TRATAMIENTO DE LASINFECCIONES QUIRURGICAS              Rosa Estela Romero Aguilar                Residente de Primer Año  ...
INTRODUCCION• Antes de la introducción de la asepsia y antisepsia por  Lister y Semmelweis = heridas infectadas• Antes del...
• SSI: estancia intrahospitalaria, $$$$, mortalidad  x2, 60%+ posibilidad de atencion en UCI, x5  readmisión IH• 1992: def...
▫ SSI incisional superficial   30 días Postqx   Incluye piel y TCS   Al menos algún criterio siguiente:      Salida de...
▫ SSI Incisional profunda   30 días Postqx o 1 año si hubo implante   Penetran fascia y musculo   Al menos algún criter...
▫ SSI espacio/órgano:   30 días Postqx o 1 año si hubo implante   Incluye piel, fascia y musculo   Al menos algún crite...
• 2002: Proyecto Nacional para laPrevención de Infecciones Quirúrgicas:SIP Project  ▫   profilaxis antimicrobiana hasta so...
SIP project:• Momento de la 1ra dosis de terapia antimicrobiana:  ▫ Objetivo: conseguir niveles séricos y tisulares que   ...
• Duración de la profilaxis:  ▫ No es necesaria después de cerrar la herida  ▫ Uso prolongado = resistencia bacteriana  ▫ ...
• Detección a alergia a ß-lactámicos:  ▫ Son los mas usados  ▫ Reportar el tipo reacciones alérgicas que se presentan  ▫ E...
• Stafilococo aureus meticilina-resistente  ▫ Influenciado por el uso de vancomicina como profilaxis  ▫ Asociado a larga e...
• Limitacion de agentes adicionales  ▫ En la mayoria de las cx 1 antibiotico es suficiente  ▫ En casos de infeccion coexis...
• Dosis antimicrobiana:  ▫ Debe ser ajustada de acuerdo al peso del paciente  ▫ La administración debe repetirse durante l...
Factores que intervienen en la génesis de              una infección• Factores Endógenos  ▫   Edad: Los extremos de la vid...
• Factores Exógenos ▫   Duración de la operación, ▫   Perforación en los guantes, ▫   Procedimientos de urgencia, ▫   Cont...
Sintomatología• Las infecciones en las heridas aparecen en el 5to. y  10mo. día.• La fiebre es el primer signo.• Dolor, in...
Diagnóstico• Antecedentes:  ▫ Enfermedad asociada, historia cuidadosa del acto quirúrgico.• Cuadro Clínico:  ▫ Examen físi...
Consideraciones Generales del Tratamiento• Objetivos generales:  ▫   Prevencion  ▫   Reconocimiento clínico precoz,  ▫   C...
• Duda=> ingreso hospitalario, antibióticos IV o cx  precoz < el riesgo de deterioro clínico y > de la  morbilidad y la mu...
• Cultivo de todas las heridas• Infecciones mas severas sobretodo infección de tejidos  blandos necrotizante =>atención qx...
Algoritmo de toma de decisiones clínicas
• SSI superficial =>  ▫   Abrir  ▫   Drenar  ▫   Irrigar  ▫   Cierre por 2da intensión• SSI celulitis  ▫ S. aureus o pyoge...
▫ Se administran antibióticos en extensiones mayores o en  signos sistémicos o en casos que la vía aerodigestiva o  genita...
• SSI incisional profunda:  ▫ Exploración de la herida y resección de tejido necrótico  ▫ Tx antimicrobiano empírico segui...
• SSI espacio/órgano  ▫ Pocos síntomas  ▫ Al principio imitar SSI incisionales, lo que lleva al tx    inicial inadecuado. ...
Antibioticoterapia en SSI establecida• Siempre en SSI profunda o espacio/órgano (+ cx o  drenaje)• Los antimicrobianos ora...
• Agentes como ampi-sulbactam, ticarciclina-ac  clavulánico, cefalosporinas de 1ra generación, nuevas  fluoroquinolonass y...
Microbiología de los agentes infecciosos • BACTERIAS  ▫ Mayor parte de las infecciones  ▫ Gram: +=azul, comensales aerobio...
