Traqueostomia ¿Cuando hacerla?

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TRAQUEOSTOMIA: HISTORIA, CONCEPTOS ACTUALES, INDICACIONES Y TECNICA QUIRURGICA

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Traqueostomia ¿Cuando hacerla?

  1. 1. DR. RONALD MANUEL SOTELO ORTIZ MEDICO ASISTENTE SERVICIO DE CIRUGIA DE CABEZA, CUELLO Y MAXILOFACIAL HOSPITAL NACIONAL “HIPOLITO UNANUE”
  2. 2. <ul><li>Identificar las indicaciones y el momento oportuno de la traqueostomía. </li></ul><ul><li>Conocer las características, diferentes formas del procedimiento quirúrgico y sus posibles complicaciones. </li></ul><ul><li>Reconocer el manejo médico quirúrgico del paciente traqueostomizado. </li></ul><ul><li>Identificar el momento adecuado del retiro del tubo de traqueostomia. </li></ul><ul><li>Comparar la traqueostomia abierta y la percutánea. </li></ul>
  3. 9. <ul><li>Procedimiento quirúrgico que consiste en realizar una apertura de la pared anterior de la tráquea, con el fin de restablecer la vía aérea permitiendo una adecuada función respiratoria y manejo de secreciones. </li></ul>Goldman LJ. Tracheostomy. Royal Society of Medicine Press, London,2000
  4. 10. <ul><li>1500 ac-1500 dc </li></ul><ul><li>Alejandro Magno , Galeno. </li></ul><ul><li>1546 – 1833 </li></ul><ul><li>Buassorolo, Trousseau describe en 200 casos de difteria. </li></ul><ul><li>1909 </li></ul><ul><li>Chevalier Jackson describe y estandariza el procedimiento </li></ul><ul><li>1932 </li></ul><ul><li>Wilson demostró utilidad médico preventiva en pacientes con poliomielitis. </li></ul><ul><li>1955 – 1985 </li></ul><ul><li>Sheldon y Ciaglia inician y definen la traqueostomía percutánea </li></ul><ul><li>Goldman LJ. Tracheostomy. Royal Society of Medicine Press, London, 2000 . </li></ul>
  5. 12. <ul><li>Cuerpos extraños y traumatismo laríngeo. </li></ul><ul><li>Edema de laringe y/o base de lengua. </li></ul><ul><li>Epiglotitis </li></ul><ul><li>Estenosis laríngea o subglótica </li></ul><ul><li>Malformaciones congénitas. </li></ul><ul><li>Neoplasias laríngeas. </li></ul><ul><li>Parálisis de cuerdas vocales. </li></ul><ul><li>TEC severos. </li></ul><ul><li>Angina de Ludwing. </li></ul><ul><li>Traumatismos cervicomaxilofaciales severos . </li></ul><ul><li>Intubación endotraqueal prolongada </li></ul><ul><li>Preoperatorio de intervenciones quirúrgicas complejas. </li></ul><ul><li>Enfermedades neurológicas degenerativas. </li></ul><ul><li>Coma profundo. </li></ul><ul><li>Manejo de secreciones en enfermedades respiratorias crónicas </li></ul><ul><li>Obesidad mórbida, Sd Pickwick, mucopolisacaridosis, </li></ul><ul><li>Apnea obstructiva del sueño? </li></ul>Zgoda M, Berger R. Tracheostomy in the critically ill patient: who, when and ow?. Clin Pulm Med 2006;13:1-10 . Electiva
  6. 13. <ul><li>Diagnóstico anticipa la necesidad de VM prolongada (mayor de 10 a 14 días). Ej: SDRA grave (indice de oxigenación ≥ 15 y/o PaO2 /FiO2 ≤ 100) pancreatitisi aguda grave complicada, lesión de medula cervical lata, Sd de Guillían Barré variedad axonal. </li></ul><ul><li>Lesión encefálica grave: Glasgow menor a 8 al 5° dia. </li></ul><ul><li>Obstruccion de la via aerea alta. </li></ul><ul><li>Fracaso en el proceso de destete en dos oportunidades. </li></ul><ul><li>Pacientes con mas de 7 dias de VM en quienes se prevé la necesidad de soporte ventilatorio más de una semana. </li></ul><ul><li>Rev Hosp Clín Univ Chile 2009; 20: 148 - 59 </li></ul>
  7. 14. <ul><li>Días de VM: 7,6±4,0 </li></ul><ul><li>Días de UCI: 4,8 ±1,4 </li></ul><ul><li>Neumonía asociada a VM: 5% </li></ul><ul><li>Mortalidad a 30 días: 31,7% </li></ul><ul><li>17,4 ± 5,3 (p‹0.001) </li></ul><ul><li>16,2 ± 3,8 (p‹0.001) </li></ul><ul><li>25% (p‹0.005) </li></ul><ul><li>61,7% (p‹0.005) </li></ul>. Rumbak MJ, Newton M, Truncale T, Schwartz SW, Adams JW, Hazard PB. A prospective, randomized, study comparing early percutaneous dilation tracheostomy to prolonged translaryngeal intubation (delayed tracheostomy) in critically ill medical patients. Crit Care Med 2004;32:1689-94. Tardía/ 14 y 16 días
