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Toxina botulínica en urologia

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  • 1. TOXINA BOTULÍNICA Rosa Estela Romero Aguilar Residente de Segundo año Urología
  • 2. RESEÑA HISTÓRICA • Se descubrió a raíz de sus propiedades tóxicas temibles • 1820, Justinus Kerner, Würtenburg, salsas con carne • 1895-1897, Emile Pierre van Ermengem y Wilhelm Kempner, botulismo x toxina de 1 bacilo anaerobio=>Bacillus botulinusHistoria del Clostridium botulinum Walter Ledermann D Rev chil infect edaniversario 2003; 39-41
  • 3. • 1940s Carl Lamanna, arma biológica, obtuvo la toxina botulínica tipo A en forma más pura • 70s C. botulinum=> 7 toxinas antigénicamente distintas • 1980 USA tx estrabismo rebelde, después blefarospasmo, tortícolis y desórdenes musculares. • 1996, Schurch 1er uso de BTX-A, inyectada en el esfínter urinario externo, para disinergia detrusor esfínter en pacientes con lesión de la médula espinal1)Historia del Clostridium botulinum Walter Ledermann D Rev chil infect ed aniversario 2003; 39-41,2)Uso de la toxina botulínica en el tratamiento de los trastornos del tracto urinario inferior. Situación actual, Altaf Mangera,Christopher R Chapple, Arch. Esp. Urol. 2010; 63 (10): 829-841
  • 4. ESTRUCTURA MOLECULAR • 7 serotipos en función de sus propiedades antigénicas ▫ A, B, C1, C2, D, E, F y G. • A, B, E, F, G: acción farmacológica en el ser humano; C, D: son inactivas. • Tipo A=> +difundida en terapéutica, proviene de dos cepas distintas. • Tipo B => +reciente y <tiempo de acciónPrincipios de acción e indicación de la toxina botulínica en el tratamiento de la hiperactividad vesical, P.Grise, Y. Daoudi, Y. Tanneau, L. Sibert, EMC - Urología E – 18-207-F-30 2005
  • 5. • Los serotipos: ▫ bacteria +proteína atóxica (hemaglutinina)= 900kDa ▫ No digerible =>absorción sistémica • Se sintetiza en forma de prototoxina ▫ Cadena polipeptídica inactiva (140-170 kDa)Principios de acción e indicación de la toxina botulínica en el tratamiento de la hiperactividad vesical, P.Grise, Y. Daoudi, Y. Tanneau, L. Sibert, EMC - Urología E – 18-207-F-30 2005
  • 6. • Una proteasa producida x la bacteria la separa => forma activa. ▫ cadena pesada + cadena ligera unidas por un puente disulfuro sensible al calor • Cadena ligera => acción farmacológica • Cadena pesada=>especificidad serotípicaPrincipios de acción e indicación de la toxina botulínica en el tratamiento de la hiperactividad vesical, P.Grise, Y. Daoudi, Y. Tanneau, L. Sibert, EMC - Urología E – 18-207-F-30 2005
  • 7. MECANISMO DE ACCIÓN Parálisis muscular localizada y de Inhibiendo la larga duración secreción de la acetilcolina. La toxina produce bloqueo neuromuscular presináptico del impulso parasimpáticoToxina botulínica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurógena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urología Volume E – 41-261 2012
  • 8. • 3 etapas: ▫ Acoplamiento ▫ Incorporación ▫ Inhibición de la liberación del neurotransmisor La cadena pesada se fija a un receptor específico de la región Acoplamiento mielinizada en la membrana sináptica de la neurona motoraToxina botulínica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurógena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urología Volume E – 41-261 2012
  • 9. X endocitosis la toxina se incorpora a la terminación Incorporación nerviosa en una vesícula llamada endosoma La cadena ligera atraviesa la membrana del endosoma y se dirige hacia el citoplasma de la terminación nerviosa celularToxina botulínica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurógena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urología Volume E – 41-261 2012
  • 10. Se ejerce en las Inhibición de la proteínas de liberación del almacenamiento neurotransmisor y de exocitosis de (cadena ligera) la acetilcolina. La formación y la Cada serotipo separa fusión de la vesícula por hidrólisis un sináptica con la sitio específico en las membrana proteínas de presináptica se almacenamiento. interrumpen Supresión de la liberación cuántica de la acetilcolina.Toxina botulínica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurógena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urología Volume E – 41-261 2012
  • 11. • Las proteínas de almacenamiento => «complejo SNARE» ▫ soluble NSF-attachment protein receptor • Cada serotipo de toxina actúa sobre un aminoácido de 1 proteína específica. ▫ Serotipo A => proteína SNAP-25 ▫ Serotipo B => proteína VAMPsinaptobrevina.Toxina botulínica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurógena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urología Volume E – 41-261 2012
  • 12. Acción en la unión neuromuscular • Las fibras musculares que la ACo no estimula en la placa motora =>estado de relajación y de atrofia prolongada sucesivamente. • Acción: en las cercanías del sitio de inyección, no + de 6 mm. • No obstante, la acción se puede observar en los músculos cercanos • Es altamente selectivo = potencia y no Ef2rios. • Efectos clínicos:24-72 hrs de aplicación1)Toxina botulínica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurógena, M. Khodari, R. Yiou, EMC - Urología Volume E –41-261 2012. 2)Uso de la toxina botulínica en el tratamiento de los trastornos del tracto urinario inferior. Situación actual,Altaf Mangera, Christopher R Chapple, Arch. Esp. Urol. 2010; 63 (10): 829-841
