LAS ENFERMEDADES
CRÓNICAS Y SU
IMPORTANCIA MUNDIAL
Ronald Evans
Gerencia de investigación
UNIVERSIDAD
HISPANOAMERICANA
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CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES.
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LA CARGA DE LA
ENFERMEDAD
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Definiciones
Carga de enfermedad es una medida de la
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OBJETIVOS DE LA GBDS
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LA ENFERMEDAD
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LA CARGA DE LA
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AVAD O AVISA
Un “AVISA” es un año

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VENTAJAS DE “AVAD”
1.) Incorpora la medición de problemas de
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2.) Mide la carga de enfermedad y lesiones ...
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científico para crear un
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países pobres, ha sido desdeñada por los administradores de
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representan nuestras mas
grandes oportunidades. El reto
es formidable. Revertir la marea
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    1. 1. LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS Y SU IMPORTANCIA MUNDIAL Ronald Evans Gerencia de investigación UNIVERSIDAD HISPANOAMERICANA
    2. 2. IMPORTANCIA DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES.    En 1985 por c/10muertes por enfermedades transmisibles, se produjeron 15 por ECNT En el 2000, por c/10 muertes por enfermedades transmisibles, se produjeron 34 por ECNT. Para el 2015, por c/10 muertes por enfermedades transmisibles, se producirán 70 por ECNT. Fuente: Salud Pública de México 2000,Vol 42, No 1, 56-63
    3. 3. CAUSAS QUE EXPLICAN EL AUGE DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES. 1.Rápida urbanización e industrialización . 2.Disminución de la fecundidad. 3.La esperanza de vida se ha incrementado con consiguiente envejecimiento de la población. 4.Cambios en los estilos de vida. 5.El acceso a los servicios de salud y su efectividad se han mejorado. Fuente: Salud Pública de México,2000, Vol 42, No, 56-64.
    4. 4. MITOS SOBRE EL CONTROL Y PREVENCIÓN DE LAS ECNT 1.- Son enfermedades degenerativas e incurables. 1.1.Ejemplos 1.1.1. Cáncer de testículo, leucemias, linfomas. 1.1.2.Tumores malignos de cuello y cuerpo de ùtero, mama, colon, próstata, cavidad oral, melonama, etc. 1.1.3. Diabetes, Reducción de complicaciones mediante control intensivo de la glicemia.l 1.1.4. Cesación de tabaco., 1.1.5. Reversión de la ateroesclerosis. 2.- Las ECNT son padecimientos de la vejez. 3.- Las ECNT son padecimientos de los ricos
    5. 5. Tasas de Mortalidad por ECNT por regiones del mundo y grupos de edad Grupos de edad Región del mundo 0 a 14 15 a 59 más 60 y Países desarrollados 27,1 175.5 3539,6 Países menos desarrollados 91,7 221,9 4426,0 América Latina y Caribe 65,4 187,7 3497,3 Resto de los países menos desarrollados 96,4 225,8 4526,6
    6. 6. 4.- Los programas son difíciles de implementar. 5.- La prevención de las ECNT es costosa. 6. No hay estrategias efectivas de prevención.
    7. 7.  En el 2005, las ECNT, principalmente las ECV, el cáncer, las EPOC y la diabetes ocasionaron el 60 % de la mortalidad en el mundo (35 millones). Para el 2015 morirán 41 millones por ECNT. De esta mortalidad crónica el 32 % se debieron a ECV y diabetes, el 13 % al cáncer, el 7 % a enfermedades respiratoria crónicas y el restante porcentaje a otras causas. El 80 % de dicha mortalidad ocurrió en países de medianos y bajos ingresos.  Fuente: The Lancet 2007,Vol370,1929-1938
    8. 8.     En cuanto a CGE en DALYS, LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS FUERON RESPOSABLES DEL 49 % EN EL MISMO AÑO 2005 Y DEL 46 % EN LOS PAÍSIS MAS POBRES. Las ECV y la diabetes fueron responsables del 12 % del total de la CE, el cáncer del 9 % y las EPC del 9 %. Las tasas específicas de muerte por edad por ECNT en los países de medianos y bajos ingresos fueron de 769 X 100.000 habitantes para varones y 602 para mujeres, que resultaron ser 54 % y 86 % mayores respectivamente que las de los países desarrollados para ese año 2005. La epidemia de sobrepeso y obesidad, así como la de inactividad física, son las principales responsables que impiden alcanzar resaltante mejoras de los indicadores. Fuente: The Lancet 2007;vol 370,1929-1938
    9. 9. ANTECEDENTES  Mc. Ginnis y Foege en 1992 describieron las verdaderas causas que originan la mortalidad no influenciada por la genética y estimaron su contribución a los diez principales diagnósticos de muerte.