  8. 15. <ul><li>Un meta-análisis de 5 estudios randomizados encontró una reducción de los días de VM y estadía en la UCI con la realización de TP; sin embargo, no pudo establecer una menor incidencia de neumonía asociada a VM ni reducción de la mortalidad </li></ul><ul><li>Griffiths J, Barber VS, Morgan L, Young JD. Systematic review and meta-analysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation. BMJ 2005;330:1243-6. </li></ul><ul><li>Un estudio retrospectivo que analizó aproximadamente 11.000 pacientes, encontró una reducción de los días de VM, estadía en la UCI y mortalidad a 90 días y 1 año en los pacientes sometidos a una traqueostomia temprana. </li></ul><ul><li>Scales DC, Thiruchelvam D, Kiss A,Redelmeier DA. The effect of tracheostomy </li></ul><ul><li>timing during critical illness on long-term survival. Crit Care Med 2008;36:2547-57. </li></ul>
  9. 16. <ul><li>Recientemente, Arabi y colaboradores realizaron un estudio observacional en 531 pacientes consecutivos sometidos a traqueostomía, los autores observaron que cada día de retardo en la realización de la traqueostomia estuvo directamente asociado a un incremento en los días de VM, estadía en la UCI, y duración de la hospitalización. </li></ul><ul><li>Arabi YM, Alhashemi JA, Tamim HM, Esteban A, Haddad SH, Dawood A et al. The impact of time to tracheostomy on mechanic Crit Care 2009 ( in press ) </li></ul>
  10. 17. Paparella M, Shumrick D. Otorrinolaringología, Tomo III. Cabeza y cuello. Buenos Aires, Panamericana, 1982: 2968-7 7.
  11. 25. <ul><li>En la población pediátrica hay un grupo de sobrevivientes de patologías congénitas o prematuridad severa, que tienen en muchos casos, alteraciones estructurales de la vía aérea y requieren asistencia ventilatoria crónica, tanto en el hogar como en el hospital, y la realización de una traqueostomia mejora su calidad de vida. </li></ul><ul><li>La necesidad de mantener la traqueostomía por largos periodos, ha impulsado su manejo domiciliario como una apropiada alternativa frente a hospitalizaciones prolongadas . </li></ul>
  12. 27. <ul><li>La elección debe de ser individual. La edad es el parámetro más importante. En menores de 1 año se recomienda usar cánulas neonatales. </li></ul><ul><li>La cánula debe extenderse al menos 2 cm más allá del ostoma y a 1 a 2 cm por sobre la carina </li></ul><ul><li>El diámetro externo de la cánula no debe de exceder los 2/3 diametro traqueal. </li></ul><ul><li>La cánula en su porcion distal debe mantenerse paralela y concéntrica a la pared traqueal . </li></ul>Traqueostomía: principios y técnica quirúrgica. C. Hernández et al. Cuad. Cir. 2007; 21: 92-98
  13. 29. <ul><li>Inmediatas </li></ul><ul><li>Hemorragia </li></ul><ul><li>Neumotórax </li></ul><ul><li>Lesión cartílago cricoides, esófago, n. laríngeo y pleura. </li></ul><ul><li>Mediatas </li></ul><ul><li>Obstrucción de la cánula por secreciones o coágulos. </li></ul><ul><li>Enfisema subcutáneo </li></ul><ul><li>Aspiración y abscesos pulmonares </li></ul><ul><li>Infecciones traqueales, traqueobronquitis </li></ul><ul><li>Atelectasias </li></ul><ul><li>Desplazamiento de la cánula </li></ul>
  14. 30. <ul><ul><li>Tardías </li></ul></ul><ul><ul><li>Granulomas traqueales </li></ul></ul><ul><ul><li>Fistulas traqueocutáneas o traqueoesofágicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Traqueomalacia </li></ul></ul><ul><ul><li>Estenosis de laringe o tráquea. </li></ul></ul><ul><li>Boettiger O. Otorrinolaringología. Parte II. Santiago de Chile, Saval, 2000: 284-287. </li></ul>
  15. 31. <ul><ul><li>Manipulación de la cánula usando guantes estériles, del mismo modo la aspiración traqueobronquial , cultivo de secreciones y curación de herida operatoria. </li></ul></ul><ul><ul><li>Humedificación del aire inspirado con instilaciones continuas de suero fisiológica (2 a 4 horas) o bien el uso de gasas húmedas periostoma traqueal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mantener buena posición de la cánula evita hemorragias, úlceras, granulomas, infecciones y estenosis posteriores. </li></ul></ul><ul><ul><li>Apoyo psicológico. </li></ul></ul>