  • 13. INDICACIONES • El origen neurógeno de la hiperactividad vesical tiene diversas causas: ▫ lesión de la médula espinal, EM, EVC, etc. • La indicación de BTX-A en este caso es clara y es 2da elección, tras el fracaso o E2rios mal tolerados de los anticolinérgicos ▫ sequedad bucal, estreñimiento, visión borrosa incluso somnolenciaToxina botulínica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurógena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urología Volume E – 41-261 2012
  • 14. • La indicación de la 1ra inyección de BTX-A en el detrusor se han establecido con base en 2 subpoblaciones de pacientes neurógenos: ▫ Indicación funcional  para reducir el Sx clínico de hiperactividad vesical refractaria al Tx usual ▫ Indicación orgánica  destinada a preservar el aparato urinario superior, <factores de riesgo x presiones elevadas del detrusor (>40cmH2O)Toxina botulínica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurógena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urología Volume E – 41-261 2012
  • 15. • Indicación urodinámica ▫ hiperactividad del detrusor, con o sin disinergia vesicoesfinteriana. ▫ También se evalúan:  Capacidad cistomanométrica máxima (B4),  Capacidad vesical funcional  Distensibilidad vesical.Toxina botulínica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurógena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urología Volume E – 41-261 2012
  • 16. CONTRAINDICACIONES E INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS • Miastenia y Lactancia • Hipersensibilidad a la formula • Infección en el sitio de inyección propuesto • Su administración no se recomienda: ▫ Embarazo, posible efecto teratogénico (desconocidos) ▫ Enf de la unión neuromuscular (Sx de Lambert-Eaton y esclerosis lateral amiotrófica)Toxina botulínica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurógena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urología Volume E – 41-261 2012
  • 17. ▫ Trastorno grave de la crasis sanguínea ▫ Inyección de BTX <3 meses antes x otra indicación (espasticidad focal). • Interacciónes medicamentosas ▫ >efecto:  aminoglucósidos, relajantes musculares del tipo tubocurarina, espectinomicina ▫ <efecto:  4-aminoquinolonas (cloroquina, amodiaquín, propoquina e hidroxicloroquina)Toxina botulínica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurógena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urología Volume E – 41-261 2012
  • 18. PRESENTACIÓN DE LAS TOXINAS • Botox ▫ BTX-A de Clostridium botulinum + NaCl 0,9 mg + albúmina sérica humana 0,5 mg. ▫ 100U, polvo unida al complejo proteínico, 900 kD ▫ IM o SC ▫ Almacenar a -20 y -5 °C. ▫ Reconstituirse c/ SF no preservada. Después refrigerarse y usarse antes de 4hrsToxina botulínica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurógena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urología Volume E – 41-261 2012
  • 19. • Dysport 500U ▫ Complejo hemaglutinina-BTX-A de Clostridium botulinum + solución de albúmina 20% 125.0 µg+ Lactosa 2.5 mg ▫ 500U, liofilizado, >500kDa ▫ IM ▫ Almacenar entre 2-8°C ▫ Reconstruir con 1.0 ml de SF no preservada = 500 unidades/ml ▫ Después refrigerarse entre 2 y 8°C y usarse antes e 8hrsToxina botulínica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurógena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urología Volume E – 41-261 2012
  • 20. • Xeomeen • BTX-A purificada libre de complejo proteínico ▫ 100U, liofilizado, 150 kDa ▫ IM ▫ Almacenar a temperatura ambiente <25°C. ▫ Reconstituirse c/ SF no preservada. Después almacenarse a 2-8°C y usarse antes de 24hrsToxina botulínica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurógena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urología Volume E – 41-261 2012
  • 21. ESTUDIOS PREVIOS RECOMENDADOS Cistomanometría USG del árbol para detectar una urinario para Calendario verificar la miccional de 3 días hiperactividad del normalidad y detrusor descartar litiasis Urocultivo con antibiograma 10 días antes de la inyección, si Aclaramiento de la Prueba sanguínea de hay gérmenes >103/ml, creatinina en orina embarazo en iniciar antibiótico al de 24 hrs mujeres fértilesmenos 2 días antes (evitar aminoglucósidos) Tiempos en uso de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios (suspenderlos)
  • 22. TÉCNICA QUIRÚRGICA • Las inyecciones intravesicales de BTX-A se efectúan en el quirófano • La mayoría de las veces ambulatorias excepto: ▫ pacientes con un riesgo elevado de desarrollar un cuadro de hiperreflexia autónoma (como los lesionados medulares de nivel superior a T6), la TA debe controlarse de forma continua x 24hrsToxina botulínica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurógena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urología Volume E – 41-261 2012
