31. presentacion caso version fina dra casas tp

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31. presentacion caso version fina dra casas tp

  1. 1. CASO CLÍNICONoemí CasasClínica Riesgo de Fractura S.A. - Cayre
  2. 2. Caso clínico• Sexo: Femenino• Edad: 65 años• Cuadro de 1 año de evolución que se inicia con fiebre de más de 4 semanas, compromiso sistémico, anemia, e infección urinaria.• Se hospitaliza con diagnóstico de fiebre de origen desconocido
  3. 3. Evolución 2011 - Hospitalizaciones Se inicia estudio de origen infeccioso: hemocultivos, urocultivo,serología para EBV,CMV, Toxoplasmosis, PPD, gota gruesa, CH, reactantes de fase aguda,quimica sanguinea, Ecocardiograma, TAC de toráx, TAC abdómino pélvico. Tto con antibióticos, esteroides, inhaladores, antihipertensivos ,liquidos, etc Desarrolla oligoartritis de rodilla y cuello de pie, derrame pleural y pericárdico en 3ra hospitalización, anemia desde el inicio, persistencia de los reactantes elevados.
  4. 4. Antecedentes• Hipotiroidismo 2007 tto levotiroxina 75 µgr• HTA 2005, Tto: losartan, amlodipino• Asma bronquial y alveolitis alérgica extrínseca dx 5 años tratada con corticoides orales e inhalados, y O2 nocturno• Neuralgia del trigémino de 4 años• Infecciones urinarias recurrentes – 1 año• G8 P3 A5 C0 Menopausia: 43 años sin TSH
  5. 5. Antecedentes• Tóxicos: fumadora de 1 paquete día por 30 años hasta hace 9 años• 3 hospitalizaciones de 18 a 20 días en el año 2011 por fiebre de origen desconocido• Alergicos: medio ambiente.• Sedentarismo• Medicamentos : Glucocorticoides a diferentes dosis desde hace 5 años, inhaladores salmeterol con fluticasona.• Fracturas por fragilidad (negativo)
  6. 6. Laboratorios Hb: 10.2, 11.4, hematocrito: 35.2, leu 6500 VSG 47mm/ hora, PCR 100mg/dl, 103mg/dl , sedimento urinaria: cilindros granulosos y hialinos, proteinuria 600mg 24/ horas, dep /creatinina 77 cc/ min Crioaglutininas ++, anas, acs anti- Enas, anti- DNA, C3, C4, FR, acs contra péptido citrulinado, electroforesis de proteinas .•
  7. 7. Factores de riesgoa. Edad, multiparidad e hipotiroidismob. Menopausia prematura, fiebre prolongada, cigarrillo,c. Alveolitis alérgica extrinsica, corticoides, infecciones urinarias.d. Menopausia prematura, corticoides, edad, cigarr 1. illoy d son correctas a 2. d es correcta 3. b y d son falsas 4. c y d son correctas
  8. 8. Factores de riesgoa. Edad, multiparidad e hipotiroidismob. Menopausia prematura, fiebre prolongada, cigarrillo,c. Alveolitis alérgica extrinsica, corticoides, infecciones urinarias.d. Menopausia prematura, corticoides, edad, cigarrillo a y d son correctas d es correcta x b y d son falsas c y d son correctas
  9. 9. Evolución 3ra hospitalización Desarrolla dolor agudo severo a nivel dorsal medio con dificultad respiratoria VAS 10/10 en el mes de noviembre de 2011. ¿Cuál es la conducta a seguir?
  10. 10. Dolor agudo dorsalA. Interconsulta con ortopediaB. Solicitar Rx de toráx, interconsulta neumologíaC. Solicitar Rx de columna dorsal , RMN dorsal y ortopediaD. Solicitar terapia física y valoración por clínica del dolor 1. A es correcta 2. B y D son falsas 3. C es correcta
  11. 11. Dolor agudo dorsalA. Interconsulta con ortopediaB. Solicitar Rx de toráx, interconsulta neumologíaC. Solicitar Rx de columna dorsal , RMN dorsal y ortopediaD. Solicitar terapia física y valoración por clínica del dolor A es correcta B y D son falsas C es correcta X
