TRATAMIENTO ENOSTEOPOROSISAndres Gonzalez Romero   Reumatologia
Objetivos de la terapiaPrevención de fracturasEstabilizar o incrementar la masa óseaDar tolerabilidad y seguridad a largo ...
Aproximaciones no farmacológicasIngesta de calcio   Dieta o suplementación al menos 1200 mg en conjunción    con vitamina...
Aproximaciones no farmacológicasIngesta de calcio•Dietao suplementación al menos 1200 mg en conjunción convitamina D
 Ingesta   de calcio    Dieta o suplementación 1200 mg en conjunción con     vitamina D Suplementación      de vitamina...
Vitamina D                                              No es una vitamina :                                             ...
Vitamina D     Deficiencia es común y no relacionada con la raza o      el área de residencia     Disminución del riesgo...
Vitamina D y el riesgo de caídas                                         Odds Ratio    Favors           FavorsPrimary Anal...
Riesgos principales de suplementación de calcioy vitamina D   Incrementos de cálculos renales cuando es dado    con vitam...
Cumulative incidence of myocardial infarction, stroke, composite of myocardial infarction,                 stroke, or sudd...
Medidas no farmacológicasIngesta de calcio • Dieta o suplementación al menos 1200 mg + vitamina DSuplementación de vitamin...
Tratamientos actuales para osteoporosis   Bifosfonatos       Alendronato       Risedronato       Ibandronato       Ac...
Quienes deben ser tratados Mujeres con fracturas de columna lumbar o cadera Mujeres con T-score < -2.5 en columna lumbar...
Quienes deben ser tratados   El paciente tiene osteoporosis ??   Individualice     Edad     Severidad     Fracturas  ...
Manejo farmacológico Todos los medicamentos reducen la incidencia de  fractura vertebral Algunos reducen el riesgo de fr...
Caso clínico   Mujer de 66 años   Antecedentes de EPOC e hipotiroidismo   Menopausia a los 48 años   Hermana con fract...
Caso clínico   Densitometría ósea     L1L4:   DMO 0,782      T  score -2,9       Z score -1,5     CF   : DMO 0, 654  ...
Como trataría usted a esta paciente?                                            20% 20% 20% 20% 20%1.   Carbonato de calci...
Como trataría usted a esta paciente?Carbonato de calcio 600mg + vitamina D 200 mgAlendronato 70 mg semanalIbandronato 150 ...
Bifosfonatos      Medicamento de primera línea       • Oral: alendronato o risedronato o acido ibandronico       • IV: aci...
Bifosfonatos orales       Bifosfonatos EV•Deben  ser tomados con   •Costo alto , considerar200-300 cc agua           en pa...
Eficacia comparativa de los bifosfonatos    Comparison                      NVFx                 HipFx    ALN v RIS       ...
Bifosfonatos: Efectos adversos        Síntomas gastrointestinales        Reacción de fase aguda (IV >>> oral)        Es...
Fractura subtrocanterica fractura subtocanterica sin trauma o trauma mínimo Uso a largo plazo de bisfosfonato Síntomas ...
Caso clinico   La paciente regresa a su consulta 2 años    después   Ha tolerado en forma apropiada la medicación    , h...
Por cuanto tiempo tomar el     alendronato?                                   25% 25% 25% 25%1.   Toda la vida2.   Por 10 ...
Por cuanto tiempo tomar elalendronato?Toda la vidaPor 10 añosPor 5 añosHasta cuando tenga osteoporosis
Por cuanto tiempo? El tiempo de duración máxima es desconocido 5 años de alendronato seguidos por 5 de placebo  vs 10 añ...
Ranelato de estroncio   Incrementa la    formación ósea y    reduce la resorción   Disminuye riesgo de    fractura verte...
Terapia anabólica: Teriparatide Estimulador de formación ósea PTH 1-34 recombinante Indicado en    Mujeres postmenopáu...
