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Absceso hepatico

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  • 1. ABSCESO HEPATICORosa Estela Romero AguilarResidente de primer añoCirugía General
  • 2. DEFINICIÓNAcumulación de secreción purulenta en elhígado causada por: Entamoeba histolytica AMEBIANO Bacterias PIOGENO
  • 3. HISTORIA Descrita desde los tiempos de Hipócrates en el 440AC. 1883 Koch describió la amebiasis como causa de absceso hepático. 1936: Bright publicó primera revisión 1938: Ochsner y Debakey publicaron la mayor serie de abscesos hepáticos piogénicos y amebianos y su drenaje quirúrgico. En los últimos años del siglo XX el drenaje percutáneo se constituye en una mejor opción terapéutica.
  • 4. EPIDEMIOLOGÍAManifestación extraintestinal amebiana másfrecuente.Países tropicales y áreas endémicas.Relación hombre / mujer 10 : 1.Edad promedio 18 – 50 años.Principal localización lóbulo derecho.
  • 5. FACTORES DE RIESGOPaíses en vías de desarrollo.Pobreza.Déficit de condiciones socio-sanitarias.Viaje a áreas endémicas (2 – 5 meses hasta12 años.)Hacinamiento.Homosexualidad.
  • 6. PATOGÉNESIS
  • 7. HISTOLOGÍA Hepatocitos muertos, Material espeso. restos celulares. Color marrón. Tejido conectivo. Inodoro. Trofozoitos. “Pasta de Anchoas” Células inflamatorias.
  • 8. PRESENTACIÓN CLÍNICAAguda: < 10 días de sintomatología.Crónica: Más de 2 semanas hasta 6 meses.Antecedente de amibiasis intestinal 1/3 delos casos.
  • 9. PRESENTACIÓN CLÍNICA.Dolor abdominal 92% Cardiopulmonar: - NormalFiebre 90%.Escalofrío, malestar - Derrame pleural.general, astenia. Hepatomegalia 62%.Pérdida de peso 39%. Ictericia 22%.Anorexia 39%Subaguda o indolente.
  • 10. LABORATORIOCuenta y formula (15000)Anemia microcítica hipocrómico.Fosfatasas Alcalinas 76%.Bilirrubina, AST y ALT Inminencia rupturaHipoalbuminemia.
  • 11. DETECCIÓN DE ANTICUERPOSAparecen entre el 7° y 10° día en el 90 –100% después del inicio de los síntomas.Métodos:- Hemaglutinación Indirecta Varios años 5 - 6- ELISA S 95% E 100%- Electroinmunoforesis. 6 – 12 meses- Inmunodifusión.
  • 12. SOSPECHA CLINICA DE ABSCESO HEPATICO AMEBIANO Laboratorio Estudios imagenológicos Pruebas Inmunodiagnósticas Ig G 1: 256 + Absceso Hepático Absceso Hepático no Amebiano Amebiano Metronidazol Tratamiento etiológico
  • 13. DIAGNÓSTICO INMAGENOLÓGICORx de tórax.Ecografía.TAC.Gamagrafía.
  • 14. DIAGNÓSTICO INMAGENOLÓGICORx de tórax:- Elevación del hemidiafragma derecho.- Atelectasias.- Derrame pleural derecho.
  • 15. DIAGNÓSTICO INMAGENOLÓGICOEcografía:- Bajo costo, fácil accesibilidad.- Diagnóstico y terapéutico.- Ubicación, tamaño y número de abscesos.- Sensibilidad 95 – 100% en colecciones ≥ 1.5 cms.- Dificultad cuando la lesión está en formación.
  • 16. DIAGNÓSTICO INMAGENOLÓGICOCaracterísticas ecográficas:- Generalmente lesiones únicas.- Forma oval o redondeada.- Bordes bien definidos.- Lesión hipoecogénica.- Cerca de la superficie.