    10. 10. ESTO FUE LO QUE ENCONTRARON  1.) Tabaquismo.  6) Exposición a  2) toxinas y venenos.  7) Armas de fuego  8) Conductas sexuales riesgosas  9) Accidentes por vehículos de motor  10)Consumo de drogas ilícitas. Nutrición (por exceso o dèficit.  3) Inactividad física  4) Alcohol en exceso  5) Falta vacunas enf.  Infecciosas.
    11. 11. LA CARGA DE LA ENFERMEDAD  Este estudio fue iniciado en 1992, a proposición del Banco Mundial, para  su informe sobre Desarrollo en 1993. 
    12. 12. Definiciones Carga de enfermedad es una medida de la pérdida de salud para una población. Representa tanto las consecuencias mortales como las no mortales debidas a discapacidad, de las diferentes enfermedades y lesiones consideradas. Así como a las pérdidas atribuibles a los distintos factores de riesgo y determinantes de la salud incluidos en un estudio. 12 Fuente: La carga de la enfermedad en Costa Rica
    13. 13. OBJETIVOS DE LA GBDS (Global Burden Of Disease Study) 1.) Desarrollar estimaciones consistentes de mortalidad por 107 causas, desagregadas por edad, sexo, para todo el mundo y para 8 regiones. 2.) Desarrollar estimaciones consistentes de incidencia, prevalencia, duración y letalidad de 483 secuelas discapacitantes originadas por las causas citadas, desagregadas por edad, sexo y región.
    14. 14. OBJETIVOS DE LA GBDS (Global Burden Of Disease Study) 3) Estimar el riesgo atribuible de la mortalidad y morbilidad originada por los diez principales factores de riesgo, desagregados por edad, sexo y región geográfica. 4.) Desarrollar proyecciones de escenarios de mortalidad y discapacidad desagregados por causas, sexo, edad y regiones, para el año 2020.
    15. 15. ESTUDIO SOBRE LA CARGA GLOBAL DE LA ENFERMEDAD  El Estudio sobre la Carga Global de la Enfermedad fue el primer intento de envergadura por cuantificar el impacto impuesto por la enfermedad a nivel global, permitiendo además, medir el costoefectividad de una intervención de salud, tanto a nivel nacional como internacional.
    16. 16. ESTUDIO SOBRE LA CARGA DE LA ENFERMEDAD  La medición de la C.E. fue definida como la combinación de la mortalidad prematura y la incapacidad resultante de una enfermedad o de una lesión.  Se calcula mediante la suma de los años de vida perdidos ( YLL, siglas en inglés) mas los años vividos con discapacidad ( YLD )  YLL+ YLD igual DALY
    17. 17. LA CARGA DE LA ENFERMEDAD DALY , AVAD o AVISA en español Disability Adjusted Life Years Años Vida Ajustados Discapacidad
    18. 18. AVAD O AVISA Un “AVISA” es un año de vida saludable perdido por morir prematuramente o por vivir con discapacidad.
    19. 19. VENTAJAS DE “AVAD” 1.) Incorpora la medición de problemas de salud no fatales. 2.) Mide la carga de enfermedad y lesiones en unidades que pueden ser usadas para hacer evaluaciones de costo-efectividad de intervenciones en términos de costo por año recuperado o ganado. 3.) Logra medir en un solo o único valor los años perdidos por muerte “prematura” mas los años vividos con “discapacidad”, con severidad y duración especificada.
    20. 20. FRACCIÓN ATRIBUIBLE POBLACIONAL  Es la reducción proporcional de la morbilidad o de la mortalidad que habría ocurrido si la exposición a un factor de riesgo, fuese reducido a un nivel alternativo, prefijado de acuerdo a la prevalencia del factor y a su riesgo relativo.
