2. Según tiempo de evolución y modo de
presentación:
AGUDA
CRONICA
3. ARTRITIS AGUDA:
Presencia de dolor e inflamación articular, de
instauración rápida y a veces de gran
intensidad.
Reto diagnóstico.
Menos de 6 semanas.
ARTRITIS CRONICA:
Lapso de 6 semanas o más.
Instauración más paulatina.
4. Según número de articulaciones:
Monoartritis.
Oligoartritis.
Poliartritis.
Según la presencia o ausencia de fiebre.
5. Las monoartritis son un desafío diagnóstico
ya que cualquier artritis puede presentarse
inicialmente como tal y frecuentemente el
paciente queda sin un diagnóstico específico
despues de la primera evaluación.
6. Las monoartritis agudas se caracterizan por un comienzo
súbito de dolor articular o periarticular asociados a signos
locales de inflamación como:
•Eritema.
•Aumento de la temperatura local.
•Aumento de volumen articular con o sin signos de
derrame articular.
•Marcada impotencia funcional.
•En articulaciones profundas como la cadera, hombro o
sacroilíacas
7.
8. El número de enfermedades que son capaces de producir
una monoartritis es muy extenso. Dentro de la larga lista
de cuadros que pueden manifestarse como monoartritis
aguda tiene especial interés por su consecuncia de
morbilidad y mortalidad, el descartar el origen infeccioso
de la misma.
.
9. La artritis séptica es un proceso
infeccioso con graves secuelas,
índices de mortalidad tan altos como
el 12% y entorno al 75% de los
pacientes que sobreviven presentan
alguna discapacidad de la
articulación afectada
10. Lo primero que interesa ante un cuadro de dolor o el
aumento de volumen de una sóla articulación es
identificar precozmente, idealmente en la primera
consulta, a los pacientes que necesitan atención urgente
y agresiva.
•Los tres diagnósticos más frecuentes a considerar son:
• artritis infecciosa,
• artritis por cristales (gota o pseudogota)
• y traumatismos.
11. Análisis del líquido sinovial.
El estudio diagnóstico más útil en la valoración inicial de
una monoartritis es el estudio del líquido sinovial.
Virtualmente toda la información importante del análisis
del líquido sinovial se obtiene con el examen
macroscópico, el recuento total de leucocitos y
diferencial, los cultivos, la tinción de Gram y el examen
de una preparación húmeda en busca de cristales y otras
anormalidades microscópicas.
12. •Normalmente el líquido sinovial contiene menos de 180 glóbulos
blancos, la mayoría de los cuales son células mononucleares.
•El líquido se considera “no inflamatorio” si contiene menos de
2.000 células/mm3, aunque la mayoría de líquidos sinoviales de
pacientes con osteoartritis contienen menos de 500 células/mm3.
Los líquidos sinoviales con una cuenta > de 2.000 leucocitos/mm3
indican un proceso inflamatorio. En general, la cuenta de
leucocitos y la sospecha de infección deben aumentar a la misma
velocidad – mientras mayor es la cuenta, mayor es la sospecha.
•Derrames con más de 100.000 leucocitos se consideran
infecciosos hasta no probar lo contrario. Sin embargo, las cuentas
de leucocitos varían ampliamente en artritis inflamatorias estériles
y sépticas. El líquido sinovial debe cultivarse si hay cualquier
sugerencia de infección. Algunas veces son adecuadas tinciones
especiales y cultivos para micobacterias y hongos.
13. L IQ U ID O S IN O V IA L
D ia g n ó stico s e sp e cífico s
L e uce m ia
S in ov itis V illo n od u lar
S a rco m a sin o v ila
E stu dio cito ló g ico
D ia g n ó stico s e sp e cíficos
U ra to m o n o só d ico
P iro fo sfa to
O xala to s
Id e n tifica ció n d e m icro cristale s
< 2 0 0 0 cel/u g
L íq u id o m ecá n ico
< 5 0 .0 0 0 ce l/ug
B aja p rob a b ilid a d d e a rtritis sé p tica
< 5 0 .00 0 ce l/u g
A lta p ro b a b ilid a d d e A . S . o cristale s
> 2 0 0 0 ce l/u g
L íq u id o infla m a to rio
R e cu e n to ce lu la r E stu dio m icro b io ló g ico :
T in cio n e s: G ra m , Z ie h l-N ie lse n
C u ltiv os: a e o b io s, an a ero bio s, h o n g o s.
