30. otras herramientas en la evaluacion de osteoporosis tp

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30. otras herramientas en la evaluacion de osteoporosis tp

  1. 1. Otras herramientas en laevaluación del paciente con osteoporosis Dra. Aura Maria Domínguez P. Riesgo de Fractura S.A – Colsanitas Bogotá 2012
  2. 2. AgendaDefinición clínicaDefinición densitométricaFRAXEvaluación de precisión (DMO)Cambio Mínimo Significativo (LSC)Nuestra experienciaCaso clínicoConclusiones
  3. 3. Definición de Osteoporosis Consenso 1994 - 2000Condición de Desorden esqueléticoreducción Fortaleza óseade masa ósea y Riesgo de fracturadeterioromicroestructural Fortaleza función esquelética susceptibilidad a Densidad Ósea Calidad Ósea fracturarse Consenso Instituto Nacional de Salud de EEUU. Marzo 27-29 , 2000. Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. NIH Consens Statement Online JAMA 17 (2): 1-34
  4. 4. Definición Densitométrica de Osteoporosis Criterios de la O.M.S. Valor “ T ”Valor Normal 1.00 a - 1.00Osteopenia - 1.01 a - 2.49Osteoporosis - 2.50 ó mayorOsteoporosis Establecida - 2.50 ó mayor + fractura por fragilidad WHO1994 Technical Report Series no.843.
  5. 5. Para pacientes premenopausicas y hombres – ISCD 2007 En mujeres pre-menopáusicas y en hombres menores de 50 años:  La clasificación densitométrica de la OMS no aplica.  Se prefiere usar Z-scores Un Z-score de -2.0 o menor se define como “por debajo del rango esperado para la edad” y un Z-score por encima de - 2.0 esta “dentro del rango esperado para la edad” NO se debe diagnosticar osteoporosis en mujeres pre- menopáusicas sanas ó en hombres sanos menores de 50 años con base solo en criterios densitométricos
  6. 6. DMO Riesgo de fractura• El riesgo de Fx se duplica por cada DS de reducción en la DMO.• La DMO solo captura la minoría del riesgo de Fx.: La incidencia de Fx de cadera se incrementa 30 veces entre los 50 y 90 a, pero por el decremento en la DMO se esperaría un incremento de 4 veces.• Una decisión clínica debería tener en cuenta otras variables. -Kanis JA. Osteoporosis Int 2008;19:385
  7. 7. Relación entre la DMO y el riesgo de fracturas en los estudios epidemiológicosFracturas de cadera Sitio Método Riesgo relativo por Autor/Año utilizado 1 DE de reducciónRadio distal SPA (BMC) 2.1 Gardsell, 1993 DPA 2.6 Melton, 1993 SPA 1.6 Cummings, 1990Radio medio SPA (BMC) 2.5 Gardsell, 1993 SPA 1.5 Cummings, 1990Cuello femoral DPA 2.4 Melton, 1993 DEXA 2.6 Cummings, 1993Intertrocantérico DEXA 2.5 Cummings, 1993 DPA 1.9 Melton, 1993Fémur proximal DEXA 2.7 Cummings, 1993Columna lumbar DPA 1.9 Melton, 1993 DEXA 1.6 Cummings, 1993Calcáneo SPA 2.0 Cummings, 1993
  8. 8. Riesgo Relativo de Fractura de Cadera-DMO cadera: - 1 DS 2.6-Fx previa > 50 a 1.4-Peso < 58Kg 1.8-Familiar en 1er grado con Fx > 50a 1.7-Historia materna de Fx cadera 2.0-Tabaquismo activo 1.9-Agudeza visual <2/10 2.0 Kanis JA. Osteoporosis Int 2000;11:192-202
  9. 9. Qué es el FRAX?A. Un nuevo densitómetroB. Un equipo de fútbolC. Una herramienta para evaluar pacientes con osteoporosisD. Ninguna de las anteriores
  10. 10. Qué es el FRAX?A. Un nuevo densitómetroB. Un equipo de fútbolC. Una herramienta para evaluar pacientes con osteoporosis XD. Ninguna de las anteriores
  11. 11. Qué es FRAX?• Es una herramienta que ayuda a identificar individuos que se benefician de un tratamiento para osteoporosis• Utiliza factores de riesgo clínicos y no solo DMO• Riesgo absoluto de Fx en 10 años
  12. 12. FRAX Cohortes poblacionales• EVOS/EPOS• Estudio de Rotterdam• Estudio Multicentrico de Osteoporosis Canadiense (CaMos)• Cohorte de Sheffield• Cohorte de Rochester• Cohorte de Hiroshima• Cohorte de Dubbo• Cohortes de Gothenburg (2)• Estudios Australia• Estudio en Finlandia (Kuopio)• Estudio OFELY (Francia) -Kanis JA. Osteoporosis Int 2008;19:385
