Depresión

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Trabajo de investigación sobre depresión

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Depresión

  1. 1. UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLAS DE HIDALGO FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y BIOLOGICAS DEPRESION; LA SOMBRA QUE OPACA LA VIDA PSIQUIATRICO DR. JOSE TORRES PROYECTO DE INVESTIGACION DE LA MATERIA DE EPIDEMIOLOGIA RODRIGO GAONA HERNANDEZ 4 AÑO. SEC 02. MATRICULA 0926520G DRA. MARTHA MENDOZA VELASCO MORELIA MICH; A VIERNES 14 DE JUNIO DE 2013. UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLAS DE HIDALGO FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y BIOLOGICAS “DR. IGNACIO CHAVEZ” DEPRESION; LA SOMBRA QUE OPACA LA VIDA DE LOS PACIENTES DEL PSIQUIATRICO DR. JOSE TORRES.... PROYECTO DE INVESTIGACION DE LA MATERIA DE EPIDEMIOLOGIA RODRIGO GAONA HERNANDEZ 4 AÑO. SEC 02. MATRICULA 0926520G DRA. MARTHA MENDOZA VELASCO MORELIA MICH; A VIERNES 14 DE JUNIO DE 2013. 1 UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLAS DE HIDALGO PACIENTES DEL HOSPITAL PROYECTO DE INVESTIGACION DE LA MATERIA DE EPIDEMIOLOGIA MÉDICA.
  2. 2. 2 ÍNDICE PAGINAS 1. INTRODUCCION 6 2. MARCO TEORICO 8 2.1 HISTORIA 8 3. EPIDEMIOLOGÍA 9 3.1 EUROPA 11 3.2 ASIA 12 3.3 ÁFRICA 13 3.4 AMERICA 14 3.5 MÉXICO 15 3.6 MICHOACÁN 16 3.7 MORELIA 17 4. CONCEPTO 17 5. CLASIFICACIÓN 19 5.1 TRANSTORNOS DEPRESIVO MAYOR 19 5.2 TRANSTORNO DISTIMICO 21 6. HUESPED 21 6.1 ANATOMIA 21 6.2 FISIOLOGIA 50 6.3 HUESPED SUSCEPTIBLE Y RESISTENTE 52 6.4 COMPLICACIONES 53 6.5 COMORBILIDAD 54 6.6 AGENTE CAUSAL 54 6.6.1 ALTERACIONES BIOQUIMICAS 55
  3. 3. 3 6.6.2 FACTORES NEUROENDOCRINOS 55 6.6.3 FACTORES NEUROFISIOLOGICOS 56 6.6.4 FACTORES GENETICOS Y FAMILIARES 56 6.6.5 FACTORES PSICOLOGICOS 56 6.6.6 DROGAS 57 6.6.7 ENFERMEDADES ORGANICAS 57 6.6.8 ENFERMEDADES INFECCIOSAS 57 6.6.9 ENFERMEDADES PSIQUIATRICAS 57 6.7 FISIOPATOLOGIA 58 6.8 SIGNOS Y SINTOMAS 65 6.9 DIAGNOSTICO 67 6.10 TRATAMIENTO 75 6.10.1 TERAPIA DE PRINCIPIO DE LA ENFERMEDAD 81 6.10.2 FASES DEL TRATAMIENTO 82 6.10.3 PSICOTERAPIA 83 6.10.4 FOTOTERAPIA 84 6.10.5 TERAPIA ELECTROCONVULSIVA 84 6.10.6 TERAPIA CON FARMACOS 85 6.10.7 DURACION DEL TRATAMIENTO 90 6.10.8 EFECTOS ADVERSOS DE LOS ATC 94 6.10.9 INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RUPTURA DE SEROTONINA 95 6.10.10 INHIBIDORES DE LA MONOXIDASA 98 6.10.11 ANTIDEPRESIVOS DUALES O ATIPICOS 100 6.10.12 CAMBIO Y TERAPEUTICA DE COMBINACION 102
  4. 4. 4 6.10.13 INTERACCIONES CON OTROS FARMACOS 103 6.10.14 TERAPIA DE MANTENIMIENTO 104 6.10.15 TERAPIA NATURISTA 104 6.10.15.1 HIERBA DE SAN JUAN 105 6.10.16 ALGORITMOS DE TRATAMIENTO EN PACIENTES CON DEPRESION 110
  5. 5. 5 AGRADECIMIENTOS La presentación del presente proyecto de investigación es siempre motivo de satisfacción por todo lo que supone: ilusión, esfuerzo, búsqueda de conocimiento y una apuesta para la mejora de la calidad docente. En este caso, el manual que presentamos a continuación representa, además, un nuevo logro para la Facultad de Ciencias Médicas “Dr. Ignacio Chavéz”, porque, con su publicación, iniciamos una nueva etapa que esperamos sea tan prolífica como la iniciada en años anteriores. Siguiendo la línea de la escuela en la formación en competencias, el presente trabajo pretende ser un soporte para la actuación inmediata en el ámbito medico que facilite la adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes específicas en este campo, incidiendo en las diferencias respecto al paciente adulto tanto en la realización de los diferentes procedimientos y técnicas como en la comunicación con el niño en sus diferentes edades y la relación con su familia. Quiero agradecer, muy sinceramente, a mi familia, mis compañeros, y en especial a la coordinadora del proyecto, la profesora Martha Mendoza Velasco, por su dedicación para que esta edición llegara a buen término, y cuyo objetivo fundamental no es otro que el de contribuir a la mejora del aprendizaje de nuestros universitarios.
  6. 6. 6 1. INTRODUCCIÓN Los trastornos mentales son enfermedades que se caracterizan por producir alteraciones en el pensamiento, afecto, emociones y comportamiento acompañados de un gran monto de sufrimiento y compromiso del funcionamiento del individuo afectado, además son entidades que se prolongan en el tiempo o tiene un carácter recurrente. Los trastornos depresivos y de ansiedad son enfermedades mentales que tienen una alta prevalencia en la población general, y en estudios de poblaciones específicas estos valores han sido mayores. La magnitud del problema de salud mental se dimensiona mejor cuando se analizan las repercusiones en la funcionalidad de los sujetos afectados, en los resultados del estudio de la carga global de enfermedad encontraron que las condiciones neuropsiquiátricas están entre las primeras causas de años de vida perdidos ajustados por discapacidad, las proyecciones para los próximos 20 años las posicionan como problemas de salud pública de alta prioridad. La depresión contribuye de manera significativa a la carga global de enfermedad, afectando a personas en todas las comunidades del mundo. Es una de las causas principales de discapacidad a nivel mundial. Actualmente se estima que afecta a 350 millones de personas. La Encuesta Mundial de Salud Mental llevada a cabo en 17 países encontró que en promedio 1 de cada 20 personas informo haber tenido un episodio depresivo en el ano previo. Los trastornos depresivos comienzan a menudo a temprana edad; reducen el funcionamiento y frecuentemente son recurrentes. Por estas razones, la depresión se encuentra cerca de los primeros lugares de la lista de enfermedades incapacitantes en los estudios de carga global de enfermedad. La necesidad de contener a la depresión y otras enfermedades mentales va en aumento en el mundo.
  7. 7. 7 La depresión mayor representa un problema de salud pública debido a su elevada morbilidad: el 5% de la población mundial presenta algún trastorno depresivo. Esta patología puede evolucionar desfavorablemente, trayendo consecuencias graves como el suicidio. La etiología de la depresión es compleja, en ella intervienen múltiples factores, tanto genéticos, biológicos como psicosociales. Dentro de los biológicos hay evidencias de alteraciones a nivel de neurotransmisores, citoquinas y hormonas, además de modificaciones en los sistemas nervioso, inmunológico y endocrino. La psiconeuroinmunología ha demostrado alteraciones en el eje Hipotálamo- Hipófisis-Suprarrenal mediada por citoquinas; alteraciones inmunológicas asociadas a neurotransmisores en la depresión mayor, dentro de las cuales: reducción del número de transportadores de serotonina en linfocitos de sangre periférica de pacientes deprimidos. Esto demuestra una relación directa entre la serotonina y el sistema inmunológico en este trastorno afectivo. Por lo tanto, el tratamiento de la depresión deberá basarse en la compresión de su etiología y en la integración de la farmacoterapia y la psicoterapia.
  8. 8. 8 2. MARCO TEORICO. 2.1 HISTORIA Desde los primeros tiempos de la medicina ya se conoce la tristeza como una posible enfermedad. Hipócrates (460-370 a. C.) definió la melancolía como una grave dolencia caracterizada por una intensa tristeza, originada por el efecto de la bilis negra sobre el cerebro. En el Corpus Hippocraticum se reconoce ya un tipus melancholius (Hipócrates, Aforismos IV, 23): "El miedo y la tristeza, cuando duran mucho tiempo, constituyen una afección melancólica". Los griegos descubrieron esta enfermedad, ya que se decía que Demócrito se había vuelto loco y para ello mandarlo llamar a Hipócrates quien le detecto haber pasado por una fase depresiva y más tarde por una fase de hipertimia. Demócrito vivía rodeado de esqueletos y este le contó a Hipócrates que deseaba encontrar una cura para su enfermedad para así poder curar a otros que la padecieran. En otras culturas también aparecen descripciones de la depresión como por ejemplo en las Sagradas Escrituras donde un rey enemigo de Isabel dijo: <<Qlleno de turbación púsose en cama y enfermó de tan intensa pena queQ permaneció así en aquel lugar muchos días, porque iba aumentando su tristeza, de forma que pensó que moría de tan abatido y oprimido de pesares como se encontrabaQ-¡En qué abismo de tristeza me halloQ se me presentan a la memoria los males que causéQ ME MUERO DE MELANCOLIAQ! >>, estas líneas podrían ser un resumen de muchas historias clínicas de deprimidos actuales. El síntoma dominante de la depresión es la tristeza. Los pensadores cristianos hablaban de las ideas de San Pablo quien decía que había dos tipos de tristeza, la “Tristeza según Dios” y la “tristeza según el mundo” que produce la muerte. De un principio se decía que la
  9. 9. 9 depresión era un pecado, con el paso de los años fue considerándose una depresión. Kraepelin y Freud. Según Freud la causa de muchas depresiones es psicológica. Kraepelin rechazó la interpretación psicoanalítica de Freud, para él la depresión era de causa orgánica vinculada a factores hereditarios. Todo consiste en una alteración del metabolismo en los sectores que afectan al sistema nervioso. 3. EPIDEMIOLOGIA Ocasionalmente, todos nos sentimos melancólicos o tristes, pero estos sentimientos, por lo general, son pasajeros y desaparecen en unos días, La depresión es una enfermedad común pero grave y la mayor parte de quienes la padecen necesitan tratamiento para mejorar.[2] En los últimos años la depresión se ha convertido en un objetivo prioritario en salud pública debido a su elevada prevalencia y a las consecuencias que origina sobre la sociedad en términos de mortalidad, morbilidad y costes económicos y sociales.[1]. Los trastornos depresivos son muy comunes y son la cuarta causa de discapacidad en el mundo. [3] En las personas de entre 18 y 44 años, la depresión es la principal causa de discapacidad y muerte prematura. La depresión se prevé que sea la segunda causa de discapacidad en personas de todas las edades para el año 2020. [4] La prevalencia de depresión mayor se encuentra entre 5% y 10% de las personas atendidas en centros de atención primaria. [5]. De acuerdo a estudios realizados por la OMS se estima que 400 millones de personas sufren actualmente trastornos psiquiátricos y neurológicos; en América Latina y el Caribe se calcula que 17 millones de niñas y niños de 4 a 16 años sufren de algún trastorno psiquiátrico que amerita atención. En el primer nivel de atención la frecuencia de trastornos mentales en la infancia fue entre 12 y 29%. En el panorama epidemiológico, el
  10. 10. 10 Banco Mundial calcula que los padecimientos neurológicos y psiquiátricos contribuyen con 12% del costo total de las enfermedades médicas y para la OMS representa 20%; estos trastornos medidos por años de vida ajustados por discapacidad (AVAD), representan 11.5% de la carga total de enfermedades. Entre ellas destacan la depresión, que por sí sola representa 36.5% del total y el alcoholismo con 11.3%. En un análisis realizado por la OMS en 1996, sobre el diagnóstico situacional en salud mental, se detectó que cinco de las causas líderes generadoras de discapacidad en el mundo se refieren a trastornos mentales. El impacto de la depresión sobre los AVAD representa 17% del total de la población afectada por problemas mentales, seguido de las lesiones autoinfringidas con 16%, enfermedad de Alzheimer y demencias con 13%, la dependencia al alcohol representa 12%, la epilepsia con 9%, psicosis con 7%, farmacodependencia y estrés postraumático con 5% cada uno y 16% corresponde a otros padecimientos. El estudio transnacional sobre la prevalencia de los trastornos mentales que realizó el Consorcio Internacional en Epidemiología Psiquiátrica (ICPE) presenta una gran variación en la prevalencia de los trastornos mentales de país a país, un 40% para los Países Bajos y los Estados Unidos, bajando a niveles de 20% en México y a 12% en Turquía. En este reporte se sugiere que los trastornos mentales tienen una edad temprana de aparición, con medianas estimadas de 15 años para los trastornos de ansiedad, 21 años para los relacionados con el uso de sustancias y 26 años para los trastornos del estado de ánimo. Los problemas de salud mental, que incluyen a las adicciones, se han incrementado drásticamente en las últimas décadas en el contexto internacional y en nuestro país; de la población mundial, entre 5 y 10% se encuentra afectada por complicaciones a causa del consumo del alcohol.
