.3/10.000):
      • 1 interscaleen (2.9/10.000)
      • 2 axillair (1.8/10.000)
      • 1 midhumuraal (1.4/10.000)
      • 3 femoraal (2.9/10.000)
      • 2 ischiadicus (2.4/10.000)
      • 3 poplitea (31.5/10.000)
    • Perifere neuropathie (2):
      • 12 patiënten na perifeer block:
      • 7 patiënten na 6 maanden nog symptomen.
      • 7 patiënten op 50.223 perifere blocks
      • = 0.7/10.000
    • Opmerkingen:
      • Misschien niet alle complicaties gemeld
      • Mogelijk outcome resultaten beter door directe feedback van experts
      • Participerende anesthesiologen mogelijk meer bedreven in locoregionale technieken
      • Causaal verband makkelijker te leggen door directe adequate klinische informatie
      • Aantallen gechecked ahv OK getallen
      • Niet gekeken naar verschillen tussen neurostimulator gebruik of niet
    • Incidentie (2):
      • “ Injuries associated with regional anesthesia in the 1980s and 1990s”
      • - A Closed Claims Analysis -
      • Lori A. Lee et al.
      • Anesthesiology, july 2004
    • Overzicht:
      • Verzekeringsclaims inzake “anesthesia malpractice”
      • 1980-1999
      • 1005 regionale anesthesie claims
      • 134 claims ivm perifere blocks
    • Verdeling:
      • Axillair: 44 %
      • IVRA: 21 %
      • Interscaleen: 19 %
      • Supraclaviculair: 7 %
      • Overig: 9 %
    • Schade:
      • Overlijden of hersenschade:
      • n = 15; (11% van de claims)
        • 5 x interscaleen
        • 3 x axillair
        • 3 x IVRA
        • 4 x overig
    • Reden overlijden of hersenschade:
      • 3 x Block techniek
      • 3 x Verkeerd medicament of dosering
      • 2 x Allergische reactie
      • 2 x inadequate ventilatie
      • 1 x hoog block
      • 1 x Vertraagde absorptie lokaal anestheticum
      • 1 x Moeilijke intubatie
      • 2 x overig
    • Schade (2):
      • Permanente Beschadiging:
      • n = 39; (29 % van de claims)
        • 14 % plexus brachialis
        • 10 % n. medianus
        • 4 % n. ulnaris
        • 1 % n. radialis
        • 1 % n. femoralis/ n. ischiadicus
    • Schade (3):
      • Tijdelijke “beschadiging”:
      • n = 78; (58 % van de claims)
        • 30 % zenuwbeschadiging
        • 10 % pneumothorax
        • 2 % emotionele distress
        • 2 % inflammato ï re huidreactie
        • 14 % overig
    • Opmerkingen:
      • Selectieve data
      • Geen risico inschatting mogelijk
      • Retrospectief
      • Technieken en bewakingsmogelijkheden
      • Wel overzicht over zeldzame complicaties en de ernst van de complicaties
    • Samenvatting
      • Overall incidentie ernstige complicaties laag: < 5/10.000
      • Perifere blocks:
      • Incidentie: 2.4/10.000
      • Neurologische gevolgen na 6 maanden: 0,7/10.000
      • Posterior lumbale plexus block: hoge incidentie complicaties
    • Neurologische schade uitgediept…
    • Overzicht
      • Overzicht van neuronale schade
        • Etiologie
        • Predisponerende factoren
        • Chirurgische factoren
        • Anesthesiologische factoren
      • Normale anatomie en fysiologie
      • Pathofysiologie
        • Soorten schade en herstel
        • Classificatie
      • Diagnostiek
        • EMG / geleidingsstudies
        • Radiologie
      • Samenvatting
    • Etiologie
      • Directe zenuwschade
        • Naalden
        • Instrumentarium
        • Hechtingen
        • Injectie van neurotoxische agentia
        • Diathermie
      • Mechanische zenuwschade
        • Compressie
        • Rek
        • Knikken
        • Percussie
        • Transectie
      • Drie belangrijke categorieën
        • Predisponerende factoren
        • Chirurgische factoren
        • Anesthesiologische factoren
    • Predisponerende factoren
      • Gegeneraliseerde neuropathie
        • Diabetes Mellitus
        • Double-Crush-fenomeen
      • Lokale (compressie)neuropathie
        • Thoracic outlet-pathologie
        • Carpaal/Cubitaal Tunnel Syndroom
        • Arthritis
      • Systemische factoren
        • Hypovolemie
        • Hypotensie
        • Hypoxie
        • Hypothermie
        • Electrolytstoornissen
      • Genetische factoren
    • Chirurgische factoren
      • Positionering
        • Lithotomie
        • Mediane sternotomie (!!)
