Embarazo y Enfermedades Autoinmunes<br />Claudio Galarza-Maldonado, MD, PhD(c)<br />Director, Unidad de Enfermedades<br />...
II SIMPOSIO COLOMBIANO DE AUTOINMUNIDADClaudio Galarza Maldonado  <br />
ENFERMEDADES AUTOINMUNES Y EMBARAZO<br />Sindromeantifosfolipidico<br />Lupus eritematoso sistémico<br />Artritis Reumatoi...
SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICOEpidemiología<br />20% de las trombosis venosas profundas <br />10% de los abortos de repetición...
SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICOEpidemiología<br />ESTIMACIONES<br />Incidencia: 5 nuevos casos/100.000 hab./año<br />Prevalenci...
SAF<br />La causa mas común de hipercoagulabilidad adquirida<br />Petri M in: The antiphospholipid syndrome II: Autoimmune...
MANIFESTACIONES CLINICAS<br />Trombosis arteriales.<br />Trombosis venosas.<br />Abortos recurrentes.<br />Trombocitopenia...
Trombosis arterial<br />
SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO Y EMBARAZO<br />Pérdidas fetales<br />Prematuridad<br />Retraso del crecimiento intrauterino<br...
Miyakis S et al. J Thromb Haemost 2006<br />A) > 1 fetal death, with normal morphology (US/HP),  >10 weeks; <br />B) > 1 p...
GPL & Past Obstetric History<br />Lockshin MD, NEJM 1985<br />% Fetal loss<br />22<br />
- aPL causes ( mouse model ) fetal loss through a complement dependent mechanism and not through a coagulation dependent m...
Anticoagulation by direct or indirect thrombin inhibition<br />
Periodo pre-embrionario- concepción- 5 semanas<br />Periodo embrionario 5-9 semanas<br />Periodo fetal , semana 10 hasta e...
Tratamiento de SAF durante el embarazo<br />I. Grupo: Mujeres sin historial obstétrico malo, LES o trombosis previas. (emb...
I. Grupo: Mujeres sin historial obstétrico malo, LES o trombosis previas. (embarazos de bajo riesgo)<br /> Mujeres con no ...
II. Grupo: Pacientes con abortos tempranos recurrentes o al menos una muerte fetal en ausencia de LES o trombosis previa.<...
III. Grupo: Muertes fetales frecuentes, LES, trombosis previa o su combinacion.<br />                                     ...
Obstetric Task Force13th International Congress on Antiphospholipid Antibodies<br />1.  Task Force Meetings<br />Several c...
Obstetric Task Force2.  Strategies<br />Decided not to address the problem of lab diagnosis<br />Decided not to attempt re...
SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO Y EMBARAZOExperiencia en la Unidad de Enfermedades Reumáticas y Auto inmunes UNERA(Cuenca-Ecuad...
423 embarazos en 94 pacientesen consulta<br />Entre estos:<br />362 embarazos (94 pacientes) no recibieron tratamiento en ...
HISTORIAL NATURAL DE EMBARAZOS EN 94 PACIENTES<br />
EMBARAZOS CON TRATAMIENTO  EN UNERA54 PACIENTES <br />
HISTORIAL DE EMBARAZOS DESPUÉS DE RECIBIR TRATAMIENTO EN UNERA<br />
HISTORIAL DE EMBARAZOS ANTES DE RECIBIR TRATAMIENTO EN UNERA<br />
SAF PRIMARIO Y SECUNDARIO<br />
ANTICUERPOS ANTI-CARDIOLIPINASEXPERIENCIA EN UNERA<br />
35 pacientes IgG+<br />36 pacientesIgM +<br />19 pacientes AL +<br />
CONTROVERSIAS<br />
Desprendimiento laminar placentario14-08-08 Hematoma retrocorial de 22 x 6 mm agudo<br />
28-08-2008 Hematoma retrocorial con disminución de tamaño a 17 mm.<br />
17-10-2008 Reabsorción de hematoma, con placenta de características normales.<br />
11 02 2009Embarazo de 36 semanas de gestación promedio, crecimiento normal.  <br />
Two Forms of TNF<br />TACE<br />TNF<br />= TNFConverting Enzyme<br />TACE<br />TNF<br />1. Membrane-bound TNF (26kDa)...