• HONGOS: ▫ Tinta china metenamina argéntica o Giemsa ▫ Infecciones intrahospitalarias, fungemias o infecciones   polimicr...
• VIRUS: ▫ PCR ▫ Inmunocomprometidos => EBV, herpes simple y   varicela zoster. ▫ Hepatitis C y C ▫ HIV
ANTIMICROBIANOS• Evaluacion diaria de la respuesta al tx• Mejoria de 2-3 dias, si no:  ▫   Qx inicial inadecuada  ▫   Comp...
• Mantentener tx hasta:  ▫ Mejoria clinica evidente:       Edo mental       Funcion intestinal       Desaparicion de ta...
• Elección de antibiótico en tratamiento empírico:  ▫ Cobertura de microorganismos implicados. 1ro amplio    espectro 2do ...
• Sobreinfección  ▫ Infección nueva que surge durante el tratamiento    antibiótico de la infección original  ▫ Bacterias ...
• Resistencia a antibióticos:  ▫ + UCI  ▫ Intrinseca:     Resistencia inherente a un antibiótico en específico     Gram+...
▫ Mecanismos moleculares por los que las bacterias  adquieren resistencia   Descaso en la concentración intracelular de a...
▫ La resistencia suele adquirurse por combinaciond e  cualquiera de estos mecanismos▫ Factores de riesgo:     Uso de anti...
Antimicrobianos específicos• Penicilinas:  ▫ Se dividen entre estables frente a penicilasa    estafilococica y el resto  ▫...
• Cefalosporinas:  ▫ Mas amplio y mas utilizado  ▫ Actividad casi nula o ninguna vs enterococos  ▫ 1ra generacion vs estep...
• Monobactámicos: ▫ Aztreonam: gram – (incluye pseudomona) ▫ No vs gram + o anaerobios. ▫ No produce reaccion cruzada a al...
• Carbapenémicos: ▫ Imipenem: gram +, excepto SAMR, gram –   (incluye pseudomona pero causa resistencia)   anaerobios y ac...
• Quinolonas: ▫ Norfloxacino, ciprofloxacino, ofloxaccino, levofloxacino   , gatifloxacino y moxifloxacino. ▫ Bacilos gram...
• Amioglucosidos: ▫   Bacilos gram – aerobios y facultativos ▫   Se combinan con penis o vanco vs enterococos ▫   Nefrotox...
• Antianaerobios:  ▫ Cloranfenicol (toxicidad de MO)  ▫ Clindamicina: tmb gram + pero no gram –  ▫ Metronidazol: mejor par...
• Macrólidos:  ▫ Alergicos a penicilinas  ▫ Actividad vs. Gram +, micoplasma, chlamydia, legionela    y rickettsia. C. jej...
• Tetraciclinas:  ▫ Anaerobios  ▫ Actividad modesta vs. Cocos gram + y bacilos gram –  ▫ Antibióticos de 2da o 3ra elección.
• Glicilciclinas:  ▫   Tigeciclina  ▫   Relacionada con las tetraciclinas  ▫   Gram + y gram – => SAMR, s. peneumoniae, ER...
• Glucopépticos:  ▫ Vancomicina (teicoplanina)  ▫ Todos los cocos gram +, sobre todo SAMR  ▫ Clostridium, enterococos,
• Estreptograminas:  ▫ Quinupristina/dalfopristina  ▫ Casi todos los gram+ incluso ERV (faecium pero no    faecalis)  ▫ S....
• Oxazolidinonas:  ▫ Linezolid  ▫ Casi todos los gram + incluyendo S. aureus co    resistencia intermedia a vanco y ERV  ▫...
• Antifungicos:
BIBLIOGRAFIA• Antimicrobial Prophylaxis for Surgery: An Advisory Statement from the  National Surgical Infection Preventio...
Tratamiento de las infecciones quirurgicas
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Tratamiento de las infecciones quirurgicas

  1. 1. TRATAMIENTO DE LASINFECCIONES QUIRURGICAS Rosa Estela Romero Aguilar Residente de Primer Año Cirugía General
  2. 2. INTRODUCCION• Antes de la introducción de la asepsia y antisepsia por Lister y Semmelweis = heridas infectadas• Antes del s.XX las tasas de mortalidad de infecciones profundas o extensas era del 70-80%• Por lo que cambios han sido necesarios en el campo de la microbiología y farmacoterapia• SSI sigue presentándose en 2-5 % de todas las cirugías extraabdominales y en 20% de las intraabdominales.