        • Zijligging (bv heupchirurgie)
      • Operatiegebied
        • N. cutaneus femoris lateralis
        • N. laryngeus recurrens
      • Bloedleegte
    •  
    • Anesthesiologische factoren
      • Toxiciteit lokaalanaesthetica
      • Mechanische schade
      • Ischemische schade
    • Anesthesiologische factoren - toxiciteit
      • Lokaalanaesthetica:
        • cytotoxisch
        • esters waarschijnlijk meer dan amiden
        • doseringsgerelateerd
        • verminderen bloedflow in vasa nervorum
        • lokatiegerelateerd
      • Additiva
        • versterken effect op vasa nervorum
        • antimicrobi ë le middelen neurotoxisch
    • Anesthesiologische factoren – mechanische schade
      • Naaldsoort
        • scherp vs stomp
        • long-bevel vs short-bevel
      • Techniek
        • paresthesie vs neurostimulatie
        • immobile needle technique
      • Tourniquet
        • directe compressie vs ischemie
        • met name ‘dikke’ zenuwen
    • Anesthesiologische factoren – ischemie
      • Ischemie gevolg van verminderde bloedtoevoer naar neuronen tijdens metabole stress
      • Gevolgen
        • depolarisatie en spontane activiteit
        • geleidingsstoornis => gevoelsverlies
        • verminderde calciuminflux
        • zuurstofradicalen
      • Veel tegenstrijdigheden in literatuur
    • Anatomie
      • Axon / cellichaam
      • Schwann-cellen: myelineschede, knopen van Ranvier
      • Bindweefsel: endoneurium, perineurium, epineurium
    • Fysiologie
      • Relatief eenvoudige structuur
      • Beperkt repertoire aan reacties op schade
        • Focaal geleidings- blok
        • Demyelinisatie
        • Degeneratie
    • Focaal geleidingsblok
      • Gevolg van ischemie
      • Gevolg van
        • druk
        • oedeem
      • Reversibel
        • minuten tot uren
        • dagen tot weken
    • Demyelinisatie
      • Schade aan Schwann-cellen door druk
      • Verlies van myelinesegmenten
      • Langdurige zenuwcompressie
        • Verplaatsing weke delen
        • Intussusceptie internodale ruimtes
        • Walleriaanse degeneratie
      • Schade evenredig met mate van en duur van compressie
    • Demyelinisatie
    • Degeneratie
      • Augustus Volney Waller (1816-1870)
      • Definitie: “ degeneratie van het distale segment van een perifere zenuw die is afgesloten van zijn normale toevoer van voedingsstoffen zonder tekenen van lokale inflammatie ”
      • Duurt 2-7 dagen
    • Herstel
      • Remyelinisatie
        • Myelinesegmenten korter
        • Snel proces
      • Regeneratie
        • Uitgroei van proximaal naar distaal
          • proximaal sneller
          • snelheid 1-4 mm/dag
          • remyelinisatie 9-20 dagen later
          • diameter kleiner dan normaal
        • Afhankelijk van
          • ‘ geleidingspad’ (banden van Bungner)
          • leeftijd patiënt
          • tijdsduur schade
        • Collateraal herstel
    •  
    •  
    •  
    • Classificatie
      • Twee systemen
        • Seddon (3 groepen)
        • Sunderland (5 typen)
      • Neurapraxie
        • Reversibele, milde schade leidend tot geleidingsblok
      • Axonotmesis
        • Axondefect bij intact ondersteunend bindweefsel
        • Herstel afhankelijk van Walleriaanse degeneratie en regeneratieproces
      • Neurotmesis
        • Complete onderbreking (axon en bindweefsel)
        • Slechte prognose!
    • Type Seddon Sunderland Functie Pathologie Prognose Neurapraxie Type 1 Focaal geleidingsblok Myeline Weken - maanden Axonotmesis Type 2 Geleidingsverlies op plek van schade en distaal hiervan Axon Goed Type 3 Axon / endoneurium Matig Type 4 Axon / endoneurium / perineurium Slecht Chirurgie Neurotmesis Type 5 Complete zenuw Chirurgie
    • Diagnostiek - ElectroMyoGrafie (EMG)
      • Electrische spieractiviteit in rust en in willekeurige beweging
      • Informatie over
        • Neuronale schade
        • Spierschade
        • Geleidingssnelheden
      • Sensory Action Potential (SAP)
      • Compound Motor Action Potential (CMAP)
    •  
    • Samenvatting
      • Zenuwschade afhankelijk van diverse factoren
        • Positionering
        • Techniek
      • 3 Groepen schade
        • Neurapraxie
        • Axonotmesis
        • Neurotmesis
      • Herstel afhankelijk van
        • Herkenning / erkenning
        • Type / duur schade
        • Pati ëntfactoren
        • Chirurgie
    • Neurologische schade na regionale anesthesie Wat te doen ?????
