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Abdomen agudo gineco obstetrico
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  • 1. ABDOMEN AGUDO GINECO-OBSTETRICO ROSA ESTELA ROMERO RESIDENTE DE 1ER AÑO CIRUGÍA GENERAL
  • 2. DEFINICIÓN Sx clínico formado por  signos y síntomas, producto de patologías de diversas etiologías.  Síntoma +frecuente => dolor localizado en el abdomen inferior  Deterioro progresivo de la paciente  Obliga a un Dx y Tx lo antes posible.
  • 3. CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA • Folículo o cuerpo lúteo hemorrágico. • Embarazo Abdomen ectópico. • Menstruación agudo retrograda.hemorrágico: • Hemorragia post quirúrgica. • Endometriosis.
  • 4. • Enfermedad pélvica Abdomen inflamatoria. agudo EPI.infeccioso: • Pelvi peritonitis
  • 5. •Torsión anexial. •Rotura deAbdomen quiste de agudo ovario.mecánico: •Mioma en necrobiosis.
  • 6. •Respuesta inusitada deAbdomen los ovarios. agudo •Síndromefuncional: dismenorreico
  • 7. En orden de frecuencia: 1) Embarazo ectópico 2) E.P.I. 3) Apendicitis 4) Torsión anexial 5) Colecistitis
  • 8. Diagnósticos diferenciales:No EnfermedadGinecológicos: inflamatoria intestinal •Infección urinaria•Apendicitis aguda •Litiasis urinaria•Diverticulitis •Ulcera perforada•Gastroenteritis •Pancreatitis•Obstrucción intestinal
  • 9. Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI) Inflamación aguda o crónica del tracto genital superior debida al ascenso de microorganismos provenientes del tracto genital inferior.
  • 10.  Epidemiología  Edad = 19 a 24 años  Nº de parejas sexuales  DIU  Inicio de relaciones sexuales precoz  Frecuencia de relaciones sexuales  Antecedentes de ETS  Duchas vaginales
  • 11.  Etiopatogenia  Agentes +comunes => Gonococo, Chlamydia,  Anaerobios, otros. Monoetiologias: Estreptococos, Estafilococos,  Gram negativos desarrollo de facilitando la anaerobios infección anaerobiosis polimicrobiana modifican el medio (Ph, consumo de O2) Gonococo y Chlamydia
  • 12. Clasificación 1) salpingitis sin peritonitis 2) salpingitis con peritonitis 3) absceso tubo-ovárico 4) ruptura del absceso tubo-ovárico 5) abdomen agudo ginecológico (2, 3, 4)
  • 13. TratamientoFase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4Ambulatoria Ambulatoria Internación Quirúrgica•a) ceftriaxona + •a)ciprofloxacina •b)ofloxacina + doxicilina + metronidazol metronidazol•b) ciprofloxacina •vía intravenosa + metronidazol •c)clindamicina +•c) ofloxacina + gentamicina metronidazol
  • 14. Torsión Anexial Etiología  Masa anexial: hidrosalpinx, tumoración ovárica, quiste paraovárico o paratubarico  Hipermovilidad anexial  Ligadura tubarica  Quiste ovárico y embarazo  Hiperestimulación
  • 15.  Cuadro clínico  Dolor cólico de aparición brusca, en abdomen inferior irradiado a región lumbar. Peritonismo, náuseas y vómitos. Examen físico  Abdomen inferior doloroso, peritonismo  Masa anexial Ecografía
  • 16.  Tratamiento  Rápido diagnostico y tratamiento quirúrgico para restaura el flujo sanguíneo y evitar daños irreversibles.  Laparoscopia
  • 17. Folículo y cuerpo lúteo hemorrágico Clínica  Mujer joven  Dolor agudo en abdomen inferior, de tipo cólico o intermitente.  Puede estar relacionado=>actividad física o coito.  Nauseas y vómitos  Taquicardia, hipotensión.  Relación con el momento del ciclo
  • 18.  Examen abdominal  Dolor y defensa a la palpación  Reacción peritoneal leve. Examen ginecológico  Anexo doloroso  Movilización del cuello doloroso  Abombamiento de fondo de saco posterior
  • 19.  Laboratorio  similar a otros cuadros de abdomen agudo ginecológico Ecografía Tratamiento  Expectante si el estado lo permite  Laparoscopia
  • 20. Embarazo Ectópico Implantación del trofoblasto fuera de la cavidad endometrial.