  3. 3. • SSI: estancia intrahospitalaria, $$$$, mortalidad x2, 60%+ posibilidad de atencion en UCI, x5 readmisión IH• 1992: definición y clasificación de SSI ▫ SSI incisional superficial ▫ SSI incisional profunda ▫ SSI espacio/órgano
  4. 4. ▫ SSI incisional superficial  30 días Postqx  Incluye piel y TCS  Al menos algún criterio siguiente:  Salida de pus  Cultivo +  Dolor, inflamación, calor, hiperemia o incisión intencionada por cirujano  Dx x cirujano  No se incluyen: absceso en suturas, heridas x arma blanca localizada, quemaduras infecciones que también sean profundas.
  5. 5. ▫ SSI Incisional profunda  30 días Postqx o 1 año si hubo implante  Penetran fascia y musculo  Al menos algún criterio siguiente:  Salida de pus que no incluye órgano espacio  Absceso encontrado en el examen físico, reintervencion, radiológico o histopatológico.  Dolor, incisión intencionada por cirujano o dehiscencia espontanea  Dx x cirujano
  6. 6. ▫ SSI espacio/órgano:  30 días Postqx o 1 año si hubo implante  Incluye piel, fascia y musculo  Al menos algún criterio siguiente:  Salida de pus por drenaje  Cultivo + de fluido obtenido de órgano espacio  Absceso encontrado en el examen físico, reintervencion, radiológico o histopatológico.  Dx x cirujano  EJ: osteomielitis, absceso mamario, absceso intraabdominal
  7. 7. • 2002: Proyecto Nacional para laPrevención de Infecciones Quirúrgicas:SIP Project ▫ profilaxis antimicrobiana hasta solo 1hr antes de cx ▫ tx antimicrobiano de acuerdo a las guías ▫ profilaxis no mas de 24hrs ▫ No incluye procedimientos en que la evidencia demuestra utilidad de la profilaxis  Revascularización coronaria, remplazos de cadera HTA
  8. 8. SIP project:• Momento de la 1ra dosis de terapia antimicrobiana: ▫ Objetivo: conseguir niveles séricos y tisulares que excedan las concentraciones inhibitorias mínimas bacterianas durante la cirugía. ▫ 60 min antes de la incisión ▫ Flouroquinolona o vancomicina 120min (reacciones) ▫ Se ha demostrado utilidad de admón durante el procedimiento anestésico ▫ Torniquete proximal= la dosis entera tiene que ser administrada antes de la incisión.
  9. 9. • Duración de la profilaxis: ▫ No es necesaria después de cerrar la herida ▫ Uso prolongado = resistencia bacteriana ▫ Terminarla a las 24hr de postqx
  10. 10. • Detección a alergia a ß-lactámicos: ▫ Son los mas usados ▫ Reportar el tipo reacciones alérgicas que se presentan ▫ Es raro la alergia a cefalosporinas incluso en pacientes alérgicos a la penicilina ▫ Se deben de ofrecer alternativas de antimicrobianos en casos de alergias severas
  11. 11. • Stafilococo aureus meticilina-resistente ▫ Influenciado por el uso de vancomicina como profilaxis ▫ Asociado a larga estancia intrahospitalaria y terapia antimicrobiana por mas de 1 día ▫ Pacientes conocidos con colonización de s. aureus deben recibir profilaxis con vancomicina ▫ Se recomienda una vigilancia en pacientes con antecedentes de hospitalización >5dias
  12. 12. • Limitacion de agentes adicionales ▫ En la mayoria de las cx 1 antibiotico es suficiente ▫ En casos de infeccion coexistente una covertura adicional puede ser requerida
  13. 13. • Dosis antimicrobiana: ▫ Debe ser ajustada de acuerdo al peso del paciente ▫ La administración debe repetirse durante la operación si la operación todavía está en curso 2 vidas medias tras la primera dosis para garantizar niveles adecuados de antimicrobianos hasta el cierre de la herida.