  13. 13. FRAX• Edad• Sexo• Peso /Talla = IMC• Fractura por fragilidad previa• Historia de Fx cadera en padres• Fumadora actual• Uso de esteroides• Artritis reumatoide• Otras causas de osteoporosis secundaria• Consumo diario de alcohol (3 o mas unidades/dia) -Kanis JA. Osteoporosis Int 2008;19:385
  14. 14. Ten-year probability (%) of a major osteoporotic fracture or hip fracture in men andwomen aged 65 years according to the presence of asingle clinical risk factor Without BMD T-score −2.5 SD Men Women Men Women Osteoporotic Hip Osteoporotic Hip Osteoporotic Hip Osteoporotica HipNo clinical risk factors 4.9 0.8 8.6 1.3 9.8 3.6 12.4 3.0Parental history of hipfracture 9.3 1.0 16.0 1.7 16.5 3.7 22.1 3.2Current cigarettesmoking 5.1 1.1 9.2 1.9 11.0 5.6 13.7 5.1Alcohol intake >2units daily 6.0 1.2 10.4 2.0 12.5 5.4 15.4 4.6Rheumatoid arthritis 6.8 1.4 11.7 2.3 12.8 5.0 16.1 4.3Oral glucocorticoids 7.5 1.5 13.7 2.7 15.0 6.1 19.7 5.5Previous fragilityfracture 9.6 1.9 16.4 3.2 16.0 5.9 20.2 5.0BMI is set at 25 kg/m2 . The right-hand panels show probabilities at a T-score of −2.5 SD at the femoral necka Hip, clinical spine, humeral or forearm fracture
  15. 15. Probabilidad de Fx a 10 añosCombinación de factores de riesgo clínicos -Kanis JA.Osteoporosis Int 2008;19:385
  16. 16. Atención!!! SUPUESTOS VALIDACION CUANDO NO UMBRAL DE FRAX FRAX USAR FRAX INTERVENCIONRelación constante Se ha validado en Nunca reemplaza 3% Fx caderade IMC y 11 cohortes el juicio clínicomortalidad en losdiferentes gruposracialesConocemos datos No hay estudios No debe usarse en 20% otra Fx mayorde Fx cadera controlados, de pacientes que este prevención de FX, con tratamiento en los que se haya para osteoporosis usado
  17. 17. VENTAJAS FRAX LIMITACIONES FRAXIdentifica pacientes que se No incluye medición de actividadbeneficiarán más de un tratamiento física, nivel de vitamina D, marcadorespara osteoporosis de recambio, pérdida de masa ósea en mediciones secuenciales de DMO.Usado y aceptado por las guías NOF Los factores de riesgo no tienen relación dosis – respuestaUtiliza factores de riesgo clínicos, Incremento de riesgo de Fx, luego deindependiente de DMO una inicial es constante11 lenguajes Sólo debe usarse en pacientes no tratadosPuede utilizarse de forma dinámica Pobre definición de causas secundariasEsta en la web No todos los medicos tienen acceso web.Debe estar calibrado a la Asume que el IMC y mortalidad enepidemiologia local de fracturas y de todos los grupos étnicos es similarmortalidad
  18. 18. FRAX
  19. 19. Qué es cambio mínimo significativo?A. Es el mínimo cambio en los niveles de una medida biológicaB. Es una característica de la calidad en la realización de densitometría óseaC. Es el mínimo cambio que se espera pueda suceder en exámenes seriados DMO, que pueden ser explicados por azarD. Todas las anterioresE. Ninguna de las anteriores
  20. 20. Qué es cambio mínimo significativo?A. Es el mínimo cambio en los niveles de una medida biológicaB. Es una característica de la calidad en la realización de densitometría óseaC. Es el mínimo cambio que se espera pueda suceder en exámenes seriados DMO, que pueden ser explicados por azarD. Todas las anteriores XE. Ninguna de las anteriores
  21. 21. Evaluación de Precisión• Los cambios biológicos en DMO son pequeños, en proporción al error de la prueba misma• Conocer el más pequeño cambio en DMO, (CMS)• En necesario conocerlo cuando la densitometria es utilizada para monitoreo de la DMO
