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  • Quienes debes ser evaluados? Pacientes con al menos una articulación con sinovitis clinica definitiva ó pacientes con sinovitis no explicada por otra condición. Un puntaje de ≥6/10 es necesario para clasificar al paciente con AR definitiva. Los criterios se pueden llenar en el tiempo. Grandes articulaciones (hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos) y pequeñas (MCF, IFP, MTF, carpos)
  • Transcript

    • 1. Edwin Antonio Jáuregui Cuartas Medicina Interna-Reumatologia Fellow AR y EAS. University of Alberta-Canada Maestría Epidemiologia Clínica PUJ (c)Director Científico Riesgo de Fractura S.A-CAYRE IPS
    • 2. Definición o Enfermedad AUTOINMUNE o Crónica o Sistémica o Inflamatoria o Causa desconocida o No curaEpidemiologia o 0.5% a 1% población o Mujeres : Hombres = 6 a 7 :1 o Edad de inicio: 3ra a 4ta década o Expectativa de vida acortada Silman AJ., Hochberg MC. 2nd edn. Oxford University Press 2001
    • 3. Mortalidad- La principal causa es la enfermedad cardiovascular.- AINES/COX2 han sido implicados, pero rara vez DMARDs-Predictores de mortalidad: Edad, Sexo, Severidad de la enfermedad y HAQ.Discapacidad laboral-30 a 40 % en los primeros 5 años-Fuerte asociación con el HAQ y el trabajo manualCirugía ortopédica-Ocurre en el 10%, 20%, 25%, a los 5, 10 y 20 años respectivamente.-Factores de riesgo (Ejemplo: HLA-DR1, hemoglobina (Hb), velocidad desedimentación al año). Paul Emery. Early Rheumatoid Arthritis. Rheumatic Disease Clinics of North America. 2005. Vol 31, Number 4.
    • 4. Criterio Descripción1. Rigidez articular matutina En y alrededor de las articulaciones, mínimo 1 hora antes de la máxima mejoría.2. Artritis de 3 o más articulaciones Inflamación de los tejidos blandos observado por un médico. Posibles áreas: IFP der o izq, MCF, muñeca, codo, rodilla, tobillo, MTF.3. Artritis a nivel de manos Inflamación de muñecas, MCF, o IFP.4. Artritis simétrica Compromiso simultaneo de las mismas áreas articulares, aceptable sin absoluta simetría.5. Nódulos reumatoideos Sobre las prominencias óseas, superficies extensoras o en región yuxtaarticulares.6. Factor reumatoide sérico positivo Detectado por un método positivo en menos de un 5% de población control.7. Radiografía típica en manos y muñecas Cambios típicos en Rx PA de manos y muñecas, deben incluir erosiones. Los criterios 1 al 4 deben estar presentes al menos 6 semanas 4 de 7 criterios: Diagnóstico 2 a 3 criterios: Probable Arnett FC, Arthritis Rheum 1988;31:315–24
    • 5. Criterio articular Puntaje1 Articulación grande 02 – 10 articulaciones grandes 11-3 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de las grandes) 24-10 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de las grandes) 3>10 articulaciones (al menos 1 pequeña) 5Criterio serológico (al menos un test es necesario)RA test y ACCP negativos 0RA test positivo bajo ó ACCP positivo bajo 2Ra test positivo alto ó ACCP positivo alto 3Reactantes de fase aguda (al menos un test es necesario)VSG y PCR normal 0PCR anormal o anormal VSG 1Duración de los síntomas< 6 semanas 0≥ 6 semanas 1Interpretación: “AR definitiva”: Confirmación de sinovitis en al menos 1 articulación, en ausencia de otras alternativas diagnósticas y un puntaje de 6 ó mayor Aletaha. D et al Arthritis & Rheumatism 62, 2010, 2569–2581
    • 6. Población total COLOMBIA > 20 Años: 24.790.810Mujeres: 12.948.881 Hombres :11.841.929 Prevalencia Mundial A.R.: 0.5% – 1% Pacientes con A.R en Colombia > 20 Años: 123.954 – 247.908Mujeres con A.R. > 20 años: 101.642 – 203.284Hombres con A.R > 20 años: 22.312 – 44.624 Estadística DANE. Censo 2005
