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  • 1. Enfermedad diarreica aguda Dra. Elsa García Guevara Residente 3er año Med. Fam. Tutor: Dra. Pamela Rojas
  • 2. OBJETIVOS
    • Al final de la reunión habremos:
      • Revisado el enfrentamiento de las enfermedades diarreicas agudas (EDA) con y sin deshidratación.
      • Discutido la efectividad de los diferentes medicamentos empleados para el tratamiento.
      • Conocido la situación actual de la vacuna para Rotavirus.
  • 3. EDA
    • Aumento en la cantidad de agua, frecuencia y volumen de las deposiciones
      • Aguda: 3 – 14 días (4-7)
      • Prolongada: 14 – 10 días
      • Crónica: > 30 días
    • Síndrome disentérico: mucosidades y sangre.
  • 4. Historia natural
    • Prevalencia:
      • 1 a 3 episodios/año en los 3 primeros años de vida.
    • A menor edad del niño, existe mayor suceptibilidad de deshidratación.
    • Enfermedad estacional (meses de calor)
    • Lactancia materna factor protector
      • RR para diarrea 2 – 3,2
      • RR hasta 20 si se compara LME vs leches artificiales
    Manual de Gastroenterología. Universidad Católica. E Guiraldes Lawrence M. Gartner, MD, Linda Sue Black, MD, Antoinette P. Eaton, MD, et al. (Dec. 1997) “Breastfeading and the use of Human Milk”.AAP Vol. 100 Nº6.
  • 5. ETIOLOGÍA
    • Causa infecciosa
      • Bacteriana
      • Viral
      • Parasitaria
    • Trasgresión alimentaria
    • Intolerancia dietética
    • Causas extradigestivas
      • OMA, ITU, neumonia
  • 6. Prado V, O'Ryan ML.: Acute gastroenteritis in Latin America. Infect Dis Clin North Am. 1994; 8:77-106.   (*) patógenos más frecuentemente aislados en niños hospitalizados con diarrea agua
    • Agentes aislados con menos frecuencia:
    • 1- Escherichia coli enteroinvasora (ECEI)
    • 2- Giardia lamblia
    • 3- Entamoeba histolytica
    • 4- Yersinia enterocolitica
    • 5- Adenovirus entéricos
    • 6- Virus Norwalk
    • A. Agentes más frecuentemente aislados:
    • 1- Rotavirus * (30 – 50%)
    • 2- Escherichia coli enteropatógena (ECEP) * (10 – 40%)
    • 3- Campylobacter jejuni
    • 4- Shigellæ sp
    • 5- Salmonellæ sp
    • 6- Cryptosporidium sp
    • 7- Escherichia coli enterotoxigénica (ECET)
    Tabla 2.1: Etiologías de Diarrea Aguda Infantil en Chile
  • 7. Enfrentamiento
    • Evaluar grado de deshidratación
    • (signos clínicos)
    • Leve
    • Moderada
    • Grave
    • Plan de hidratación
    • (signos clínicos)
    • Plan A
    • Plan B
    • Plan C
    Tratamiento farmacológico No se recomienda Richards, L., Claeson, M. H. y Pierce, N.F. Management of acute diarrhea in children: lessons learned. Pediatr Infect Dis J, 1993; 12: 5-9.
  • 8. HIDRATACION Readings on Diarrhoea: A Student's Manual . WHO-Geneva, 1992 Lactato Ringer/sol. Salina 20ml/kg 1 hora 70ml/kg en 2-5 hrs. Deshidratación grave (shock, no puede beber) SRO 75ml/kg en 4 horas Deshidratación moderada (signos clínicos) SRO 50 – 100ml luego de cada deposición alterada Deshidratación leve (sin signos clínicos)
  • 9. Lactato o Solución salina? LACTATO RINGER Solución isotónica Na 130 mEq/L Cl 109 mEq/L K 4 mEq/L Ca 3 mEq/L Lactato 28mEq/L PH 6.7 Solución Salina 0.9% Solución hipertónica Na 154 mEq/L Cl 154 mEq/L K 0 mEq/L Ca 0 mEq/L Lactato 0mEq/L PH 5.7 Resultados de la búsqueda: 0
  • 10.
    • Qué solución es adecuada para la hidratación oral?
  • 11. 60 111 20 Glucosa 30 Citrato 80 Cloruros 20 Potasio 90 Sodio mEq/l g/l Componentes Tabla 2.5 Composición de la Solución de Rehidratación oral de la OMS 111 20 Glucosa 30 Citrato 50 Cloruros 20 Potasio 60 Sodio mEq/l g/l Componentes Tabla 2.5 Composición de la Solución de Rehidratación ReHsal 60
  • 12.