  14. 14. Factores que intervienen en la génesis de una infección• Factores Endógenos ▫ Edad: Los extremos de la vida ▫ Enfermedad preexistente: acuerdo a valoración ASA (I-V) ▫ Diabetes: Tasa de infección 10,7% ▫ Obesidad: Tasa 13,5% ▫ Duración de la hospitalización: Preoperatorio ▫ Operaciones abdominales: Sitio del abdomen ▫ Lesiones malignas ▫ Infecciones en sitios remotos ▫ Desnutrición ▫ Tabaquismo
  15. 15. • Factores Exógenos ▫ Duración de la operación, ▫ Perforación en los guantes, ▫ Procedimientos de urgencia, ▫ Contaminación por el aire.
  16. 16. Sintomatología• Las infecciones en las heridas aparecen en el 5to. y 10mo. día.• La fiebre es el primer signo.• Dolor, inflamación, edema o tumefacción localizada.• Abscesos localizados.
  17. 17. Diagnóstico• Antecedentes: ▫ Enfermedad asociada, historia cuidadosa del acto quirúrgico.• Cuadro Clínico: ▫ Examen físico• Labs: ▫ Heces, orina, glicemia, úrea, etc. Cultivos de exudados o secreciones.• Exámenes Radiológicos: ▫ Partes blandas (presencia de gas). ▫ Tejido óseo (osteomielitis). ▫ Pulmones (infecciones agudas o crónicas). ▫ Abdomen (imágenes diversas según cuadro predominante). ▫ Urograma descendente. ▫ Gammagrafía hepática. ▫ USG, TAC, MRI• Biopsia
  18. 18. Consideraciones Generales del Tratamiento• Objetivos generales: ▫ Prevencion ▫ Reconocimiento clínico precoz, ▫ Correcta evaluación de la gravedad, ▫ Pronta iniciación del tratamiento• Reto: ▫ Continuar tx ambulatorio o ▫ Ingresar al paciente para la exploración qx en casos poco claros o los que sólo sospecha de colección moderada de pus drenable
  19. 19. • Duda=> ingreso hospitalario, antibióticos IV o cx precoz < el riesgo de deterioro clínico y > de la morbilidad y la muerte causada por el retraso en el tx definitivo• Estrategia para la mayoría de los abscesos de tejidos blandos varían desde el drenaje abierto e incisión a drenaje guiado por TAC en abscesos moderados de órgano espacio.
  20. 20. • Cultivo de todas las heridas• Infecciones mas severas sobretodo infección de tejidos blandos necrotizante =>atención qx inmediata por > de la tasa de mortalidad de 32-70% en tx tardío >24hr
  21. 21. Algoritmo de toma de decisiones clínicas
  22. 22. • SSI superficial => ▫ Abrir ▫ Drenar ▫ Irrigar ▫ Cierre por 2da intensión• SSI celulitis ▫ S. aureus o pyogenes ▫ Extremidades cara cabeza y cuello ▫ Extensión de 2-3 cm responde a drenaje sin antibióticos
  23. 23. ▫ Se administran antibióticos en extensiones mayores o en signos sistémicos o en casos que la vía aerodigestiva o genital femenino se abrió durante la cx (vs cocos aeróbicos gram +)▫ Formas no complicadas mejoran en 24-48hrs▫ Cx solo en complicaciones como abscesos subcutáneos necrosis
  24. 24. • SSI incisional profunda: ▫ Exploración de la herida y resección de tejido necrótico ▫ Tx antimicrobiano empírico seguido del tx directo definido por cultivo
  25. 25. • SSI espacio/órgano ▫ Pocos síntomas ▫ Al principio imitar SSI incisionales, lo que lleva al tx inicial inadecuado. ▫ Puede permanecer oculta durante mucho tiempo de tiempo, haciendo evidente cuando reanudar actividades diarias o dieta normal. ▫ Confirmación Rx ▫ Antimicrobiales de amplio espectro ▫ > requieren drenaje qx
  26. 26. Antibioticoterapia en SSI establecida• Siempre en SSI profunda o espacio/órgano (+ cx o drenaje)• Los antimicrobianos orales mas usados son: ▫ Cefalosporinas VO x 5-7 días• Otros: ▫ ß-lactamicos, fluoroquinolonas, macrólidos.