  • 21.  Factores de Riesgo:  Cirugías tubarias (RR: 20)  Embarazos ectópicos previos (RR:10)  Infecciones Genitales: Salpingitis. (RR:4)  EPI 50% de los EEU. + frecuencia Chlamydea Tracomatis  Infecciones abdomino pelvianas.(apendicitis, diverticulitis) (RR: 3)  Cirugías abdomino pelvianas.
  • 22.  Dispositivos intrauterinos.  (4%de las gestaciones con DIU son ectópicas) Anticoncepción oral. Esterilización tubaria. (1/3 de las que se embarazan son tubaricos) Endometriosis. Tratamientos de esterilidad. 4 Inducciones de ovulación. FIV.
  • 23.  Localización
  • 24.  Presentación clínica, según su evolución  No Complicado  Amenorrea  Dolor abdominal o pelviano  Síntomas inespecíficos de embarazo  Metrorragia  Aumento del tamaño uterino menor al del atraso menstrual  Masa Anexial
  • 25.  Complicado: Por la evolución de la gestación. Rotura tubárica, hemoperitoneo, hemorragia genital.  Dolor abdominal intenso  Distensión abdominal  Reacción peritoneal  Hipotensión  Taquicardia  Anemia  Shock hipovolémico
  • 26.  Diagnostico  Exámenes complementarios:  Determinación de sub beta de HCG.  Determinación de progesterona (en investigación)  Gestación intrauterina >20 mg/ml  Gestación Ectópica o HMR < 15 mg/ml  Ecografía.  Culdocentesis.  Laparoscopia.
  • 27.  Determinación de sub beta de HCG cuantitativa.  Aumenta progresivamente durante el embarazo, hasta 100000 mUi/ml.  Embarazos normales duplican su valor cada 48 hs. (ascensos menores al 50% se asocian a embarazos anormales en 99%)
  • 28.  Utilidadclínica de sub beta hcg cuantitativa:  Evaluación de la viabilidad del embarazo.  Correlación con eco transvaginal (visualización saco 1000 mUi/ml).  Evaluación de los resultados terapéuticos.
  • 29.  Ecografía:  Ecografía abdominal  Visualizar saco gestacional ectópico < de 6% de los casos.  Gesta de > de 8 semanas.  Cavidad uterina vacía con amenorrea de > de 5 sem. y hcg de > de 1800 mUI/ml.  Masa anexial inespecífica.  Presencia de liquido en fondo de saco de Douglas.
  • 30.  Ecografía transvaginal  Saco gestacional intrauterino se debe ver con 5 sem. de gestación o con HCG de 1000 mUI/ml. Útero con cavidad vacía y colección liquida peritoneal
  • 31. GestaciónEctópicaMasa anexialinespecífica
  • 32.  Tratamiento:  Objetivos:  Evitarla muerte de la gestante.  Suprimir la gestación ectópica.  Reducir al máximo la morbilidad terapéutica.  Limitar el riesgo de recidivas.  Preservar la fertilidad.
  • 33.  Expectante:  51a 64% de resolución espontanea en masas de <2 cm. Quirúrgico:  Laparotómico (1884)  Laparoscópico (1982) - Posible en el 95% de los casos. Medico:  Metotrexato.
  • 34.  TratamientoLaparoscopico:  Procedimiento radical:  Salpingectomia  Procedimiento Conservador:  Salpingostomia
  • 35.  Seguimiento post operatorio  Lo habitual seria regresión y negativización de la HCG en 72 hs. O el descenso de mas del 20%.  Pero existe persistencia del tejido trofoblastico en un 5 a 15%.  HCG en meseta o ascenso, requiere otro procedimiento terapéutico (nueva cirugía o metotrexato).  Evaluar a futuro permeabilidad tubarica.
  • 36.  Tratamiento medico  Metotrexato. MTX.  Análogo del acido fólico, que inhibe la DHF reductasa, encargada de la síntesis de nucleotidos, por lo que interfiere en la síntesis de DNA, la replicación celular.
  • 37.  Condiciones para su uso:  Paciente sana y hemodinámicamente estable.  Comprensión de riesgos y signos de alarma.  Masa anexial de menos de 4 cm.  Sin evidencia de ruptura tubárica.  Sin actividad cardiaca embrionaria y valores de hcg <5000 mUi/ml.  Evaluar efectos adversos.
