Valoración inicial de paciente politraumatizado
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Valoración inicial de paciente politraumatizado

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Valoración inicial de paciente politraumatizado Presentation Transcript

  • 1. VALORACIÓN INICIAL DE PACIENTEPOLITRAUMATIZADO ROSA ESTELA ROMERO AGUILAR RESIDENTE DE PRIMER AÑO CIRUGÍA GENERAL
  • 2. DEFINICIÓN• Acciones o cuidados suministrados al paciente en el lugar del accidente, en el área pre-hospitalaria• Atención requerida para los cambios fisiológicos consecutivos a las lesiones que implican riesgo para la vida y la función.• Reanimación, estabilización de lesiones que ponen en riego la vida, reevalución, traslado a centros de traumatismos mas cercano.
  • 3. • HORA DORADA: • Término recordatorio de la prontitud y oportunidad con que debe ser manejado éste período caracterizándose por la evaluación y resucitación rápidas con el fin de reducir la incidencia de muerte. • Es vital tener un sistema prehospitalario eficiente, que cumpla con los principios básicos del manejo: • rápida valoración, manejo apropiado de la vía aérea, control eficiente de la hemorragia, estabilización de fx, iniciación de reemplazo de volumen sanguíneo en su trayecto al hospital, y traslado en el menor tiempo posible
  • 4. HISTORIA ACTUAL• 1976: Dr. James K. Styner, cirujano ortopedista sufre accidente al estrellar su avioneta contra un maizal en Nebraska.• Su esposa muere al instante, el sufre heridas graves, 3 de sus hijos heridas criticas, y 1 heridas leves.• Tuvo que parar un coche para llevarlos al hospital más cercano, a su llegada, lo encontró cerrado.• Una vez que el hospital abrio, se encontró que la atención de emergencia era insuficiente e inadecuada.
  • 5. • Al regresar al trabajo, se dedicó a desarrollar un sistema que salvaría vidas en situaciones de trauma.• Junto con asociaciones de personal de la salud de Nebraska se produjo el primer curso ATLS que se celebró en 1978.• En 1980, el "American College of Surgeons Committee on Trauma" aprobó el ATLS y comenzó a difundirlo en todo el país.• Hoy el ATLS se ha convertido en el estándar para la atención traumatológica en las salas de emergencia de América.
  • 6. LA NECESIDAD• El gasto relacionado con el trauma excede los 400 000 millones de dólares anuales en EUA y en el mundo los 500 billones de dólares.• El impacto social: ataca a sus miembros mas jóvenes potencialmente productivos• Las lesiones por trauma están estimadas en 5millones en el 2000• Colisiones vehiculares causa mas de 1 millón de muertes al año y de 20-50 millones de lesiones significativas.
  • 7. • El trauma ocupa la 1r causa de muerte en <44ª.• Se estima que en el 2020 1 de cada 10 personas morirá por lesiones traumáticas.• Cada 10 minutos 2 personas pierden la vida y 350 sufren una lesión incapacitante.
  • 8. DISTRIBUCIÓN TRIMODALDE LA MUERTE EN TRAUMALa muerte de un paciente traumatizado puede ocurrir en 3periodos de tiempo:1) Ocurre segundos o minutos después del trauma, como resultado generalmente de laceraciones cerebrales, de la médula espinal alta, lesiones cardíacas, ruptura de aorta y grandes vasos. Muy pocos de estos paciente logran salvarse.Únicamente la prevención puede reducir elporcentaje de muertes en éste período.
  • 9. 2) Ocurre entre minutos y horas de haber ocurrido el trauma, generalmente la muerte sobreviene como consecuencia de un hematoma subdural, un hemoneumotórax, una ruptura esplénica, una lesión hepática o una fractura pélvica.La atención durante la primera hora debecaracterizarse por una evaluación y reanimaciónrápidas
  • 10. 3) Ocurre días o semanas después del trauma y suele ser secundaria a sepsis o falla orgánica múltiple.La calidad de la atención dada durante las etapasprevias tienen influencia en el pronóstico final y enesta última fase.