  27. 27. • Agentes como ampi-sulbactam, ticarciclina-ac clavulánico, cefalosporinas de 1ra generación, nuevas fluoroquinolonass y macrólidos son usados para terapia IV• Terapia mínima de 5 días para evitar recurrencias
  28. 28. Microbiología de los agentes infecciosos • BACTERIAS ▫ Mayor parte de las infecciones ▫ Gram: +=azul, comensales aerobios de la piel (+SSI) como estafislococos y estreptococos y microorganismos entericos (bacteremias , IVU) como enterococo faecalis y faecium ▫ Gram - = azul, enterobacterias como : E. coli, Klebsiella pneumonie, Serratia marcescens y enterobacter. Pseudomonas ▫ Anaerobios: microflora de mucofaringe y colorrecto
  29. 29. • HONGOS: ▫ Tinta china metenamina argéntica o Giemsa ▫ Infecciones intrahospitalarias, fungemias o infecciones polimicrobianas => candida ▫ Tejidos blandos => mucor, rhizopus, absidia ▫ Oportunistas => aspergillus blasstomyces, coccidioides y cryptococos
  30. 30. • VIRUS: ▫ PCR ▫ Inmunocomprometidos => EBV, herpes simple y varicela zoster. ▫ Hepatitis C y C ▫ HIV
  31. 31. ANTIMICROBIANOS• Evaluacion diaria de la respuesta al tx• Mejoria de 2-3 dias, si no: ▫ Qx inicial inadecuada ▫ Complicación de la qx inicial ▫ Supérinfeccion en localización distinta ▫ Dosis insuficiente ▫ Otro antibiótico o uno diferente
  32. 32. • Mantentener tx hasta: ▫ Mejoria clinica evidente:  Edo mental  Funcion intestinal  Desaparicion de taquicardia  Diuresis espontanea ▫ Afebril x 48hrs ▫ Leucocitos normal al suspenderse el tx => probabilidad baja de infecciones adicionales
  33. 33. • Elección de antibiótico en tratamiento empírico: ▫ Cobertura de microorganismos implicados. 1ro amplio espectro 2do específicos. Evitar espectro para anaerobios. ▫ Antibiótico capaz de alcanzar el foco de infección. ▫ Considerar toxicidad, + en pacientes con edos críticos ▫ Dosis agresiva (x liq iv) ▫ Fijar límite de periodo de admon.
  34. 34. • Sobreinfección ▫ Infección nueva que surge durante el tratamiento antibiótico de la infección original ▫ Bacterias resistentes ▫ + IVR ▫ 2-10% de pacientes hospitalizados ▫ Mejor acción limitar dosis y duración del tx ▫ C. difficile
  35. 35. • Resistencia a antibióticos: ▫ + UCI ▫ Intrinseca:  Resistencia inherente a un antibiótico en específico  Gram+ a vancomicina ▫ Adquirida:  Cambio e el material genetico de la bacteria
  36. 36. ▫ Mecanismos moleculares por los que las bacterias adquieren resistencia  Descaso en la concentración intracelular de antibiótico: x – flujo de entrada o + flujo de salida.  Neutralización por enzimas inactivadoras. Mas común. Mas en b-lactamicos  Alteración de la diana sobre la cual actúa el antibiótico. Ej: neumococo a la penicilina  Eliminación completa de la diana sobre la cual actúa el antibiótico. Ej: enterococo resistente a vancomicina
  37. 37. ▫ La resistencia suele adquirurse por combinaciond e cualquiera de estos mecanismos▫ Factores de riesgo:  Uso de antibioticos  Estancia intrahospitalaria prolongada  Antibioticos de amplio especctro  Dispositivos invasivos  Brotes  UCI
  38. 38. Antimicrobianos específicos• Penicilinas: ▫ Se dividen entre estables frente a penicilasa estafilococica y el resto ▫ Actividad excelente vs cocos gram+, except enterococos ▫ Se combinan con inhibidores de la betalactamasa: ac clavulanico, sulbactam, tazobactam => actividad vs gram- estaf meticilin-sensibles y anaerobios
