3. fibromialgia, cayre marzo_de_2011

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  • 1. FIBROMIALGIA
    Monique Chalem,
    Internista. Reumatóloga
    Fundación Santafe
    Instituto de Reumatología
    Bogotá. Colombia
  • 2. Fibromialgia
    Condición crónica caracterizada por dolor generalizado y sensibilidad al examen acompañado de síntomas de sueño no reparador, fatiga y alteraciones cognitivas
  • 3. Fibromialgia. Preguntas frecuentes
    • Es una enfermedad real?
    • 4. Puede diagnosticarse de manera adecuada?
    • 5. Es de origen físico o psicológico?
    • 6. Existe algún tratamiento efectivo?
    • 7. Quien debe tratarla?
  • La Fibromialgia es la Enfermedad con Dolor Crónico Difuso más Frecuente
    • Dolor crónico generalizado: 5 a 15%
    • 8. Prevalencia FM:2 a 4%
    • 9. 30 a 60 años, mas frecuente en mujeres
    Wolfe et al. artritis Rheum. 1995;38:19-28; Lawrence et al. artritis Rheum. 1998; 41:778-779;
    Wolfe. Am J Med. 1986(suppl 3A);81:7-14;
    McNally et al. Chronic Dis Can 2006;27(1):9-16
  • 10. Diagnósticos Médicos Concomitantes
    N= 605 pacientes
    A. Collado
    Unidad Fibromialgia
    Hospital Clínic Barcelona
  • 11. Caso Clínico
    • Mujer de 32 años, casada, comerciante
    • 12. Dolor crónico de 12 años de evolución, inicio lumbar
    • 13. Cansancio
    • 14. Severas alteraciones en el patrón de sueño
    • 15. Colon irritable
    • 16. Cistitis
    • 17. Cefalea
    • 18. Reumatólogos, fisiatra, ortopedistas, neurólogo, gastroenterólogo, urólogo
  • Síndromes Funcionales Somáticos
    • Reumatología: dolor crónicomusculoesquelético
    • 19. Gastroenterología: desorden funcional GI, SII, dispepsia no ulcerosa, dismotilidad esofágica
    • 20. Neurología: cefalea, dolor facial
    • 21. Urología: dolor pélvico y síntomas urinarios no explicables (cistitis intersticial, vulvodinia)
    • 22. Odontología: desorden temporomandibular
    SINDROME DE SENSIBILIZACION CENTRAL
    Williams D et al. TheJournal of Pain 2009; 10: 777-791
  • 23. Fibromialgia
    • 1904. Sir. William Gowers: fibrositis
    • 24. Tensión muscular o reumatismo psicógeno
    • 25. Fibromialgia: mediados 70
    • 26. Cuantificación: “tender points”
    • 27. 1990. Criterios ACR
  • Wolfe F et al. Arthritis Rheum 1990; 33: 160-172.
  • 28. Criterios ACR 1990
    • Historia de dolor generalizado
    • 29. Dolor en 11 de 18 puntos a la palpación
    • 30. La palpación digital debe hacerse con una fuerza aproximada de 4 kg
    • 31. “Tender point” positivo: la palpación debe ser dolorosa
    • 32. Duración 3 meses
  • *P<0.001
    Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1990;33;160-172
    Dolor Difuso: Característicaque define la Fibromialgia
    P<.001
    FM: 293, control 265
  • 33. Criterios ACR 1990 - 2010
    • Desarrollados con fines de investigación
    • 34. Por que 11 puntos?
    • 35. El criterio dolor solamente no capta la esencia de la FM
    • 36. Falta de asociación entre los puntos dolorosos y la fisiopatología
    • 37. No se tiene en cuenta la comorbilidad
    Clauw DJ, Crofford LJ. Best Pract Res Clin Rheumatol 2003, 17:685–701.
  • 38. Nuevos criterios 2010
    Wolfe F et al.. Arthritis Care & Research Vol. 62, No. 5, May 2010, pp 600–610
  • 39. Criterios ACR 2010
    • Estudio multicéntrico
    • 40. 829 pacientes con diagnóstico previo de fibromialgia y controles
    • 41. Objetivos:
    • 42. Desarrollo de nuevos criterios (simples, prácticos, útiles para el médico de atención primaria y el especialista)
    • 43. Desarrollar una escala de severidad de los síntomas (escala SS= symptomseverityscale)
    • 44. Examen físico, interrogatorio
    Wolfe F et al.. Arthritis Care & Research 2010; 62: 600–610
  • 45. Criterios ACR 2010
    WPI (indice de dolor generalizado=widespread pain index)
    Número de regiones dolorosas
    Variables diagnósticas mas importantes: WPI, escalas categóricas para síntomas cognitivos, sueño no reparador, fatiga y ciertos síntomas somáticos
    Propuesta de los autores: WPI >7 y SS >5 o WPI 3-6 y SS>9
    Wolfe F et al.. Arthritis Care & Research 2010; 62: 600–610
  • 46.
    • Estoscriteriosclínicosclasificaroncorrectamente 88% de los casosquecumplieron los criterios ACR.
    • 47. No se requiere el examen de los tender points
    • 48. La escala de SS permite la evaluación de la severidad de los síntomas de fibromialgia y debeusarse en el seguimiento de los pacientes.
    • 49. 25% de los pacientes no cumplieron los criterios ACR.