Agentes anti-TNFα<br />Infliximab <br />Etanercept <br />Adalimumab<br />Murine (mouse) Fab <br />TNF binding region<br />...
D.A. Clark / Journal of Reproductive Immunology 85 (2010) 15–24<br />
PREGNANCY AND AUTOIMMUNE DISEASES<br />“Pregnancy in patientswithmostautoimmunediseasesshouldnotberegarded as anunacceptab...
“Everything is autoimmune until proven otherwise” YehudaShoenfeld<br />
TAKE HOME MESSAGES<br />
TAKE HOME BABIES<br />
Agradecimientos<br />Dr. Cristian Cordero<br />Dra. Mariana Gaybor<br />Dr. José Asanza<br />Dr. Paulino Vintimilla<br />D...
Patología multidisciplinaria<br />
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  1. 1. Embarazo y Enfermedades Autoinmunes<br />Claudio Galarza-Maldonado, MD, PhD(c)<br />Director, Unidad de Enfermedades<br />Autoinmunes y Reumáticas,<br />Centro de Lupus<br />Hospital Monte Sinai, <br />Cuenca, Ecuador.<br />
  2. 2. II SIMPOSIO COLOMBIANO DE AUTOINMUNIDADClaudio Galarza Maldonado <br />
  3. 3.
  4. 4. ENFERMEDADES AUTOINMUNES Y EMBARAZO<br />Sindromeantifosfolipidico<br />Lupus eritematoso sistémico<br />Artritis Reumatoide<br />Sindrome de Sjögren<br />Esclerosis sistémica<br />Dermatomiositis/Polimiositis<br /> Vasculitis<br />
  5. 5. SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICOEpidemiología<br />20% de las trombosis venosas profundas <br />10% de los abortos de repetición<br />30% delos accidentes vasculares cerebrales en <50 años<br />NIH, 2001<br />
  6. 6. SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICOEpidemiología<br />ESTIMACIONES<br />Incidencia: 5 nuevos casos/100.000 hab./año<br />Prevalencia: 50 casos/100.000 hab.<br />
  7. 7. SAF<br />La causa mas común de hipercoagulabilidad adquirida<br />Petri M in: The antiphospholipid syndrome II: Autoimmune trhombosis. Asherson RA, Cervera R, Piette J, Shoenfeld Y editors 2nd ed Amsterdam: Elsevier Science;2002.p 11-20<br />La mayor causa de morbilidad durante el embarazo<br />Cervera R, Piette JC, Font J, Khamastha MA, Shoenfeld Y et al, Antiphospholipid syndrome: clinical and immunological manifestations and patters of disease expression in a cohort of 1000 patients. Arthritis and Rheum 2002;46:1019-27<br />
  8. 8.
  9. 9. MANIFESTACIONES CLINICAS<br />Trombosis arteriales.<br />Trombosis venosas.<br />Abortos recurrentes.<br />Trombocitopenia.<br />Alteraciones valvulares.<br />Mielitis transversa.<br />Corea.<br />Migrañas<br />Epilepsia.<br />Livedo Reticulares.<br />Microangiopatia renal.<br />Hipertensión arterial.<br />Anemia Hemolítica<br />Test de Coombs directo positivo.<br />Síndrome antifosfolipido. Khamastha M. Lupus Eritematoso Sistémico. Battagliotti C.1998<br />
  10. 10.
  11. 11.
  12. 12.
  13. 13.
  14. 14.
  15. 15.
  16. 16.
  17. 17.
  18. 18. Trombosis arterial<br />
  19. 19.