N O
E stu dio citoló g ico
E stu d io d e co a g u la ció n
T é cn ica s d e Im a g e n
S I
H E M A R T R O S
14. Normal Grupo I
No
inflamatorio
Grupo II
Inflamatorio
Grupo III
Infeccioso
Volumen en
ml
<4 >4 >4 >4
Color Claro Xantocrómic
o
Xantocrómic
o a blanco
Blanco
Claridad Transparente Trasnparente Translúcido a
opaco
Opaco
Leucocitos/m
m3
<150 <30000 3000-50000 50000-300000
PMN (%) <25 <25 >70 >90
15. A. La artritis infecciosa:
Comienzo brusco
Respuesta inflamatoria marcada.
Importante diagnóstico precoz de
afección bacteriana.
Prevenir el daño articular o la sepsis
sistémica.
16. B. Enfermedad inducida por cristales.
1. La gota se presenta clásicamente como “podagra”,
en los varones de hacia los 30 años de edad y en las
mujeres postmenopaúsicas.
Busqueda cuidadosa de tofos en las orejas, codos y
pies.
En edades de comienzo más jóvenes se debe pensar en
linfomas o procesos asociados a recambio celular
rápido.
La aspiración articular es diagnóstica para cristales
con birrefringencia negativa, en forma de aguja dentro
de las células blancas de la sangre.
17.
18. 2.Enfermedad por depósito de dihidrato de pirofosfato
cálcico (EDDPC).
Es un proceso agudo o subagudo de la vejez que afecta a
las articulaciones grandes y pequeñas (incluyendo la
segunda y tercera MCFs).
La condrocalcinosis puede definirse radiográficamente en
la rodilla, sínfisis del pubis o el cartílago triangular de la
muñeca.
Los cristales encontrados en las células blancas de la
sangre son de forma romboidal y con birrefringencia
positiva.
19. En aquellos pacientes que se presenta en edad más
temprana deben considerarse otras afecciones médicas
tratables:
•Hemocromatosis
•Hiperparatiroidismo o
•Enfermedad de Wilson.
20. C. Hemartros se define como aspiración de líquido sinovial
hemático.
•Traumatismo.Generalmente se asocia con historia relevante
de daño.Si se encuentra una capa de grasa (de la médula
ósea) por encima del líquido hemático implica una fractura
intraarticular, incluso con Rx (-).
•Desgarro interno. Los desgarros de menisco que implican
porciones avasculares del fibrocartílago de la rodilla pueden
no ser hemáticos pero pueden causar un bloqueo
intermitente, y una maniobra de Macmurray positiva
(chasquido doloroso producido al extender la rodilla cuando
el pie está rotado interna o externamente). La inestabilidad
de los ligamentos cruzados también es indicativa de esta
alteración.
21.
22.
23. 3. Hemartros no traumatico que puede aparecer con
anticoagulación, tras diálisis o neoplasias benignas tales
como sinovitis villonodular pigmentada,
osteocondromatosis sinovial, o el hemangioma de la
sinovial.El diagnóstico se confirma con:
•Biopsia sinovial
•Artroscopía
•Resonancia magnética.
D. Síndromes periarticulares. Cualquiera de los tejidos que
rodea una articulación puede verse afectado de un proceso
inflamatorio o traumático. Un examen cuidadoso
musculoesquelético puede distinguir entre tendinitis,
bursitis, síndromes de exceso de uso y celulitis circundante.
24. El eritema nodoso se ve con frecuencia en las reacciones a
fármacos, enfermedad intestinal inflamatoria o sarcoidosis
aguda. Con frecuencia causa una periartritis alrededor de
los tobillos y puede dar lugar a un derrame articular
asociado.
La osteomielitis o la neoplasia debería ser considerado
con dolor óseo local.
El dolor periarticular severo en un niño, de predominio
nocturno, es infrecuente en la artritis juvenil y debería
siempre sugerir leucemia.
25. E. Alteraciones inflamatorias no infecciosas.
1. Espondiloartropatías seronegativas. Por la naturaleza
monoarticular, intensamente inflamatoria, de algunos
episodios de inflamación articular asociada con
síndrome de Reiter o artritis psoriásica, la presentación
clínica puede ser indistinguible de la infección.
El diagnóstico puede apoyarse en la presencia de aspectos
extraarticulares característicos, tales como exantema de
aspecto psoriásico, inflamación ocular o uretritis.