Efecto del teriparatide en nuevas fracturas vertebrales                                          RR 0.31 (95% CI, 0.19 to ...
WHI        Dos          estudios clínicos aleatorizados               Estrogenos conjugados vs placebo               Es...
WHI resultados en fractura          E+P usados una media de 5.6 años1           •   ↓ fracturas de cadera 33%           • ...
TRH   Suspensión de estudios por aumento de Ca de    mama y enfermedad cerebrovascular       Incluso en mujeres con alto...
Moduladores selectivos receptor de estrogenos(SERMs) : Raloxifeno incrementa DMO Reduce el riesgo de fracturas vertebral...
Denosumab   Anticuerpo    monoclonal contra    RANK ligando   Inhibe la activación    de los osteoclastos   Disminución...
Denosumab: The Freedom Trial                        8                        7                                Riesgo rela...
Tratamientos en desarrollo        SERMs ( moduladores selectivos estrógenos)        Bazedoxifene, lasofoxifene      Cal...
Recomendaciones: 2011   Para mujeres con osteoporosis   Bisfosfonatos orales ( alendronato o risedronato)   Acido zoled...
32. tratamientodeosteoporosis.ppt
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

32. tratamientodeosteoporosis.ppt

1,768 views

Published on

0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
1,768
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
22
Actions
Shares
0
Downloads
98
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

32. tratamientodeosteoporosis.ppt

  1. 1. TRATAMIENTO ENOSTEOPOROSISAndres Gonzalez Romero Reumatologia
  2. 2. Objetivos de la terapiaPrevención de fracturasEstabilizar o incrementar la masa óseaDar tolerabilidad y seguridad a largo plazoOptimizar la adherencia
  3. 3. Aproximaciones no farmacológicasIngesta de calcio Dieta o suplementación al menos 1200 mg en conjunción con vitamina D Es importante y útil en todos los periodos de la vida Darlo por la razón apropiada Debe ir acompañada de dieta con adecuada ingesta proteica Suplementos de calcio disminuyen el índice de pérdida del hueso cortical en pacientes ancianos , no reduce rx de fractura Ingesta con alimentos . Citrato de calcio es mejor tolerado
  4. 4. Aproximaciones no farmacológicasIngesta de calcio•Dietao suplementación al menos 1200 mg en conjunción convitamina D
  5. 5.  Ingesta de calcio  Dieta o suplementación 1200 mg en conjunción con vitamina D Suplementación de vitamina D  Diagnosticar y tratar la deficiencia o insuficiencia (< 20 ng/ml)  Suplemento con al menos 600-800 IU D3/dia (máximo 4000 IU/ dia)
  6. 6. Vitamina D  No es una vitamina : mas una hormona  Obtenida de la dieta y la exposición al sol  Incrementa el numero de proteínas ligadoras de calcio en el intestino  Promueve la reabsorción renal CaBischoff-Ferrari H et al: JAMA 2005;293:2257-64
  7. 7. Vitamina D  Deficiencia es común y no relacionada con la raza o el área de residencia  Disminución del riesgo de fractura vertebral RR = 0.83 y no vertebral RR = 0.88  Dosis efectiva de 700-800 IU/d  Disminuye el riesgo de caída  Cada vez mas importante en autoinmunidadBischoff-Ferrari H et al: JAMA 2005;293:2257-64
  8. 8. Vitamina D y el riesgo de caídas Odds Ratio Favors FavorsPrimary Analysis (95% CI) Vitamin D ControlPfeifer et al (2000) 0.47 (0.20–1.10)Bischoff et al (2003) 0.68 (0.30–1.54)Gallagher et al (2001) 0.53 (0.32–0.88)Dukas et al (2004) 0.69 (0.41–1.16)Graafmans et al (1996)0.91 (0.59–1.40)Pooled (uncorrected) 0.69 (0.53–0.88)Pooled (corrected) 0.78 (0.64–0.92) 0.1 0.5 1.0 5.0 10.0 Odds RatioBischoff-Ferrari HA. JAMA. 2004;291:1999–2006
  9. 9. Riesgos principales de suplementación de calcioy vitamina D Incrementos de cálculos renales cuando es dado con vitamina D  RR = 1.17 (95% CI: 1.02, 1.34)  5.7 eventos por 10,000 mujeres-años Incrementos en riesgo de infarto de IM no fatal  RR = 1.31 (95% CI: 1.02, 1.67)  No aumento en el riesgo de muerte  Bolland MJ et al: BMJ 2010;341:c3691•Discutir con el paciente.