  11. 11. 11 3.1 EUROPA Más de 20 millones de europeos padecen depresión. En España, el número de afectados podría ser de seis millones, y la mitad estaría sin diagnosticar. Su tratamiento supone un costo anual en Europa de 120.000 millones de euros, mientras que en España se alcanzan los 23.000 millones de euros. Los trastornos mentales representan el 12% del total de las enfermedades.[6] En 2020, según los datos de la UE, supondrán el 15% de la discapacidad ajustada a años de vida perdidos por enfermedad. La depresión afecta cada año al 4,5% de los europeos y se espera que en 2020 sea la segunda causa de discapacidad en el mundo desarrollado.[7] En Estonia, Esta pequeña república báltica acoge un triste récord: en 2002, fueron 57 personas por cada 100.000 las que se suicidaron, siendo la segunda tasa más alta de la UE, después de Lituania (88 por cada 100.000). En Finlandia Su relación con la depresión parece ser innegable: según informes de muchos estudios locales, entre el 40% y el 70% de los suicidios derivaban de síndromes depresivos. Mientras en francia el consumo de antidepresivos ronda los 65 millones de envases anuales por un valor de alrededor de 730 millones de euros. Más del doble de las cifras registradas en Inglaterra, Alemania e Italia. los franceses son más propensos a consultar a un médico por problemas de depresión. En Italia el porcentaje de personas afectadas por perturbaciones psíquicas solo llega al 11%. [ 8]
  12. 12. 12 3.2 ASIA En toda la región Asia, las tasas de depresión mayor actual osciló entre el 1,3% al 5,5%, las tasas de depresión mayor en el año anterior varió de 1,7% a 6,7%, y las tasas de largo de la vida osciló entre 1,1% a 19,9%, con una mediana de 3,7%. Las tasas de suicidio en la región de Asia y el Pacífico son ahora similares a los de Europa y las Américas.[9]. China tiene actualmente más de 26 millones de pacientes con depresión, para lo cual la discriminación y el abandono son los dos principales obstáculos para su curación,[11] incurriendo así en una pérdida anual de más de 64 millones de yuanes, según una estimación hecha reservada en el Seminario sobre Atención a la Socio-Económica.[10]. En Hong Kong un estudio en Jockey Club Centro para la investigación y prevención del suicidio en la universidad de Hong Kong (Chen Et al, 2006) sugiere que tanto los factores clínicos y psicosociales son importantes en la comprensión de suicidio en Hong Kong: factores resultaron ser significativamente y independiente significativa varió de enfermedad psiquiátrica y una historia de suicidio el pasado los intentos de desempleo y la ausencia de apoyo social.[12]. En la ciudad de Tailandia ha ejecutado el suicidio seminarios de prevención y conferencias para médicos de atención primaria. En Pakistán, la formación de médicos ha llevado a cabo por diversas organizaciones de salud mental, como parte de la educación médica continua que ofrecen a los médicos de atención primaria, que hace hincapié en el reconocimiento oportuno y tratamiento de la depresión.[13]
  13. 13. 13 3.3 AFRICA Los trastornos mentales son un importante contribuyente a la carga de la enfermedad en todas las regiones del mundo, con alrededor del 14% de la carga mundial atribuible a los trastornos neuropsiquiátricos.[14] Los trastornos mentales no sólo están vinculados a muchas otras condiciones de salud, pero también se encuentran entre los trastornos médicos más costosos en términos de proyecciones de gastos de salud necesarios para tratarlas.[15] En Sudáfrica, los pequeños de base rural estudios han encontrado una tasa de prevalencia de la sintomatología depresiva del 18% [16] y un índice de depresión de 27%. 6 Otros resultados incluyen una prevalencia de depresión del 25,2% 17 en un entorno urbano, mientras que Cooper y colegas 18 se encontró una prevalencia del 34,7% de la depresión posparto en un asentamiento peri-urbano en Ciudad del Cabo. Los casos de ansiedad y depresión, dos enfermedades importantes de salud mental, están en aumento entre las mujeres en algunos países africanos. Los resultados del estudio hecho en el Hospital Nacional Kenyatta, en Nairobi por la Fundación de Salud Mental de África muestra que el 42% de los adultos y el 41% de los niños que acudieron a las instalaciones fueron diagnosticados con depresión.[19]. Los adultos de Lesotho, África, fueron entrevistados para determinar la prevalencia en la comunidad de la depresión mayor, trastorno de pánico y trastorno de ansiedad generalizada. Hubo una prevalencia significativamente mayor, en comparación con los Estados Unidos. Al igual que en los Estados Unidos, las mujeres tenían un mayor riesgo para estos trastornos, aunque la significación estadística no se ha demostrado para la depresión.[20].
  14. 14. 14 3.4 AMERICA Los estudios epidemiológicos en los Estados Unidos han dado ya sus primeros resultados; la depresión tiene una incidencia del 5-6% de la población, con un prevalencia del 5-11% a los largo de la vida. La probabilidad de que se presente es dos veces mayor en mujeres que en hombres, siendo el pico habitual entre los 20 y los 40 años.[21]. La depresión mayor es un trastorno mental común y tratable, un estudio realizado durante 2001 - 2002 estima que el 6,6% de la población adulta de los EE.UU. había sufrido un trastorno depresivo mayor durante los últimos 12 meses [22] . Los trastornos depresivos son más comunes entre las personas con enfermedades crónicas (por ejemplo, obesidad, enfermedades cardiovasculares, la diabetes, el asma [ 23], la artritis y el cáncer y entre las personas con conductas no saludables (por ejemplo, el tabaquismo, la inactividad física y consumo excesivo de alcohol [24]. Los trastornos emocionales están asociados con un trabajo pobremente productivo, y también afecta a los otros miembros de la familia. Existe evidencia de que los niños de mujeres con depresión tienen un mayor número de problemas escolares, de conducta, bajos niveles de convivencia social y autoestima en comparación con sus compañeros cuyas madres no padecen la Depresión.[25].
  15. 15. 15 3.5 MEXICO En México, en las primeras estimaciones nacionales de la prevalencia de los trastornos mentales. Se estimó que 8.4% de la población ha sufrido, según los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-IV, por sus siglas en inglés), un episodio de depresión mayor alguna vez en la vida con una mediana de edad de inicio de 24 años.[26] Estas edades tempranas de inicio implican muchos años de sufrimiento y disrupciones en diferentes ámbitos de la vida como la educación, el empleo y el escoger la pareja. Algunos estudios en otros países sugieren que la edad de inicio para la depresión mayor está disminuyendo en cohortes recientes.[27] Se estima que dos millones de mexicanos han padecido un episodio de depresión durante su infancia o adolescencia, casi una cuarta parte de los 7.3 millones que han padecido un episodio de depresión alguna vez en su vida. Los que padecen un episodio de depresión antes de los 18 años de edad tienen en promedio siete episodios a lo largo de su vida; el primero, con una duración promedio de 31 meses, o dos años y medio, lapso durante el cual generalmente no reciben tratamiento.[28]. Esto implica que México alberga el 17% del total de personas con depresión en el mundo, ya que este padecimiento afecta a 121 millones de personas en toda la Tierra. [28]. En Aguascalientes, alrededor del 18 por ciento de la población urbana entre 18 y 64 años de edad, sufre trastornos afectivos, principalmente depresión. Al respecto, el área médica reportó que cada año se brindan alrededor de siete mil consultas de especialidad a pacientes con distintos padecimientos psiquiátricos. Los
  16. 16. 16 diagnósticos más recurrentes son depresión y ansiedad, presentes lo mismo en niños que en adultos y adultos mayores. Los especialistas alertaron sobre el hecho de que este tipo de patologías discapacitan más que otras enfermedades como la diabetes, las cardiopatías o algunos tipos de cáncer que, debidamente controlados, permiten al paciente realizar su vida cotidiana.[29]. 3.6 Michoacán. La depresión, este fenómeno se ubica dentro de los trastornos afectivos y tiene un patrón de temporalidad, debido a que la cantidad de luz disminuye y, con ello, la producción de serotonina (hormona que se encarga del estado de ánimo). La psiquiatra del Seguro Social explicó que este fenómeno es más común en países nórdicos y más frecuentes en mujeres, aunque en algunos casos existe mayor susceptibilidad o riesgo si se han presentado cuadros depresivos o la enfermedad del trastorno bipolar, con lo que hay que hacer diagnóstico diferencial. Para diagnosticar este padecimiento es necesario presentar los síntomas depresivos por más de dos semanas, y para controlar estos episodios depresivos se emplean antidepresivos además de sesiones terapéuticas. Este fenómeno estacional, añadió la especialista, se acompaña de alteraciones en la alimentación: se ingiere mayor cantidad de carbohidratos y se eleva la sensación de apetito.