  16. 32. <ul><ul><li>Disminuir el calibre de la cánula hasta llegar al menos a uno de 6mm en adulto y de 3 .5mm en infantes. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se ocluirá durante el día y después por la noche. </li></ul></ul><ul><ul><li>El cierre del ostoma traqueal será a partir del tejido de granulación resultante del proceso de cicatrización por segunda intención. </li></ul></ul><ul><li>Boettiger O. Otorrinolaringología. Parte II. Santiago de Chile, Saval, 2000: 284-287. </li></ul>
  17. 33. <ul><li>Impedimento para retirar la cánula y reintegrarlos a la ventilación natural. </li></ul><ul><li>Dependencia psicógena en niños, considerar causas orgánicas ¿Se detiene el desarrollo de la tráquea en niños traqueostomizados? </li></ul><ul><li>Cordectomias y lesiones residuales no definitivas de la sensibilidad laríngea, con hipertrofia de bandas ventriculares. </li></ul>
  18. 34. <ul><li>Silvester y Col. Randomizaron 200 pacientes a TP con la técnica de Ciaglia o TA. </li></ul><ul><li>No se encontraron diferencias significativas en la tasa de complicaciones, sin embargo el grupo TA presento una mayor incidencia de infección y cicatrización no estética. </li></ul><ul><li>A 20 meses de seguimiento no se mostro complicaciones tardías ni estenosis traqueal. </li></ul>
  19. 35. <ul><ul><li>Un metaanálisis de 17 estudios randomizados comparando TP con TA, que incluyo a 1212 pacientes, encontró equivalencias en complicaciones hemorrágicas perioperatorias. </li></ul></ul><ul><ul><li>La TP se asocio a una reducción significativa de la tasa de infección del ostoma traqueal, (OR=0,28%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Asimismo se evaluó el sangrado operatorio y riesgo de muerte entre pacientes sometidos a estos procedimientos entre UCI y pabellón, siendo menor en el primer grupo. </li></ul></ul>.
  20. 36. <ul><li>Niños < 12 años </li></ul><ul><li>Paciente no intubado </li></ul><ul><li>Requerimiento de TQT de emergencia </li></ul><ul><li>Alteración anatómica de tráquea o región cervical </li></ul><ul><li>Palpación no posible de cartílago cricoides </li></ul><ul><li>TQT previa o cirugía de cuello </li></ul><ul><li>Obesidad mórbida </li></ul><ul><li>Recuento plaquetario < 50000, TP o TPT> 1.5 el valor control </li></ul><ul><li>Injuria raquimedular cervical no fijada </li></ul><ul><li>Infección de sitio de abordaje </li></ul><ul><li>Requerimientos de altos niveles de PEEP (> 12-15 cm H 2 O) </li></ul><ul><li>PaFi menor de 200 </li></ul><ul><li>Quemadura de cuello y/o vía aérea </li></ul>. Lin JC, Maley RH Jr, Landreneau RJ. Extensive posterior-lateral tracheal laceration complicating percutaneous dilatational tracheostomy. Ann Thorac Surg 2000;70:1194-6.
  21. 42. <ul><li>Debe realizarse en forma temprana (de preferencia, antes del 8° día de la intubación orotraqueal) para evitar complicaciones por lesión traqueal derivadas de intubación orotraqueal prolongada . </li></ul><ul><li>Las indicaciones para traqueostomía son precisas: mal manejo de secreciones, intubación y ventilación mecánica prolongadas, cada una debida a diversas patologías. </li></ul><ul><li>El procedimiento debe realizarse en SOP o en UCI por personal entrenado. </li></ul><ul><li>. </li></ul>
  22. 43. <ul><li>La elección del tubo de traqueostomia y el retiro de la misma, debe individualizarse en cada paciente, de acuerdo con edad, la patología de fondo y las posibilidades de extubación temprana . </li></ul><ul><li>El cuidado post operatorio es importante para evitar complicaciones que retarden el destete del mismo. </li></ul><ul><li>La traqueostomia percutánea tiene iguales ventajas que la abierta, siendo su principal beneficio adicional evitar la necesidad de movilizar a los pacientes fuera de la UCI y acelerando su ejecución. </li></ul>

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