  • 38.  Fertilidad después de  Tratamiento medico:  Embarazos intrauterinos 65%  Permeabilidad tubarica 78%  Riesgo de recurrencias 13%  Depende fundamentalmente de:  La causa que lo origino  La elección del Tx dependerá del estado de la paciente, la disponibilidad y experiencia del equipo tratante.
  • 39.  Factores que influyen sobre la fertilidad después del tratamiento laparoscópico  Antecedentes de la paciente:  Infertilidad previa.  EPI.  Trompa única.  Cirugía tubária.  Hallazgos laparoscópicos:  Adherencias tubaricas homolaterales.  Estado de la trompa contralateral.
  • 40.  Aspectos actuales:  Aumentó la frecuencia, representando el 1.6 al 2% de los embarazos.  Nuevos métodos de diagnostico y tratamiento dieron lugar a técnicas conservadoras.  En los países desarrollados el problema principal ya no es la mortalidad materna sino el riesgo de infertilidad.
  • 41. Placenta Previa Se caracteriza por una ubicación de la placenta que dificulta y/o impide el parto vaginal. Característica: hemorragias vaginales frecuentes y recidivantes Conducta: es esperar mientras la hemorragia no ponga en peligro la vida del bebé o la madre
  • 42. Desprendimiento de Placenta Emergencia obstétrica que tiene su origen en la + de los casos en un cuadro de hipertensión arterial. Puede aparecer como complicación de los traumatismos abdominales de la embarazada.
  • 43.  Síntomas capitales:  hemorragia interna-externa, útero contraído de consistencia leñosa, alteraciones dependientes del daño fetal. Otro elemento que > la dramaticidad del cuadro es que, con frecuencia, se acompaña de una CID
  • 44. Rotura uterina  Estas pacientes tienen como antecedentes:  Ser portadoras de un útero cicatrizal (miomectomías, cesáreas, perforaciones uterinas)  Aumento de la actividad uterina, espontánea o provocada (prostaglandinas).
  • 45. Dolor de las contraccionescada vez + intenso Se va acortando entre contracción y contracción el período de reposo del útero Gran dolor Sobreviene la calma Shock
  • 46.  Eldolor agudo =>momento de la rotura, la calma =>feto pasó a cavidad uterina y las contracciones cedieron. Puede ingresar en estado de shock 2tumores en el abdomen son patognomónicos  pequeño y duro corresponde al útero retraído  grande y blando, que pertenece al feto y se lo palpa bajo la piel.
  • 47.  Tratamiento:  Compensar rápidamente a la paciente  Cx de urgencia:  Feto libre en la cavidad generalmente muerto  Placenta, si está libre, se puede extraer; pero si se encuentra adherida, es mejor dejarla  El útero en general debe ser removido mediante una histerectomía.
  • 48. Hemorragia Obstétrica Grave Aquella que lleva a la pérdida de sangre > 500 ml luego de un parto o >1000 ml luego de una cesárea. La apreciación de la pérdida sanguínea en esas condiciones suele ser muy difícil. Por lo que se agrega a la definicion la rápida descompensación hemodinámica, consecutiva al parto o a la cesárea.
  • 49.  Etiología  1) falta de contracción del útero gestante  2) desgarros vasculares  3) dificultades al extraer la placenta  4) trastornos de la coagulación
  • 50. Atonía uterina Falta de contracción del útero gestante luego del alumbramiento. 2 al 5 % de los partos por vía baja.
  • 51.  Favorecida por numerosas situaciones como:  Multiparidad  Sobredistensión uterina  Macrosomía  Hidramnios  Intentos de versión  Antecedentes de hemorragia pre y posparto  Corioammnionitis  Hay una asociación demostrada con el uso de Halotano como anestésico general.
  • 52.  Tratamiento clásico:  Reposición volumétrica  Utilización de masajes  Administración de drogas que promueven la contracción del músculo uterino. Cuando estas medidas no son eficientes, se procede casi invariablemente a la histerectomía de hemostasia.