    21. 21. 10 Principales factores de riesgo responsables de la carga de enfermedad en el mundo Países en desarrollo Alta mortalidad Países desarrollados Baja mortalidad 1.- Desnutrición Alcohol Hábito tabáquico 2.- Sexo no seguro Hipertensión Hipertensión 3.- Agua no potable Hábito tabáquico Alcohol 4.- Humo industrial espacios cerrados Desnutrición Colesterol ↑ 5.- Deficiencia de Zinc I.M.C ↑ I.M.C ↑ 6.- Deficiencia de Hierro Colesterol 7.- Deficiencia de Vitamina A ↓ Frutas y vegetales Inactividad física 8.- Hipertensión Humo espacios cerrados Drogas ilícitas 9.-Hábito tabáquico Deficiencia de hierro Sexo inseguro 10.- ↑ Colesterol Agua no potable Deficiencia de hierro Fuente: World Health Report 2002 ↓ Frutas y vegetales
    22. 22. Estimaciones de las 10 principales causas de muerte año 2000 Mundo Países Desarrollados Países en Desarrollo Rango Causa % Total muertes Rango Causa % Total muertes Rang o Causa % Total muerte s 1 Cardiopatía Coronaria 12,4 1 Cardiopatía Coronaria 22,6 1 Cardiopatía Coronaria 9,1 2 Enfermedad Cerebrovascular 9,2 2 Enfermedad Cerebrovascular 13,7 2 Enfermedad Cerebrovascul ar 8,0 3 Infecciones Respiratorias bajas 6,9 3 Ca. Tráquea, bronquios y pulmón 4,5 3 Infecciones Respiratorias bajas 7,7 4 HIV/ SIDA 5,3 4 Infecciones Respiratorias bajas 3,7 4 HIV/ SIDA 6,9 5 Enf. Pulmonares Crón. Obst 4,5 5 Enf. Pulmonares Crón. Obst 3,1 5 Condiciones perinatales 5,6 6 Condiciones perinatales 4,4 6 Ca. de colon y recto 2,6 6 Enf. Pulmonares Crón. Obst 5,0 7 Enfermedades diarreicas 3,8 7 Ca de estómago 1,9 7 Enfer. Diarreicas 4,9 8 Tuberculosis 3,0 8 Lesiones auto inflingidas 1,9 8 Tuberculosis 3,7 9 Accidentes de Tráfico 2,3 9 Diabetes 1,7 9 Paludismo 2,6 FUENTE: The Lancet 2003; 362: 903-908 (R.E.M)
    23. 23. Contribución de los 10 Principales Factores de Riesgo a la Carga de la Enfermedad Países Desarrollados (n=1.4 billones) Países en Desarrollo. Alta Mortalidad (n=2.3 billones) Baja Mortalidad (2.4 billones) Causa % AVAD Causa % AVAD Causa % AVAD Tabaco 12,4 Bajo Peso 14,0 Alcohol 14 Hipertensión Arterial 11,0 Sexo Inseguro 11,7 Bajo Peso 5,8 Alcohol 9,3 Saneamiento Deficiente 5,6 Hipertensión Arterial 5,0 Colesterol 7,6 Humo Espacios Cerrados 3,8 Tabaco 4,2 I.M.C↑ 7,5 Deficiencia de Zinc 3,3 I.M.C ↑ 2,7 Consumo ↓ Frutas y Vegetales 3,9 Deficiencia de Hierro 3,2 Colesterol 2,1 Inactividad Física 3,3 Deficiencia vit A 2,9 Deficiencia de Hierro 2,0 Drogas Ilícitas 1,9 Hipertensión arterial 2,5 Consumo ↓ Frutas y vegetales 1,9 Bajo Peso 1,3 Tabaco 1,9 Humo espacios cerrados 1,9 Deficiencia de Hierro 08 Colesterol 1,9 Saneamiento Deficiente 362:903-908 (R.E.M) FUENTE: R. Beaglehole- D. Yach. The Lancet 2003; * Años de Vida Ajustados por Discapacidad 1,8
    24. 24. Contribución de varios riesgos para la salud a la mortalidad global Riego para la salud % contribución a la mortalidad global Consumo de Tabaco 6,0 Hipertensión arterial 5,8 Agua y ambiente contaminado 5,3 Actividades sexuales riesgosas 2,2 Consumo de alcohol 1,5
    25. 25. Prevalencia aproximada, riesgo relativo y riesgo atribuible relacionados con la hipertensión, el cigarrillo y la diabetes Factor de Riesgo Prevalencia (%) Riesgo Relativo Riesgo Atribuible Cigarrillo 30 – 40 2.0 20 Hipertensió n 10 – 30 1,5 – 2.0 5 – 10 Diabetes 5 – 10 2.0 – 2.5 10
    26. 26. Porcentaje de Cardiopatia Isquémica y A.C.V a los que contribuye individual y colectivamente los factores de riesgo Factor de Riesgo Cardiopatía Isquémica 58 % A.C.V Hipercolesteloremia 63 % 27 % I.M.C ↑ 33 % 23 % Consumo bajo de frutas y vegetales 28 % 12 % Inactividad Física 22 % 9% Tabaquismo 22 % 22 % Carga de la enfermedad (Conjunta)* 89-93 % 81-86 % Carga de Mortalidad (Conjunta)* 82-87 % 71-79 % Hipertensión 72 % *= Fracción o Riesgo Atribuible Poblacional (Porcentaje de Reducción de la enfermedad o de muerte en la población, si la exposición a los factores de riesgo pudiera ser reducida Fuente: Ezzati M, Vander Hoorn S, Rodgers E et al. Estimates opf Global and Regional petential health gains from reducing multiple major risk factors. Lancet 2003; 362:271-80