  22. 22. Evaluación de Precisión Precisión Exactitud• Habilidad de una técnica • Que tan bien el valor de medición cuantitativa medido refleja el valor para reproducir el mismo verdadero o actual del resultado numérico, objeto medido cuando son realizados repetidamente de manera idéntica ERROR DE PRECISION CMS
  23. 23. Para qué sirve el CMS? RESPUESTA RESPUESTA NO SIGNIFICATIVA SIGNIFICATIVADMO Columna 0,500 g/cm2 DMO Columna 0,650 g/cm2A los 2 años 0,542 g/cm2 A los 2 años 0,662 g/cm2Diferencia 0,042 g/cm2 Diferencia 0,012 g/cm2CMS columna 0,027 g/cm2 CMS columna 0,027 g/cm2El CMS ha sido excedido en 0,015 A pesar de existir un incremento en lag/cm2, llevando a la conclusion que DMO, esta no excede el CMSha habido una respuesta terapeutica
  24. 24. NUESTROS DATOS COLUMNA L1-L4 CUELLO FEMORAL FEMUR TOTALRANGOS 1,0-1,2% 1.11 - 2.2% 0,8-1,69%ISCD 2007 1.9% 5.3% 2,50% 6,90% 1,80% 5,00%TECNICOS RMS SD (gr/cm2) CV %CV PRECISION (gr/cm2) RMS SD CV %CV PRECISION (gr/cm2) RMS SD CV %CV PRECISIONJC BTA 0,0060 0,0060 0,620 1,71 0,002 0,003 0,27 0,74 0,011 0,011 1,12 3,11EA BTA 0,0160 0,0170 1,730 4,79 0,015 0,016 1,61 4,46 0,009 0,01 0,99 2,74YC BTA 0,0060 0,0070 0,670 1,86 0,004 0,005 0,53 1,46 0,01 0,011 1,11 3,07JCR CALI 0,0110 0,0120 1,220 3,37 0,01 0,012 1,19 3,29 0,009 0,01 0,98 2,72JR PEREIRA 0,0140 0,0150 1,550 4,28 0,004 0,005 0,5 1,37 0,008 0,009 0,9 2,49MZ ARMENIA 0,0210 0,0280 2,840 7,87 0,029 0,039 3,86 10,7 0,014 0,015 1,53 4,24PROMEDIO BTA 0,0090 0,0100 1,006 2.786 0.007 0,008 0.803 2.22 0.01 0.010 1.073 2.973JCR CALI 0,0110 0,0120 1,220 3,37 0,01 0,012 1,19 3,29 0,009 0,01 0,98 2,72JR PEREIRA 0,0140 0,0150 1,550 4,28 0,004 0,005 0,5 1,37 0,008 0,009 0,9 2,49MZ ARMENIA 0,0210 0,0280 2,840 7,87 0,029 0,039 3,86 10,7 0,014 0,015 1,53 4,24
  25. 25. Nuestros datos!!! Bogota RMS SD CV %CV Precision ISCD ISCD (gr/cm2) %CV precisionColumna 0.0090 0.010 1.006 2.786 1.9 5.3L1-L4Cuello 0.007 0.008 0.803 2.22 2.5 6.9FemoralCadera 0.010 0.010 1.073 2.973 1.8 5.0Total
  26. 26. Caso clínico• Mujer• 79 años• Remitida para evaluación por osteoporosis• Antecedentes: Osteoartrosis, menopausia 48 años
  27. 27. 2007
  28. 28. Conducta…A. Inicio calcioB. Inicio calcio más vitamina DC. Inicio calcio, vitamina D, bifosfonatoD. Inicio bifosfonatoE. Solicito estudios metabolismo de calcioF. Remisión
  29. 29. Conducta…A. Inicio calcioB. Inicio calcio más vitamina DC. Inicio calcio, vitamina D, bifosfonatoD. Inicio bifosfonatoE. Solicito estudios metabolismo de calcio XF. Remisión
  30. 30. Caso clínico Ca Ca/24h Fósforo PTH TSH (8.8- (50- (2.7- ng/L (uUl/ml) 10.2mg/dl) 300mg/día 4.5mg/dl)Sept/07 9.9 216mg/dia 4.3mg/dl 43.6ng/L 11.6uUl/ml
  31. 31. 2009 2011
  32. 32. 2009 2011
  33. 33. Conducta…A. Continuo tratamiento instauradoB. Cambio esquema de tratamientoC. Suspendo tratamiento instauradoD. Llamada a un amigoE. Reevalúo metabolismo de calcioF. C y E son ciertas
  34. 34. Conducta…A. Continuo tratamiento instauradoB. Cambio esquema de tratamientoC. Suspendo tratamiento instauradoD. Llamada a un amigoE. Reevalúo metabolismo de calcioF. C y E son ciertas X
  35. 35. 2011 Calcio Fósforo PTH (15- TSH 25 OH Pirilinks (8.8 -10.2 (2.7-4.5 65 ng/L) (0.27-4.2 vitamina (3-7.4 mg/dl) mg/dl) uUl/ml) D (> 30 nM/mM ng/ml)Enero/12 10.4 3.7 53.2 0.77 24 5.3
  36. 36. Conclusiones• Conocimiento de epidemiología - desarrollo de estrategias de tratamiento.• Evaluación debe integrar factores de riesgo clínico.• FRAX, herramienta que analiza otros factores a sociados a osteoporosis. http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm• El tratamiento no debe basarse sólo en la determinación de T Score / Z Score• Seguimiento de DMO se hace con base en los gr/cm2• Conocimiento de CMS, permite evaluar respuesta al tratamiento• Ninguna herramienta reemplaza el juicio clínico.

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