  • 53.  Puede aparecer en el 1er embarazo y sin antecedente previo Constituye >50% de las hemorragias graves del posparto
  • 54. Trastornos adherenciales de la placenta Trastornosque se caracterizan por una adherencia anormal entre el útero y la placenta. Desde el punto de vista quirúrgico, pueden dividirse en:  Placenta ácreta  Placenta pércreta.
  • 55.  Placenta ácreta (-)  Guarda relación con el aumento de la cesárea.  La placenta y el útero se encuentran firmemente adheridos, impidiendo el desprendimiento normal luego de un parto o una cesárea.  Pérdida sanguínea esperada >600 ml/min  Debe considerarse su rápida remoción quirúrgica.
  • 56.  Placenta pércreta (+)  La placenta penetra y excede el continente uterino e involucra a los órganos y tejidos vecinos (+vejiga)  2tratamientos:  Remoción quirúrgica de quirúrgica del útero, placenta y parte de la vejiga urinaria  dejar la placenta in situ e iniciar una terapia con Metotrexate y ácido folínico.
  • 57. Trauma 7/100 embarazos sufren algún tipo de trauma durante el curso del mismo, pero muy pocos son graves. 3 a 4 muertes cada 1.000 partos necesitan interacción por trauma
  • 58.  Las causas son:  1) traumatismo de tránsito  2) heridas por arma de fuego  3) heridas por arma blanca  4) quemaduras
  • 59. FC >15 latidos/minuto Los cambios anatómicos y fisiológicos de TA <5 y 15 mm la Hg embarazada pueden alterar vol plasmático los patrones >40 a 70 ml/kg de la lesión, el diagnóstico y masa el tratamiento eritrocitaria >25 a 35 ml/kg del trauma volemia incrementada en 35 a 40% o unos 1.000 ml.
  • 60.  La embarazada puede tolerar una pérdida de sangre de 1.500 cc antes de sufrir hipotensión Sin embargo los mecanismos compensatorios pueden llevar a una hipoxia fetal Es conveniente medir PVC sabiendo que el tratamiento del shock exige >cantidades de cristaloides y sangre para restaurar el volumen intravascular.
  • 61.  Tratamiento agudo:  Vías respiratorias permeables=> bolsa, máscara o intubación endotraqueal  Conseguir funcionamiento cardíaco, masaje externo o lo necesario,  Colocar 2 catéteres IV de gran calibre y muestras de sangre.  Gasometría si la respiración es inadecuada, si hay lesiones en el pecho o si hay alteración del sensorio.
  • 62.  Pérdida sanguínea importante:  Colocación de catéter venoso central o Swan-Ganz  Reposición de líquidos y cristaloides (Ringer lactato efectiva para la restauración de la oxigenación fetal)
  • 63.  La posición de la paciente: supina lateralizada hacia la izquierda Debe evitarse la pérdida de calor y el uso de vasopresores (< el riego uterino y >la hipoxia fetal) Colocar sonda vesical para descartar hematuria y SNG.
  • 64.  Una vez estabilizada la paciente:  Cuidadosa anamnesis y examen  lesionesneurológicas, tóraco-abdominales y fracturas  Examen ginecológico  descartar hemorragia y su origen, pérdida de líquido amniótico, estado del cuello uterino, tono uterino, búsqueda de latidos fetales,  Ecografía  Monitoreo electrónico fetal.
  • 65.  La causa más importantes son los accidentes de tránsito Lesiones craneales:1ra causa de mortalidad 2do lugar DPPNI siendo ésta y la muerte materna, la causa más importante de muerte fetal.
  • 66.  Las lesiones de bazo, hígado, intestino suman entre el 15 y 26% de las lesiones abdominales. La lesión del útero es + importante cuanto +grande sea el embarazo. Luego del impacto, la presión intrauterina >x10 en relación a la presión intraparto=> hemorragia o desprendimiento.
  • 67.  La muerte fetal rara vez se produce por acción directa del impacto El líquido amniótico protege La > importancia la tiene el desprendimiento placentario asociado al traumatismo como causa de muerte fetal
  • 68.  Aparición de shock, silencio abdominal, reacción peritoneal, estado de desasosiego, dolor a la palpación, puede sugerir hemorragia o rotura de víscera. La Rx, USG, sangre x la SNG o sonda vesical=> sospechas de una lesión intraabdominal que exige laparotomía
  • 69.  Traumatismos penetrantes:  +frecuentes HPPAF  El pronóstico depende del tipo de proyectil y el número de órganos afectados.  El útero, las membranas, la placenta y también el mismo feto, amortiguan la penetración del proyectil; y como el útero no es un órgano vital son raras las muertes por esta causa.
