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Estudios Longitudinales o de Cohortes

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  • 1. ESTUDIOS DE COHORTES Dr. Ronald Evans. Ex jefe de la Cátedra de Salud Pública. Escuela de Medicina Luis Razetti. Universidad Central de Venezuela. Coordinador de la Unidad de Investigación de Ciencias de la Salud. Universidad Hispanoamericana, Costa Rica
  • 2. Estudios de cohorte • Estudio observacional en el que dos o más grupos de sujetos libres de enfermedad, y que difieren en su grado de exposición a una potencial causa de la misma, son comparados con respecto a la incidencia de esa enfermedad en dichos grupos. • Para determinar si existe asociación entre la exposición a un factor y la enfermedad se utilizan las medidas de asociación. – 􀂄 Razón de incidencia acumulativa (riesgo relativo). – 􀂄 Odds ratio.
  • 3. ESTUDIOS DE COHORTES O PROSPECTIVOS POBLACIÓN DEFINIDA EXPUEST O DESARROLLAR NLA ENFERMEDAD NO DESARROLLAN LA ENFERMEDAD NO EXPUESTO DESARROLLAR NLA ENFERMEDAD NO ESARROLLAN LA ENFERMEDAD
  • 4. BEGIN MEASURE / CLASSIFY Risk / Factor + Study population Free of diseas e Have outcome already (exclude) Present MEASURE OUTCOME/COMPARE disease / outcome + disease / outcome - Risk / Factor - disease / outcome + disease / outcome Future
  • 5. BEGIN Clinic patients MEASURE OUTCOME/COMPARE MEASURE CLASSIFY / Free of diseas e Have high blood pressure (exclude) High alcohol intake High blood pressure Normal blood pressure Low alchol intake Present High blood pressure Normal blood pressure (Classified in the post)
  • 6. Población 1.963---1.986---- definida (No aleatorizada) 1.973 -1.993 Expuesto s No Expuesto s 19 No No 86 Desarrollan desarrollan Desarrollan desarrollan la la la la 20 enfermedad enfermedad enfermedad enfermedad 03
  • 7. DISEÑO DE ESTUDIOS PROSPECTIVOS Resultado del Seguimiento Desarrollan la enfermedad No Desarrollan la enfermedad Total Tasa de incidencia Población Expuesta A B A + B A _____ A+ B Población No Expuesta C D C + D C ________ C + D a Ie ( incidente entre expuestos) ---------a + b Rango relativo = ----------------------------------------------------------c Io ( incidente entre no expuestos) -------c + d
  • 8. Estudios de cohorte • Las medidas de asociación informan de la fuerza y la dirección de la asociación. Los intervalos de confianza son necesarios para conocer la agudeza de la medida. • Por su estructura y complejidad el investigador aprovecha este diseño para evaluar con mayor detalle el resultado de una exposición
  • 9. EJEMPLOS NO FUMADORES FUMADORES EN EXCESO* RIESGO RELATIVO MORTALIDAD Cáncer Pulmón 0,07 2,27 32,4 2,20 Otros Canceres 1,91 2,59 1,4 068 Bronquitis Crónica 00,5 1,06 21,2 1,01 Enfermedades Cardiovasculares 7,32 9,93 1,4 2,61 Todas las causas 12,06 19,67 1,6 7,61 FUENTE: Doll y Hill * Fumadores en exceso son los que consumen 25 cigarrillos o mas por
  • 10. Riesgo relativo de muertes por cáncer del pulmón de acuerdo al numero de cigarrillos fumados, en tres estudios de cohortes (prospectivos) Sociedad Veteranos Médicos anticancerosa norteamerican británicos os Varones Mujeres No 1,0 fumadores Fumadores habituales 1,0 1,0 1,0 1 -9 9,2 2,2 12,1 14,0 10 – 19 4,6 1,3 5,5 7,8 20 -29 8,6 2,4 9,9 17,4 30 – 39 14,7 4,9 17,4 25,1 40 y más 18,8 7,5 23,9 25,1
  • 11. Riesgo relativo de muertes por cáncer del pulmón de acuerdo al tiempo (años) de dejar de fumar Años desde que se dejo de fumar 0 Médicos británicos 〈- 5 5-9 10–14 15 y + 15,8 10,7 5,9 5,3 2,0 Sociedad norteamericana anticancerosa 1-19 cigarrillos 7,1 3,3 1,3 0,4 20 y + cigarrillos 17,1 10,1 6,5 1,8