  39. 39. • Cefalosporinas: ▫ Mas amplio y mas utilizado ▫ Actividad casi nula o ninguna vs enterococos ▫ 1ra generacion vs esteptococos, estaf meticilin- sensibles, enterobacterias faciles (coli proteus mirabilis klebsiella). Mejor cefazolina por VM + prolongada= 8hrs ▫ 2da generación: 1raG + tmb algunos gram -. Buena actividad vs anaerobios= cefoxitina y cefotetán ▫ 3ra generación: no vs anaerobiso, + vs gram –, menor ke las de 1ra a estrepto y estafilo, vs peseudomona: cefoperazona ceftzidima y cefepima
  40. 40. • Monobactámicos: ▫ Aztreonam: gram – (incluye pseudomona) ▫ No vs gram + o anaerobios. ▫ No produce reaccion cruzada a alaergicos a penis o cefalosporinas
  41. 41. • Carbapenémicos: ▫ Imipenem: gram +, excepto SAMR, gram – (incluye pseudomona pero causa resistencia) anaerobios y actividad modesta vs enterococos ▫ Ertapenem: monodosis diaria. Mejor espectro vs enterococos menor vs gram + y pseudomona
  42. 42. • Quinolonas: ▫ Norfloxacino, ciprofloxacino, ofloxaccino, levofloxacino , gatifloxacino y moxifloxacino. ▫ Bacilos gram – y pseudomona ▫ Actividad moderada vs gram +, nula vs anaerobios excepto moxi ▫ Excelente penetracion a tejidos excepto norfloxacino (orina)
  43. 43. • Amioglucosidos: ▫ Bacilos gram – aerobios y facultativos ▫ Se combinan con penis o vanco vs enterococos ▫ Nefrotoxicidad y lesion del 8vo par craneal ▫ Se reserva para tratamientos especificos
  44. 44. • Antianaerobios: ▫ Cloranfenicol (toxicidad de MO) ▫ Clindamicina: tmb gram + pero no gram – ▫ Metronidazol: mejor para bacteroides. El mas completo. Pero no vs gram + o gram – x lo cual se combia. C. difficile.
  45. 45. • Macrólidos: ▫ Alergicos a penicilinas ▫ Actividad vs. Gram +, micoplasma, chlamydia, legionela y rickettsia. C. jejuni. ▫ Claritro y azitro solo via oral.
  46. 46. • Tetraciclinas: ▫ Anaerobios ▫ Actividad modesta vs. Cocos gram + y bacilos gram – ▫ Antibióticos de 2da o 3ra elección.
  47. 47. • Glicilciclinas: ▫ Tigeciclina ▫ Relacionada con las tetraciclinas ▫ Gram + y gram – => SAMR, s. peneumoniae, ERV, ▫ Monoterapia en inf de tej blandos ▫ Actividad nula vs pseudomona
  48. 48. • Glucopépticos: ▫ Vancomicina (teicoplanina) ▫ Todos los cocos gram +, sobre todo SAMR ▫ Clostridium, enterococos,
  49. 49. • Estreptograminas: ▫ Quinupristina/dalfopristina ▫ Casi todos los gram+ incluso ERV (faecium pero no faecalis) ▫ S. aureus resistente y s. pneumoniae resistente a peni
  50. 50. • Oxazolidinonas: ▫ Linezolid ▫ Casi todos los gram + incluyendo S. aureus co resistencia intermedia a vanco y ERV ▫ Eficiente vs anaerobios ▫ VO o IV
  51. 51. • Antifungicos:
  52. 52. BIBLIOGRAFIA• Antimicrobial Prophylaxis for Surgery: An Advisory Statement from the National Surgical Infection Prevention Project Dale W. Bratzler1 and Peter M. Houck,2 Clin Infect Dis. (2004) 38 (12): 1706-1715. doi: 10.1086/421095• Management of Established Surgical Site Infections, MATTHIAS TURINA and WILLIAM G. CHEADLE, SURGICAL INFECTIONS, Volume 7, Supplement 3, 2006, Mary Ann Liebert, Inc.
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