  • 11. El mecanismo del trauma y la zonaafectada son determinantes80% de las muertes por traumatorácicos se da en las 1ras 6hrs90% de las muertes por TCE se da enla 1ra semana
  • 12. • Tres conceptos fundamentales del Programa ATLS fueron inicialmente difícil de aceptar: • Tratar la lesión de mayor amenaza para la vida en primer lugar. • La falta de un diagnóstico definitivo no debe impedir la aplicación de un tratamiento indicado. • Una historia detallada no es esencial para comenzar la evaluación de un paciente con lesiones agudas.• El resultado fue el desarrollo del enfoque ABCDE a la evaluación y el tratamiento de los pacientes lesionados.
  • 13. • ABCDE define evaluaciones ordenadas y especificas, y las intervenciones que se deben seguir en todos los heridos los pacientes: • Airway: Vía aérea con protección cervical • Breathing: respiración • Circulation: circulación, detener la hemorragia • Disability: Discapacidad o estado neurológico • Exposure: La exposición (desnudarse) y el medio ambiente (temperatura de control)
  • 14. VALORACION INICIAL• OBJETIVOS: • Identificar la secuencia correcta de prioridades para la evaluación de un paciente con múltiples lesiones. • Aplicar los principios descritos en la revisión primaria y secundaria del paciente politraumatizado • Aplicar las normas y técnicas en las fases de reanimación inicial y atención definitiva del tratamiento de paciente con múltiples lesiones.
  • 15. • Identificar la forma en que la historia clínica del paciente y el mecanismo de lesión contribuyen a la identificación de las lesiones.• Anticipar los peligros latentes relacionados con la revisión primaria y el manejo de un paciente lesionado y tomar medidas para minimizar su impacto.• Realizar la evaluación y tratamiento iniciales en un paciente politraumatizado simulado, con la correcta secuencia de prioridades y explicando las técnicas de tratamiento inicial y estabilización.
  • 16. Evaluación Inicial:• Preparación• Triage• Revisión Primaria(ABCDE)• Reanimación• Auxiliares de la revisión primaria y reanimación• Considerar la necesidad de traslado de pacientes• Revisión Secundaria (cabeza a pies e HC)• Auxiliares de la segunda revisión• Monitoreo continuo posterior a la reanimación y reevaluación• Tratamiento definitivo
  • 17. Las revisiones 1rias y 2rias se deben repetir confrecuencia para identificar cualquier deterioro en elestado del paciente y para determinar si es necesario iniciar cualquier tratamiento cuando se producen cambios negativos.
  • 18. ¿CÓMO ME PREPARO PARA UNA SUAVETRANSICIÓN ÁREA PREHOSPITALARIA ALAMBIENTE HOSPITALARIO?Se produce en dos diferentes entornos clínicos:1ro: Durante la fase prehospitalaria:• Todos los eventos debe coordinarse con los médicos del hospital receptor.2do: durante la fase hospitalaria• las preparaciones debieron ser hechas para facilitar la rápida reanimación del paciente traumatizado
  • 19. Fase pre-hospitalaria• Avisar al hospital receptor para tener el material y personal necesario para recibir al paciente.• Énfasis en • el mantenimiento de VR, • control de hemorragias externas y shock, • inmovilización del paciente, • transporte inmediato hasta el centro más próximo, preferiblemente un centro de trauma verificado
  • 20. • También se debe realizar la obtención y presentación de información necesaria para el triage en el hospital: • momento de la lesión • eventos relacionados con la lesión • HC • El mecanismos de lesión puede sugerir el grado de lesión como así como las lesiones específicas para las cuales el paciente debe se evaluado
  • 21. Esquema de decisiones del Triage
  • 22. Fase hospitalaria• La planificación anticipada de la llegada del paciente con trauma es esencial.• Sala de Shock /Trauma preparada con todo el equipo necesario: • Vía aérea • Cristaloides templados • Monitores • Comunicación con médicos adicionales, Rx y Lab• Todo el personal debe llevar métodos de barrera para fluidos corporales
  • 23. TRIAGE:• Consiste en la clasificación de los pacientes en base a su necesidad para el tratamiento y los recursos disponibles para establecerlo.• El tratamiento se hace basado en las prioridades del ABC
  • 24. • Clasificación de los pacientes en el campo y la decisión con respecto a la cual centro médico deben ser transportados.• No es apropiado trasladar a un paciente con heridas graves a un centro que no esta certificado en trauma.• Por lo general existen 2 tipos de situaciones de triaje: • Múltiples lesionados: No sobrepasa la capacidad del hospital 1ro pacientes con problemas que ponen en peligro inmediato la vida y los que tienen lesiones múltiples. • Accidentes masivos o desastres: Si sobrepasa la capacidad del hospital, 1ro pacientes con mayor posibilidad de sobrevivir, con menor consumo de tiempo equipo material y personal.