  17. 17. 17 3.7 MORELIA Mientras tanto en la ciudad de Morelia, En lo que a las causas se refiere, recientes estudios han mostrado que tanto los factores genéticos como el estrés juegan un papel importante en la depresión mayor. Se ha observado que en los primeros dos episodios el estrés es un desencadenante en la aparición de la depresión y los factores genéticos y el temperamento parecen jugar el mayor papel en la aparición de episodios posteriores. Evidentemente el estrés puede contribuir a la aparición, pero una vez instaurada la enfermedad, ésta toma su propio curso, así el elemento de estrés haya desaparecido.[30]. 4. CONCEPTO La depresión es una enfermedad mental común que se presenta con animo en menos, perdida de interés o placer, energía disminuida, sentimientos de culpa o baja autoestima, alteraciones de sueño o apetito, y mala concentración. A menudo, la depresión se presenta con síntomas de ansiedad. Estos trastornos pueden volverse crónicos o recurrentes y llevar a importantes fallas en la habilidad de un individuo para llevar a cabo sus tareas diarias. En casos severos, puede llevar al suicidio. Se pierden casi un millón de vidas al año por suicidio, lo cual se traduce como 3000 suicidios por día. Por cada suicida, hay 20 o mas que intentan terminar con su vida (OMS,2012). Hay muchas formas de depresión. La diferencia a resaltar es la presencia o no de antecedentes de episodios de manía. Los episodios depresivos cursan con síntomas tales como el animo en menos, perdida de interes y placer, y aumento de la fatigabilidad. Según el número y la severidad de los síntomas, puede clasificarse como leve, moderado o severo. Alguien con un episodio leve tendrá alguna dificultad para seguir adelante con su trabajo y actividades
  18. 18. 18 sociales pero no dejara de funcionar completamente. Pero durante un episodio severo, es muy poco probable que la persona pueda continuar con sus actividades sociales, laborales o domesticas. El trastorno afectivo bipolar se caracteriza por episodios maniacos y depresivos separados por periodos de ánimo normal. Los episodios maniacos cursan con exaltación del humor y aumento de la sensación de energía, lo cual lleva a hiperactividad, verborragia y disminución de la necesidad de sueño. Aun cuando la depresión es causa de incapacidad para hombres y mujeres, la carga de la depresión es un 50% mayor en la mujeres (OMS 2008). De hecho, la depresión es la causa principal de carga de enfermedad para las mujeres tanto en países de alto nivel de ingresos como el los de niveles medio o bajo. (OMS,2008). La investigación en los países en vías de desarrollo sugiere que la depresión en las madres puede ser un factor de riesgo para retraso del crecimiento en los niños pequeños. (Rahman et al, 2008). Este factor de riesgo puede significar que la salud mental materna en los países de bajos ingresos puede tener influencia importante en el crecimiento durante la niñez, afectando de este modo la depresión no solo a la generación actual sino también a la siguiente. Las depresiones son un grupo heterogéneo de trastornos afectivos.[31]. Otros autores señalan que La depresión es una enfermedad grave que se asocia con síntomas perjudiciales, como la fatiga extrema y falta de interés en actividades usuales.[32]. Pero otros autores enfatizan que La depresión es un sentimiento de tristeza intenso, que puede producirse tras una pérdida reciente y otro hecho triste, pero es desproporcionado con respecto a la magnitud del hecho y persiste más allá de un período justificado. [33]. El trastorno depresivo es una enfermedad que afecta al organismo (cerebro), el ánimo y la manera de pensar. Se considera como un desorden del talante y es la forma más común de
  19. 19. 19 sufrimiento mental, millones de personas en todo el mundo, sin importar razas, nacionalidades o culturas sufren esta enfermedad. [34]. El uso de este término puede extenderse desde una descripción de un estado de duelo, hasta profundos sentimientos de futilidad y desesperación suicida. En su forma de síndrome integral, la depresión clínica se manifiesta como un trastorno depresivo mayor, con una evaluación episódica y grados variables de manifestaciones residuales entre episodios.[35]. 5. CLASIFICACIÓN Algunos autores distinguen entre dos formas graves de depresión: Trastorno depresivo mayor que incluye episodios agudos pero de tiempo limitado, y trastorno distímico que es una depresión más crónica, pero menos grave.[36 ]. 5.1 TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR: Un episodio depresivo mayor se caracteriza por estado de ánimo de tristeza de una intensidad que sobrepasa sentimientos comunes de desilusión de la vida diaria. Se presenta como un abatimiento extremo o como una pérdida dramática de interés en aspectos de la vida que antes eran placenteros. En algunos casos tiene sus raíces en una experiencia de duelo debido a la eventos traumáticos como la muerte de un ser querido, la pérdida de un trabajo, etc. Sin embargo muchos episodios depresivos mayores no son precipitados por un evento particular, es decir, puede surgir de forma repentina, aspecto que provoca que las personas se sientan abrumadas, con la sensación de que su vida es un caos debido a lo incapacitante que resulta en todas sus áreas de vida (personal, familiar, laboral, social).
  20. 20. 20 Se presentan algunas señales físicas que se denominan síntomas somáticos como movimientos corporales lentos (retardo psicomotor), alteraciones en la alimentación que se presentan en los extremos ya sea evitando la comida o comiendo demasiado, cambios en los patrones de sueño, durmiendo mucho más de lo habitual o presentación de insomnio, despertares intermitentes o el despertar muy temprano por la mañana, se presenta autoconcepto muy negativo, baja autoestima y la idea de ser castigados, recuerdos recurrentes de los errores del pasado, indecisión en asuntos insignificantes, sentimiento de desesperanza que los lleva a tener pensamientos suicidas. Una vez que se inicia el epidosio depresivo mayor pueden experimetar síntomas durante dos semanas o meses, curiosamente sin tratamiento la mayoría de los episodios depresivos mayores parecen detenerse en algún momento después de 6 meses y la mayoría de las personas regresan a su vida normal, sin embargo aproximadamente una cuarta parte de estos individuos continua experimentando los síntomas durante meses o años. El trastorno depresivo mayor se presenta bajo dos modalidades: a) Episodios melancólicos. Pérdida de interés en la mayoría de las actividades, dificultad para reaccionar ante situaciones que les causaban placer, la mañana es difícil pues experimentan melancolía, culpa, lentitud en movimientos y tiempos de reacción. b) Episodios con un patrón estacional. La depresión se presenta en la misma época del año aproximadamente de dos meses de duración, durante el otoño o
  21. 21. 21 invierno, pero después regresan a su funcionamiento habitual. Estudio realizados con personas que padecen depresión estacional que puede estar asociada a alteración en los ritmos biológicos relacionada con variaciones de la cantidad de luz. 5.2. TRASTORNO DISTÍMICO. Presentan al menos durante dos años algunos de los síntomas similares a los experimentados por personas con un trastorno depresivo mayor como alteraciones en el apetito, de sueño, fatiga, concentración disminuida, baja autoestima, dificultad para tomar decisiones , incapacidad para sentir placer, sentimientos de inadecuación en la mayoría de sus actividades, irritabilidad, alejamiento. Son síntomas mantenidos y la persona nunca está libre de esos síntomas por un período mayor de dos meses, presentando sentimientos de desesperanza, pero la característica principal es que los síntomas no son tan severos. Es poco común que se hospitalicen a las personas con este trastorno, excepto cuando la depresión conduce a una conducta suicida.[37]. [38]. 6. HUESPED. 6.1 Anatomía De acuerdo con este modelo las alteraciones podrían ser el resultado de disfunción o anomalías en diferentes partes de estos circuitos que podrían ser el inicio de trastornos, o conferir cierta vulnerabilidad biológica, que en combinación con factores ambientales, tenga como consecuencia alguno de estos desórdenes.[36].
  22. 22. 22 Anatomía del sistema nervioso El sistema nervioso central está formado por el cerebro y la médula espinal. En él residen todas las funciones superiores del ser humano, tanto las cognitivas como las emocionales. Sus partes más importantes son: • Anatomía del encéfalo o Cerebro o Cerebelo o Tronco del encéfalo • Médula espinal Sistema nervioso periférico Constituye el tejido nervioso que se encuentra fuera del sistema nervioso central, representado fundamentalmente por los nervios periféricos que inervan los músculos y los órganos Sistema nervioso autónomo o vegetativo El sistema nervioso autónomo regula las funciones internas del organismo con objeto de mantener el equilibrio fisiológico. Controla la mayor parte de la actividad involuntaria de los órganos y glándulas, tales como el ritmo cardíaco, la digestión o la secreción de hormonas. Se clasifica en: • Sistema nervioso simpático • Sistema nervioso parasimpatico
  23. 23. 23 Sistema nervioso central (snc) El sistema nervioso central es una estructura extraordinariamente compleja que recoge millones de estímulos por segundo que procesa y memoriza continuamente, adaptando las respuestas del cuerpo a las condiciones internas o externas. Está constituído por siete partes principales • Encéfalo anterior que se subdivide en dos partes: o Hemisferios cerebrales o Diencéfalo (tálamo e hipotálamo) • Tronco encefálico o Mesencéfalo o Protuberancia o Bulbo raquídeo • Cerebelo • Médula espinal A menudo, el encéfalo se divide en tres grandes regiones: el prosencéfalo (diencéfalo y hemisferios cerebrales), el meséncefalo y el rombencéfalo (bulbo raquídeo, protuberancia y cerebelo). Todo el neuroeje está protegido por estructuras óseas (cráneo y columna vertebral) y por tres membranas denominadas meninges. Las meninges envuelven por completo el neuroeje, interponiéndose entre este y las paredes óseas y se dividen en encefálicas y espinales. De afuera hacia adentro, las meninges se denominan duramadre, aracnoides y piamadre. Duramadre
  24. 24. 24 La más externa, la duramadre, es dura, fibrosa y brillante. Envuelve completamente el neuroeje desde la bóveda del cráneo hasta el conducto sacro. Se distinguen dos partes: Duramadre craneal: está adherida a los huesos del cráneo emitiendo prolongaciones que mantienen en su lugar a las distintas partes del encéfalo y contiene los senos venosos, donde se recoge la sangre venosa del cerebro. Los tabiques que envía hacia la cavidad craneana dividen esta en diferentes celdas: Tentorio o tienda del cerebelo: un tabique transversal tendido en la parte posterior de la cavidad craneal que separa la fosa cerebral de la fosa cerebelosa. En el centro y por delante delimita el foramen oval de Pacchioni, una amplia abertura a través de la cual pasa el mesencéfalo. Por detrás, a lo largo de su inserción craneal corren las porciones horizontales de los senos laterales (*). La hoz del cerebro, un tabique vertical y medio que divide la fosa cerebral en dos mitades. Presenta una curvatura mayor en cuyo espesor corre el seno sagital superior y una porción rectilína que se une a la tienda del cerebelo a lo largo de su línea medio por la que corre el seno recto. Tienda de la hipófisis que separa la celda hipofisiaria (un estrecho espacio situado sobre la silla turca del esfenoides y ocupada por la hipófisis) de la celda cerebral La hoz del cerebelo, que separa los dos hemisferios cerebelosos. Duramadre espinal: encierra por completo la médula espinal. Por arriba, se adhiere al agujero occipital y por abajo termina a nivel de las vertebras sacras formando un embudo, el cono dural. Está separada de las paredes del conducto vertebral por el espacio epidural, que está lleno de grasa y recorrido por arteriolas y plexos venosos
  25. 25. 25 Aracnoides La intermedia, la aracnoides, es una membrana transparente que cubre el encéfalo laxamente y no se introduce en las circunvoluciones cerebrales. Está separada de la duramadre por un espacio virtual (o sea inexistente) llamado espacio subdural. Piamadre Membrana delgada, adherida al neuroeje, que contiene gran cantidad de pequeños vasos sanguíneos y linfáticos y está unida íntimamente a la superficie cerebral. En su porción espinal forma tabiques dentados dispuestos en festón, llamados ligamentos dentados. Entre la aracnoides y la piamadre se encuentra el espacio subaracnoideo que contiene el líquido cefalorraquídeo y que aparece atravesado por un gran número de finas trabéculas. Anatomía del encéfalo Desde el exterior, el encéfalo aparece dividido en tres partes distintas pero conectadas: • Cerebro: la mayor parte del encéfalo • Cerebelo • Tronco del encéfalo El término tronco, o tallo del encéfalo, se refiere a todas las estructuras que hay entre el cerebro y la médula espinal, esto es, el mesencéfalo o cerebro medio, el puente o protuberancia y el bulbo raquídeo o médula oblongada El encéfalo está protegido por el cráneo y, además, cubierto por las meninges.
