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Hipertensión pulmonar en el recién nacido
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Hipertensión pulmonar en el recién nacido

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Revisión de etiología, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar en el periodo neonatal

Revisión de etiología, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar en el periodo neonatal

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  • 1. ACTUALIZACIÓN EN HIPERTENSIÓN PULMONAR DEL RECIÉN NACIDO. Roberto Ortiz Movilla. Servicio de Pediatría. Febrero 2011.
  • 2. UN POCO DE HISTORIA
    • Gersony et al. Circulation 1969; 40:87
    • Fox et al. Pediatrics 1977; 59:205-11
      • Persistencia de la circulación fetal.
      • Hipertensión pulmonar en síndromes de aspiración perinatal.
      • Ausencia de enfermedad cardiaca.
      • Hipertensión pulmonar medida por cateterización
    Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 3. FISIOLOGÍA FETAL Actualización en hipertensión pulmonar neonatal Pa O 2 : 30-40 mmHg (sat O 2 : 80%) Pa O 2 : 15-25 mmHg (sat O 2 : 50-60%)
  • 4. TRAS EL NACIMIENTO
    • CAMBIOS EN VENTILACIÓN/OXIGENACIÓN:
      • Aclaramiento líquido pulmonar.
      • Establecimiento CRF.
      • Interfase líquido-gas.
      • Aumento flujo sanguíneo pulmonar.
      • Aumento retorno venoso pulmonar.
      • Vasodilatación lecho pulmonar.
      • Aumento gasto cardiaco izdo.
      • Disminución flujo DAP
      • Cierre funcional FOP
      • Aumento de PaO2
      • Disminución de PaCO2
    • CLAMPADO CORDÓN
      • Aumento resistencias vasculares sistémicas
    Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 5. FISIOLOGÍA FETAL
    • MEDIADORES BIOQUIMICOS DE VASOCONSTRICCIÓN PULMONAR.
      • Productos del metabolismo del ácido araquidónico (tromboxanos)
      • Leucotrienos.
      • Metabolitos del ácido araquidónico vía citocromo p450
      • Endotelinas
      • Isoprostanos
      • Rho/Rho kinasa
    • MEDIADORES BIOQUIMICOS DE VASODILATACIÓN
      • PGE1, PGE2, PGD2.
      • Prostaciclina (PGI2)
      • Oxido nítrico
    Actualización en hipertensión pulmonar neonatal Lapointe A et al. J Ped Feb 2011;e19-e24.
  • 6. TRAS EL NACIMIENTO
    • Papel fundamental de la Oxido nítrico sintentasa endotelial (ENOs)
    Actualización en hipertensión pulmonar neonatal Konduri et al. Pediatr Clin N Am 2009; 56:579-600
  • 7. FISIOLOGÍA TRANSICIONAL
    • El papel de la hipoxia
      • Disfunción endotelial y reducción de producción de NO.
      • Disfunción de miocitos, que determina un cambio en el equilibrio entre contracción y relajación, produciendo vasoespasmo.
      • Parón en la involución de la vascularización de la musculatura pulmonar.
      • Proliferación celular de las células de la capa media arterial pulmonar.
    • El papel de la inflamación (SAM)
      • Aumento de TNF- α , interleukina 1- β , interleukina-6, todo lo cual favorece contracción y proliferación de fibra muscular lisa.
      • Alteración de actividad de NO-sintetasa
    Actualización en hipertensión pulmonar neonatal Lapointe A et al. J Ped Feb 2011;e19-e24.
  • 8. FISIOLOGÍA TRANSICIONAL
    • El papel de la disfunción ventricular.
      • Principal factor de mal pronóstico en niños con hipertensión pulmonar.
      • Papel de la ecocardiografía funcional.
    • El papel de la alteración en la ventilación-perfusión.
      • Muchos niños hipóxicos (especialmente aquellos con Rx alterada) no tienen un verdadero shunt izda-derecha intra o extracardiaco, sino una alteración en el cociente ventilación-perfusión.
    Actualización en hipertensión pulmonar neonatal Lapointe A et al. J Ped Feb 2011;e19-e24.
  • 9. CONCEPTO HTPP
    • Mantenimiento de las presiones pulmonares elevadas con cortocircuito derecha-izquierda o bidireccional a través del ductus arterioso o del foramen oval en los primeros días de vida.
    • Hipoxemia refractaria (PaO 2 <80 con FiO 2 de 1 sin acidosis respiratoria)
    • Se excluyen de este concepto la HTP secundaria a neumopatía crónica o las cardiopatías congénitas con cortocircuito derecha izquierda.
    Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 10. ETIOLOGÍA
    • HTPP sin patología pulmonar significativa (HTPP primaria)
      • Patología pulmonar leve: maladaptación, asfixia perinatal, policitemia, hijo de madre diabética,...
    • HTPP con patología pulmonar significativa (HTPP secundaria)
      • SAM, EMH, bronconeumonía, sepsis, hipoplasia pulmonar, hernia diafragmática congénita,…
    Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 11. ETIOLOGÍA
    • Afecta a recién nacido a término o casi a término.
      • 2/1000 recién nacidos.
    Actualización en hipertensión pulmonar neonatal Konduri et al. Pediatr Clin N Am 2009; 56:579-600
  • 12. ETIOLOGÍA Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 13. FISIOPATOLOGÍA HERNIA DIAFRAGMÁTICA HIPOPLASIA PULMONAR DISPLASIA ALVEOLO CAPILAR LESIÓN PARÉNQUIMA PULMONAR (SAM SEPSIS, EMH, NEUMONÍA) MALADAPTACIÓN HIPERTENSIÓN PULMONAR 1ª Disminución de intercambio gaseoso Hipercapnia Hipoxia Acidosis Hipoxemia Lesión miocardio Disfunción V.I. Inestabilidad hemodinámica Aumento RVP Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 14. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
    • Gestación > 34 semanas habitualmente.
    • Hipoxemia refractaria
      • Indice de oxigenación > 20 (IO= PMA x FiO 2 x 100/ PaO 2 posductal)
      • PaO 2 posductal < 80 con FiO 2 = 1
    • Ecocardiografía que muestre cortocircuito dcha-izda y excluya cardiopatía congénita.
    • No esperar a ecocardiografía para iniciar tratamiento ante una fuerte sospecha clínica
    Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 15. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
    • Gravedad extrema.
    • Inestabilidad ante mínimas manipulaciones.
    • Gradiente pre-postductal > 5 % de la SatO 2
      • Puede faltar si no hay ductus y el cortocircuito es por el foramen.
      • Variabilidad de los diferentes pulsioxímetros
    Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 16. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
    • Hemograma, PCR, hemocultivo.
    • Gasometría (arterial/venosa)
    • Rx de tórax.
    • Ecocardiografía.
      • Descartar otras anomalías cardiacas.
        • Prueba de la hiperoxia (aumento de PaO2 más de 20 mmHg, o de Sat O2> 10 % con FiO2:1)
    Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 17. TRATAMIENTO HERNIA DIAFRAGMÁTICA HIPOPLASIA PULMONAR DISPLASIA ALVEOLO CAPILAR LESIÓN PARÉNQUIMA PULMONAR (SAM SEPSIS, EMH, NEUMONÍA) MALADAPTACIÓN HIPERTENSIÓN PULMONAR 1ª Disminución de intercambio gaseoso Hipercapnia Hipoxia Acidosis Hipoxemia Lesión miocardio Disfunción V.I. Inestabilidad hemodinámica Aumento RVP Reclutamiento pulmonar Drogas vasoactivas. Reposición volemia Vasodilatadores ONi Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 18. TRATAMIENTO
    • Reclutamiento pulmonar adecuado.
      • Parámetros suficientes de VMC para conseguir una PaCO 2 en rangos cercanos a los fisiológicos (35-50) y una PaO 2 entre 60-80.
      • Valorar surfactante y/o VAFO (si PMAP > 12)
    • Soporte hemodinámico.
      • Intentar PAM > 45
      • Dopamina/Dobutamina 5-20 mcgr/k/min
      • Milrinona (0,25-0,5 mcgr/k/min)
      • Reposición volemia.
      • Monitorización central. Control analgesia, sedación y manipulación.
    • Vasodilatación pulmonar
      • O 2 y ONi
    Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 19. TRATAMIENTO
    • Oxígeno
      • Vasodilatador pulmonar.
      • Breves periodos de ventilación con oxígeno al 100% en modelos animales pueden producir especies reactivas de oxígeno con aumento de contractilidad pulmonar. Lakshminrusimha et al. Pediatr Res 2006;59:137-141
      • ¿Cuál es el rango óptimo de saturación?
      • Escasez de ensayos clínicos multicéntricos
    Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 20. TRATAMIENTO
    • HIPERVENTILACIÓN Y ALCALOSIS
      • Estudios en modelos animales demostraron que un descenso en PCO2 y un aumento en pH podían producir vasodilatación pulmonar.
      • Efectos secundarios: Descenso de flujo sanguíneo cerebral. Daño neurológico y auditivo.