  • 17. DIAGNÓSTICO INMAGENOLÓGICOTAC:- Más sensible para las lesiones < 1.5 cms.- Permite realizar diagnóstico diferencial con otras lesiones.
  • 18. DIAGNÓSTICO INMAGENOLÓGICOGamagrafía con Tecnecio 99:- Permite diferenciar entre absceso: . Amebiano Lesión fría o hipocaptante . Piógeno Lesión caliente
  • 19. COMPLICACIONESSobreinfección 2,5%.Ruptura dentro del peritoneo 2 – 7%.Amebiasis pleuropulmonar 10 – 20%.Pericarditis y taponamiento cardiaco.Ruptura hacia otros órganos.Diseminación hemática.
  • 20. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Absceso Piógeno. Absceso Subfrénico Piocolecisto. Quiste hidatico infectado.
  • 21. TRATAMIENTOMédico.Drenaje:- Percutáneo.- Quirúrgico.
  • 22. TRATAMIENTO MÉDICORespuesta > 85% de los casos.Metronidazol: 7 – 10 días - 750 mgrs V.O TID O - 500 mgrs VIV QIDTto. contra la infección luminal: recaída 10% - Teclozán. - Iodoquinol. - Furoato de diloxanida - Paromomycin.
  • 23. TRATAMIENTO MÉDICOSecnidazol 500 mgs c / 8 hs x 5 díasTinidazol 600 mgrs c/12 hs ó 800 mgrs c/8 hs x 5 días 600 mgrs c/ 6 hs x 2 días,Cloroquina luego 300 mgrs c/6 x 14 – 21 dIodoquinol 650 mgrs c/8 hs x 20 díasParomomicina 500 mgrs c/8 hs x 7 díasFuroato de diloxanida 500 mgrs c/8 hs x 10 días
  • 24. PUNCIÓN DIAGNÓSTICA Y TERAPEÚTICACriterios:- Falla al tratamiento médico: 3 – 5 días . Fiebre . Dolor persistente.- Tamaño > 5 cms o riesgo de ruptura inminente.- Localización en lóbulo izquierdo.- Distancia entre el absceso y el diafragma < 2.5 cms.- Duda diagnóstica.
  • 25. PUNCIÓNEstudio del fluido extraído:- Gram.- Cultivo.- PCR sensibilidad 83% y especificidad 100%.
  • 26. DRENAJE Quirúrgico:Percutáneo: - No acceso al drenaje- Aspiración > 250 cc percutáneo. cuando se realizó la - Abscesos muy grandes 1° punción. con elevado riesgo de ruptura.
  • 27. PRONÓSTICOBueno.Resolución por imágenes 6 meses.- Rápida 3 meses 1/3 de los casos.- Gradual 12 meses 60% de los casos.- Rápida inicial y luego persistencia de la cavidad > 19 meses 6%Mortalidad < 1%.
  • 28. FACTORES DE MAL PRONÓSTICOMúltiples abscesos. Encefalopatía.Volumen del Bilirrubina > 3,5absceso > 500 ml. mgrs / dl.Derrame pleural Albúmina < 2 grsderecho o elevación /dl.del hemidiafragma. Hb < 8 gr/dl Diabetes Mellitus.
  • 29. PREVENCIÓNNo existen fármacos profilácticos.Medidas de saneamiento ambiental.Modificación de las prácticas sexuales.Vacuna.
  • 30. EPIDEMIOLOGÍAIncidencia 0,29 – 1,47%.Edad > 50 años.Hombre = mujer.Compromiso > lóbulo derechoMúltiples 50%.Mortalidad 6, 5%
  • 31. PATOGENIABiliar. 60.6%Pileflebitis portal 14.7%Trauma 2.9%Bacteremia 23.8%Criptogénico 18.5%Iatrogénica 1%
  • 32. PATOGENESIS Sin embargo las El hígado recibe células de Kuffer en el Esto incrementa la sangre de la sinusoide, cumplen susceptibilidad acirculación sistémica eficientemente su infecciones y portal función y las infecciones son raras.