  26. 26. 26 Cerebro Constituye la masa principal del encéfalo y es lugar donde llegan las señales procedentes de los órganos de los sentidos, de las terminaciones nerviosas nociceptivas y propioceptivas. Se desarrolla a partir del telencéfalo. El cerebro procesa toda la información procedente del exterior y del interior del cuerpo y las almacena como recuerdos. Aunque el cerebro sólo supone un 2% del peso del cuerpo, su actividad metabólica es tan elevada que consume el 20% del oxígeno. Se divide en dos hemisferios cerebrales, separados por una profunda fisura, pero unidos por su parte inferior por un haz de fibras nerviosas de unos 10 cm llamado cuerpo calloso, que permite la comunicación entre ambos. Los hemisferios suponen cerca del 85% del peso cerebral y su gran superficie y su complejo desarrollo justifican el nivel superior de inteligencia del hombre si se compara con el de otros animales. Los ventrículos son dos espacios bien definidos y llenos de líquido que se encuentran en cada uno de los dos hemisferios. Los ventrículos laterales se conectan con un tercer ventrículo localizado entre ambos hemisferios, a través de pequeños orificios que constituyen los agujeros de Monro o forámenes interventriculares. El tercer ventrículo desemboca en el cuarto ventrículo, a través de un canal fino llamado acueducto de Silvio. El líquido cefalorraquídeo que circula en el interior de estos ventrículos y además rodea al sistema nervioso central sirve para proteger la parte interna del cerebro de cambios bruscos de presión y para transportar sustancias químicas. Este líquido cefalorraquídeo se forma en los ventrículos laterales, en unos entramados vasculares que constituyen los plexos coroideos En cada hemisferio se distinguen:
  27. 27. 27 La corteza cerebral o sustancia gris, de unos 2 ó 3 mm de espesor, formada por capas de células amielínicas (sin vaina de mielina que las recubra). Debido a los numeroso pliegues que presenta, la superficie cerebral es unas 30 veces mayor que la superficie del cráneo. Estos pliegues forman las circunvoluciones cerebrales, surcos y fisuras y delimitan áreas con funciones determinadas, divididas en cinco lóbulos. Cuatro de los lóbulos se denominan frontal, parietal, temporal y occipital. El quinto lóbulo, la ínsula, no es visible desde fuera del cerebro y está localizado en el fondo de la cisura de Silvio. Los lóbulos frontal y parietal están situados delante y detrás, respectivamente, de la cisura de Rolando. La cisura parieto-occipital separa el lóbulo parietal del occipital y el lóbulo temporal se encuentra por debajo de la cisura de Silvio. La sustancia blanca, más interna constituída sobre todo por fibras nerviosas amielínicas que llegan a la corteza Desde del cuerpo calloso, miles de fibras se ramifican por dentro de la sustancia blanca. Si se interrumpen los hemisferios se vuelven funcionalmente independientes El diencéfalo origina el tálamo y el hipotálamo: • Tálamo: Esta parte del diencéfalo consiste en dos masas esféricas de tejido gris, situadas dentro de la zona media del cerebro, entre los dos hemisferios cerebrales. Es un centro de integración de gran importancia que recibe las señales sensoriales y donde las señales motoras de salida pasan hacia y desde la corteza cerebral. Todas las entradas sensoriales al cerebro, excepto las olfativas, se asocian con núcleos individuales (grupos de células nerviosas) del tálamo.
  28. 28. 28 • Hipotálamo: El hipotálamo está situado debajo del tálamo en la línea media en la base del cerebro (*) . Está formado por distintas regiones y núcleos hipotalámicos encargados de la regulación de los impulsos fundamentales y de las condiciones del estado interno de organismo (homeostasis, nivel de nutrientes, temperatura) (*). El hipotálamo también está implicado en la elaboración de las emociones y en las sensaciones de dolor y placer. En la mujer, controla el ciclo menstrual. El hipotálamo actúa también como enlace entre el sistema nervioso central y el sistema endocrino. En efecto, tanto el núcleo supraóptico como el núcleo paraventricular y la eminencia mediana están constituídas por células neurosecretoras que producen hormonas que son transportadas hasta la neurohipófisis a lo largo de los axones del tracto hipotálamo-hipofisiario. Allí se acumulan para ser excretadas en la sangre o para estimular células endocrinas de la hipófisis. Arquitectura interna del cerebro La parte interna del cerebro está formada por los núcleos grises centrales rodeados de sustancia blanca, las formaciones comisurales que conectan ambos hemisferios y las cavidades ventrículares. Núcleos grises del cerebro Los núcleos grises del cerebro son formaciones de sustancia gris situadas en la proximidad de la base del cerebro; representan relevos en el curso de las vías que van a la corteza cerebral y de las que, desde la corteza, descienden a otros segmentos del neuroeje (sobre
  29. 29. 29 todo, a los núcleos del mesencéfalo). Para cada hemisferio, los núcleos se dividen en: tálamo óptico, núcleo caudado, putamen, pallidum (Ios dos últimos constituyen juntos el núcleo lenticular) y antemuro o claustrum. Entre estos núcleos se encuentran interpuestas dos láminas de sustancia blanca, llamadas cápsula interna y cápsula externa; una tercera lámina, la cápsula extrema, está interpuesta entre el antemuro y la corteza cerebral del lóbulo de la ínsula El tálamo óptico Es un grueso núcleo de sustancia gris con forma ovoide, situado al lado del III ventrículo (*). Su polo anterior tiene, por encima, la cabeza del núcleo caudado, y está en relación con el pilar anterior del trígono; delimita, con este último, el agujero de Monro, que pone en comunicación el III ventrículo con el ventrículo lateral. El polo posterior, más voluminoso, corresponde a la encrucijada del ventriculo lateral. La cara interna constituye la parte lateral del III ventrículo. La cara externa está rodeada por la cápsula interna. La cara superior forma, por su mitad anterior, el suelo del ventriculo lateral, mientras que la mitad posterior está en relación con el trigono. La cara inferior descansa sobre el hipotálamo. En la zona en que la cara inferior se continúa con la posterior, existen dos salientes, llamados cuerpos geniculados, externo e interno. Estos salientes están unidos a los tubérculos cuadrigéminos del mismo lado mediante dos cordones, llamados brazos conjuntivales o cuadrigéminos. El tálamo está formado por varios núcleos secundarios, que pueden dividirse en cuatro grupos : anterior, posterior, ventral y dorsal; además de los cuerpos geniculados. Estos núcleos, en relación con sus conexiones, pueden agruparse en tres sistemas fundamentales :
  30. 30. 30 • el sistema de los núcleos de proyección específica, al que llegan los haces nerviosos que transportan la sensibilidad general (es decir, la sensibilidad táctil, térmica, dolorosa y profunda) y las sensibilidades especificas (o sea, la sensibilidad olfatoria, visual, etc.); de estos núcleos parten fibras que se irradian a las correspondientes zonas corticales, formando la radiación talamocortical; • el sistema de los núcleos de proyección inespecífica, que no reciben fibras de la periferia, sino que las envían alas zonas asociativas de los lóbulos frontal y parietal; • el sistema de los núcleos de asociación directa subcortical, que envían fibras a los núcleos hipotalámicos, pero no a la corteza. El núcleo candado Tiene forma de una coma dirigida de delante a atrás. El extremo anterior o cabeza, se apoya en el polo anterior del tálamo óptico y sobresale en el asta frontal del ventriculo lateral; lateralmente está conectado con el putamen, por la presencia de un puente de sustancia gris. La parte media o cuerpo, se apoya en el tálamo, sobresaliendo por arriba en la cavidad del ventriculo lateral. La extremidad posterior, afilada, o cola, rodea al polo posterior del tálamo y termina desviándose hacia fuera y entrando en relación con el putamen. El núcleo lenticular El putamen y el pallidum constiuyen juntos, el núcleo lenticular. En las secciones frontales éste presenta la forma de una cuña, con el vértice dirigido hacia dentro y hacia abajo; la porción externa corresponde al putamen y la interna al pallidum. Por dentro y arriba, el núcleo lenticular está separado del tálamo y del núcleo caudado por la interposición de la
  31. 31. 31 cápsula interna; por fuera, está limitado por la cápsula externa; por abajo, se apoya en una capa de sustancia blanca (porción sublenticular de la cápsula interna), que lo separa del núcleo amigdalino, de la cola del núcleo caudado y de la sustancia innominada de Reichert. El núcleo lenticular está en conexión, principalmente, con el área motora y premotora de la corteza y con los núcleos talámicos, hipotalámicos y mesencefálicos. El antemuro. Es una delgada lámina gris, situada entre la cápsula externa y la cápsula extrema, conectada, principalmente, mediante fibras de paso, con la corteza de la ínsula. La sustancia blanca de los hemisferios La sustancia blanca está representada por sistemas de fibras que conectan entre sí diversos puntos de la corteza cerebral o la corteza con los distintos núcleos del neuroeje. Se espesa en determnadas zonas del cerebro: se extiende uniformemente bajo la corteza cerebral entre ésta y los núcleos centrales, formando el centro oval de Vieussens; además, se distribuye en láminas, aproximadamente verticales, que se interponen entre los núcleos centrales y entre éstos y la corteza, formando la cápsula interna, la cápsula externa y la cápsula extrema. La cápsula interna es una espesa lámina de sustancia blanca, situada por fuera del tálamo óptico; está compuesta por fibras que se irradian desde el tálamo a la corteza cerebral y por otras que, desde la misma corteza, descienden a los núcleos grises del cerebro y de otras partes del neuroeje. Está formada de varios segmentos: el brazo anterior, la rodilla, el brazo posterior y la porción retrolenticular,
  32. 32. 32 La cápsula externa es una amplia lámina vertical, situada entre el núcleo lenticular y el antemuro. La cápsula extrema está comprendida entre el antemuro y la corteza de la ínsula. Las formaciones comisurales Son sistemas de fibras mielínicas que conectan un hemisferio con el contralateral, es decir, el del lado opuesto. Están representadas por el cuerpo calloso, el fórnix o trígono, la comisura blanca anterior y el septum lucidum. El cuerpo calloso se compone de una parte media, o tronco del cuerpo calloso, y dos extremos: el anterior se dobla hacia abajo, formando la rodilla del cuerpo calloso y termina adelgazándo, recibiendo el nombre de pico del cuerpo calloso; el extremo posterior, redondeado, se llama esplenio o rodete del cuerpo calloso. Por debajo del cuerpo calloso se encuentra otra formación comisural, llamada trígono o fórnix. El trígono aparece constituído por una porción central, llamada cuerpo del trígono que, en su parte posterior, está íntimamente unida al cuerpo calloso suprayacente. De la extremidad anterior del cuerpo del trígono parten dos prolongaciones acintadas, llamadas columnas o pilares anteriores del trígono, que se repliegan hacia abajo, rodeando el polo anterior del tálamo óptico (con el que delimitan el agujero interventricular de Monro), y llegan hasta la superficie inferior del hipotálamo. Por delante de las columnas del trígono, a nivel de la pared anterior del III ventrículo, se encuentra una lámina de sustancia blanca que une los centros olfatorios de los dos hemisferios, denominada comisura blanca anterior.