  10. 10. Cumulative incidence of myocardial infarction, stroke, composite of myocardial infarction, stroke, or sudden death, and death by treatment allocation in five studies that contributed patient level data. Bolland M J et al. BMJ 2010;341:bmj.c3691©2010 by British Medical Journal Publishing Group
  11. 11. Medidas no farmacológicasIngesta de calcio • Dieta o suplementación al menos 1200 mg + vitamina DSuplementación de vitamina D • Diagnosticar y tratar la deficiencia o insuficiencia • Suplemento con al menos 600-800 IU D3/díaEjercicio regular con carga y estiramientosDiscutir sobre prevención de caídasSuspender el uso de cigarrillo y alcoholEvaluar seguridad en casa
  12. 12. Tratamientos actuales para osteoporosis Bifosfonatos  Alendronato  Risedronato  Ibandronato  Acido zoledronico Ranelato de estroncio Terapia de remplazo hormonal Raloxifeno Teriparatide Denosumab
  13. 13. Quienes deben ser tratados Mujeres con fracturas de columna lumbar o cadera Mujeres con T-score < -2.5 en columna lumbar o cuello femoral Mujeres con baja DMO y probabilidad de fractura de cadera > 3.0% o fractura mayor por osteoporosis > 20% en modelo FRAX
  14. 14. Quienes deben ser tratados El paciente tiene osteoporosis ?? Individualice  Edad  Severidad  Fracturas  Historia familiar  Osteoporosis secundaria  Adherencia y comorbilidades NNT para reducir fractura vertebral varia entre 9 y 20 Adminístralos por la razón correcta
  15. 15. Manejo farmacológico Todos los medicamentos reducen la incidencia de fractura vertebral Algunos reducen el riesgo de fracturas no vertebrales Algunos de los medicamentos que reducen el riesgo de fractura no vertebral disminuye el riesgo de fractura de cadera
  16. 16. Caso clínico Mujer de 66 años Antecedentes de EPOC e hipotiroidismo Menopausia a los 48 años Hermana con fractura de cadera a los 70 años Desea que le formulen un buen calcio porque tiene dolor lumbar Usted da recomendaciones sobre consumo de calcio y vitamina D + prevención de caídas Solicita DMO y rx de columna lumbar
  17. 17. Caso clínico Densitometría ósea  L1L4: DMO 0,782 T score -2,9  Z score -1,5  CF : DMO 0, 654 T score -2,8  Z score -1,5 Rx de columna lumbar normal
  18. 18. Como trataría usted a esta paciente? 20% 20% 20% 20% 20%1. Carbonato de calcio 600mg + vitamina D 200 mg2. Alendronato 70 mg semanal3. Ibandronato 150 mg mensual4. Alendronato 70 mg semanal y calcio/vitaminaD5. No trataría . .. ía . .. . .. . c.. ar 15 70 70 de at o o o tr t t t o na na na t No na o ro ro dr bo nd nd an r e e Ca Ib Al Al
  19. 19. Como trataría usted a esta paciente?Carbonato de calcio 600mg + vitamina D 200 mgAlendronato 70 mg semanalIbandronato 150 mg mensualAlendronato 70 mg semanal y calcio/vitamina DNo trataría
  20. 20. Bifosfonatos Medicamento de primera línea • Oral: alendronato o risedronato o acido ibandronico • IV: acido zoledronico / acido ibandronico Contraindicaciones • Alteración de la deglución • TFG < 35 ml/min • Hipocalcemia • Deficiencia de vitamina D • Embarazo o pacientes muy jóvenesFavus MJ: NEJM 2010;363:2027-35.