      • Hipocalcemia. Disfunción miocárdica, hipotensión sistémica.
      • Disminución de cesión de O2 a tejidos por parte de Hb.
      • Utilización en desuso.
    Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 21. TRATAMIENTOS EN DESUSO
    • Tolazolina.
      • Vasodilatador no selectivo. Antagonista α -adrenérgico.
      • Respuesta impredecible. Hipotensión sistémica. Trombocitopenia.
      • ¿Utilización endotraqueal?
    • Sulfato de magnesio
      • Vasodilatador, antitrombótico, sedante. Activador de adenilato ciclasa.
      • Problemas: hipotensión sistémica.
    Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 22. OXIDO NÍTRICO INHALADO Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 23. ¿QUÉ ES? (en la naturaleza)
    • Gas ambiental. Incoloro. Corrosivo.
    • Producido en la naturaleza a través de combustibles fósiles. Se oxida rápidamente (óxido nitroso).
    • Molécula carente de carga, lo que le permite difundir libremente a través de las membranas celulares.
    Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 24. ¿QUÉ ES? (endógeno)
    • Molécula sintetizada por múltiples células (la más importante es la célula del endotelio vascular)
    • Enzima oxido nítrico sintetasa sintetiza el NO a partir de la transformación de L-Arginina en L-citrulina y produce la relajación de las fibras musculares, regulando el tono vascular de una manera endógena (vía guanilato ciclasa)
    Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 25. ¿QUÉ ES? (endógeno) Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 26. FARMACOCINÉTICA
    • Imposible su administración sistémica (se inactiva rápidamente por la hemoglobina).
    • Al ser un gas se puede administrar por vía inhalatoria difundiendo fácilmente a la circulación pulmonar e induciendo una vasodilatación selectiva de los vasos pulmonares.
    Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 27. FUNCIONES
    • Modela el tono vascular.
    • Inhibe la agregación plaquetaria.
    • Regula el sistema inmune.
    • Regula la inflamación.
    • Regula la neurotransmisión a nivel del sistema nervioso central y periférico.
    Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 28. FUNCIONES
    • Modela el tono vascular.
    • Inhibe la agregación plaquetaria.
    • Regula el sistema inmune.
    • Regula la inflamación.
    • Regula la neurotransmisión a nivel del sistema nervioso central y periférico.
    Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 29. OTROS EFECTOS POSITIVOS
    • Supresión sobre el factor de crecimiento vascular endotelial y sobre la proliferación de la fibra muscular lisa.
    • Efectos en remodelación de la musculatura lisa bronquial (DBP).
    • Reducción de flujo de albumina hacia el alvéolo.
    • Reducción de presión capilar pulmonar.
    • Inhibición de adhesión y activación de los neutrófilos sobre la célula endotelial.
    Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 30. Y UNA VEZ INHALADO…
    • Difunde desde el lado alveolar al músculo liso vascular.
    • Cuando llega al espacio intravascular rápidamente se une a la hemoglobina y forma nitrosilhemoglobina (ONHb) que es oxidada a metahemoglobina, con producción de nitratos.
      • Así se evita la hipotensión sistémica y limita el efecto vasodilatador del ON a la circulación pulmonar.
    Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 31. MECANISMO DE ACCIÓN Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 32. MECANISMO DE ACCIÓN Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 33. POTENCIALES EFECTOS NEGATIVOS.
    • Formación de metahemoglobina.
      • Dependiente de dosis.
      • Dependiente del nivel de metahemoglobin reductasa.
    • Formación de oxido nitroso.
      • Dependiente de la concentración de O2
      • Dependiente del tiempo de mezcla entre el O2 y el NO.
      • El NO2 disminuye las defensas antioxidantes y aumenta la permeabilidad alveolar
    • Estrés oxidativo.
      • Aparición de fibrosis pulmonar o displasia broncopulmonar.
    Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 34. POTENCIALES EFECTOS NEGATIVOS.
    • Inhibición de la agregación plaquetaria.
      • Hallazgos inconsistentes. Christou et al. Pediatrics 1998; 102:1390-3
      • No alteraciones en parámetros de hemostasia.
    • Nitrosilación de proteinas.
    • Daño en el DNA.
    • Deterioro clínico agudo
      • En neonatos con cardiopatías con flujo sanguíneo sistémico ductal dependiente. (hipoplasia ventriculo izdo, coartación aortica) o retorno venoso pulmonar anómalo total con obstrucción del drenaje.
    Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 35. METAHEMOGLOBINEMIA Actualización en hipertensión pulmonar neonatal Davidson et al. Pediatrics 1998; 101:325-334
  • 36. ESTUDIOS. ¿Es eficaz? (RNAT)
    • RECIÉN NACIDOS DE 34 SEMANAS O MÁS QUE PRESENTAN HTPP O FALLO RESPIRATORIO HIPOXÉMICO
      • Estudio NINOS-96 (N Engl J Med. 1997; 336:597-604). Clark (N Engl J Med. 2000; 342:469-474).
        • Reducción de incidencia de muerte o necesidad de ECMO. Mayor efectividad en neonato con hipertensión pulmonar persistente idiopática, menor en los afectos de SAM, e ineficaz en hernia diafragmática congénita
    Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 37. ESTUDIOS. ¿Es eficaz? (RNAT)
    • COLABORACIÓN COCHRANE .
    • Nitric oxide for repiratory failure in infants born at or near term. (Junio 2006)
      • 14 estudios randomizados.
      • El ONi mejora la oxigenación en un 50% (Indice de oxigenación 15, PaO 2 53 mmHg)
      • Reduce la necesidad combinada de ECMO y la mortalidad. (fundamentalmente a expensas de ECMO)
      • Poca incidencia de discapacidad o daño neurológico
    Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 38. ESTUDIOS. ¿Es eficaz? (RNPT)
    • PREMATUROS MENORES DE 34 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL.
    • COLABORACIÓN COCHRANE .
    • Inhaled nitric oxide for respiratory failure in preterm infants. (Octubre 2010)
      • 14 estudios randomizados.
      • No efectos significativos en mortalidad o displasia broncopulmonar.
      • No mayor evidencia de hemorragia intraventricular.
      • Ligeras mejorías en la oxigenación.
    Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 39. ESTUDIOS. ¿Es eficaz? (RNPT) Actualización en hipertensión pulmonar neonatal No utilización de rutina en < 34 semanas.
  • 40. ESTUDIOS. ¿Es eficaz? (HDC)
    • HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA
      • Porcentaje de fracasos elevado.
      • Estudio NINOS-97: No evidencia de disminución de muerte o necesidad de ECMO.
      • ¿Utilización más precoz?
      • ¿Facilitaría transporte?
    Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 41. RECOMENDACIONES
    • AEPED-SEN (Sociedad Española de Neonatología, An Pediatr (Barc) 2006; 64(3):260-6.
    • Consenso Europeo. (Intensive Care Med 2004; 30:372-380)
    • Fármaco aprobado por la autoridades sanitarias europeas (EMEA) en agosto de 2001, y por las españolas en 2002: INOMAX ®
    Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 42. INDICACIONES
    • Recién nacidos de edad gestacional >=34 semanas con evidencia de HTPP diagnosticada por PaO 2 postductal <60 mmHg, con gradiente de PaO 2 pre-postductal superior a 15 mmHg (SatO 2 superior a 5%) y/o ecocardiograía doppler.
      • Previa estabilización del recién nacido.
      • Asegurar un buen volumen pulmonar (VAFO)
    Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 43. INDICACIONES (II)
    • Recién nacidos de edad gestacional >=34 semanas con hipoxemia grave rebelde (Indice de oxigenación > 25) en dos controles sucesivos separados 30 min.
      • IO = PMAP x FiO 2 x 100/ PaO 2
    • ¿Utilización más precoz? (IO= 15-25)
      • No recomendación sistemática.
      • Reduce la progresión del indice de oxigenación, sin evidencia de mejoría en tasas de ECMO o mortalidad.
    • No evidencia científica de utilidad y seguridad en RNPT < 34 semanas.
      • Uso compasivo. Hipoxemias graves. Dosis bajas.
    Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 44. INDICACIONES (III)
    • Cardiopatías congénitas.
      • Evitar su uso en aquellas en las que el flujo sistémico dependa del flujo pulmonar, con importante cortocircuito izda-dcha intracardíaco.
      • Uso individualizado, no sistemático.
    Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 45. ADMINISTRACIÓN
    • Asegurar un buen reclutamiento alveolar.
    • Sólo preparaciones farmacológicas y sistemas de administracion aprobados para este fin.
      • Tubuladuras de teflón.
    • Conexión de ONi al circuito inspiratorio.
    • Monitorización continua de ON/NO 2 (nivel de NO 2 ) inferior a 2 ppm.
    • Recambios de aire ambiental en la UCIN.
    Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 46. ADMINISTRACIÓN (II)
    • Dosis inicial: 20 ppm
    • Cardiopatía congénita: 10 ppm
    • RNPT: 5 ppm
    • Respuesta precoz (primeros 60 minutos)
      • Mal respondedor: A las 2 horas de administrar el ONi la PaO 2 no asciende un 20%)
      • Se puede subir al doble, pero es poco probable que responda.