  33. 33. 33 De los ángulos posteriores del cuerpo del trígono parten otras dos prolongaciones, los pilares posteriores que, separándose hacia abajo y hacia fuera, rodean el polo posterior del tálamo óptico y terminan, inferiormente, en la zona de la circunvolución del hipocampo. En su parte anterior, el cuerpo calloso y el trígono están separados, formando un ángulo abierto hacia delante, ocupado por dos delgadas láminas de sustancia nerviosa, dispuestas sagitalmente a lo largo de la línea media. Estas dos láminas emparejadas; constituyen el septum lucidum, y separan las dos partes frontales de los ventrículos laterales. Cerebelo El cerebelo (metencéfalo) es un órgano presente en todos los vertebrados, pero con diferentes grados de desarrollo: muy reducido en los peces, reptiles y pájaros, alcanza su máximo desarrollo en los primates y en el hombre. Ocupa las fosas occipitales inferiores y, por arriba, está cubierto por una lámina fibrosa, dependiente de la duramadre, llamada tienda del cerebelo, que lo separa de los lóbulos occipitales del cerebro. Por delante, se halla conectado al tronco del encéfalo mediante tres pares de cordones blancos, los pedúnculos cerebelosos superiores, medios e inferiores que, alejándose del hilio del cerebelo, llegan respectivamente al mesencéfalo, a la protuberancia y al bulbo. Tiene forma de elipsoide aplanado en sentido vertical, con un diámetro transversal de unos 9 cm., anteroposterior de unos 6 cm., y vertical de unos 5 cm. Está formado esencialmente por tres partes: una central, llamada lóbulo medio, y dos laterales, que constituyen los lóbulos laterales o hemisferios cerebelosos (*). En la superficie inferior del cerebelo, el vermis cerebeloso presenta anteriormente una eminencia redondeada, llamada úvula. Para poder observar por completo la superficie inferior del vermis cerebeloso, hay que separar los dos lóbulos de los hemisferios cerebelosos,
  34. 34. 34 llamados amígdalas que, al estar adosados al vermis, lo esconden en parte. Por delante de las amígdalas se encuentran dos lobulillos llamados flóculos. La superficie externa del cerebelo no es lisa, sino que está interrumpida por numerosos surcos que dividen a cada lóbulo en muchos lobulillos (lóbulo de la amígdala, del flóculo, lóbulo cuadrado, etc.)(*); otros más numerosos y menos profundos, son las láminas del cerebelo que dan a la superficie un característico aspecto estriado Como las demás partes del neuroeje, el cerebelo está formado por la sustancia blanca y la sustancia gris. • La sustancia blanca, formada por haces de fibras mielínicas (la fibra mielínica es el cilindroeje de una célula nerviosa, revestido de una vaina de mielina), está dispuesta en el centro del órgano, donde constituye el cuerpo o centro medular irradiando hacia la periferia por medio de innumerables prolongaciones que constituyen el eje de cada lobulillo y de las láminas. Esta disposición de la sustancia blanca se conoce como arbol de la vida. • La sustancia gris, constituida fundamentalmente por las células nerviosas y sus prolongaciones carentes de capa de mielina, está dispuesta principalmente en la periferia, donde forma la corteza cerebelosa, y se encuentra también, en menor proporción, en el seno del centro medular, donde forma los llamados núcleos centrales; éstos, en número de cuatro por cada lado, se denominan: núcleo dentado, núcleo emboliforme, núcleo globuloso y núcleo tegmental. De estos núcleos se originan principalmente los tractos que salen del cerebelo a través de sus pedúnculos, dirigiéndose a otras partes del sistema nervioso La corteza cerebelosa tiene un espesor de 1 mm. Se distinguen dos capas bien diferenciadas: una externa, de color gris claro, llamada capa molecular, y otra interna, de
  35. 35. 35 color amarillo rojizo, denominada capa granulosa; entre éstas se interpone una delgada capa constituida por gruesas células nerviosas, de aspecto bastante característico: las células de Purkinje • La capa molecular está formada por numerosas fibras, entre las cuales se encuentran las células en cesta, así llamadas porque su cilindroeje, que tiene un curso horizontal, emite ramas colaterales que descienden hacia las celulas de Purkinje y se ramifican a su alrededor, formando una especie de nido o cesta. A la capa molecular llegan numerosas fibras trepadoras, procedentes, a través de la sustancia blanca, de otras partes del neuroeje, y que terminan adhiriéndose íntimamente a las dendritas de las células de Purkinje. • La capa media, o de las células de Purkinje, se caracteriza por sus notables dimensiones y por el aspecto de sus celulas. Éstas tienen forma de pera, con el polo más grueso vuelto hacia dentro y el delgado dirigido hacia fuera. Del polo externo parten dos o tres gruesas dendritas que se ramifican repetidamente, dando origen a una. rica arborización, cuyas ramas están dispuestas en el mismo plano; del polo interno parte un cilindroeje que se reviste con una vaina de mielina y desciende a la sustancia blanca, llegando hasta los núcleos centrales del cerebelo. • La capa granulosa está formada, sobre todo, por pequeños elementos, llamados gránulos, muy densificados, provistos de cuatro o cinco cortas dendritas y de un cilindroeje que asciende hacia la capa externa, donde se divide en T: sus ramas de división se relacionan con las arborizaciones dendríticas de numerosas células de Purkinje. Procedentes de otras partes del neuroeje, desde la sustancia blanca, llegan hasta la capa granulosa unas fibras, llamadas musgosas, porque terminan con unas características expansiones en forma de plumero.
  36. 36. 36 El cerebelo resulta esencial para coordinar los movimientos del cuerpo. Es un centro reflejo que actúa en la coordinación y el mantenimiento del equilibrio. El tono del músculo voluntario, como el relacionado con la postura y con el equilibrio, también es controlado por esta parte del encéfalo. Así, toda actividad motora, desde jugar al fútbol hasta tocar el violín, depende del cerebelo. Tronco del encéfalo El tronco del encéfalo está dividido anatómicamente en: mesencéfalo o cerebro medio, la protuberancia y el bulbo raquíde. El mesencéfalo se compone de tres partes. - La primera consiste en los pedúnculos cerebrales, sistemas de fibras que conducen los impulsos hacia, y desde, la corteza cerebral. - La segunda la forman los tubérculos cuadrigéminos, cuatro cuerpos a los que llega información visual y auditiva. - La tercera parte es el canal central, denominado acueducto de Silvio, alrededor del cual se localiza la sustancia gris. La sustancia negra también aparece en el mesencéfalo, aunque no es exclusiva de éste. Contiene células que secretan dopamina. Los núcleos de los pares de nervios craneales tercero y cuarto (III y IV) también se sitúan en el mesencéfalo Protuberancia o puente Situada entre el bulbo raquídeo y el mesencéfalo, está localizada enfrente del cerebelo. Consiste en fibras nerviosas blancas transversales y longitudinales entrelazadas, que forman una red compleja unida al cerebelo por los pedúnculos cerebelosos medios. Este sistema intrincado de fibras conecta el bulbo raquídeo con los hemisferios cerebrales. En la
  37. 37. 37 protuberancia se localizan los núcleos para el quinto, sexto, séptimo y octavo (V, VI, VII y VIII) pares de nervios craneales. Bulbo raquídeo o médula oblongada Situado entre la médula espinal y la protuberancia, el bulbo raquídeo (mielencéfalo) constituye en realidad una extensión, en forma de pirámide, de la médula espinal. El origen de la formación reticular, importante red de células nerviosas, es parte primordial de esta estructura. El núcleo del noveno, décimo, undécimo y duodécimo (IX, X, XI y XII) pares de nervios craneales se encuentra también en el bulbo raquídeo. Los impulsos entre la médula espinal y el cerebro se conducen a través del bulbo raquídeo por vías principales de fibras nerviosas tanto ascendentes como descendentes. También se localizan los centros de control de las funciones cardiacas, vasoconstrictoras y respiratorias, así como otras actividades reflejas, incluido el vómito. Las lesiones de estas estructuras ocasionan la muerte inmediata. Sistema límbico Formado por partes del tálamo, hipotálamo, hipocampo, amígdala, cuerpo calloso, septum y mesencéfalo, constituye una unidad funcional del encéfalo. Antes se pensaba que estaba estrechamente ligado a la percepción olfativa, por lo que también se le denomina rinencéfalo. El sistema límbico mantiene estrechas interacciones bioquímicas y nerviosas con la corteza cerebral, considerándosele como el elemento encefálico encargado de la memoria, las emociones, la atención y el aprendizaje. La amígdala está vinculada al comportamiento agresivo, el hipocampo a la memoria, y el septum pelucidum al placer. El giro cingulado y la comisura anterior cumplen una función de comunicación entre las distintas partes. Los cuerpos mamilares también cumplen una
  38. 38. 38 función de comunicación e intervienen de forma decisiva en los mecanismos de la memoria. Pares craneales Hay doce pares de nervios craneales, simétricos entre sí, que salen de la base del encéfalo. Se distribuyen a lo largo de las diferentes estructuras de la cabeza y cuello y se numeran, de adelante hacia atrás, en el mismo orden en el que se originan. Las fibras motoras controlan movimientos musculares y las sensitivas recogen información del exterior o del interior del organismo. Los nervios cervicales, en número de 8 pares, proceden todos ellos de la médula espinal. Todos ellos posee cuatro tipos de fibras: motoras somáticas, efectivas viscerales, sensitivas somáticas y sensitivas viscerales. Vascularización El oxígeno y la glucosa llegan a las células nerviosas por dos pares de arterias craneales. Justo debajo del cuello, cada una de las dos arterias carótidas comunes se divide en una rama externa, la carótida externa que lleva sangre a la parte externa craneal, y una rama interna, la carótida interna, que lleva sangre a la porción anterior del cerebro. Las dos arterias vertebrales se unen formando la arteria basilar, que irriga la parte posterior del cerebro. A nivel de la base del cerebro existe un sistema denominado círculo de Willis que une ambos sistemas y sirve como compensación si se obstruye alguna de las arterias. El 25% del gasto cardiaco llega a los tejidos cerebrales a partir de una enorme red de arterias cerebrales y cerebelosas.
  39. 39. 39 Los vasos cerebrales (arterias y arteriolas) son de tipo elástico, es decir, contienen poco músculo liso y, por lo tanto, tienen una contractilidad limitada. Los procesos astrocíticos se extienden a los capilares y los envuelven con un lámina u hoja perivascular formada por glía. La pared capilar consiste en células endoteliales que se solapan en sus bordes como las tejas y se unen unas a otras mediante unas uniones muy ajustadas (llamadas zónulas ocluyentes). Todo el capilar está rodeado por una lámina basal y por la cubierta astrocítica. La cubierta glial que rodea los capilares explica porqué es dificil el paso de materiales desde la sangre al cerebro formando la barrera hematoencefálica (conjuntamente con el endotelio capilar de los vasos cerebrales que no son fenestrados, a diferencia del endotelio de otros muchos órganos que tiene poros o fenestraciones) Médula espinal Es la parte del sistema nervioso contenida dentro del canal vertebral. En el ser humano adulto, se extiende desde la base del cráneo hasta la segunda vértebra lumbar. Por debajo de esta zona se empieza a reducir hasta formar una especie de cordón llamado filum terminal, delgado y fibroso y que contiene poca materia nerviosa. Por encima del foramen magnum, en la base del cráneo, se continúa con el bulbo raquídeo. Igual que el encéfalo, la médula está encerrada en una funda triple de membranas, las meninges: la duramadre espinal o membrana meníngea espinal (paquimeninge), la membrana aracnoides espinal y la piamadre espinal. Estas dos últimas constituyen la leptomeninge. La médula espìnal está dividida de forma parcial en dos mitades laterales por un surco medio hacia la parte dorsal y por una hendidura ventral hacia la parte anterior; de cada lado
  40. 40. 40 de la médula surgen 31 pares de nervios espinales, cada uno de los cuales tiene una raíz anterior y otra posterior. Los nervios espinales se dividen en: • nervios cervicales: existen 8 pares denominados C1 a C8 • nervios torácicos: existen 12 pares denominados T1 a T2 • nervios lumbares: existen 5 pares llamados L1 a L5 • nervios sacros: existen 5 pares, denominados S1 a S5 • nervios coccígeos: existe un par Los últimos pares de nervios espinales forman la llamada cola de caballo al descender por el último tramo de la columna vertebral. La médula espinal es de color blanco, más o menos cilíndrica y tiene una longitud de unos 45 cm. Tiene una cierta flexibilidad, pudiendo estirarse cuando se flexiona la columna vertebral. Esta constituída por sustancia gris que, a diferencia del cerebro se dispone internamente, y de sustancia blanca constituìda por haces de fibras mielínicas de recorrido fundamentalmente longitudinal. La médula espinal transmite los impulsos ascendentes hacia el cerebro y los impulsos descendentes desde el cerebro hacia el resto del cuerpo. Transmite la información que le llega desde los nervios periféricos procedentes de distintas regiones corporales, hasta los centros superiores. El propio cerebro actúa sobre la médula enviando impulsos. La médula espinal también transmite impulsos a los músculos, los vasos sanguíneos y las glándulas a través de los nervios que salen de ella, bien en respuesta a un estímulo recibido, o bien en respuesta a señales procedentes de centros superiores del sistema nervioso central.