  20. 20. SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO Y EMBARAZO<br />Pérdidas fetales<br />Prematuridad<br />Retraso del crecimiento intrauterino<br />Pre-eclampsia<br />
  21. 21. Miyakis S et al. J Thromb Haemost 2006<br />A) > 1 fetal death, with normal morphology (US/HP), >10 weeks; <br />B) > 1 premature delivery with normal morphology (US/HP), < 34 weeks, due to preeclampsia or placentary insufficiency; <br />C) > 3 consecutive abortions with no explanation, excluding anatomic and chromossomial causes.<br />
  22. 22. GPL & Past Obstetric History<br />Lockshin MD, NEJM 1985<br />% Fetal loss<br />22<br />
  23. 23.
  24. 24.
  25. 25.
  26. 26. - aPL causes ( mouse model ) fetal loss through a complement dependent mechanism and not through a coagulation dependent mechanism.<br />- Complement is required for thrombosis.<br />GirardiG. Nat Med 2004;10:1222-6<br />Pierangeli . Arthritis Rheum 2005;52:2120<br />
  27. 27.
  28. 28.
  29. 29. Anticoagulation by direct or indirect thrombin inhibition<br />
  30. 30.
  31. 31.
  32. 32.
  33. 33.
  34. 34.
  35. 35. Periodo pre-embrionario- concepción- 5 semanas<br />Periodo embrionario 5-9 semanas<br />Periodo fetal , semana 10 hasta el parto<br />Branch DW, Silver RM. Criteriaforantiphospholipidsyndrome:earlypregnancyloss, fetal loss, orrecurrentpregnancyloss. Lupus 1996;5:409-13<br />
  36. 36. Tratamiento de SAF durante el embarazo<br />I. Grupo: Mujeres sin historial obstétrico malo, LES o trombosis previas. (embarazos de bajo riesgo) aPL +<br />II. Grupo: Pacientes con abortos tempranos recurrentes o al menos una muerte fetal en ausencia de LES o trombosis previa.<br />III. Grupo: Muertes fetales frecuentes, LES, trombosis previa o su combinación.<br />Galarza-Maldonado C, Levy RA, Garcia-Carrasco M, Cervera R. Sindromeantifosfolipidico y embarazo En. Anaya JM, Shoenfeld Autoinmunidad y enfermedad autoinmune, CIB 2005:285-93<br />
  37. 37. I. Grupo: Mujeres sin historial obstétrico malo, LES o trombosis previas. (embarazos de bajo riesgo)<br /> Mujeres con no mas de dos abortos consecutivos<br />Sin partos prematuros<br />Sin perdidas fetales<br />
  38. 38. II. Grupo: Pacientes con abortos tempranos recurrentes o al menos una muerte fetal en ausencia de LES o trombosis previa.<br /> ESTUDIOS<br />Aspirina sola 42%, 72% ,44%<br />Aspirina mas prednisona 75 %<br />Heparina mas aspirina 71%, 78%, 80%<br />Dersksen HWM, Khamastha MA, Branch. Management of theObstetricAntiphospholipidSyndrome. ArthritisRheum 2004;50:1028-1039.<br />
  39. 39. III. Grupo: Muertes fetales frecuentes, LES, trombosis previa o su combinacion.<br /> ESTUDIOS<br />Monoterapia (aspirina 81-100)<br />Prednisona o heparina<br />Aspirina mas prednisona<br />Heparina mas prednisona<br />Heparina mas aspirina<br />IVIG mas ASA y heparina.<br />Dersksen HWM, Khamastha MA, Branch. Management of theObstetricAntiphospholipidSyndrome. ArthritisRheum 2004;50:1028-1039.<br />
  40. 40.