    27. 27. Los trastornos neurosiquiátricos han sido ignorados por largo tiempo, al no estar presentes en los listados de causas de muerte. Sin embargo cuando se toma en cuenta al medir la carga de la enfermedad, los años vividos con incapacidades, algunos de ellos pasan a convertirse en principales causas de carga de la enfermedad en el mundo. The World Health Report 1999
    28. 28.  De las diez principales causas de la carga de la enfermedad en jóvenes adultos (15 a 44 años) cinco son neuropsiquiátricos (depresión mayor unipolar, alcoholo-dependencia, trastorno bipolar, esquizofrenia y desórdenes obsesivo-compulsivos.  The World Health Report 1999.
    29. 29. Ponderación de la discapacidad (ejemplos) Clase de Peso Discapacidad severidad 1 0.00 – 0.02 Vitiligo en cara, peso para talla < 2 DSs 2 0.02 – 0.12 Anemia severa, disentería Condición discapacitante Angina de pecho, infertilidad, artritis 3 0.12 – 0.24 4 0.24 – 0.36 Sordera, amputación de la pierna 5 0.36 – 0.50 Síndrome Down, retardo mental ligero 6 0.50 – 0.70 Ceguera, paraplejía 7 0.70 – 1.00 psicosis activa, demencia, cuadriplejía reumatoide Fuente: Murray, K. y Lopez,A. The Global Burden of Disease. Global Burden of Disease and Injury Series, Volume I, 1996 Versión completa: GBD-OMS Tablas Ponderacion de Discapacidad.xls 30
    30. 30. Grupo I. Enfermedades infecciosas, de la reproducción, perinatales y deficiencias nutricionales Bajo peso la nacer Dificultad respiratoria y asfixia perinatal Anomalías congénitas Aborto Enfermedad hipertensiva del embarazo Eclampsia Hemorragia del embarazo, parto y puerperio Parto obstructivo Sepsis puerperal Sífilis Sífilis congénita Tuberculosis VIH/SIDA Enfermedades diarreicas Infecciones respiratorias altas- faringitis Infecciones respiratorias bajas Otitis Meningitis Paludismo Gonorrea Hepatitis B y C Dengue clásico Dengue hemorrágico Leishmaniasis Lepra Varicela
    31. 31. Grupo II. Enfermedades no trasmisibles Cáncer cervicouterino Cáncer de hígado Cáncer de mama Cáncer de piel Cáncer de pulmón, tráquea y bronquios Cáncer de colon y recto Cáncer de estómago Cáncer de próstata Cáncer de vejiga Leucemia Linfoma y mieloma Artritis reumatoide Asma Nefritis y nefrosis Trastornos depresivos mayores Angina de pecho Infarto agudo del miocardio Insuficiencia cardiaca congestiva debida a CI Enfermedad cerebrovascular Cirrosis hepática Dependencia del alcohol Diabetes Mellitus EPOC Enfermedades de Parkinson Epilepsia Cirrosis hepática Hiperplasia benigna de próstata Osteoartritis y osteoartrosis Úlcera péptica
    32. 32. Grupo III. Lesiones Lesiones accidentales Accidentes de vehículo de motor Intoxicación por plaguicidas Quemaduras Accidentes ofídicos
    33. 33. AVISA perdidos según sexo, primeras 20 causas en Costa Rica 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Grupo 3 Grupo 2 Grupo 1
    34. 34. Diez principales causas de pérdida de AVISA según sexo en Costa Rica Mujeres         Artritis reumatoide Dificultad respiratoria y asfixia en el período perinatal Asma Trastornos depresivos mayores VIH/SIDA Diabetes Mellitus Infarto agudo del miocardio Accidentes de vehículo Hombres         Dependencia del alcohol Accidentes de vehículo de motor Dificultad respiratoria y asfixia en el período perinatal VIH/SIDA Infarto agudo del miocardio Trastornos depresivos mayores Lesiones accidentales