  41. 41. 41 Sistema nervioso periférico (SNP) Definición El sistema nervioso periférico está constituido por el conjunto de nervios y ganglios nerviosos. Se llaman nervios los haces de fibras nerviosas que se encuentran fuera del neuroeje; ganglios, unas agrupaciones de celulas nerviosas intercaladas a lo largo del recorrido de los nervios o en sus raíces. Aunque también es periférico, el sistema nervioso simpático (también denominado vegetativo o autónomo), se considera como una entidad nerviosa diferente que transmite sólo impulsos relacionados con las funciones viscerales que tienen lugar automáticamente, sin que influya la voluntad del sujeto Ganglios Las fibras sensitivas contenidas en los nervios craneales y espinales no son sino prolongaciones de determinadas células nerviosas (células «en T»), agrupadas en pequeños cúmulos situados fuera del neuroeje: los ganglios cerebroespinales. Los ganglios anexos a los nervios espinales son iguales entre sí, en forma, dimensiones y posición. De ellos parte la raíz posterior de cada nervio, siempre en la proximidad del agujero intervertebral que recorre el nervio para salir de la columna vertebral. Los ganglios de los nervios craneales tienen, por el contrario, una forma, dimensiones y posición mucho más variables. Sin embargo, las funciones y la constitución histológica son muy similares para ambos tipos de ganglios Nervios craneales y espinales
  42. 42. 42 Los nervios craneales y espinales se presentan como cordones de color blanquecino y brillante. Están formados por el conjunto de muchas fIbras nerviosas, casi todas revestidas de vaina mielínica. Todos los nervios craneales y espinales resultan de la unión de fibras que salen del encéfalo o de la médula espinal. Sin embargo, mientras que, para los nervios craneales dichas fibras se unen directamente para formar el nervio, en los nervios espinales, las fibras se unen primero en dos formaciones diferentes, la raíz anterior y la raíz posterior. La unión de ambas raíces dan origen finalmente el tronco del nervio espinal. El tronco de todos los nervios espinales tiene una longitud de poco más de 1 centímetro ya que se divide en una rama anterior o ventral, más gruesa, y una rama posterior o dorsal, más delgada. Las ramas posteriores se mantienen siempre separadas e independientes entre sí, mientras que, en las vías anteriores, ademas de los nervios intercostales independientes forman los plexos nerviosos Los nervios con gran frecuencia, acompañan a los vasos sanguíneos que deben alcanzar el mismo territorio formando los paquetes vasculonerviosos, resultantes del conjunto de un nervio, una arteria y una o varias venas, adosados y mantenidos unidos por tejido conjuntivo. Al dirigirse hacia la periferia, los nervios emiten ramas en distintas direcciones. Estas ramas se llaman ramas colaterales, mientras que las ramas en las que termina el nervio para subdividirse en su terminación, se llaman ramas terminales. Un caso particular está representado por las ramas que abandonan un nervio para penetrar en otro nervio, estableciendo así anastomosis entre nervios distintos; son las llamadas ramas anastomóticas.
  43. 43. 43 Las numerosas fibras nerviosas que constituyen un nervio están reunidas, por medio del tejido conjuntivo, en muchas unidades sucesivas. El conjuntivo que envuelve en superficie la totalidad del nervio se denomina epinervio; de él se dirigen hacia el interior del nervio innumerables prolongaciones de tejido conjuntivo y pequeños vasos sanguíneos y linfáticos, destinados a la nutrición de las fibras nerviosas. Inmersos en este conjuntivo laxo, encontramos cierto número de hacecillos secundarios, grupos, generalmente circulares, de fibras nerviosas, bien delimitados y separados uno de otro. La envoltura de cada fascículo secundario se llama perinervio. Del perinervio parten tabiques que se insinúan hacia el interior del fascículo secundario, subdividiéndolo en muchos fascículos de fibras, más pequeños y de forma variada: los fascículos primarios. Los fascículos primarios, a su vez, están envueltos por el endonervio primarios se llama endonervio. Cuando un nervio se bifurca, cede uno o más de los haces secundarios completos incluyendo el perineuro y además el epinervio del nervio del que se origina. Lo mismo ocurre con los haces primarios e incluso con las propias fibras nerviosas que al ramificarse van acompañadas de tejido conjuntivo el perineuro y epineuro formando una vaina llamada vaina de Henle En el nervio se observan fibras nerviosas de dimensiones muy variadas: las provistas de vaina mielínica oscilan entre 20 y 1 micra de diámetro; las que están desprovistas de dicha vaina no llegan a la micra. Clasificación de los nervios. Los nervios se clasifican según el tipo de impulsos que transporta: • nervio sensitivo somático: nervio que recoge impulsos sensitivos relativos a la llamada «vida de relación», es decir, no referentes a la actividad de las vísceras;
  44. 44. 44 • nervio motor somático: un nervio que transporta impulsos motores a los músculos voluntarios; • nervio sensitivo visceral: un nervio que recoge la sensibilidad de las vísceras; • nervio elector visceral: un nervio que transporta a las vísceras impulsos motores, secretores, etc. Además, los nervios que desarrollan una sola de las cuatro funciones relacionadas más arriba se llaman nervios puros, mientras que los que son simultáneamente sensitivos somáticos y motores somáticos (o que son también simultáneamente somáticos y viscerales) se llaman nervios mixtos. Sin embargo, la nomenclatura de los nervios se ha establecido en función del.territorio en el que se distribuyen: habrá, así, por ejemplo, nervios musculares y nervios cutáneos. Los nervios musculares penetran en los músculos estriados, llevando esencialmente fibras motoras. Cada fibra se divide, en el interior del músculo, en muchas ramitas, y cada una de ellas llega a la placa motriz de una fibra muscular. El conjunto de fibras musculares inervadas por una sola fibra nerviosa se denomina unidad motora de Sherrington Por su parte los nervios cutáneos son los que llegan a la piel, recogiendo la sensibilidad de ésta. Cada nervio cutáneo se distribuye en una cierta zona de piel, llamada dermatoma. Plexos Nerviosos A nivel de las extremidades, las ramas anteriores de los nervios espinales forman unas complejas redes nerviosae, llamadas plexos, en la cual se intercambian fibras nerviosas. De cada uno de estos plexos resultan los troncos nerviosos que se extienden luego
  45. 45. 45 periféricamente y que poseen unas fibras nerviosas que derivan de diferentes nervios espinales. Plexo cervical: Las ramas anteriores de los cuatro nervios cervicales C1 a C4 se unen en el plexo cervical, situado en el cuello.Por su parte, la rama anterior del C5 sirve de puente entre el pexo cervical y el plexo braquial. Del plexo cervical derivan los siguientes nervios. • nervio occipital menor • nervio auricular mayor • nervio transverso del cuello, • nervios supraclaviculares • nervio frénico y • las raíces del asa cervical profunda Los elementos motores de estos nervios y las ramas que de ellos derivan, inervan los músculos del cuello. Las raíces sensitivas del plexo cervical pasan por detrás del músculo estenocleidomastoideo a través de los fascia por el punctum nervosum y desde el mismo se extienden en la cabeza, cuello y hombros. El nervio occipital menor se extiende por el occipucio, mientras que el auricular mayor rodea la oreja extendiéndose por la región del proceso mastoideas y de la mandíbula. El nervio transverso del cuello inerva la parte superior del cuello hasta la barbilla, mientras que los nervios supraclaviculares inervan la fosa supraclavicular y la región de los hombros. El nervio frénico contiene fibras que provienen de los nervios espinales C3 y C4. Cruza el músculo escaleno anterior y entra en la caja torácica por delante de la arteria subclavia. Se extiende por el mediastino, dividiéndose en las ramas pericardíacas que inervan el pericardio.
  46. 46. 46 Continua hacia el diafragma donde se ramifica para cubre toda el área diafragmática y la parte superior de los órganos peritoneales Plexo braquial Las raíces anteriores de los nervios espinales C5 a C8 y T1 forman el plexo braquial. Se extiende hacia abajo y lateralmente a cada lado desde la cuarta vértebral cervical hasta la primera vértebra torácica. Pasa por encima de la primera costilla y por debajo de la clavícula entrando en la axila. El plexo braquial inerva los hombros y miembros superiores. Del plexo braquial salen cinco nervios importantes: • nervio axilar • nervio musculocutáneo • nervio radial • nervio mediano • nervio cubital Algunos lo dividen en dos partes: la parte supraclavicular y la parte infraclavicular Plexo lumbosacro El plexo lumbosacro está formado por las ramas anteriores de los nervios espinales lumbares y del sacro. Sus ramas aportan la inervación sensorial y motora a los miembros inferiores. Las rams L1-L3 forman el plexo lumbar cuyas raíces se encuentran entre el musculo psoas.
  47. 47. 47 El plexo lumbar origina los siguientes nervios: • nervio obturador • nervio femoral Por su parte, el plexo sacro da origen a los siguientes nervios: • nervio ciático • nervio peronela común • nervio tibial • nervios glúteos superior e inferior • nervio pudendo y nervios perineales Sistema nervioso vegetativo o autónomo (SNA) El sistema nervioso autónomo regula la actividad de los músculos lisos, del corazón y de algunas glándulas. Casi todos los tejidos del cuerpo estan inervados por fibras nerviosas del sistema nervioso autónomo, distinguiéndose dos tipos de fibras: las viscerosensitivas (aferentes) y las visceromotoras y secretoras (eferentes). Las neuronas de las fibras sensitivas se reunen en los ganglios espinales, mientras que las fibras eferentes forman grupos esparcidos por todo el cuerpo, en los llamados ganglios autonómicos. Estos ganglios dividen las vías nerviosas en dos secciones denominadas pre-gangliónicas y post- ganglionicas, siendo diferentes las fibras que constituyen dichas vías. Las fibras pregangliónicas son fibras mielinizadas, mientras que las fibras postgangliónicas son amielínicas.
  48. 48. 48 La función del sistema nervioso autónomo es la regular la función de los órganos, según cambian las condiciones medioambientales. Para ello, dispone de dos mecanismos antagónicos, el sistema nervioso simpático y el sistema nervioso parasimpático. El sistema nervioso simpático es estimulado por el ejercicio físico ocasionando un aumento de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca, dilatación de las pupilas, aumento de la perspiración y erizamiento de los cabellos. Al mismo tiempo, se reduce la actividad peristáltica y la secreción de las glándulas intestinales. El sistema nervioso simpatático es el responsable del aumento de la actividad en general del organismo en condiciones de estrés. Por su parte, el sistema nervioso parasimpático, cuando predomina, reduce la respiración y el ritmo cardiaco, estimula el sistema gastrointestinal incluyendo la defecación y la producción de orina y la regeneración del cuerpo que tiene lugar durante el sueño. En resumen, el sistema nervioso autónomo consiste en un complejo entramado de fibras nerviosas y ganglios que llegan a todos los órganos que funcionan de forma independiente de la voluntad. En un gran número de casos, los impulsos nerviosos de este sistema no llegan al cerebro, sino que es la médula espinal la que recibe la señal aferente y envía la respuesta. Sistema nervioso simpático Las fibras preganglionares de la división simpática se originan de los niveles torácico y lumbar de la médula espinal y casi inmediatamente terminan en ganglios situados en la proximidad de la médula espinal. Por lo tanto, en este sistema las fibras pregangliónicas
  49. 49. 49 son cortas, mientras que las posgangliónicas que contactan con los órganos son largas. El simpático es especialmente importante durante situaciones de emergencia y se asocia con la respuesta de lucha o huida. Por ejemplo inhibe el tracto digestivo, pero dilata las pupilas, acelera la frecuencia cardiaca, y respiratoria. Sistema nervioso parasimpático Está formado por pares craneales incluyendo el nervio vago y fibras originadas de niveles sacros de la médula espinal. Por lo tanto, este sistema frecuentemente se denomina la porción craneosacra del SNA. En la división parasimpática las fibras pregangliónicas son largas y las posgangliónicas son cortas ya que los ganglios están en la proximidad o dentro de los órganos. El sistema parasimpático está relacionado con todas las respuestas internas asociadas con un estado de relajación, por ejemplo provoca que las pupilas se contraigan, facilita la digestión de los alimentos y disminuye la frecuencia cardiaca. Transmisión de los impulsos en el sistema nervioso autónomo En la transmisión de los impulsos nerviosos del sistema simpático interviene la norepinefrina como neurotransmisor, mientras que en el parasimpático es la acetilcolina, por lo que ambos sistemas también reciben el nombre de sistema adrenérgico y sistema colinérgico respectivamente. En algunos órganos como el corazón y el pulmón, el antagonismo entre ambos sistemas es claramente apreciable. En otros órganos, la regulación consiste tan solo en el cambio de
  50. 50. 50 tono de uno u otro sistema, y en algunos órganos concretos, solo está presente un sistema (por ejemplo, el útero solo está inervado por el sistema adrenérgico) Las neuronas autonómicas se caracterizan por disponer en las ramas terminales de los axones de unas varicosidades o ensanchamientos que contienen las vesículas sinápticas, unos pequeños contenedores en donde se encuentran los neurotransmisores. En estas zonas, los axones no están recubiertos de vainas de mielina para permitir que los neurotransmisores puedan difundir fácilmente y llegar a los receptores de las células de músculo liso o glandulares. Al llegar los neurotramisores a estos receptores se abren los canales iónicos situados en la membrana de las células, lo que permite la entrada de iones, es decir de cargas eléctricas. [39], [40]. 6.2. Fisiología LA NEURONA La célula nerviosa Neurona es la denominación que recibe la célula nerviosa con todas sus prolongaciónes. Cada célula nerviosa consta de una porción central o cuerpo celular, que contiene el núcleo y una o más estructuras denominadas axones y dendritas. Estas últimas son unas extensiones bastante cortas del cuerpo neuronal y están implicadas en la recepción de los estímulos. Por contraste, el axón suele ser una prolongación única y alargada, muy importante en la transmisión de los impulsos desde la región del cuerpo neuronal hasta otras células. La neurona está morfológica-mente adaptada a las funciones de excitabilidad, conductibilidad y trofismo. Para que ello sea posible, el cuerpo celular ejerce la función
  51. 51. 51 trófica y manda hacia la periferia una serie de prolongaciones encargadas únicamente de la conducción. Por la complejidad del sistema nervioso central, la multiplicidad y longitud de las vías que por él discurren, hacen necesaria la articulación cabo a cabo y en series de las diferentes neuronas.[41]. La sustancia gris se caracteriza precisamente, por ser el lugar en el que se reúnen los cuerpos celulares y, también, el sitio donde las neuronas se articulan entre sí. La sustancia blanca, formada por el acoplamiento de las innumerables prolongaciones celulares, es sobre todo, desde el punto de vista funcional, un aparato de transmisión, entre los diferentes centros grises o entre éstos y el sistema nervioso periférico. El influjo nervioso de una a otra neurona, o de ella al órgano inervado por ella, depende de la sinapsis y los mediadores químicos. La sinapsis ó articulación neuronal, es la zona de enlace y transmisión, donde se fijan electivamente los mediadores químicos, permitiendo la descarga del influjo nervioso, condicionando la actividad autónoma de la célula nerviosa. Los mediadores químicos son sustancias que actúan como factores en transmisión del influjo nervioso; estos mediadores son la Adrenalina y la Acetilcolina.[42].