    Wolfe F et al.. Arthritis Care & Research 2010; 62: 600–610
  • 50. Fibromialgia. Clínica
    Trastornos del sueño
    Dolor difuso crónico
    Fatiga
    Rigidez matinal
    Sensibilidad
  • 51. Fisiopatología
    Procesamiento del dolor a nivel central
    Sistema nervioso autónomo
    Eje hipotálamo-hipófisis
  • 52. TRANSMISION DEL DOLOR
    MODULACION
    TRANSMISION
    Corteza
    SS
    Tálamo
    PAG
    Cerebro medio
    Medula
    RVM
    Tracto espino
    talámico
    Pro-Nocicepción
    Anti-Nocicepción
    Injuria
    Cuerda espinal
    Russel IJ, Larson A. Rheum Dis Clin North Am 2009; 35: 421-435
  • 53. Vías moduladoras del dolor
    Fibras A δ
    Fibra C
    Fibras A delta
    y C
    Tractos Inhibitorios Descendentesa
    -
    Sustancia P
    +
    Serotonina
    Dorsal Horn
    Subjective pain intensity
    Segundo dolor
    Primer dolor
    Primer dolor
    Segundo dolor
  • 54. Sensibilización Central
    • El estimulo sensorial que invocaría una respuesta inocua resulta en dolor
    • 55. Niveles incrementados de neurotransmisores exitatorios (glutamato, sustancia P)
    • 56. Estimulación repetitiva de fibras C: amplificación del dolor en las neuronas del asta dorsal de la medula
  • Resonancia Magnética Funcional
  • 57. El Sistema Nervioso Autónomo
    • Sistema regulador del organismo que se encarga de mantener las funciones esenciales involuntarias (signos vitales)
    • 58. Rapidez e intensidad del inicio de su acción y disipación
    • 59. Centros: medula espina, tallo, tálamo e hipotálamo
    • 60. Recibe impulsos de la corteza límbica
    • 61. Evaluación: variabilidad cardiaca, tilt test
  • SNA y Fibromialgia
    • En pacientes con fibromialgia se evidenció una marcada disautonomía en los estudios de variabilidad cardiaca y la prueba tilt test
    • 62. Se puede decir que el SNA de los pacientes con FM es hipereactivo pero hiporeactivo al estrés
    Martinez-Lavin. ArthritisResearchTher 2007; 9: 216
  • 63. Disautonomía y Fibromialgia
    • La disfunción del Sistema Nervioso Autónomo puede explicar diversas manifestaciones clínicas de la Fibromialgia:
    • 64. Trastornos del sueño
    • 65. Ansiedad
    • 66. Pseudo fenómeno de Raynaud
    • 67. Sindromesicca
    • 68. Irritabilidad intestinal
    • 69. Fatiga
    • 70. Rigidez matinal
  • Predisposición Genética
    • Buksila y Cols. 28% de los hijos de pacientes con FM cumplían criterios ACR para FM
    • 71. Familiares en primer grado de pacientes con FM el riesgo aumenta 8 veces
    • 72. Polimorfismos de los genes en los sistemas serotoninérgico, dopaminérgico y catecolaminérgico:
    • 73. En el receptor serotoninérgico 5 hidroxitriptamina 2 A
    • 74. Transportador de serotonina
    • 75. Receptor de dopamina 4
    • 76. Enzima catecolamina o-metiltrans-ferasa
    • 77. Herencia poligénica
    Buskila D, et al. Semin Arthritis Rheum 1996, 26:605–611.
    Buskila D, et al. J Rheumatol 1997, 24:941–944.
    Arnold LM, et al. Arthritis Rheum 2004, 50:944–952.
  • 78. Trastornos del afecto
    • En el momento del diagnóstico presentes en 30 a 50%
    • 79. Mayor prevalencia e historia familiar de trastornos del afecto en pacientes con FM vs AR (OR=2)
    • 80. Agregación familiar de FM y co-agregación con trastornos del afecto
  • TrastornosCognitivos
    • Disminución de la memoria, pérdida del vocabulario y sensación de enlentecimiento
    • 81. Valoraciónneuropsicológica: mássusceptibles a la distracción, alteraciones en la memoria
    • 82. No evidencia de deteriorointelectual
    Leavitt F. J Clin Rheumatol 2002; 8: 77-84
  • 83. Trastornos del Sueño
    • 75% tienentrastornos del sueño
    • 84. Insomnio de conciliación
    • 85. Despertaresfrecuentes
    • 86. Insomnio terminal
    • 87. Sueño no reparador
    • 88. Moldofsky: interrupción del sueñoprofundoestadío 4 no REM en sujetossanos: sueño no reparador, fatiga, dolor
    • 89. Masproblemas de insomnio en pacientes con FM que con AR
    Moldofsky et al. Psychosom Med 1975; 37: 341-51
    Belt et al. Clin Exp Rheumatol 2009; 27: 35-41
  • 90. Evaluación del Paciente – FIQ
    Función
    Impacto
    global
    Síntomas
    Correlación FIQ – FIQR: 0.88, P<0.01
    Bennett et al. Arthritis Res Ther 2009; 11: R120
  • 91. Fibromialgia
    • Genética
    • 92. Gatillos:
    • 93. Infección
    • 94. Trauma físico
    • 95. Trauma emocional
    • 96. Enfermedad concomitante
    • 97. Mecanismo
    • 98. Relación entre factores fisiológicos y psicológicos
    • 99. Anormalidad en el procesamiento sensorial
    • 100. Disfunción autonómica/neuroendocrina