  • 12. Diseño para estudios prospectivos Resultados del seguimiento Tasas de incidencia No Total Desarrollan de la desarrollan la la enferme. enferme. enferme. Población expuesta Población no expuesta Riesgo = relativo a c b d a+b a a+b c+d c c+d Incidencia de la enfermedad entre expuestos = Incidencia de la enfermedad entre los no expuestos a a+b c c+d
  • 13. Incidencia de cardiopatía coronaria entre varones vasectomizados y no vasectomizados. Riesgo relativo Seguimiento mas de 1 No desarrollaron Total Incidencia por año desarrollaron C H D C H D 1000 por año Varones sanos vasectomizados 140 1.860 2.000 70 Varones sanos no vasectomizados 128 1.872 2.000 54 Tasa de incidencia X 1.000 entre expuestos = Tasa de incidencia X 1.000 entre los = no expuestos 70 Riesgo relativo = = 1,1 64 140 2000 128 2000 X 1000 = 70 X 1000 = 64
  • 14. Razones de mortalidad por cardiopatía coronaria en relación a edad, sexo y consumo de cigarrillos. Razón de mortalidad Edad 40 Edad 50 Edad 60 Edad 70-79 No fumadores 1,0 1,0 1,0 1,0 Fumadores habituales cigarrillos por día m 1,60 1,59 1,48 1,14 De 1 a 9 f 1,3, 1,15 1,04 m 2,59 2,13 1,82 1,41 De 10 a 19 F 2,08 2,37 1,79 M 3,76 2,40 1,91 1,49 De 20 a 39 F 3,62 2,68 2,08 m 5,51 2,79 1,79 1,47 De 40 o más f 3,31 3,73 2,02 Categoría
  • 15. Mortalidad por cardiopatía coronaria en varones con relación a edad y al consumo de cigarrillos. Tasa anual por 1000.000 habitantes Categoría 35 años tasa Muerte Razón No Fumadores y fumadores ocasionales 18 6 1,00 Ocasionales 42 2 2,33 1 a 9 días 10 a 20 días 21 a 39 días 40 y más días Todos los fumadores 41 73 88 94 76 3 46 39 4 94 2,28 4,06 4,89 5,22 4,22 Fumadores habituales No. De Cigarrillos
  • 16. Mortalidad por cardiopatía coronaria en varones con relación a edad y al consumo de cigarrillos. Tasa anual por 1000.000 habitantes Categoría 45 años tasa Muerte Razón No Fumadores y fumadores ocasionales 50 9 1,00 Fumadores habituales No. De Cigarrillos Ocasionales 1 a 9 días 10 a 20 días 21 a 39 días 40 y más días 52 195 297 390 502 1 6 43 50 10 1,04 3,90 5,94 7,80 10,04 Todos los fumadores 326 110 6,52
  • 17. Mortalidad por cardiopatía coronaria en varones con relación a edad y al consumo de cigarrillos. Tasa anual por 1000.000 habitantes Categoría 55 años tasa Muerte Razón No Fumadores y fumadores ocasionales 501 1.218 1,00 Fumadores habituales No. De Cigarrillos Ocasionales 1 a 9 días 10 a 20 días 21 a 39 días 40 y más días Todos los fumadores 569 594 830 912 1.101 85 315 1.224 1.019 221 1,14 1,19 1,66 1,82 2,20 833 3.064 1,66
  • 18. Mortalidad por cardiopatía coronaria en varones con relación a edad y al consumo de cigarrillos. Tasa anual por 1000.000 habitantes Categoría No Fumadores y fumadores ocasionales 65-74 años tasa Muerte Razón 1.015 1.580 1,00 Ocasionales 1 a 9 días 10 a 20 días 21 a 39 días 40 y más días 1.100 1.374 1.577 1.701 1,955 102 451 1.475 776 139 1,08 1,35 1,53 1,68 1,54 Todos los fumadores 1.559 2.943 1,54 Fumadores habituales No. De Cigarrillos
  • 19. Análisis de un estudio de cohortes Presentación de los datos para un período de seguimiento ESTIMACIO N R=m/N e e E a b n E e d n m m N (Mide el riesgo absoluto y cuando N es una muestra representativa, R es una estimación del riesgo poblacional verdadero)
  • 20. R=a/n R=n a/n RR = c/n RA = a m a - c RA = n n RR - 1 ad–bc = = RR m n Cuando RR 1 Prueba Estadística (Mantel – Haenszel) ad–bc X = mn nn MH N-1 √ Una vez calculado el valor XMN, se obtiene la probabilidad consultando la tabla de distribución normal (z).
  • 21. Ejemplo: Análisis simple de una estudio de cohortes (calculo de riesgo). Hipótesis: La conducta tipo A es un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad coronaria. Diseño: Se realizó un seguimiento prospectivo de 5 años de duración de una cohorte de 500 varones blancos, libres de la enfermedad y cuyas edades fueron de 50 a 59 años al inicio del estudio. Mediante una entrevista se clasificó a cada individuo como tipo A o tipo B.