  52. 52. 52 6.3 HUESPED SUSCEPTIBLE Y RESISTENTE. La depresión a menudo coexiste con otras enfermedades. Tales enfermedades pueden presentarse antes de la depresión, causarla, y/o ser el resultado de esta. Es probable que la mecánica detrás de este cruce entre la depresión y otras enfermedades difiera según las personas y las situaciones. No obstante, estas otras enfermedades concurrentes deben ser diagnosticadas y tratadas. [43]. Los trastornos de ansiedad, tales como el trastorno de estrés postraumático, el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de pánico, la fobia social, y el trastorno de ansiedad generalizada, acompañan frecuentemente a la depresión. Las personas que padecen trastorno de estrés postraumático están especialmente predispuestas a tener depresión concurrente. El trastorno de estrés postraumático es una enfermedad debilitante que puede aparecer como resultado de una experiencia aterradora o muy difícil, tal como un ataque violento, un desastre natural, un accidente, un ataque terrorista, o un combate militar. [43]. Las personas con trastorno de estrés postraumático a menudo reviven el suceso traumático con escenas retrospectivas (retroceso al pasado), recuerdos, o pesadillas. Otros síntomas incluyen irritabilidad, arrebatos de ira, profundo sentimiento de culpa, y evasión de pensamientos o conversaciones sobre la experiencia traumática. investigadores descubrieron que más del 40 por ciento de las personas con trastorno de estrés postraumático también sufrieron de depresión en intervalos de uno y cuatro meses luego de la experiencia traumática. El abuso o la dependencia del alcohol o de otras sustancias también pueden ser coexistentes con la depresión. De hecho, investigaciones han indicado que la coexistencia
  53. 53. 53 de trastornos del ánimo y la adicción a sustancias son dominantes entre la población de los Estados Unidos.[44]. La depresión a menudo coexiste con otras condiciones médicas como enfermedad cardiaca, derrame cerebral, cáncer, VIH/SIDA, diabetes, y la enfermedad de Parkinson. Estudios han demostrado que las personas que padecen depresión además de otras enfermedades médicas graves, tienden a presentar síntomas más graves, tanto de la depresión como de las enfermedades médicas, a adaptarse con mayor dificultad a su condición médica, y a tener que afrontar costos médicos más altos que aquellas que no tienen depresión coexistente. Investigaciones han obtenido una cantidad creciente de evidencia de que tratar la depresión también puede ayudar a mejorar la evolución de la enfermedad concurrente.[45]. 6.4. COMPLICACIONES El nivel de deterioro causado por desórdenes depresivos crónicos es más severo que el causado por otros desórdenes médicos crónicos como hipertensión, diabetes y artritis. Varios estudios han revelado la aparición de una serie de incompatibilidades sociales en la depresión crónica, mostrando que las mujeres reportan una severidad mayor de la enfermedad, pobre ajuste social y una calidad de vida deficiente. Diferencias en los tipos de incompatibilidades también fueron evaluadas, mostrando que las mujeres reportan más dificultades en el área de ajuste marital y los hombres en el área laboral.[46] Por otra parte, una consecuencia importante de la depresión crónica en las mujeres es el impacto potencial transgeneracional que se observa en el rol social más importante de la mujer, la maternidad.[47] .
  54. 54. 54 Los efectos de la depresión en una variedad de dimensiones de la maternidad han sido demostrados. Estos desórdenes pueden presentarse virtualmente en una mujer en su etapa reproductiva, con serias consecuencias para la salud mental de las futuras generaciones.[48]. 6.5 COMORBILIDAD La depresión crónica está asociada con una comorbidad substancial, particularmente desórdenes de ansiedad, alcoholismo, y desórdenes de personalidad.[49]. Un análisis de las diferencias de sexo en la comorbidad de desórdenes psiquiátricos mostró una alta prevalencia de los siguientes desórdenes en las mujeres: desórdenes de pánico (11.1% vs 4.4%), ansiedad generalizada (5.3% vs 0.7%) y bulimia (4.7% vs0.7%) en el grupo de los pacientes con depresión doble. [50]. 6.6 AGENTE CAUSAL El origen de la depresión es complejo, ya que en su aparición influyen factores genéticos, biológicos y psicosociales.[51]. La depresión puede deberse a un sinnúmero de razones, esto puede incluir la muerte de algún pariente cercano, una enfermedad, pérdida del empleo, alcoholismo o aislamiento de las familias o de los amigos. Algunas personas están en mayor riesgo. Las mujeres han mostrado tener una mayor vulnerabilidad cuando han perdido a su madre siendo aún niñas, o cuando tienen 3 o más
  55. 55. 55 niños a su cuido, cuando no tienen una relación sentimental estable, o cuando necesitando un trabajo, no lo tienen.[52]. La causa clínica de la depresión se cree que tiene que ver con un desequilibrio en los neurotransmisores que estimulan el cerebro. Mucha o poca concentración de estas sustancias, entre ellos la noradrenalina y la serotinina, pueden desencadenar la depresión.[53] La depresión tiene muchas causas, las cuales incluyen: 6.6.1 Alteraciones Bioquímicas cerebrales. Es la teoría más popular y postula que un déficit relativo o absoluto en las concentraciones de noradrenalina, serotonina y dopamina es la causa de la depresión, mientras que excesos de ellos producen manía. Más recientemente se ha sugerido que una disminución de serotonina es el causante de la depresión, inclusive, puede haber una predisposición genética a la disminución de las células que usan ese neurotransmisor. Adicionalmente se han relacionado con depresión el GABA y la acetilcolina.[53]. 6.6.2 Factores Neuroendocrinos . Algunos síntomas del síndrome clínico como trastornos del humor, disminución de la líbido, trastornos del sueño, del apetito y de la actividad autonómica, sugieren disfunción del hipotálamo. Cerca de la mitad de los pacientes muestran aumento del cortisol. Además existe una relación con la función tiroidea, ya que muchos pacientes con disminución de T3, poseen depresión, sin embargo, muchos pacientes con depresión no
  56. 56. 56 tienen ninguna alteración en la función tiroidea. Otro hallazgo importante es que en pacientes deprimidos existe una disminución en la liberación de hormona del crecimiento (GH) durante las horas de sueño, que permanece hasta un año luego de la desaparición de los síntomas de depresión.[53]. 6.6.3 Factores Neurofisiológicos. Un hallazgo importante y común en los pacientes deprimidos a los que se les realiza EEG, es la disminución de los movimientos oculares rápidos (MOR, O REM por las siglas en inglés).[53]. 6.6.4 Factores Genéticos y familiares. Estudio en familiares han revelado relación entre la depresión y la herencia. El trastorno depresivo mayor es de 1,5-3 veces más común en familiares biológicos de primer grado de personas que lo sufren, que en la población general.[53]. 6.6.5 Factores Psicológicos. Algunos autores sugieren que en las depresiones, principalmente las de menor intensidad, la presencia de factores psicógenos tiene gran importancia. Se cree que el problema de la depresión es producto de un pensamiento distorsionado que produce una visión negativa de sí mismo, del mundo y del futuro, el estado depresivo será secundario a estos fenómenos cognoscitivos.[53].
  57. 57. 57 6.6.6. Drogas Más de 200 medicamentos se han relacionado con la aparición de depresión, la gran mayoría de ellos de forma ocasional, y unos pocos con mayor frecuencia. Entre ellos AINES (indometacina, fenocetinafenilbutazona), antibióticos (cicloserina, griseofulvina, sulfas, isoniazida), hipotensores (clonidina, metildopa, propanolol, reserpina, bloqueadores de canales de calcio), antipsicóticos, drogas cardiacas (digitálicos, procainamida), corticoesteroides y ACTH, disulfirán, L-Dopa, metisérgida y contraceptivos orales.[54]. 6.6.7 Enfermedades orgánicas Cualquier enfermedad, especialmente las graves, puede causar depresión como reacción psicológica, pero algunas enfermedades se relacionan con mayor frecuencia; Alzheimer, Parkinson, Huntington, epilepsias, esclerosis múltiple, hipotiroidismo, trastornos del calcio, feocromocitoma, porfirina, cáncer de páncreas, infarto al miocardio.[54]. 6.6.8 Enfermedades infecciosas Hepatitis, influenza y brucelosis.[54]. 6.6.9 Enfermedades psiquiátricas La esquizofrenia y el trastorno esquizofrénico pueden producir cuadros depresivos. Etapas avanzadas de los trastornos de pánico pueden cursar con depresión. El
  58. 58. 58 alcoholismo y la farmacodependencia pueden también producir depresión secundaria. [55]. 6.7 FISIOPATOLOGIA En la mayoría de los pacientes los episodios depresivos surgen de la combinación de factores familiares, biológicos, psicológicos y sociales, los cuales operan a través del tiempo y progresivamente incrementan su capacidad patogénicas. [56]. Las teorías fisiopatológicas de los trastornos afectivos se desarrollan a lo largo de tres líneas principales de investigación: 1. Estudios endocrinos. 2. Neurotransmisores. 3. Estudios electrofisiológicos. En el tronco encefálico existen cantidades moderadas de neuronas secretoras de norepinefrina, especialmente en el locus ceruleus. Envían fibras hacia arriba, a la mayoría del sistema límbico, el tálamo y la corteza cerebral. También existen numerosas neuronas productoras de serotonina en los núcleos del rafe medio de la parte inferior de la protuberancia y en el bulbo, y proyectan fibras a muchas zonas del sistema límbico y a algunas otras áreas del encéfalo. Existe la hipótesis de que estos trastornos expresan una patología del sistema límbico, ganglios basales e hipotálamo. Es probable que las personas que presentan lesiones en
  59. 59. 59 estas partes (especialmente en el hemisferio no dominante) presenten síntomas depresivos. El sistema límbico y los ganglios basales están íntimamente relacionados, y a este sistema se le atribuye una función en la producción de las emociones. Las alteraciones el sueño, apetito, conducta sexual y los cambios biológicos en las medidas endocrinas, inmunológicas y cronobiológicas observadas en los pacientes deprimidos sugieren una disfunción del hipotálamo. La postura inclinada de los pacientes deprimidos, su enlentecimiento motor y las alteraciones cognoscitivas leves son similares a los signos observados en los trastornos de los ganglios basales.[56]. Se sugiere una disfunción hipotálamo-hipófisis en todos los trastornos afectivos, debido a que ninguno de estos hallazgos es específico para algún tipo de enfermedad depresiva o consistente en todas las enfermedades depresivas. Se ha encontrado que los pacientes deprimidos con frecuencia presentan elevación de las concentraciones de los esteroides corticales en la sangre y orina y la mitad no pueden suprimir la secreción de cortisol después de que se les administra dexametasona. La reacción a la hormona estimulante de la tiroides (TSH), con la hormona liberadora de tirotropina también resulta aberrante, aunque la concentración sanguínea de T3 y T4 sea normal. La hormona del crecimiento, prolactina, hormonas gonadales, líquido cefalorraquídeo y melatonina tienen reacciones disminuidas en subgrupos de trastornos afectivos.[56].