  • 23. Material • Endoscopio vesical rígido o flexible. ▫ rígido ofrece una mejor imagen y facilita la inyección aunque provoca + dolor • Aguja flexible para inyección endoscópica de uso pediátrico (23 G de diámetro externo por 35cm de longitud total). • Jeringas de 10ml para Botox y Xeomeen o de 1ml para Dysport.Toxina botulínica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurógena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urología Volume E – 41-261 2012
  • 24. Preparación del paciente • Con urocultivo estéril, la profilaxis antibiótica es opcional: ▫ Fluoroquinolona VO o cefalosporina de 3ra generación • La anestesia local se efectúa 30 min antes de la intervención ▫ Instilación intravesical de 40 ml de lidocaína al 2% o ▫ 20 ml de lidocaína al 1% y 30ml de bicarbonatos al 14%. • El catéter se deja pinzado hasta el momento de la intervención.Toxina botulínica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurógena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urología Volume E – 41-261 2012
  • 25. Técnica de inyección en la pared vesical • Se coloca al paciente en decúbito supino con los brazos al costado del cuerpo, las piernas separadas y apoyadas sobre soportes para hacer la endoscopia vesical. • El cirujano se ubica entre las piernas del paciente y maneja el endoscopio vesical. • Puede estar asistido por un instrumentista que sostiene la jeringa de la inyección y se sitúa a la izquierda o la derecha en función de la mano hábil del cirujanoToxina botulínica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurógena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urología Volume E – 41-261 2012
  • 26. • Técnica inicialmente descrita por Schurch et al. • Inyectar en una sola sesión las dosis de cada producto en 20-30 puntos en el músculo vesicalToxina botulínica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurógena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urología Volume E – 41-261 2012
  • 27. • Realizada la anestesia, se empieza por una uretrocistoscopia que permite identificar los puntos de inyección en la capa muscular superficial. • Tras llenar la vejiga con 100 ml de SF, bajo control visual se inserta una aguja flexible de calibre 23 G. • Ésta se conecta mediante una cánula a una jeringa de 10 ml o 1 ml con BTX diluida.Toxina botulínica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurógena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urología Volume E – 41-261 2012
  • 28. • Cada jeringa es relevada, con la precaución de mantener la aguja en el músculo para evitar el reflujo del líquido intravesical a la cánula. • El detrusor se inyecta en 30 sitios en las caras laterales, la cara superior y la cara posterior retrotrigonal. • Los puntos más anteriores de la cara superior son difíciles de alcanzar y, a veces, dolorososToxina botulínica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurógena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urología Volume E – 41-261 2012
  • 29. • En la práctica, los puntos de la cara superior se interrumpen a la altura de la burbuja de aire y completan los puntos posteriores. • El trígono no se inyecta por el riesgo teórico de inducir un reflujo vesicorrenal. • En cada punto se inyecta 1ml Botox o 0,25 ml DysportToxina botulínica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurógena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urología Volume E – 41-261 2012
  • 30. Variante técnica • Se han publicado variantes de la técnica descrita por Schurch. • Se refieren a poblaciones mixtas neurógenas y no neurógenas y exclusivamente no neurógenas para hiperactividad vesical no neurógena o idiopáticaToxina botulínica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurógena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urología Volume E – 41-261 2012
  • 31. • SITIO DE LA INYECCIÓN • Kuo et al han estudiado los efectos de Botox en pacientes con hiperactividad vesical idiopática y refractaria a anticolinérgicos. • Se inyectaron 200Ude Botox en 40 sitios (posterior y lateral), 5 U (0,5 ml) en c/inyección, en el espacio submucoso para producir un inflamiento de la mucosa vesical • Demostrado ser eficaz ya que <sensación de la vejiga al inhibir los nervios sensitivos. Pero, sucede por >residuo posmiccional, retención urinaria transitoria y desarrollo de IVUsToxina botulínica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurógena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urología Volume E – 41-261 2012
  • 32. • Karsenty et al. han demostrado que la inyección trigonal en 10 sitios de 200 U de Botox no provocaba reflujo vesicoureteral de novo en los pacientes afectados por una hiperactividad vesical idiopática y resistente a tx.Toxina botulínica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurógena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urología Volume E – 41-261 2012