  • 22. Resultados: ∧ 24 R (5 años) = = 0,048 500 ∧ 14 RE = = 0,070 200 “A” E 14 286 200 “B” E 10 24 290 300 10 RE = = 0,033 300 ∧ 0.070 = 2,10 RR (5 años) = 0.033 ∧ 476 500 RA = 0,070-0,033 = 0,037
  • 23. ∧ 14 24 ( RA = X MH = 2.10 - 1 2.10 ) = 0.306 14 (290) – 186 (10) 24 (476) (200) (300) √ 499 P = 0,06 2 COL AS = 1,877
  • 24. Ventajas y desventajas de los estudios de cohortes VENTAJAS: 1. En principio, aportan una completa descripción de la experiencia posterior al efecto, que incluye tasas de la progresión y estudios de la enfermedad, así como su historia natural. 2. Permite el estudio de los múltiples efectos potenciales de una exposición dad, obteniéndose por consiguiente, información tanto de beneficios potenciales como de riesgos.
  • 25. VENTAJAS: 3. Permite el cálculo en las tasas de la enfermedad en los expuestos como de los individuos no expuestos. 4. Permite flexibilidad para escoger variables que pueden ser registradas sistemáticamente. 5. Posibilita el control de las mediciones de las variables. DESVENTAJAS: 1. Se requiere grandes cantidades de sujetos para estudiar enfermedades raras.
  • 26. DESVENTAJAS: 2. Potencialmente, el seguimiento puede durar mucho tiempo 3. La práctica corriente, la utilización o la exposición de los factores de bajo estudio, pueden cambiar, haciendo que los hallazgos se hagan irrelevantes. 4. Son relativamente caros de realizar. 5. Se hacen difícil mantener el seguimiento. 6. El control de las variables distractoras pueden ser incompletas. 7. El estudio detallado de los mecanismos, raramente es posible. FUENTE: JAMES SCHLESSELMAN
  • 27. Comparación entre estudios retrospectivos y estudios prospectivos ASPECTO DE ESTUDIOS ESTUDIOS COMPARACION RETROSPECTIVOS PROSPECTIVOS I Grupo de estudio Personas con la enfermedad (A+C) Personas expuestas al factor que se estudia (A+B) II Grupo de Comparación Personas sin la enfermedad (B+D) Personas no expuestas al factor que se estudia (C+D)
  • 28. ASPECTO DE ESTUDIOS ESTUDIOS COMPARACION RETROSPECTIVOS PROSPECTIVOS III Medicación de 1.Proporción de 1.Incidencia resultados individuos a. Entre los expuestos individuos A a. En casos expuestos A+B a b. Entre los no A+C expuestos C b. En los controles C=D B 2.Riesgos relativos 2. Razón de B+D A productos A+B cruzados C AD/BC C+D
  • 29. ASPECTO DE ESTUDIOS COMPARACION RETROSPECTIVOS ESTUDIOS PROSPECTIVOS IV Medidas adicionales de resultados Riesgo atribuible (Población total) Riesgo atribuible (Población total) V Relación A veces es difícil de temporal ante la establecer exposición y la enfermedad Se establece fácilmente VI Asociaciones múltiples La asociación de la exposición puede existir también con otras enfermedades. Puede analizarse la enfermedad con respecto a exposiciones o factores múltiples
  • 30. ASPECTO DE ESTUDIOS COMPARACION RETROSPECTIVOS ESTUDIOS PROSPECTIVOS VII Duración del estudio Relativamente corto Largo (Puede ser corto en los estudios no concurrentes VIII Costo del estudio Relativamente barato Caro IX Tamaño de la población Relativamente pequeña Relativamente grande X Sesgos Se producen al evaluar la exposición Se producen al evaluar el resultado
  • 31. ASPECTO DE ESTUDIOS COMPARACION RETROSPECTIVOS ESTUDIOS PROSPECTIVOS XI Indicaciones 1.Enfermedades para escoger el raras tipo de estudios 2.Exposición común entre los enfermos 1.Exposición rara 2.Enfermedad frecuente entre los expuestos XII Problemas 1.Es difícil la 1.Pérdida de selección de individuos controles adecuados durante el seguimiento 2.Información incompleta 2.Cambios a través del tiempo en los métodos y criterios
  • 32. Interpretación del riesgo relativo según valor y sus limites de confianza VALOR DEL RR INTERPRETACION 1 >1 y su LI es ⊆1 >1 y su LI es >1 <1 y su LS es <1 <1 y su LS es ⊇1 No hay asociación Asociación no significativa (causal) Asociación significativa (causal) Asociación significativa (protección) Asociación no significativa (protección) FUENTE: L. MARTINEZ O. MODULO METODO EPIDEMIOLOGICOS OPS. LIMA, PERU. 1989