    35. 35. AVISA perdidos por cada uno de los 3 grupos de causas Porcentaje de AVISA perdidos según grupo de enfermedades. Costa Rica. 2005 (N=358509) 36
    36. 36. Enfoque visto desde la mortalidad o desde la carga de la enfermedad en Costa Rica
    37. 37. Evidence can be…  From Randomised Controlled Trials  Epidemiological  Consensus based  Wisdom (experience) based  Anecdotal
    38. 38. Evidence Meta analyses   Biased by publication Confounded by heterogeneity  Cochrane reviews   Biased by publication Reviews ≠ evidence  Epidemiology   Prevalence ≠ aetiology Association ≠ causation
    39. 39. Risk factor area Tobacco Obesity Diet Examples of published Cochrane reviews Community interventions for preventing smoking in young people Impact of tobacco advertising and promotion on increasing adolescent smoking behaviours Workplace interventions for smoking cessation Advice on low-fat diets for obesity Interventions for preventing childhood obesity Reduced or modified dietary fat for preventing cardiovascular disease Physical activity Exercise for preventing and treating osteoporosis in post menopausal women Exercise to improve self-esteem in children and young people
    40. 40.    Smoking Trials  None. These would be, in any case, unethical. But prospective studies amount to near-trial status and yield strong evidence. Epidemiology  The epidemiology related to smoking has been studied over fifty years. There is no real remaining debate that cigarette smoking causes a huge burden of morbidity and mortality. Evaluation of evidence  Good. The size of the epidemiological changes observed both for smoking illness and for its decline on smoking cessation amounts to incontrovertible evidence.
    41. 41. Doll, Peto et al BMJ, 2004
    42. 42. Physic al activity
    43. 43. Physical inactivity    Trials  Randomised controlled trials show that a healthy lifestyle, including physical activity, reduce the risk of diabetes. Post myocardial infarction, there is an increasing body of evidence that mortality is reduced. Epidemiology  There are some epidemiological data relating to the protective effect of physical activity. . Evaluation of evidence  Strong evidence base for prevention of diabetes and diabetic complications.
    44. 44. Relative Risk for type 2 diabetes 84,941 nurses: 16 years follow-up NEJM 345;2001:790-7
    45. 45. Tuomilehto et al. 2001 New England Journal of Medicine. 344 (18): 1343 a reduction in weight of 5 percent or more, in total intake of fat to less than 30 percent of energy consumed, and in intake of saturated fat to less than 10 percent of energy consumed; an increase in fiber intake to at least 15 g per 1000 kcal; and moderate exercise for at least 30 minutes per day.
    46. 46. Diabetes Prevention Program Research Group New England Journal of Medicine 346, 2002; (6): 393
    47. 47. Diabetes Prevention Program Research Group New England Journal of Medicine 346, 2002; (6): 393
    48. 48. (Yach, Hawkes et al. 2004) Tobacco High BMI Physical inactivity
    49. 49. Obesity (or overweigh t)
    50. 50. Diet and obesity    Trials  Few randomised controlled trials and none with long-term outcome data. Some evidence of the role of changing dietary constituents, for example type of fat There is little evidence for the protective effect of vitamins. Epidemiology  Good demographic evidence of differences in diet, associated with differences in morbidity and mortality.. Epidemiological data supports the role of obesity in chronic disease development. Evaluation of evidence  The evidence of association of high energy, high fat, high sugar diets with obesity is good. The association of obesity with diabetes, CVD and some cancers is demonstrable in all epidemiological analyses.