    • Electromyographie (EMG) - 1
      • Registratie van electrische activiteit in spier
      • Verlengstuk van klinisch onderzoek
      • Kan chronische denervatie aantonen in klinisch ogenschijnlijk normale spier
    • Electromyographie (EMG) - 2
      • Differentieert tussen myopathien en neurogene spierzwakte
      • Differentieert tussen locale zenuw, plexus en radiculaire pathologie
      • Differentieert de verschillende typen pathophysiologie in perifere neuropathien
    • Type neuropathien
      • Axonopraxie of neuropraxie
      • Axonotmesis
      • Neurotmesis
    • Axonopraxie (1)
      • Minst ernstige zenuw-beschadiging
      • Geleiding is onderbroken zonder onderbreking van van axonen
      • Klinische verschijnselen ten gevolge van locale demyelinasatie of (reversibele) geleidings-stoornissen
    • Axonopraxie (2)
      • EMG:
      • afname zenuw-geleiding en optreden van conductie-blokkade
      • Prognose:
      • Goed, meestal herstel binnen 3 – 6 weken. Noot: minderheid soms toch problemen
    • Axonotmesis (1)
      • Axonen zijn dusdanig beschadigd dat Wallerse degeneratie optreedt, maar peri- en epineurium zijn intact
    • Axonotmesis (2)
      • EMG:
      • denervatie activiteit en axonale schade
      • Prognose:
      • 1. Deels gunstig, met regeneratie welke maanden tot jaren duurt
      • 2. Individuele evaluatie noodzakelijk op basis van uitgebreidheid schade, regeneratie afstand
      • 3. Conservatief versus interventie-chirurgie
    • Neurotmesis (1)
      • Complete onderbreking van zowel axonen als peri- en epineurium
    • Neurotmesis (2)
      • EMG:
      • uitgebreide denervatie activiteit en geen vrijwillige (voluntary) spier-activiteit
      • Prognose:
      • chirurgisch herstel zo vroeg mogelijk verrichten
    • Evaluatie van patient met mogelijk perifeer zenuwletsel (1)
      • Anamnese
      • pre-existente neuropathie ??
      • diabetes mellitus ??
      • Specifiek neurologisch onderzoek
      • perifere zenuw
      • multipele mono-neuropathieen
      • plexus
      • radiculair
    • Evaluatie van patient met mogelijk perifeer zenuwletsel (2)
      • Als na anamnese en neurologisch onderzoek de symptomen miniem zijn en er geen evidente neurologische uitval aanwezig is volstaat conservatieve therapie en observatie
    • Evaluatie van patient met mogelijk perifeer zenuwletsel (3)
      • Neurologische symptomen in de eerste 24 uur meestal ten gevolge van:
        • Haematoom (extra- of intra-neuraal)
        • Intra-neuraal oedeem
        • Letsel van zeer veel zenuwen
    • Evaluatie van patient met mogelijk perifeer zenuwletsel (4)
      • Meerderheid neurologische klachten slechts dagen tot enkele weken aanwezig
      • Ernstige neurologische klachten: evaluatie en follow-up door neuroloog
    • EMG (1)
      • Bij evidente neurologische uitval moet er een EMG worden verricht
      • Verricht het eerste EMG op dag 1 – 3 na klachten
        • Aantonen zenuwschade
        • Aantonen eventuele pre-existente zenuwschade
        • Van belang voor de follow-up
        • Geen prognostische waarde
    • EMG (2)
      • EMG alleen verrichten op dag 7 – 14 indien er vroegtijdige chirurgische interventie overwogen wordt
      • Beperkte prognostische waarde
    • EMG (3)
      • EMG verrichten op dag 14 – 21 bij alle patienten
      • Geeft localisatie van zenuwschade aan
      • Geeft ernst zenuwschade aan
      • Hoge prognostische waarde
    • EMG (4)
      • Follow-up middels EMG om de 3 – 6 maanden als bij het EMG na 2 -3 weken er sprake is van een incomplete laesie
    • CT / MRI
      • Voornamelijk bedoeld voor identificatie en/of confirmatie van de localisatie van de laesie
      • MRI is de keuze om de perifere zenuwen in kaart te brengen
      • CT is de keuze als aan een hematoom wordt gedacht (patient met coagulopathie)
      • ECHO: wellicht de toekomst, nog niet gevalideerd
    • Therapie
      • Milde klachten, minimale uitval -> conservatief
      • Matige – ernstige uitval:
        • EMG dag 1- 3, eventueel direct chirurgie
        • EMG dag 14 – 21
          • Volledige laesie -> chirurgie
          • Onvolledige laesie -> klinische follow-up met herhaalde EMG; indien geen tekenen herstel alsnog chirurgie
    • Stroom-diagram evaluatie patient met perifere zenuwletsel
    •  
    • Samenvatting
      • Perifere zenuw-letsel na regionale anesthesie is zeldzaam
      • EMG op dag 1-3 geeft een uitgangssituatie weer (met eventueel pre-existent lijden) voor het EMG op dag 14 – 21
      • EMG op dag 14 – 21 geeft uitgebreidheid schade weer en hoge prognostische waarde