  21. 21. Bifosfonatos orales Bifosfonatos EV•Deben ser tomados con •Costo alto , considerar200-300 cc agua en pacientes con alto•Esperar 30 - 60 antes riesgo que no tolerande acostarse o consumir terapia oral omedicaciones para hospitalizados por fxdisminuir riesgo deefectos TGI
  22. 22. Eficacia comparativa de los bifosfonatos Comparison NVFx HipFx ALN v RIS 0.90 (0.66, 1.24) 0.77 (0.37, 1.59) ZA v ALN 0.55 (0.41, 0.76)* 0.95 (0.54, 1.68) ZA v RIS 0.50 (0.36, 0.70)* 0.73 (0.37, 1.44) ALN v IBAN 1.05 (0.68, 1.63) 0.40 (0.09, 1.55) RIS v IBAN 1.16 (0.74, 1.84) 0.52 (0.12, 2.15) ZA v IBAN 0.58 (0.37, 0.92)* 0.38 (0.09, 1.43)Jansen JP et al: Semin Arthritis Rheum 2011;40:275-84.
  23. 23. Bifosfonatos: Efectos adversos  Síntomas gastrointestinales  Reacción de fase aguda (IV >>> oral)  Esofagitis erosiva  Cáncer esofágico  Casos –controles con un aumento riesgo(OR = 1.30 con seguimiento de 7,5 años  Green J et al: BMJ 2010;341:c4444.  Osteonecrosis de mandíbula  Fracturas femorales atípicosFavus MJ: NEJM 2010;363:2027-35.
  24. 24. Fractura subtrocanterica fractura subtocanterica sin trauma o trauma mínimo Uso a largo plazo de bisfosfonato Síntomas previos de dolor semanas o meses Excesiva supresión del recambio óseo evita remodelación necesaria para reparar micro trauma y debilita el hueso OR = 2.74 (95% CI: 1.25, 6.02) en uso por mas de 5 años  Park-Wyllie LY et al: JAMA 2011;305:783-9.
  25. 25. Caso clinico La paciente regresa a su consulta 2 años después Ha tolerado en forma apropiada la medicación , hace ejercicio en forma regular y aumento la ingesta de calcio en la dieta Trae DMO  L1L4: DMO 0,814 T score -2,6 Z score -1,2  CF : DMO 0, 701 T score -2,4 Z score -1,1 Desea saber cuanto tiempo va a tomar el medicamento
  26. 26. Por cuanto tiempo tomar el alendronato? 25% 25% 25% 25%1. Toda la vida2. Por 10 años3. Por 5 años4. Hasta cuando tenga osteoporosis os os a . t.. vid añ añ do la r5 10 an da Po r cu Po To a st Ha
  27. 27. Por cuanto tiempo tomar elalendronato?Toda la vidaPor 10 añosPor 5 añosHasta cuando tenga osteoporosis
  28. 28. Por cuanto tiempo? El tiempo de duración máxima es desconocido 5 años de alendronato seguidos por 5 de placebo vs 10 años de alendronato No cambio incidencia de fracturas no vertebrales Aumento incidencia de fracturas vertebrales levemente Pacientes con bajo riesgo de fractura : suspensión de medicación a los 5 años Alto riesgo : uso por 10 años y descansar 2
  29. 29. Ranelato de estroncio Incrementa la formación ósea y reduce la resorción Disminuye riesgo de fractura vertebral y no vertebral a 5 años Efectos adversos gastrointestinales en 7%
  30. 30. Terapia anabólica: Teriparatide Estimulador de formación ósea PTH 1-34 recombinante Indicado en  Mujeres postmenopáusicas con alto riesgo de fractura  Hombres con osteoporosis primaria o hipogonadal Contraindicado en Paget, hipecalcemia , enfermedad renal y cáncer esquelético