  • 25. Revisión Primaria¿Cúal es una forma rápida y simple para evaluar lael paciente en 10 segundos?• SV evaluados con rapidez y eficacia• Manejo: • revisión primaria rápida, • reanimación de funciones viales, • revisión secundaria mas detallada • finalmente inicio del tratamiento definitivo
  • 26. Este proceso constituye el ABCD de los cuidados detrauma:• A: Mantenimiento de las VR con protección columna cervical• B: Respiración y ventilación• C: Circulación con control de la hemorragia• D: Discapacidad: El estado neurológico• E: Exposición / control ambiental: desnudar por completo al paciente, prevenir la hipotermia
  • 27. Durante la revision 1ria, las condiciones que amenazan lavida se identifican y se establece el manejo de formasimultánea.En Pediatricos las prioridades de cuidados = que en adultoscon modificacion en las soluciones, medicamentos, etcEn embarazadas se debe identificar tempranamente para darmanejo correcto y atencion al feto.En ancianos se debe de tener especial cuidado ya que noresponden igual, tienen comorbidos, uso de tratamientosmedicos de larga evolución, por lo que se necesita unareanimacion agresiva.
  • 28. Mantenimiento de la vía aérea con protección cervicalPASO 1. Valoración• Determinar la permeabilidad.• Evaluar rápidamente la obstrucción de las VR.PASO 2. Manejar-Establecer una vía aérea permeable• Realice una maniobra de elevación del mentón o de desplazamiento mandibular hacia adelante• Despejar las VR de cuerpos extraños.• Inserte una cánula orofaríngea.
  • 29. • Establecer una vía aérea definitiva • Intubación • Cricotiroidotomía quirúrgica• Describir la insuflación a presión de la vía aérea, teniendo en cuenta que es sólo un procedimiento temporal.
  • 30. PASO 3. Mantener la columna cervical en posición neutracon la inmovilización de instrucciones como se requierecuando se establece una vía aérea.PASO 4. Restablecer la inmovilización de la columnacervical, con dispositivos adecuados después de establecer lavía aérea
  • 31. Si el paciente es capaz de comunicarse verbalmente, no esprobable que la vía aérea esté en peligro inmediatoGlassgow <8 intubaciónSi se necesita retirar la inmovilización temporal, un miembrodel personal necesita inmovilizarlo de forma manualAsumir trauma cervical en policontundios, alteraciones delesta de conciencia, traumatismo cerrado por encima de laclavícula.
  • 32. Respiración y VentilaciónPASO 1. Valoración• Exponer cuello y tórax. Asegurar inmovilización de cabeza y cuello.• Determinar la frecuencia y profundidad de las respiraciones.• Inspeccionar y palpar cuello y tórax buscando desviación de la tráquea, movimiento del tórax unilateral y bilateral, uso de músculos accesorios y signos de lesión.• Percutir tórax buscando timpanismo o matidez.• Auscultar el tórax bilateralmente.
  • 33. PASO 2. Tratamiento• Administrar alta concentración de O2• Ventilar con una mascarilla con bolsa y válvula• Aliviar neumotórax a tensión.• Sellar neumotórax abierto• Colocar monitor de CO2 al tubo endotraqueal.• Colocar oxímetro de pulso.
  • 34. Las lesiones que pueden afectar la ventilación a corto plazoincluyen:• Neumotórax a tensión,• Tórax inestable con contusión pulmonar,• Hemotórax masivo• Neumotórax abierto• Neumotórax o hemotórax simples, fx de costillas, y contusión pulmonar pueden comprometer la ventilación en un < grado. Usualmente son identificados durante la revisión 2ria.
  • 35. Dificultades encontradas:Diferenciar entre los problemas de ventilación ycompromiso la vía aérea puede ser difícil:• Paciente disnea y taquipnea profunda, impresión de que su problema está relacionado con una vía respiratoria inadecuada. Sin embargo, si el problema de ventilación es causada x neumotórax o neumotórax a tensión, la intubación puede conducir a un > deterioro del paciente.