  12. 12. Rx de columna dorsal Fx T8
  13. 13. RMN columna dorsal Fx de T8 en cuña severa, edema medular
  14. 14. Hallazgos Rx y RMN Se observa Fractura en cuña, grado 2, moderada a nivel de T8 en Rx Fractura en cuña ,con edema de MO, grado 2, a nivel de T8, en RMN Valorado por ortopedia quien ordena reposo y continuar con clínica del dolor. Descarta tratamiento quirúrgico y solicita examenes.
  15. 15. Laboratorios Dosificación de 25 hidroxi vitamina D 11.5 ng/dl, calcio sérico 9.2 mg/dl,
  16. 16. Densitometria Ósea 30/11/2011• L1- 0.865 g/cm2• L2- 0.867 g/cm2• L3- 0.864 g/cm2• L4- 0988 g/cm2• Población de Referencia:• EE.UU./NHANES• Lectura Recomendada:• L1-L2 – 0.881 g/cm2• T Score -2.2• Z Score -1.3• Dx: Osteopenia•
  17. 17. Densitometria Ósea 30/11/2011• Se debe leer la cadera• con T score más bajo.• Cuello derecho 0.667 g/cm2• T score -2.6• Z score -1.7• Población de Referencia:• EE.UU NHANES
  18. 18. Cuál es la conducta a seguirA. Esperar que se aclare el diagnóstico de fiebre de origen desconocidoB. Intercosulta a hematología y/ o oncología y Bx óseaC. Iniciar tto con bifosfonatos con calcio 1200 mg y vit D 800U y clínica del dolorD. Iniciar tto con anabólico y clínica del dolorE. Iniciar con ranelato de estroncio y clínica del dolorF. Ninguna de las anteriores
  19. 19. Cuál es la conducta a seguirA. Esperar que se aclare el diagnóstico de fiebre de origen desconocidoB. Intercosulta a hematología y/ o oncología y Bx óseaC. Iniciar tto con bifosfonatos con calcio 1200 mg y vit D 800U y clínica del dolorD. Iniciar tto con anabólico y clínica del dolorE. Iniciar con ranelato de estroncio y clínica del dolorF. Ninguna de las anteriores X
  20. 20. RespuestaIniciar el tratamiento de vit D en dosis adecuadas para corregir la deficiencia de la 25 OH vit D, y cuando se alcancen niveles por encima de 30 ng /dl, se debe iniciar tto antiresortivo o anabolico.
  21. 21. Continua la evolución• Es remitida a Reumatología el 30 de enero de 2012 y solicita: laboratorio, Dxa y Morfometria por Dxa.Inicia disminución del esteroide, agregahidroxicloroquina 400 mg/ día, segúnlaboratorios solicitados se define tratamiento.
  22. 22. Densitometria 03 /02/2012• L1- 0.853 g/cm2• L2- 0.817 g/cm2 Excluida• L3- 0.930 g/cm2• L4- 1.030 g/cm2• Población de Referencia: Brasil• Lectura recomendada:• L3-L4 – 0.981 g/cm2• T Score -1.9• Z Score -0.7• Dx: Osteopenia•
  23. 23. Densitometria 03 /02/2012• Cuello 0.734 g/cm2• T score – 2.0• Z score -0.9• Dx: Osteopenia• Población de referencia• Brasil
  24. 24. Dxa de antebrazo• 30/03/2011 0.590 g/cm2 03/02/ 2012 0.727 g/cm2
  25. 25. Morfometria por Dxa 2012Fx: T8Severaencuña Altura T7 1,75 T score -1.1 Altura T8 1,13 T score -5.2 Altura T9 1,79 T score -1,5
  26. 26. Laboratorios en Reumatología Dosificación de 25 hidroxi vitamina D 11.5 ng/dl, calcio sérico 9.2 mg/dl, calcio urinario en 24 horas 45mg/dl , depuración de creatinina 110 ml/min, TSH 1.8, proteinuria 120mg/24 horas, PTH intacta 85 pg/ ml, fósforo normal, ANAS 1/640, acs, consumo C3 y C4, anticuerpos anticardiolipina, IgG 54.2 y otros.
  27. 27. Tratamiento• Prednisona 5 mg cada tercer dia,• Hidroxicloroquina 400mg/d• Vit- D por 4 semanas 4000 u/d y luego 2000 u/d.• Calcio 1200 mg/d• ASA 100 mg. Pendiente Biopsia renal• Terapia anabolica - pendiente
  28. 28. GRACIAS

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