  • 33. • Schulte-Baukloh et al proponen una inyección suplementaria en dosis bajas en el esfínter en pacientes con hiperactividad vesical refractaria al Tx anticolinérgico. • En pacientes con micción conservada, permitió disminuir de forma significativa el residuo posmiccional y evitar los autocateterismosToxina botulínica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurógena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urología Volume E – 41-261 2012
  • 34. • NÚMERO DE INYECCIONES • Autores proponen <la cantidad de sitios, +en hiperactividad vesical idiopática. • Smith et =>técnica simplificada en 10 sitios de inyecciones, con resultados fiables y sin E2rios ▫ En la consulta y sin profilaxis antibiótica, se inyectan 100U de Botox en 10 sitios (excepto el trígono) a través de un cistoscopio flexible y bajo anestesia local.Toxina botulínica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurógena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urología Volume E – 41-261 2012
  • 35. • CISTOSCOPIO FLEXIBLE O RÍGIDO • Equipos han comenzado a utilizar cistoscopio flexible y aguja ultrafina (de 27 G). Técnica de Dasgupta • Antes de pasar la aguja se introduce una vaina fina en el trocar del cistoscopio. • Las inyecciones se dividen en partes iguales entre la cúpula, la cara posterior y las paredes laterales evitando el trígono vesical. • La aguja ultrafina limita el escape de la toxina y la longitud hace poco probable la inyección más allá de la vejiga. • Se usa en modo ambulatorio, bajo protección de una profilaxis antibiótica y con anestesia local.Toxina botulínica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurógena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urología Volume E – 41-261 2012
  • 36. Fin de la intervención • No hay que dejar un catéter vesical permanente. • Es suficiente un simple cateterismo evacuador. • Egresar al asegurarse de micciones espontáneas o por autocateterismo. • El paciente puede reanudar su vida normal el día siguiente a la inyección.Toxina botulínica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurógena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urología Volume E – 41-261 2012
  • 37. RESULTADOS • La aparición de los efectos clínicos puede ser de 2-10 días • El efecto de la toxina desaparece de forma progresiva tras 9 meses en el detrusor. • Grado de satisfacción elevado • Obtener la continencia permite disminuir o detener los anticolinérgicos. • Algunos autores recomiendan detener el tx de forma gradual tras la inyección, sobre todo en los pacientes con E2rios.Toxina botulínica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurógena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urología Volume E – 41-261 2012
  • 38. • Un análisis de 1.000 pacientes tratados revela: ▫ Efecto rápido de 24-72 hrs ▫ <del # de episodios de incontinencia (39-100%), ▫ continencia completa (30-87%), ▫ mejores parámetros urodinámicos, ▫ >capacidad vesical máxima (+11-303%) ▫ <presión máxima del detrusor (5-83%) • Mejoría en calidad de vida (35-78%) • Efecto promedio dura 8 mesesToxina botulínica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurógena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urología Volume E – 41-261 2012
  • 39. REINYECCIÓN • Cuando el efecto de la BTX desaparece, se puede reinyectar tantas veces como sea necesario, respetando un intervalo de 3 meses entre 2 inyecciones. • Después de las reinyecciones, la eficacia de la primera inyección se mantiene • Algunos pacientes parecen desarrollar tras varias inyecciones un Sx de resistencia a la BTX.Toxina botulínica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurógena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urología Volume E – 41-261 2012
  • 40. COMPLICACIONES • No se ha comunicado ninguna complicación grave por uso urológico de BTX • Los efectos secundarios de la toxina son infrecuentes en esta indicación, y son por difusión a órganos vecinos. • Se han descrito efectos sistémicos transitorios y totalmente reversibles ▫ Cansancio generalizado o debilidad muscularToxina botulínica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurógena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urología Volume E – 41-261 2012
  • 41. • El principal efecto 2rio es la disminución de la capacidad de contracción del detrusor, que a veces puede terminar en un bloqueo vesical temporal (de semanas o meses). • Por esta razón hay que asegurarse de que el paciente sea capaz de practicar lo autocateterismos y acepte hacerloToxina botulínica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurógena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urología Volume E – 41-261 2012
  • 42. • Otras complicaciones son más infrecuentes y se relacionan con la cistoscopia y las punciones ▫ hematuria macroscópica ,12 horas siguientes ▫ dolor por el paso del endoscopio y de la aguja ▫ infección urinaria ▫ crisis de hiperreflexia autónoma con >TAToxina botulínica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurógena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urología Volume E – 41-261 2012

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