    • 7. ARTRITIS REUMATOIDEn: 3143CARACTERISTICA PROMEDIO RANGOEDAD 54 18 -92INICIO DE SINTOMAS (MESES) 18 1- 302TIEMPO DE DIAGNOSTICO (AÑOS) 11 0,3 – 47FACTOR REUMATOIDE 242 14 – 2000ANTI CCP IgG 178,6 20 – 500ANAS 320 40 - 2560
    • 8. DISTRIBUCION POR GENEROn: 3143
    • 9. DISTRIBUCION POR EPSn: 3143
    • 10. DATOS CLINICOSREGISTRO HISTORIAS CLÍNICASn: 3143
    • 11. COMPROMISO EXTRA ARTICULAR POR REGISTRO EN HISTORIA CLINICA n:3143
    • 12. FACTOR REUMATOIDEn:3143
    • 13. PATRON ANAS POSITIVO70% ANAS positivos
    • 14. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICOn: 3143
    • 15. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO n: 3143MEDICAMENTO DOSIS PROMEDIO RANGOPREDNISOLONA 7.5 mg/día 2.5 - 20METOTREXATE 15 mg/semana 5 - 25
    • 16. DMARDs CONVENCIONALES VS BIOLOGICOS
    • 17. INTERCONSULTASn:3143
    • 18. ENFERMEDADES CONCOMITANTESn: 3143 * SINDROME SJOGREN 12%
    • 19. BÁSICOS:Basarel tto en una decisión compartida entre el paciente y elreumatólogoLa meta primaria: Maximizar la calidad de vida (salud) en ellargo término, control de síntomas, prevención del dañoestructural, normalización de la función y participación socialAbortar la inflamación es la forma mas importante paraalcanzar las metasEltto debe ser guiado midiendo la actividad de la enfermedadajustando la terapia, para optimizar los desenlaces Smolen J., et al. 2010. Ann Rheum Dis. 60: 631-637
    • 20.  La meta primaria del tto debe ser lograr la remisión. Remisión clínica (ausencia de signos - síntomas inflamatorios). Baja actividad de la enfermedad es una alternativa aceptable. Ajuste de tto mínimo cada 3 meses. Índices de actividad de la enfermedad cada mes en pacientes alta actividad, y cada 3 a 6 meses en baja actividad. Índices de actividad compuestos son necesarios para decisiones de tto. Evaluación de cambios estructurales y funcionales. El tto deseado debe mantenerse a través del curso de la enfermedad. La escogencia de la meta del tto, puede ser influenciada por las comorbilidades/medicamentos/factores del paciente. Educar e involucrar al paciente en la estrategia del tto. Smolen J., et al. 2010. Ann Rheum Dis. 60: 631-637
    • 21. BÁSICOS:Basarel tto en una decisión compartida entre el paciente y elreumatólogoLa meta primaria: Maximizar la calidad de vida (salud) en ellargo término, control de síntomas, prevención del dañoestructural, normalización de la función y participación socialAbortar la inflamación es la forma mas importante paraalcanzar las metasEltto debe ser guiado midiendo la actividad de la enfermedadajustando la terapia, para optimizar los desenlaces Somolen J., et al. 2010. Ann Rheum
    • 22.  Controles periódicos frecuentes han demostrado altas tasas de remisión Menor discapacidad a corto y largo plazo Disminución de comorbilidad y complicaciones a corto y largo plazo
    • 23.  CH completo, VSG  Vacunación PCR  Lípidos Función hepática  Estudios de cáncer Función renal  HIV Rx de tórax, manos y pies  Factores de riesgo para PPD perforación intestinal ANAS, Anti DNA ds  Inmunoglobulinas Evaluación odontológica  Otros medicamentos? Clinimetria: DAS28 y HAQ Perfil viral para hepatitis
    • 24. Principio activo Pre-tto Durante tto Suspensión ttoAnti-TNFs Aspectos clínicos: Descartar Infección activa, Aspectos clínicos: Aparición infecciones, citopenia Aparición de cáncer, enf. desmielinizante o neuritis óptica,Adalimumab incluye TBC, Cáncer, IC, Citopenia, enf. desmielinizante, grave, enf. desmielinizante, neuritis óptica, cáncer citopenia grave, neumopatia intersticial nueva oEtanercept Comorbilidad relevante. No embarazo Aparición o empeoramiento de IC y neumopatia empeoramientoInfliximab Suspensión temporal, siCertolizumab Pruebas complementarias: Pruebas complementarias: infección o cirugía mayor electiva CH, bioquímica, VHB, VHC, Rx CH y bioquímica general en periodo