  • 36. • Cuando intubación y ventilación son necesarios en paciente inconciente, el procedimiento en sí puede agravar un neumotórax, las rx de tórax se debe obtener tan pronto después de la intubación e inicio de la ventilación.Vía aérea la cual no es posible intubarFallas en el equipoIntubación endotraqueal de un paciente con una fx de laringedesconocida, o con sección transversal total o incompleta delas vías respiratorias puede precipitar oclusión o transeccióncompleta las vías respiratorias.
  • 37. CIRCULACIÓN CON CONTROL DE HEMORRAGIAPASO 1. Valoración• Identificar fuentes exanguinantes de hemorragia externa• Identificar fuente (s) potenciales de hemorragia interna• Pulso: Calidad, frecuencia, regularidad y pulso paradójico.• Color de la piel.• Presión arterial, si el tiempo lo permite.
  • 38. PASO 2. Tratamiento• Aplicar presión directa sobre sitios de hemorragia externa• Considerar la presencia de una hemorragia interna, la necesidad de intervención qx y obtener IC con cirugia.• Colocar 2 catéteres intravenosos de grueso calibre.• Simultaneamente, obtener sangre para Labs , pruebas de embarazo, tiposanguineo y pruebas cruzadas y gasometría arterial.• Iniciar terapia intravenosa con solución cristaloide tibia y la reposición de sangre.• Prevenir la hipotermia.
  • 39. La hemorragia externa es tx con presión manual sobre laherida.Los torniquetes no se usan con frecuenciaLas pinzas hemostáticas puede dañar los nervios y lavenas.Las principales áreas de pérdida de sangre oculta son:• tórax, abdomen, retroperitoneo, pelvis y huesos largos.
  • 40. Dificultades encontradas:Ancianos: capacidad limitada para aumentarsu FC en respuesta a la pérdida de sangre => la taquicardia.La TA tiene poca correlación con el GC en pacientesmayores.Un tratamiento anticoagulante puede > la pérdida de sangreNiños: abundante reserva fisiológica y pocos signos dehipovolemia,Cuando el deterioro ocurre, es precipitada y catastrófico.Atletas: pueden tener bradicardia, o no el nivel habitual detaquicardia con la perdida sanguínea.No se conoce el uso de tratamientos para enfermedadescronicodegenerativas.
  • 41. DÉFICIT NEUROLÓGICOPASO 1. Determinar el nivel de concienciamediante la escala de GlassgowPASO 2. Revisar pupilas para determinartamaño, simetria y reactividad.
  • 42. < del nivel de conciencia:• disminución de la oxigenación cerebral y /o la perfusión, o puede ser causado por una lesión cerebral directa.Nivel de conciencia alterado => reevaluacióninmediata, O2, ventilación y estado de la perfusión.Si son excluidos hipoglucemia y el alcohol, los narcóticos yotras drogas , los cambios en el nivel de concienciadebe ser considerados como originados por trauma delsistema nervioso central hasta demostrar lo contrario.
  • 43. A pesar de la debida atención a todos los aspectos del tx deTCE el deterioro neurológico puede rápidamente.El intervalo de lucidez clásicamente se asocia con hematomaepidural aguda. "Hablar y morir."Reevaluación neurológica frecuente puede minimizar esteproblemaIC neurocx para guiar los tx adicionales.
  • 44. AUXILIARES DE LA 1RA REVISIÓNPASO 1. Obtener gasometria arterial y FRPASO 2. Monitorizar el CO2 exhalado con un dispositivo decontrol adecuado.PASO 3. Conectar monitor electrocardiográfico.
  • 45. PASO 4. Al menos que esten contraindicadas, colocar cateterurinario y gástrico, supervisar diuresis horaria.PASO 5. Rx AP de tórax AP de pelvis y lateral de columnacervicalPASO 6. Considerar la necesidad de USG o lavadoperitoneal diagnostico.Reexaminar el ABCDE y considerar necesidad de sangrado
  • 46. REVISIÓN SECUNDARIAHISTORIA AMPLIAY MECANISMODE LA LESIÓNPASO 1. Obtener historia AMPLIA del paciente, lafamilia, o personal prehospitalario.PASO 2. Obtener antecedentes de lesión productora deevento e identificar los mecanismos de lesión
  • 47. CABEZA Y MAXILOFACIALPASO 3. Valoración• Inspección y palpación de toda la cabeza y la cara en busca de laceraciones, contusiones, fracturas y lesion térmicas• Reevaluar las pupilas.• Reevaluar el nivel de conciencia y escala de Glassgow• Revisar ojos en busca de hemorragia, lesiones penetrantes, agudeza visual, luxacion del cristalino y lentes de contacto.