    • Rice-based oral rehydration solution for treating diarrhoea. Review
    The Cochrane Database of Systematic Reviews The Cochrane Library, Copyright 2006, The Cochrane Collaboration Volume (1), 2006,     
  • 13.
    • Evaluar los efectos de la hidratación oral con SRO más base de arroz vs hidratación con SRO más base glucosa en el tratamiento de las diarreas acuosas.
    • Incluyeron 22 RCTs (1966-2004)
    • Niños y adultos
  • 14.
    • En pacientes con diarrea por cólera , el uso de SRO con arroz redujo en forma importante el volumen y número de deposiciones en las primeras 24 hrs.
    • El promedio de deposiciones fue reducido en 51ml/kg
    DR -51.07 (95%CI -65.8, -36.2)
  • 15.
    • En pacientes con diarrea no-cólera , la reducción de deposiciones fué menos significativa
    • 4 ml/kg del peso corporal
    DR -4.29 (95%CI -9.36, 0.78)
  • 16. Conclusión
    • El SRO con arroz es efectivo en reducir las deposiciones en pacientes con diarrea por cólera, sin embargo este efecto no aparece en niños con diarrea de otra etiología.
  • 17. MEDICAMENTOS
    • Antidiarreicos
        • Loperamida
    • Reconstituyentes de la flora.
        • Probióticos:
          • Lactobacillus
          • Perenteryl (Scharamusis Boulardii) / Biolactus
    • Antieméticos
        • Metoclopramida
        • Ondasentron
    • Antibióticos*
    • Espasmolíticos
  • 18.
    • Cu ál es la efectividad de los antidiarreicos para disminuir las diarreas?
    • Cuál es la seguridad con la que se pueden indicar?
  • 19. Loperamida
    • Es un an álogo de los opiáceos, pero sin efectos analgésicos
    • Interfiere con el peristaltismo actuando directamente a nivel muscular.
    • Dosis:
        • Inicial : <5 años: 1mg - >5 años: 2mg
        • Mantenimiento: 0.1 mg/kg luego de cada deposición
    • Presentación:
        • Comprimidos = 2mg
        • Gotas: 1ml = 2mg
  • 20. B ú squeda
    • T érminos:
        • Loperamide
        • Loperamide/placebo
        • Diarrhoea/loperamide
    • Limitación:
        • All child 0-18
        • RCT
    • Medline, Cochrane
    • 3 RCTs
      • Clin Pediatr. 1999
      • Aliment Pharmacol Ther. 1995
      • J Infect. 1986
  • 21.
    • “ A multicenter randomized controlled trial of a liquid loperamide product vs placebo in the treatment of acute diarrhoea in children”
    • Kaplan MA, Prior MJ, Mckonly KI, DuPont HL, Temple AR, Nelson EB.USA. Clin Pediatr . 1999 Oct;38 (10):57 9-91
  • 22.
    • 13 Centros de salud USA y México
    • Diarrea aguda no específica de 48hrs de evolución.
    N = 258 (2 – 11 años) Loperamida n=128 Placebo n=130 OUTCOME
    • PRIMARIO
    • Tiempo entre 1ra dosis y última deposición alterada.
    • Tiempo entre 1ra dosis y la 1ra deposición
    • Número total de deposiciones en 48 hrs.
    Secundario Dolor abdominal vómitos y fiebre
  • 23.
    • Tiempo desde la primera dosis a la última deposición alterada.
    • Loperamida 18 hrs vs 26.8 hrs ( p = 0.0017)
    • Tiempo entre 1ra dosis y 1ra deposición alterada.
    • Loperamida 4.3 hrs vs 3 hrs
    • ( p = 0.0023).
  • 24.
    • Número de deposiciones en 48 hrs.
    • Loperamida 3.09 vs 4.09 (p= 0.0025)
    • Fue más significativo en período 0 – 8 hrs
    • No hubo diferencia significativa de efectos adversos
    • ( p = 0.048)
  • 25. Conclusión
    • Loperamida es bien tolerada y efectiva para acortar la duraci ón de las deposiciones y severidad de los síntomas en diarrea aguda en niños de 2 a 11 años.
  • 26. Prebióticos y probióticos
  • 27.
    • PREBIÓTICOS
    • Ingrediente alimenticio no digeribles y que estimula el crecimiento de las bacterias en el colon
    • Son oligo y polisacáridos, almidones resistentes. (ajo, cebolla).
    • PROBIÓTICOS
    • Microorganismos vivientes que ingeridos en ciertas cantidades ejercen efecto benéfico en la flora intestinal
    • Lactobacillus, Saccharomyces boulardii
    Prebióticos y probióticos: efectos e implicaciones en la fisiología de la nutrición.. www.nutrar.com Guarner F, Schaafsma GJ. Probiotics. Int Food Microbiol 1998;39:237-8.Delzenne NM, Roberfroid MB. Physiological effects of non-digestible oligosaccharides. Lebensm Wiss Technol 1994;27:1-6
  • 28.