  60. 60. 60 Los primeros estudios sobre los mecanismos en los trastornos del estado de ánimo se relacionan con diversos sistemas de neurotrasmisores en el sistema nervioso central. Hay pruebas de que puede ser causada por un desbalance o alteraciones en ellos. Los estudios de los neurotransmisores se fundamentan en el éxito de los medicamentos para el tratamiento (1,2,5). El 70% de los pacientes depresivos responden efectivamente a fármacos que aumentan los efectos excitadores de estos neurotransmisores en las terminaciones nerviosas, como los tricíclicos y los inhibidores de la MAO (IMAO´s) que aumentan la disponibilidad de catecolaminas e indolaminas en el sistema nervioso central (SNC) (1,2). Medicamentos como reserpina, fenotiazida que disminuyen la cantidad de neurotransmisores, bloqueando la secreción de norepinefrina y serotonina, pueden iniciar la sintomatología de la depresión.[57]. Se presume que el sistema de la norepinefrina y el de la serotonina normalmente impulsan el sistema límbico para aumentar la sensación de bienestar, para proporcionar alegría, satisfacción, buen apetito, impulso sexual apropiado y equilibrio psicomotor; aunque en exceso puede causar manía. Además, los centros de recompensa y placer del hipotálamo y de las zonas circundantes reciben numerosas terminaciones nerviosas de los sistemas de norepinefrina y de serotonina. La L-dopa, usada como tratamiento antiparkinsoniano es un precursor de una catecolamina mayor (dopamina), y por si misma puede producir manía. Esto y otras observaciones originan la teoría de catecolamina- indolamina de la depresión. La teoría postula que una cierta cantidad de aminas o un cierto nivel de sensibilidad de los receptores de las catecolaminas genera un estado de ánimo normal. La insensibilidad de
  61. 61. 61 los receptores, disminución total de las aminas, o descenso en su síntesis o almacenamiento causa la depresión. Por el contrario, cuando las aminas se encuentran en exceso o los receptores son hipersensibles, se desarrolla un estado de manía. El sistema acetilcolínico se ha implicado en los trastornos afectivos; un “equilibrio” entre la función adrenérgica y colinérgica se postula como necesario para la estabilidad en el estado de ánimo normal. [58]. La hipótesis de las aminas biógenas, que se centraba en los neurotransmisores noradrenalina, serotonina y dopamina, atribuye la depresión y la manía, respectivamente, a un déficit o a un exceso de estos neurotransmisores en localizaciones sinápticas fundamentales en el cerebro. Esto envuelve la hipótesis de que un gran rol de serotonina permite un declive en la función de norepinefrina.[59]. Específicamente, se sugiere que una baja concentración de serotonina, combinada con elevadas concentraciones de norepinefrina produce manía; mientras que bajas concentraciones de ambos causan depresión. La exploración post- muerte de los suicidas sugiere una alteración de la actividad noradrenérgica, con aumento de la unión a los receptores alfa1, alfa2 y beta-adrenérgicos de la corteza cerebral, y un descenso del número total y densidad de las neuronas noradrenérgicas del locus ceruleus. [60]. Los estudios en líquido cefalorraquídeo (LCR) y en orina de noradrenalina, su metabolito 3-metoxi-4 hidroxifenetilenglicol (MHPG) y en la enzima catalítica dopamina betahidroxilasa indican fluctuaciones en una dirección predecible durante un episodio
  62. 62. 62 depresivo mayor y un episodio maníaco. Sin embargo, se han descrito aumentos de noradrenalina tanto en la manía como en la depresión.[61]. En algunos pacientes con trastornos depresivos mayores se han referido alteraciones del sistema dopaminérgico y del ácido gamaaminobutírico (GABA). Estas aminas biógenas se sintetizan en los núcleos de las neuronas, cuyos axones se proyectan por todo el cerebro y la médula espinal. Por ello, ejercen una influencia desproporcionada en la actividad del cerebro. La dopamina, adrenalina y noradrenalina son productos de la vía de síntesis de catecolaminas; mientras que la serotonina, acetilcolina y la histamina se derivan de precursores diferentes.[62]. La noradrenalina es más abundante en el cerebro y la adrenalina en el plasma; se sintetizan a partir de tirosina y la enzima limitante de la síntesis es la tirosinhidroxilasa. En las neuronas liberadoras de noradrenalina, la enzima dopamina B-hidroxilasa convierte la dopamina en adrenalina; en las liberadoras de adrenalina la enzima feniletanolamina-N- metiltransferasa (PNMT) convierte la noradrenalina en adrenalina, una vez formadas se trasladan a vesículas sinápticas mediante transportadores específicos, de ahí son liberadas cuando se despolariza la terminal axónica, las dos rutas principales de desactivación son la recaptación por la neurona presináptica y el metabolismo por la MAO y la COMT. La MAO A metaboliza preferentemente noradrenalina, adrenalina y serotonina.[63].
  63. 63. 63 La serotonina se ha convertido en el neurotransmisor más asociado a este trastorno, debido a la enorme repercusión que han tenido los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) en su tratamiento. La identificación de múltiples receptores ha aumentado el interés por este neurotransmisor. Su descenso puede precipitar una depresión.[64]. Se han detectado menos zonas de captación para la serotonina en las plaquetas, medidas a través de la unión a plaquetas de la imipramina. El hallazgo de bajos niveles de triptófano en el plasma, alteraciones en el metabolismo de la serotonina, disminución de ácido 5- hidroxiindolacético (metabolito principal de serotonina en el cerebro), en el líquido cefalorraquídeo y de la unión del transportador serotoninérgico en las plaquetas sugiere la participación del sistema de la serotonina.[65]. Se ha descrito una disminución de receptores serotoninérgicos y un aumento en la concentración de serotonina en el cerebro de los suicidas, al igual que cambios neuroendocrinos compatibles con una disfunción pre o postsináptica de las neuronas serotoninérgicas.[66]. Datos actuales sugieren que la actividad dopaminérgica podría estar disminuida en la depresión y aumentada en la manía, los fármacos que reducen la concentración de dopamina, como la reserpina y las enfermedades en donde está baja, como Parkinson se han relacionado con depresión y sustancias que incrementan su concentración producen mejoría.[67]. Dos teorías recientes sugieren que la vía dopaminérgicamesolímbica podría estar alterada en la depresión y existir una hipoactividad en el receptor dopeminérgico tipo 1.
  64. 64. 64 La noradrenalina se ha implicado en la depresión, la activación de los receptores presinápticos B2-adrenérgicos produce una disminución de la cantidad de noradrenalina liberada, estos también están en las neuronas serotonérgicas y regulan la cantidad de serotonina liberada, además existe tratamiento antidepresivo casi exclusivamente noradrenérgico.[67]. Ha propuesto una hipótesis colinérgica, que postula un aumento del tono colinérgico central en la depresión, así como un desequilibrio entre los sistemas colinérgico y adrenérgico, pero sus resultados todavía no son concluyentes. Con los subtipos de receptores en el cerebro, hay un creciente interés por la posibilidad de que la cinética y la actividad del receptor postsináptico puedan verse alteradas durante el trastorno del estado de ánimo, y que los fármacos psicotrópicos que mejoran esta situación puedan alterar la función de estos receptores. Sin embargo, ninguna teoría es del todo satisfactoria y se sugiere que otros mecanismos y sistemas podrían estar involucrados. Se ha descubierto que los tricíclicos abarcan muchos sistemas receptores y que su acción principal puede ser la de cambiar o regular la sensibilidad del receptor y no la de actuar directamente como neurotransmisor.[67]. Además, hay fármacos con efectos antidepresivos, que no afectan estos sistemas transmisores, como la carbamazepina que es un anticonvulsivante, que influye de manera favorable en la evolución de ciertos pacientes con enfermedad bipolar. También los antidepresivos bloquean la recaptura de neurotransmisores en un plazo de horas después de su administración, sus efectos aparecen en varias semanas, lo que indica que su
  65. 65. 65 mecanismo de acción radica en cambios en los sistemas de segundos mensajeros, como proteínas G. Hay estudios electrofisiológicos que se centran en las disfunciones del sueño REM durante episodios de la enfermedad, en algunos de ellos se acorta la latencia REM. El análisis de los ritmos circadianos ofrece cada vez más pruebas de un desencadenamiento durante el invierno y el otoño de enfermedades bipolares, con enfermedad depresiva en aparente relación con la disminución de la luminosidad ambiental. Esto se correlaciona con trastornos del metabolismo de la melatonina. En los pacientes con depresión mayor se encuentran datos constantes y consistentes en el descenso del comienzo del REM, aumento de la densidad REM y en algunos, disminución del sueño profundo de ondas delta lentas o estadio IV. [67]. 6.8 SIGNOS Y SINTOMAS. El estado de ánimo típico es deprimido, irritable y/o ansioso. El paciente puede mostrar un aspecto patético, con el ceño fruncido, las comisuras de los labios hacia abajo, evitando mirar a los ojos y hablando como monosílabos o callado. El estado de ánimo enfermizo se acompaña de preocupaciones por culpa, ideas de autodenigración, disminución de la capacidad para concentrarse, indecisión, pérdida de interés por las actividades habituales, retraimiento social, desesperanza, desesperación y pensamientos recurrentes de muerte y suicidio; también son frecuentes las alteraciones del sueño.[68]. En algunos casos, la profundidad del estado de ánimo alterado es tal que el paciente no puede llorar y se queja de imposibilidad para expresar las emociones, incluyendo pena,
  66. 66. 66 alegría y placer, además de un sentimiento de que el mundo se ha vuelto descolorido y desvitalizado. Para estos pacientes ser capaz de llorar, representa un signo de mejoría. La melancolía, llamada antes depresión endógena, constituye un cuadro clínico cualitativamente distinto, caracterizado por una lentitud de pensamiento y actividad notable o agitación psicomotriz (inquietud, retorcerse las manos, habla atropellada), pérdida de peso, culpabilidad irracional y pérdida de capacidad para experimentar placer. El estado de ánimo y la actividad varían a lo largo del día, con su punto más bajo por la mañana. La mayoría de lospacientes melancólicos se quejan de tener dificultad para conciliar el sueño, se despiertan muchas veces y sufren insomnio a mitad de la noche o por la mañana muy temprano. El deseo sexual falta o está disminuido a menudo. Puede haber también amenorrea, anorexia y pérdida de peso, con alteraciones secundarias del equilibrio electrolítico. En la depresión atípica los signos vegetativos dominan el cuadro clínico, incluyendo síntomas de ansiedad y fobia, empeoramiento nocturno, insomnio inicial, hipersomnia que a menudo se extiende a lo largo del día e hiperfagia con aumento de peso. Los pacientes que sufren este tipo de depresión tienen un mejor estado de ánimo ante acontecimientos positivos, pero a menudo se derrumba ante las menores adversidades, cayendo en una posición paralizante, por eso se dice que la depresión atípica y los episodios bipolares, se traslapan.[69]. Otras de las clasificaciones agrupa a la depresión en 3 grupos según la sintomatología que se presente; el primero consulta por síntomas depresivos (tristeza, sentimientos de culpa, ideación suicida, etc), un segundo grupo que presenta síntomas generales u

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