  • 33.  El lóbulo hepático derecho es mas afectado que el lóbulo izquierdo, se atribuye a consideraciones anatómicas El lóbulo derecho recibe sangre de la vena porta y de mesentérica superior, el izquierdo lo recibe de la mesentérica inferior y de la esplenica
  • 34. ETIOLOGÍATres grupos de bacterias:- Cocos Gram + (estafilococos, estreptococos 37%)- Eneterobacterias (E. coli 33%, Klebsiella 18%, enterobacter, Proteus)- Anaerobios (B. fragilis y Clostridium)24%Polimicrobianos 40 – 60%.Mas frecuentes: E. coli, Klebsiellapneumoniae, Enterococo.Diabéticos – SIDA – Qx Hongos.Odontológico – Endocarditis Estafilococos
  • 35. PRESENTACIÓN CLÍNICAInsidiosa < 2 semanas 25%:Dolor en HD HepatomegaliaFiebre 92%. IctericiaSudoración nocturna.Vómitos.Anorexia.Pérdida de peso.
  • 36. LABORATORIOLeucocitosis con neutrofilia.Anemia normocitica. VSG y Proteína C Reactiva.Fosfatasa Alcalina elevadas (70 – 90%).Prolongación del TP.Hiperbilirrubinemia 50%.AST elevada 45%.Hemocultivos positivos 30 – 50%
  • 37. DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICORx simple de abdomen:- Niveles hidroaéreos dentro del absceso.- Elevación del hemidiafragma derecho.- Derrame pleural.
  • 38. DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICOEcografía:- Método de elección.- Sensibilidad 85 – 95% en absceso > 2cm.- Lesión hipoecogénica con bordes irregulares.- Presencia de microburbujas o puntos hiperecogénicos difusos dentro de la cavidad.- Permite la aspiración.
  • 39. DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICOTAC:- Método preferido en postoperatorio.- Sensibilidad 95 - 100% en absceso < 1.5cm.- Determinar otras patologías intraabdominales.- Permite guiar la aspiración.
  • 40. TRATAMIENTOIndividualizarse.Punción: cultivo y antibiograma.Antibióticos + drenaje percutáneo guiado porECO o TAC en un 75 – 90% de los casos.
  • 41. TRATAMIENTOAntibioticoterapia:- Ampicilina sulbactam o ciprofloxacina + metronidazol o aminoglucósido.- Duración: - Abscesos múltiples < 3cms 4 – 6 semanas. - Abscesos únicos 2 semanas.
  • 42. DRENAJE PERCUTÁNEOExito 85 – 90 %Indicaciones: - Abscesos > 3 cms. < 5 cc / 24 hs.Complicaciones:- Obstrucción.- Hemorragia.- Sepsis.- Ubicación inadecuada.
  • 43. DRENAJE QUIRÚRGICOFalla del antibioticoterapia + drenaje percutáneo.Peritonitis.Patología quirúrgica asociada.Abscesos tabicados.Abscesos de gran viscosidad.Abscesos múltiples y grandes (> 6 cms).Abscesos en lóbulo izquierdo.
  • 44. FACTORES DE MAL PRONÓSTICOEdad > 60 años.Urea > 20 mgr/dl.Creatinina > 2 mgr/dl.Bilirrubina total > 2 mgr/dl.Albúmina < 2,5 gr/dl.Comorbilidad.
  • 45. Caracteríticas Amebiano PiógenoHistoria Viaje - Diarrea Trauma recienteLeucocitosis Moderada ElevadaHemocultivo Negativo PositivoSerologia Positiva NegativaAspirado Similar a pasta de Espeso, purulento anchoasOlor No SiOrganismos Amebas BacteriasCultivo Negativo Positivo
  • 46. AMEBIANO PIOGENO

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