  • 70.  Lesiones fetales van del 60 al 90% con una mortalidad del 40 al 70%. Las heridas de arma blanca son menos mortales Todas requieren una exploración quirúrgica exhaustiva y ante la posibilidad de una herida fetal deberá recurrirse a la cesárea y extracción del feto para ver si es posible su tratamiento
  • 71. Traumatismos vaginales Diversos orígenes  Causados o espontáneos en la atención del parto  Accidentes (empalamiento)  Consecuencia de agresiones sexuales Gravedad  destrucción del piso perineal, lesión del tabique rectovaginal con la comunicación de la vagina y el recto, lesión de los esfínteres, perforación del fondo vaginal y el compromiso de vísceras intraperitoneales.
  • 72.  Sonde resolución multidisciplinaria pueden ser muy difíciles y en general necesitan de más de una intervención Secuelas importantes.
  • 73. Apendicitis en el Embarazo Emergencia quirúrgica no obstétrica mas común durante el embarazo. Incidencia global es de 1 de cada 1500 embarazos Se presenta con +frecuencia en el 2do trimestre Edad media de 25 a 28 y en relación con la paridad se presenta mas en nulíparas
  • 74.  Los síntomas más comunes son:  Dolor abdominal migratorio,  irritación peritoneal,  náuseas y vómitos,  fiebre,  síntomas urinarios  diarrea
  • 75.  La localización del apéndice varía según la edad gestacional Después del 1er trimestre, desplazamiento craneal sobre el punto de Mc Burney y con-tinua hasta el 8vo mes donde el apéndice en el 80% área subcostal derecha y 90% sobre la cresta iliaca
  • 76.  Técnica de imagen inicial:  USG con técnica de compresión graduada x ausencia de radiación ionizante  Rara vez se identifica en el embarazo, y la no visualización no excluye una apendicitis  diagnostico diferencial
  • 77.  TAC:  valor predictivo negativo de 99% para apendicitis cuando esta se realiza después de un USG negativo MRI:  muy precisa para el dx o exclusión de apendicitis  evita la radiación de la TAC  S 90%, E 98,1%, precisión de 97,5%, valor predictivo + 81,8% y valor predictivo - del 99,1%.
  • 78.  Tratamiento:  Quirúrgico  Debe ser inmediato  Abierto o laparoscópico en función de la experiencia y preferencia del cirujano.
  • 79. Pancreatitis Esrara, pero importante y debemos pensar en ella cuando vómitos, náuseas y dolor epigástrico aparecen en forma súbita y fuera del 1er trimestre. Su incidencia varia de 1 cada 1.066 partos a 1 por cada 11.467 partos.
  • 80.  La incidencia no se incrementa con la paridad pero sí con la edad del embarazo 36 al 50% 3er trimestre 18 al 51% 6 semanas siguientes al parto
  • 81.  Factores más comunes en el embarazo:  Cálculos biliares  Pre-eclampsia  Degeneración grasa aguda del hígado  Drogas: tetraciclinas y diuréticos  Hiperlipidemia  Hiperparatiroidismo  Alcoholismo
  • 82.  Lasintomatología aguda puede durar entre 6 a 7 días Recidiva 52% y recurrencia en el mismo embarazo de 20%. Complicaciones pulmonares 10% - 20% Mortalidad materna llega al 20% x IRA, Shock y Encefalopatía pancreática. Parto prematuro puede llegar a un 60%.
  • 83. Colecistitis> su frecuencia con relación al # de embarazos. Los cambios gestacionales favorecen la producción de cálculos biliares: el 2,5% al 3,5% de las embarazadas presentan, en forma asintomática colelitiasis. El cuadro de colecistitis se acompaña de un incremento de abortos: 12,5% La mortalidad asociada a la colecistectomía es del 1%.
  • 84.  Sintomatología: náuseas, vómitos y dolor La cirugía en la embarazada tiene algunas características con relación a esta patología:  preparación de la paciente(hidratación)  Incisión (vertical)  Drenaje
  • 85. BIBLIOGRAFIACatedra de ginecología. Universidad UNNE. Dr. D.Scheinkman, 2012.

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