  41. 41. Obstetric Task Force13th International Congress on Antiphospholipid Antibodies<br />1. Task Force Meetings<br />Several conference calls<br />Formal meeting 13 April 2010, with presentations<br />
  42. 42. Obstetric Task Force2. Strategies<br />Decided not to address the problem of lab diagnosis<br />Decided not to attempt revision of current ob APS clinical criteria (some dissention)<br />Controversies and uncertainties with regard to current clinical criteria and related clinical issues:<br />Recurrent early miscarriage<br />Fetal death<br />Delivery < 34wks for severe PE or placental insufficiency<br />Postpartum care<br />Long term implications and care<br />Attempt to use controversies and uncertainties to target areas for study<br />
  43. 43. SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO Y EMBARAZOExperiencia en la Unidad de Enfermedades Reumáticas y Auto inmunes UNERA(Cuenca-Ecuador)<br />
  44. 44. 423 embarazos en 94 pacientesen consulta<br />Entre estos:<br />362 embarazos (94 pacientes) no recibieron tratamiento en UNERA<br />61 embarazos (54 pacientes) recibieron tratamiento en UNERA<br />
  45. 45. HISTORIAL NATURAL DE EMBARAZOS EN 94 PACIENTES<br />
  46. 46.
  47. 47. EMBARAZOS CON TRATAMIENTO EN UNERA54 PACIENTES <br />
  48. 48. HISTORIAL DE EMBARAZOS DESPUÉS DE RECIBIR TRATAMIENTO EN UNERA<br />
  49. 49.
  50. 50. HISTORIAL DE EMBARAZOS ANTES DE RECIBIR TRATAMIENTO EN UNERA<br />
  51. 51.
  52. 52.
  53. 53. SAF PRIMARIO Y SECUNDARIO<br />
  54. 54.
  55. 55. ANTICUERPOS ANTI-CARDIOLIPINASEXPERIENCIA EN UNERA<br />
  56. 56. 35 pacientes IgG+<br />36 pacientesIgM +<br />19 pacientes AL +<br />
  57. 57. CONTROVERSIAS<br />
  58. 58. Desprendimiento laminar placentario14-08-08 Hematoma retrocorial de 22 x 6 mm agudo<br />
  59. 59. 28-08-2008 Hematoma retrocorial con disminución de tamaño a 17 mm.<br />
  60. 60. 17-10-2008 Reabsorción de hematoma, con placenta de características normales.<br />
  61. 61. 11 02 2009Embarazo de 36 semanas de gestación promedio, crecimiento normal.  <br />
  62. 62. Two Forms of TNF<br />TACE<br />TNF<br />= TNFConverting Enzyme<br />TACE<br />TNF<br />1. Membrane-bound TNF (26kDa)<br />2. Soluble TNF (17kDa)<br />Soluble <br />Membrane-Bound<br />Extracellular<br />Intracellular<br />Caprilli R, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2002;16:1579-1590.<br />
  63. 63. Agentes anti-TNFα<br />Infliximab <br />Etanercept <br />Adalimumab<br />Murine (mouse) Fab <br />TNF binding region<br />Extracellular domain of <br />Human p75 TNF receptor<br />Human Fab <br />TNF binding region<br />Human Fc region<br />Human Fc region <br />Human Fc region <br />Mikuls TR, et al. Curr Rheumatol Rep. 2003,5:270.<br />
  64. 64.
  65. 65.
  66. 66.
  67. 67. D.A. Clark / Journal of Reproductive Immunology 85 (2010) 15–24<br />
  68. 68. PREGNANCY AND AUTOIMMUNE DISEASES<br />“Pregnancy in patientswithmostautoimmunediseasesshouldnotberegarded as anunacceptablehighriskconditionprovidedthatconceptionisaccuratelyplanned and patients are managedaccordingto a carefulmultidisciplinarytreatmentschedule”.<br />Cervera R et al. AutoimRev 2002; 1: 354-359<br />
  69. 69. “Everything is autoimmune until proven otherwise” YehudaShoenfeld<br />
  70. 70. TAKE HOME MESSAGES<br />
  71. 71. TAKE HOME BABIES<br />
  72. 72. Agradecimientos<br />Dr. Cristian Cordero<br />Dra. Mariana Gaybor<br />Dr. José Asanza<br />Dr. Paulino Vintimilla<br />Dr. Hernán Neira<br />Dra. Sonia Cabrera<br />Dra Priscila Andrade<br />Dra. MariaKourilovitch<br />
  73. 73.
  74. 74.
  75. 75.
  76. 76.
  77. 77.
  78. 78.
  79. 79. Patología multidisciplinaria<br />

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