    51. 51. Diet
    52. 52. Diabetes attributable to weight gain
    53. 53. Summary
    54. 54. Tobacco            The knowledge base: Cigarette smoking causes early death (by 10 years on average for life-long smokers). (Doll, Peto et al. 2004) Stopping smoking reduces the risk. (Doll, Peto et al. 2004) Much of the epidemic could be averted if we stopped everyone smoking by the age of 30 (Doll, Peto et al. 2004) Nicotine is addictive. Giving up smoking is difficult for some. Intervention at fiscal, legislative, social and personal levels can reduce the prevalence of smoking. Identifying the gaps why do some people become more addicted than others? what is the optimal strategy for smoking cessation? why are some races/populations more or less susceptible to addiction, complications or death?
    55. 55. Tobacco            The knowledge base: Cigarette smoking causes early death (by 10 years on average for life-long smokers). (Doll, Peto et al. 2004) Stopping smoking reduces the risk. (Doll, Peto et al. 2004) Much of the epidemic could be averted if we stopped everyone smoking by the age of 30 (Doll, Peto et al. 2004) Nicotine is addictive. Giving up smoking is difficult for some. Intervention at fiscal, legislative, social and personal levels can reduce the prevalence of smoking. Identifying the gaps why do some people become more addicted than others? what is the optimal strategy for smoking cessation? why are some races/populations more or less susceptible to addiction, complications or death?
    56. 56. Physical activity       The knowledge base: There is strong epidemiological evidence that low levels of physical activity are associated with chronic disease (especially diabetes). Increasing activity delays the onset of diabetes in at-risk groups. Identifying the gaps What is the optimal exercise level to recommend for a population? Do exercise programs prevent chronic disease in all populations or just in those identified as being at risk?
    57. 57. Diet and obesity         The knowledge base: High calorie intake is associated with obesity High fat intake is associated with obesity Obesity is associated with chronic disease including diabetes, and gross obesity is associated with high morbidity and mortality Diabetes is associated with early death, and multiple complications Identifying the gaps What is the cost or effectiveness of population-based strategies to prevent obesity? What are the necessary, quantified, dietary interventions, including increased fruit and vegetable intake, reducing salt intake and changing fat intake, that
    58. 58. Evidence  The specifics of the evidence – especially relating to interventions – are poor.  But the totality of the evidence is overwhelming  The evidence for action is already beyond reasonable doubt:  We should not procrastinate while p values accumulate
    59. 59. No debe crearse un falso antagonismo entre el enfoque poblacional y el individual de alto riesgo. Este último es necesario para alcanzar del 15 al 37 % de la población con hipertensión arterial, por ejemplo, pero debe utilizarse el primero para beneficiar a toda la población, para que la curva de presión arterial se oriente hacia cifras menores.
    60. 60. El 50 % de las muertes e incapacidades por ECV pueden ser reducidas mediante una combinación de esfuerzos nacionales simples y efectivos, con acciones individuales para reducir los principales factores de riesgo cardiovascular.
    61. 61. Tenemos el conocimiento científico para crear un mundo en el que la mayoría de las enfermedades cardiovasculares pueden ser eliminadas. Declaración de VICTORIA, 2000
    62. 62. “La creciente carga de enfermedades no transmisibles en los países pobres, ha sido desdeñada por los administradores de salud, por los mas importantes organismos multilaterales y binacionales de ayuda sanitaria y por el mundo académico.” R. Beaglehole- D. Yach “A pesar de la fuerte evidencia de la magnitud de esta carga, de la preventibilidad de sus causas y de la amenaza que representa para los ya vapuleados sistemas de atención de salud, las acciones globales y nacionales han sido totalmente inadecuadas.” R. Beaglehole- D. Yach
    63. 63. Nuestros más grandes retos representan nuestras mas grandes oportunidades. El reto es formidable. Revertir la marea de las principales causas de muerte de la nación, de incapacidad y dependencia. Fuente: Public Health Action Plan to Prevent Heart Disease and Stroke

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