  31. 31. Efecto del teriparatide en nuevas fracturas vertebrales RR 0.31 (95% CI, 0.19 to 0.50)* RR 0.35 (95% CI, 0.22 to 0.55)* Reducion de riesgo (RR) 0 % 2 25% mujeres 8 % de 50 % 6 75 4 % 64 22 19 2 100 0 % Placebo rhPTH rhPTH 40 (n=448) (n=434) 20 (n=444)*P<0.001 vs placebo. Numero de mujeres que tuvieron ≥1 fractura
  32. 32. WHI  Dos estudios clínicos aleatorizados  Estrogenos conjugados vs placebo  Estrogenos + progestagenos vs placebo  Objetivo: evaluar el balance riesgo /beneficios de la terapia de remplazo hormonal postmenopáusica  Desenlaces primarios  Enfermedad cardiovascular  Ca de mama invasivo  Se planearon 8 años de seguimientoHT = hormone therapy; CEE = conjugated equine estrogens; MPA = medroxyprogesterone acetate.The Womens Health Initiative Study Group. Control Clin Trials. 1998;19:61-109.
  33. 33. WHI resultados en fractura E+P usados una media de 5.6 años1 • ↓ fracturas de cadera 33% • ↓ fracturas vertebrales clínicas 35% • ↓ fracturas de muñeca 29% • ↓ fracturas totales 24% Estrógenos usados una media de 6.8 años2 • ↓ fracturas de cadera 39% • ↓ fracturas vertebrales clínicas 38% • ↓ fracturas totales 30%1Cauley JA, et al. JAMA. 2003;290:1729-38.2Women’s Health Initiative Steering Committee. JAMA. 2004;291:1701-12.
  34. 34. TRH Suspensión de estudios por aumento de Ca de mama y enfermedad cerebrovascular  Incluso en mujeres con alto riesgo de fractura Discutir con la paciente  Beneficio en manejo de síntomas vasomotores  No necesitan otro agente antiresortivo  Disminuye riesgo de fractura en mujeres postmenopausicas con bajo riesgo de fractura  Menopausia temprana o reciente
  35. 35. Moduladores selectivos receptor de estrogenos(SERMs) : Raloxifeno incrementa DMO Reduce el riesgo de fracturas vertebrales Aprobado para prevención y tratamiento de OP postmenopausica Reduce el riesgo de ca de mama Puede ser usado con otras terapias no hormonales
  36. 36. Denosumab Anticuerpo monoclonal contra RANK ligando Inhibe la activación de los osteoclastos Disminución de fractura similar a A. zoledronico o teriparatide Aplicación semestral
  37. 37. Denosumab: The Freedom Trial 8 7  Riesgo relativo % fracturas 6 5  columna 0.32 4 (0.26,0.41) 3 2  Cadera 0.60 1 (0.37,0.97) 0 PBO Deno  No vertebral 0.80 (0.67,0.95) Grupo de tratamiento Vertebral cadera no vertebralCummings SR et al: NEJM 2009;361:756-65.
  38. 38. Tratamientos en desarrollo  SERMs ( moduladores selectivos estrógenos)  Bazedoxifene, lasofoxifene  Calcitonina oral  PTH transdermica  Inhibidores de Catepsina  Anticuerpos monoclonales con esclerostinaKawai M et al: Nat Rev Drug Discov 2011;10:141-56
  39. 39. Recomendaciones: 2011 Para mujeres con osteoporosis Bisfosfonatos orales ( alendronato o risedronato) Acido zoledronico con contraindicación para BF oral Teriparatide : OP severa , contraindicación , falla o incapacidad de tolerar BF Ranelato de estroncio : contraindicación uso de BF Donosumab : contraindicación o tolerancia TPTH•Todos los agentes farmacológicos deben sertomados en forma concomitante con calcio yvitamina D

×