Una historia de síntomas de lumbago o inflamación sobre
las articulaciones sacroilíacas sugiere el diagnóstico de
espondiloartritis y es una indicación de estudio
radiográfico de las sacroilíacas.
26. 2. Artritis reumatoide juvenil (ARJ). El niño que se
presenta con monoartritis y sin datos de infección bien
puede tener ARJ pauciarticular.
La sinovitis transitoria de la cadera se presenta
característicamente como una monoartritis de la cadera
en un niño tras una enfermedad viral. El niño no parece
afectado y tiene un cultivo de líquido articular
negativo.Se cree que esta alteración autolimitada está
mediada por un virus o complejos inmunes y responde al
reposo en cama y medicación antiinflamatoria.
27. F. Presentación monoarticular de una enfermedad
poliarticular.
Aunque la Artritis Reumatoide (AR) se presenta
característicamente como una poliartritis simétrica,
algunos pacientes presentan, en el comienzo de la
enfermedad, una sinovitis monoarticular.
Los ataques de “reumatismo palindrómico” semejan gota.
Estos son episodios inflamatorios intensos que implican a
una única articulación y tejidos periarticulares. Se
producen durante días, con retorno a la normalidad entre
los episodios. Más adelante emerge un patrón
poliarticular, más típico de AR.
28. No inflamatorio
(Grupo I)
Inflamatorio
(Grupo II)
Infeccioso
(Grupo III)
Hemorrágico
(Grupo IV)
Artrosis Artritis
Reumatoidea
Infecciones
bacterianas:
tuberculosis
Trauma
Trauma Artritis reactiva Pseudoseptico
por cristales de
colesterol y otras
causas
Discracias
sanguíneas
Necrosis ósea
avascular
Sinovitis por
cristales aguda:
gota,
pseudogota,
otros
Tumores
(Hemangiomas,
sinovitis
villonodular)
Osteocondritis
disecante
Artritis psoriática Nefropatíás de
Charcot (DM y
sifilis)
29. No inflamatorio
(Grupo I)
Inflamatorio
(Grupo II)
Infeccioso
(Grupo III)
Hemorrágico
(Grupo IV)
Osteocondromatosis Artritis de
enfermedad
inflamatoria
intestinal
Hombro de
Milwaukee
Sinovitis por cristales
en resolución
Artritis viral
Fiebre reumática
Enfermedad de
Behcet
Infecciones
bacterianas:
neiserias,
estafilococo
epidermidis
Reto diagnóstico importante: ya que incluye la mayoría de las enfermedades reumáticas relevantes y algunas de las que potencialmente pueden amenazar la vida del paciente o producir una elevada morbilidad.
Sin embargo, una artritis aguda puede deberse también a causas benignas remitentes, como son las viriasis.
Para hablar de artritis crónica se suele considerar un lapso de al menos 6 semanas , siendo por lo general de instauración más pulatina.
La presencia de fiebre orienta a la presencia de un proceso infeccioso, aunque hay procesos inflamatorios agudos no infecciosos que pueden acompañarse de aumento de temperatura.
Sin embargo, un paciente tratado parcialmente con antibióticos orales o un paciente inmunocomprometido pueden ser engañosos por la apariencia leve de la articulación.
Un abordaje prudente incluye examen cuidadoso de focos infecciosos asociados y otros datos (por ej., pústulas cutáneas en la infeción por neisserias), aspiración articular precoz, cultivo del líquido sinovial y tinción con Gram, y antibióticos empíricos (dependiendo de la edad y epidemiología).
Un proceso vírico típicamente es poliarticular (excepto la sinovitis transitoria de la cadera en la infancia que se cree es de origen viral o postviral. La artitis de Lyme que es causad por la espiroqueta Borrelia, puede presentarse en forma aguda como monoartritis recurrente de la rodilla, pero se presenta más frecuentemente de forma temprana en el curso de la enfermedad como poliartralgias migratorias.
Podagra: comienzo brusco en la primera articulación metatarsofalángica, con frecuencia afecta al mediopie y tobillo pero puede afectar cualquier articulación o bursa. Típicamente se presenta en los varones hacia los treinta años de edad y en las mujeres postmenopaúsicas (con frecuencia usando diuréticos tiazídicos, que causan hiperuricemia) con monoartritis de la extremidad inferior. Sin embargo, un 30% se presenta con sinovitis poliarticular. Entre los episodios las articulaciones regresan a la normalidad al menos que se desarrolle enfermedad crónica. La gota puede coexistir con pseudogota y ambas pueden coexistir con infección.