  • 48. • Evaluar la función de los nervios craneales• Inspección de orejas y nariz buscando fugas de LCR• Inspección de boca en busca de sangrado, LCR, laceracion de tejidos blandos y dientes flojos.
  • 49. PASO 4. Tratamiento• Mantener vía aérea, continuar la ventilación y oxigenación.• Control de la hemorragia. Prevención de lesión cerebral secundaria.• Remoción de lentes de contacto.
  • 50. COLUMNA CERVICAL Y CUELLOPASO 5. valoraciónInspección buscando datos de lesión cerrada openetrante, desviación de la tráquea, uso de músculosaccesorios.Palpar buscando dolor, deformidad, edema, enfisemasubcutáneo, desviación de la tráquea, simetría de pulsos.Auscultar las arterias carótidas de soplos.Obtener TAC de columna cervical o Rx lateral de columnacervical.
  • 51. PASO 6. Tratamiento:Mantener inmovilización adecuada y protección dela columna cervical
  • 52. TÓRAXPASO 7. Valoración• Inspección lateral, anterior y posterior de la pared torácica para detectar señales de lesión cerrada o penetrante, uso de los músculos respiratorios accesorios y movimientos respiratorios bilaterales.• Auscultar la pared anterior del tórax y bases posteriores buscando ruidos respiratorios bilaterales y ruidos cardiacos• Palpar toda la pared torácica buscando datos de lesión penetrante o cerrada enfisema subcutáneo, dolor y crepitación.• Percutir buscando matidez o timpanismo
  • 53. PASO 8. Tratamiento• Descompresión del espacio pleural con aguja o tubo de toracostomía, según este indicado• Fijar el tubo torácico a un sello de agua.• Sellar correctamente una herida abierta de tórax• Pericardiocentesis, si esta indicada• Traslado del paciente a quirófano, si esta indicado.
  • 54. ABDOMEN:PASO 9. Evaluacion• Inspeccion de abdomen anteriori y posterior buscando signos de trauma cerrado y/o penetrante y hemorragias internas.• Auscultar en busca de ruidos intestinales• Percutir el abdomen buscando despertar dolor sutil a la descompresión
  • 55. • Palpar el abdomen buscando dolor , aumento de la resistencia involuntaria, franco dolor a la descompresion o útero grávido• Rx de pelvis• Si es necesario realizar lavado peritoneal diagnostico/USG abdominal• Paciente hemodinamicamente estable obtener TAC de abdomen
  • 56. PASO 10. TRATAMIENTO• Si esta indicado trasladar al paciente a quirofano• Si esta indicado aplicar el compresion con una sabana o colocar pantallon antichoqu para fx pelvica
  • 57. PERINE RECTO VAGINAPASO 11. Evaluación de perine• Contusiones y hematomas• Laceraciones• Sangrado uretral
  • 58. PASO 12: Evaluación rectal• Sangre rectal• Tono de esfinter anal• Integridad de la pared rectal• Fragmentos óseos• Posicion prostaticaPASO 13: Evaluacion vaginal• Sangre en cúpula vaginal• Laceraciones
  • 59. NEUROLOGICOPASO14: EvaluaciónReevaluar pupilas y nivel de concienciaScala de GlassgowEvaluar extremidades inferiores y superiores en su funciónmotora y sesorialObservar buscando datos de lateralización
  • 60. PASO 15: Tratamiento• Continuar ventilación y oxigenación• Mantener inmovilización adecuada
  • 61. COMPLEMENTOS DE LAEVALUACIÓN SECUNDARIARX adicionales de columnaTAC de cabeza cuello torax abdomen y/o columnaUrografía con medio de contrasteAngiografiaRx de extremidadesUSG transesofagicoBroncoscopiaEsofagoscopia
  • 62. REEVALUACIÓN DEL PACIENTE• Reevaluar al paciente anotando reportando y documentando cualquier cambio en su condicion y respuesta a los esfuerzos de reanimación• Los analgesicos pueden ser empleados con juicio• Monitorizacion continua• Diuresis horaria
  • 63. TRASLADO PARA CUIDADOS DEFINITIVOS• Mencionar las bases para el traslado del paciente• Destacar los procedimeintos del traslado• Las necesidades del paciente durante el mismo• Indicar la necesidad de comunicación directa médico médico.