perioperatorioGolimumab de tórax, PPD. mensual durante 3 primeros meses, luego cada 3 meses. Evaluar si embarazo o lactancia Otras: Otras: Vacuna neumococo y antigripal, De acuerdo a evolución evaluar vacuna VHB, antimeningococo, haemophilus, evaluar tto antiviral , si VHB (+)Abatacept Aspectos clínicos: Descartar Infección activa, Aspectos clínicos: Aparición infecciones, citopenia Aparición de cáncer, enf. desmielinizante o neuritis óptica, incluye TBC, Cáncer, IC, grave, enf. desmielinizante, citopenia grave, deterioro Citopenia, enf. desmielinizante, neuritis óptica, cáncer funcional respiratorio Comorbilidad relevante. No Aparición o empeoramiento de embarazo. función respiratoria en EPOC Suspensión temporal, si infección o cirugía mayor electiva Pruebas complementarias: Pruebas complementarias: en periodo perioperatorio CH, bioquímica, VHB, VHC, Rx CH y bioquímica general de tórax, PPD. mensual durante 3 primeros Evaluar si embarazo o lactancia meses, luego cada 3 meses. Otras: Otras: Vacuna neumococo y antigripal, De acuerdo a evolución evaluar vacuna VHB, antimeningococo, haemophilus, evaluar tto antiviral , si VHB (+), evitar vacunas virus vivos o atenuados Gómez Reino J. et al. Reumatol Clin 2011: 7: 284-298
    • 25. Principio activo Pre-tto Durante tto Suspensión ttoRituximab Aspectos clínicos: Descartar Infección activa, Aspectos clínicos: Aparición infecciones, incluye Aparición de cáncer, citopenia grave, u otros eventos graves incluye TBC, Cáncer, IC, TBC, citopenia grave, IC, cáncer relacionados con el fármaco Citopenia, enf. desmielinizante, Aparición de sintomatología Comorbilidad relevante. No neurológica nueva Suspensión temporal, si embarazo infección o cirugía mayor electiva en periodo perioperatorio Pruebas complementarias: Pruebas complementarias: CH, bioquímica, VHB, VHC, CH y bioquímica general con Evaluar si embarazo o lactancia Carga viral si pruebas (+), Rx de perfil lipidico, mensual durante 3 tórax, PPD. Niveles de Igs primeros meses, luego cada 3 meses. Otras: Vacuna neumococo y antigripal, Otras: evaluar vacuna VHB, De acuerdo a evolución antimeningococo, haemophilus, evaluar tto antiviral , si VHB (+)Tocilizumab Aspectos clínicos: Descartar Infección activa, Aspectos clínicos: Aparición infecciones, incluye Aparición de cáncer, enf. desmielinizante o neuritis óptica, incluye TBC, Cáncer, IC, TBC citopenia grave, enf. citopenia grave. Citopenia, enf. desmielinizante, desmielinizante, neuritis óptica, Comorbilidad relevante. No cáncer, diverticulitis Suspensión temporal, si embarazo. infección o cirugía mayor electiva en periodo perioperatorio Pruebas complementarias: Pruebas complementarias: CH, bioquímica, VHB, VHC, Rx CH y bioquímica general Evaluar si embarazo o lactancia de tórax, PPD. mensual durante 3 primeros meses, luego cada 3 meses. Otras: Otras: Vacuna neumococo y antigripal, De acuerdo a evolución evaluar vacuna VHB, antimeningococo, haemophilus, evaluar tto antiviral , si VHB (+), evitar vacunas virus vivos o atenuados Gómez Reino J. et al. Reumatol Clin 2011: 7: 284-298
    • 26. Fármaco RecomendaciónInfliximab Embarazo: No Lactancia: Esperar 6 meses Edad fértil: Anticonceptivos, continuar 6 meses después última dosisEtanercept Embarazo: No Lactancia: No Edad fértil: Advertir no quedar en embarazoAdalimumab Embarazo: No Lactancia: Esperar 5 meses Edad fértil: Anticonceptivos, continuar 5 meses después última dosisCertolizumab Embarazo: No posición concreta Lactancia: No posición concreta Edad fértil: No posición concretaGolimumab Embarazo: No a menos que estrictamente necesario Lactancia: Esperar 6 meses Edad fértil: Anticonceptivos, continuar 6 meses después última dosis Gómez Reino J. et al. Reumatol Clin 2011: 7: 284-298