    • Si no responde, ir bajando de forma lenta y progresiva (10, 5, 3, 1 ppm) cada 10 minutos, hasta retirar o alcanzar la mínima dosis necesaria. No retrasar la retirada más de 4 horas.
    Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 47. ADMINISTRACIÓN (III)
    • Buenos respondedores (ascenso más del 20 %, de oxigenación sobre valores basales):
      • Iniciar descenso a las 4 horas (50% de ONi cada hora) hasta mínima dosis eficaz (próxima a 5 ppm)
      • Intentar retirada cuando la FiO 2 sea menor de 0,6 y no se produzca efecto rebote, con aumentos de necesidades de FiO 2 mayores del 15% de la previa.
      • Si empeora: Reiniciar, y valorar retirar pasadas 12-24 horas.
    • Monitorización de metahemoglobina en sangre diaria. Valores menores del 2%.
    • Retirar si aumento de NO 2 > 0,5 ppm o metahemoglobinemia > 2,5%.
    Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 48. FALLOS EN LA RESPUESTA
    • Administración incorrecta.
      • Hipoinsuflación pulmonar.
    • Dosis escasa o excesiva.
    • Neumopatía grave.
      • Hipoplasia pulmonar, atelectasia progresiva o lesión pulmonar por NO 2
    • Alteración hemodinámica grave.
    • Shock séptico con disfunción miocárdica o hipotensión sistémica.
    • Alteración vascular pulmonar.
    Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 49. OTROS TRATAMIENTOS Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 50. OTROS TRATAMIENTOS Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 51. OTROS TRATAMIENTOS
    • Antioxidantes.
      • Superóxido dismutasa intratraqueal . Lakshminrusimha S et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:1370
    • L-Arginina. Citrulina.
      • Aunque no exista déficit en sangre, evidencia de efectos beneficiosos en modelos animales y humanos.
      • ¿Inhibición? ¿Síntesis acelerada? ¿Disminución de síntesis en recién nacidos?
        • 500 mg/kg en una hora.
        • Barato. Pocos estudios más.
    Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 52. OTROS TRATAMIENTOS Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 53. OTROS TRATAMIENTOS
    • Vía GMP cíclico
      • Nuevas maneras de administrar ONi
        • O-nitrosoethanol. No reacciona con oxígeno o superóxido para producir metabólitos tóxicos.
      • Inhibidores de PD (fosfodiesterasa)
        • PD5
          • Sildenafilo
            • Unico estudio. Colombia (Baquero H et al Pediatrics 2006; 117(4):1077-83 1 mg/kg vía oral.
            • Necesarios más estudios.
            • ¿Mayor riesgo de ROP? ¿Inhibición de PDE-5 cerebral?
    Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 54. OTROS TRATAMIENTOS Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 55. OTROS TRATAMIENTOS
    • Receptor antagonistas endotelin-A
      • No selectivos (ETa y ETb)
        • Bosentan.
          • Estudios en adultos. Posible toxicidad hepática. Aprobado por FDA en 2001.
          • Estudios pediátricos escasos
        • Casos anecdóticos en recién nacidos.
      • Selectivos.
        • Sitasextan.
        • Menores efectos secundarios que bosentan. (adultos)
    Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 56. OTROS TRATAMIENTOS Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 57. OTROS TRATAMIENTOS
    • Análogos de prostaciclina (PGI2)
      • Capacidad para relajar vasculatura pulmonar, inhibir la agregación plaquetaria, aminorar el daño endotelial, reducir efectos de endotelinas y mejorar la oxigenación muscular.
      • Terapia principal en niños y adultos con hipertensión pulmonar.
      • Epoprostenol i.v. Infusión continua, difícil administración.
      • Uso de Iloprost inhalado.
    Actualización en hipertensión pulmonar neonatal
  • 58. TRATAMIENTO HERNIA DIAFRAGMÁTICA HIPOPLASIA PULMONAR DISPLASIA ALVEOLO CAPILAR LESIÓN PARÉNQUIMA PULMONAR (SAM SEPSIS, EMH, NEUMONÍA) MALADAPTACIÓN HIPERTENSIÓN PULMONAR 1ª Disminución de intercambio gaseoso Hipercapnia Hipoxia Acidosis Hipoxemia Lesión miocardio Disfunción V.I. Inestabilidad hemodinámica Aumento RVP Reclutamiento pulmonar Drogas vasoactivas. Reposición volemia Vasodilatadores ONi Actualización en hipertensión pulmonar neonatal

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