    • Probiotics for treating infectious
    • diarrhoea
    • SJ Allen, B Okoko, E Mart ínez, G Gregorio, LF Dans. The Cochrane Database of Systematic Reviews.
    • 2006 Issue 1
  • 29.
    • RCTs: probi ó ticos vs placebo o no probi óticos
    • 23 RCTs (n= 1917)
    • Niños y adultos.
    Reducen riesgo de diarrea a 3 días. RR 0.66 (95%CI 0.5 - 0.7) Promedio de duración de diarrea 30.48 hrs. (95%CI 18.5 - 42.4)
  • 30.
    • Los probióticos conjuntamente con la terapia de rehidratación oral son útiles en el tratamiento de la gastroenteritis aguda para acortar la duración de las diarreas.
  • 31. Antieméticos
  • 32.
    • Existen trabajos publicados RCTs respecto al beneficio de los antieméticos en las gastroenteritis en niños, particularmente con ondansentron, sin embargo son trabajos con n pequeños.
    • “ Ondansetron decrease vomiting associated with acute gastroenteritis: A randomized, controlled trial” Pediatrics . Vol 109 No. 4 April 2002.
    • “ A randomized clinical trial comparing oral ondansetron with placebo in children with vomiting from acute gastroenteritis Annals of Emergency Medicine . Journal of Aamerica College of Emergency Physicians. Abril 2002
  • 33. Antieméticos
    • Actualmente se encuentra en protocolo una revisión sistemática para evaluar la efectividad de los antieméticos en las gastroenteritis en niños y adolescentes.
    Alhashimi D, Alhashimi H, Fedorowicz Z. Antiemetics for reducing vomiting related to acute gastroenteritis in children and adolescents. (Protocol) The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4.
  • 34.
    • Se usan medicamentos antidiarreicos en la práctica pediátrica…??
  • 35.
    • Treatment of acute diarrhoea: prescription patterns by private practice pediatricians
    • Uhlen S, Touersel F, Gottrand F; Association francaise de pediatric ambulatorie. Arch Pediatr . 2004 Aug;11(8):903-7
  • 36.
    • 63% prescribieron SRO
    • 47% cambió la fórmula de leche
    • 66% indicó régimen
    • 97% prescribió al menos un medicamento
      • Lactobacillus (63%)
      • Saccharomyces boulardii (62%)
      • Loperamida (30%)
    N = 2907 pediatras. Porcentaje de respuesta de 22%
  • 37. Costos
    • Loperamida 2mg:
      • Caja 6 comp (Lab. Chile). = $ 160
      • Gotas 1ml (2mg) = $1200
    • Probióticos:
      • Chamito (6) = $ 800
      • Uno al día (4) = $ 840
      • Perenteryl = $1500
  • 38. Prevención Vacuna
  • 39.
    • Safety and Efficacy of an attenuated Vaccine against severe Rotavirus gastroenteritis
    • Ruiz G, Perez I, Velázques R, Vergara R, O´Ryan M, The New Engl J Jan 2006, vol 354:11-22
  • 40. Vacuna HRV
    • RCT doble ciego (fase III)
    • N= 63.225 (2 – 4 meses)
    • 11 países latinoamericanos y Finlandia
    • Vacuna humana de virus atenuado (Rotarix GlaxoSmithKline ).
    • Administración por vía oral en 2 dosis
    • A partir de las 6 semanas de vida
    Agosto 2003 - Marzo 2004
  • 41. Eficacia acumulada del primer episodio de gastroenteritis severa
  • 42. La eficacia de la vacuna asociada a hospitalización por gastroenteritis es de 85% (p= 0.001) Su uso no se asocia a mayor riesgo de invaginación intestinal RD -0.32 (95%CI -2.91 a 2,18) (p=0.78)
  • 43. Conclusiones
    • Las diarreas en los niños son ocasionadas mayormente por agentes virales, dentro de ellos el rotavirus (30 – 50%)
    • Está demostrada la efectividad del uso de las sales de rehidratación oral, sin embargo aquellas con base de arroz son solo efectivas en las diarreas secretoras (cólera), pero no son mejores que el SRO con glucosa en las no secretoras (rotavirus)
  • 44. Conclusiones
    • Ciertos medicamentos antidiarreicos han demostrado tener eficacia estadísticamente significativa (loperamida), pero aparentemente con poca significancia clínica.
    • Los probióticos han mostrado ser eficaces en acortar el tiempo de duración de las diarreas.
    • Está disponible en el mercado la vacuna para prevenir rotavirus, parece ser bastante segura, con una eficacia de protección 85% , alto costo.
  • 45. GRACIAS