    • 27. Fármaco RecomendaciónRituximab Embarazo: No a menos que beneficio supere el riesgo Lactancia: Esperar 12 meses Edad fértil: Anticonceptivos, durante y hasta 12 meses después última dosisAbatacept Embarazo: No a menos estrictamente necesario Lactancia: Esperar 12 meses Edad fértil: Anticonceptivos, durante y hasta 14 semanas después última dosisTocilizumab Embarazo: No a menos estrictamente necesario Lactancia: Evaluar individualmente el riesgo/beneficio Edad fértil: Anticonceptivos, hasta 3 meses después última dosis Gómez Reino J. et al. Reumatol Clin 2011: 7: 284-298
    • 28. Detener TB 2-4 sem antes  Detener TB  Terapia antimicrobiana Depende de: profiláctica Naturaleza del procedimiento  Estrecho monitoreo Comorbilidades postoperatorio Severidad y grado de control de la AR  Reinicio de tto superado el riesgo de infección Reiniciar cuando la curación es completa Cirugia electiva Cirugia de urgencia Pham T. et al. French Guide tocilizumab therapy and safety manegement. 2010
    • 29. Evaluación odontológica previa Cuidado dental rutinario No necesario suspender, sugerir tto antimicrobiano profiláctico Procedimientos dentales asociados con riesgo de infección Detener TB 4 sem antes y sugerir tto antimicrobiano profiláctico Implantes Vigilancia estrecha por riesgo de infección Pham T. et al. French Guide tocilizumab therapy and safety manegement. 2010
    • 30. AR no contraindica las Especificas vacunas Chequear:  Neumococo cada 3 a 5 años  Vacunas vivas atenuadas:  Previo a inicio de terapia  Mínimo 2 sem, preferible 4 biológica→ Inmunizaciones sem previo al inicio (tétanos y polio)  Contraindicada en pte tratado con TB  Al cambiar de Terapia  Si recibe TB suspender (5 Biológica vidas medias)  Al final de cada verano  Fiebre amarilla:  En los viajes Si toma MTX, puede recibir si CD4 > 250/cc, de lo contario descontinuar MTX * Vacunas inactivadas no problemaPham T. et al. French Guide tocilizumab therapy and safety manegement. 2010
    • 31. MENSAJES PARA REFERIR A PACIENTES CON AR TEMPRANA Pacientes con AR tratados por un Reumatólogo muestran mejoría a>3 articulaciones inflamadas largo plazo Más de 12 sem sin tto., disminuye la Afección de MCF y MTF oportunidad de mejorar a largo plazo prueba del apretón positivaRigidez matutina >30 minutos E FR +, los reactantes de fase aguda y las erosiones en RX se asocian con pobres resultados Los AINEs pueden enmascarar los signos y síntomas de presentación Los corticosteroides solo deben prescribirse en fases agudas
    • 32. Objetivo:Mejorar calidad de vida, generando impacto en los desenlacesclínicosMetodología:Programas de atención al paciente con AR que garanticen oportunidad conpertinenciaEducación para médicos generales, internistas, ortopedistas, fisiatras, etc…Educación a pacientesConcientización a especialistas para seguimiento de guías de atención y manejoAdopción estrategia T2TCarnetización de pacientes con AREstablecimiento y cumplimiento de indicadores administrativos y clínicos entrelas partes
    • 33. Conclusiones• Importante conocer las características de nuestra población• Identificación temprana y remisión a los pacientes oportunamente• Inicio temprano y efectivo del tto. a pacientes en el periodo de ventana de oportunidad• Concientización de los especialistas en el registro de los datos en las HC• Medición de indicadores administrativos y clínicos en los centros especializados de atención• Educación continua a médicos y pacientes• Tener un estricto control de los pacientes tanto clínico como paraclínico y de farmacovigilancia, especialmente en los pacientes de alto riesgo como pacientes mayores de 70 años, con co- morbilidades múltiples como HTA, Diabetes, Falla cardiaca, Infecciones a repetición, etc…

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