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Adherencia vih sida

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  • 1. I JORNADA DE ENFERMERÍA Y VIH/SIDA ADHERENCIA EN VIH/SIDA ADHERENCIA EN VIH/SIDA Aspectos conceptuales Investigación y Aspectos conceptuales Investigación y Práctica Práctica Hugo Andrés Caicédo Gómez Enfermero Grupo PROMESA Universidad del Valle
  • 2. ¿Adherencia o cumplimiento? En un comienzo se aceptaba el término cumplimiento, entendido como la forma correcta de tomar los medicamentos, sin embargo el término adherencia implica una actitud del paciente, refleja un compromiso con respecto a la medicación prescrita por el médico con una participación activa en la elección y el mantenimiento del régimen terapéutico.Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la SociedadEspañola de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich
  • 3. Factores que afectan y/o determinan adherencia PERSONAL PACIENTE DE SALUD ADHERENCIA ADHERENCIA ESQUEMA DE TARVRecomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la SociedadEspañola de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich
  • 4. Paciente• Redes de apoyo (familia, amigos)• Disponibilidad de ingresos• Necesidades básicas satisfechas• Uso de drogas psicoactivas, enfermedad mental, aceptación de la enfermedad• Conocimiento en VIH/SIDA y TARVRecomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la SociedadEspañola de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich
  • 5. Equipo de salud• Relación paciente – personal de salud• Equipo multidisciplinario• Personal sensibilizado• Confianza y confidencialidadRecomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la SociedadEspañola de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich
  • 6. Terapia antiretroviral• Número de medicamentos• Efectos secundarios• Varias tomas al día• Régimen especial de toma• Perdida de confidencialidad al tomarlas en públicoRecomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la SociedadEspañola de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich
  • 7. ¿Como medirla?• Monitoria de la adherencia• Métodos directos• Métodos indirectosRecomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la SociedadEspañola de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich
  • 8. Métodos directos• Medición analítica de medicamentos• Costosos• IncomodaRecomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la SociedadEspañola de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich
  • 9. Métodos indirectos• Recuentos de medicamentos sobrantes• Entrevista personalizada• Control con farmacia• Tapas electrónicas• Evolución de carga viralRecomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la SociedadEspañola de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich
  • 10. ¿Como medirla? • Para la evaluación de la adherencia terapéutica se han propuesto diversos sistemas de métodos: autoinformes y autoregistros de los pacientes, informes de personas próximas a estos, las evaluaciones del médico, mediciones bioquímicas y del consumo de medicamentos.Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la SociedadEspañola de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999 La adherencia terapéutica. Yurelis Ginarte Arias. 1Rev Cubana Med Gen Integr 2001;17(5):502-5www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich
  • 11. Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la SociedadEspañola de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich
  • 12. VARIABLE DE ADHERENCIA (ESCALA DE MORINSKY) Medicación 1. ¿Olvida siempre tomar sus medicamentos? No ____ Sí ____ 2. ¿A veces descuida el tomar sus medicamentos? No ____ Sí ____ 3. ¿Cuándo usted se siente mejor, algunas veces deja de tomar sus medicamentos? No ____ Sí ____ 4. ¿Sí usted se siente mal al tomar sus medicamentos, algunas veces deja de tomarlos? No ____ Sí ____ Respuestas 4: Adherente 3: Más o menos adherenteRecomendaciones para mejorar la adherencia al tratamientoNo adherente de Estudio de SIDA de la Sociedad 2 – 0: antiretroviral, GrupoEspañola de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich
  • 13. Cuestionario simplificado de adherencia ayer Antes En los 5 de días ayer anterioresSe le olvidó alguna pastillaSe le olvidó alguna de las dosis de todos losmedicamentosTomó a desatiempo alguna pastilla o alguna dosis Tomó alguna pastilla o todas las de las dosis, sin tener en cuenta que debía hacerlo con o sin alimentosRecomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la SociedadEspañola de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich
  • 14. • 4 respuestas “no” sospecha buen cumplidor• 1 sola respuesta “si” (1 día) sospecha de buen cumplidor• 1 respuesta “si” (2 días) sospechas de mal cumplidor• 2 respuestras “si” (2 o mas días ) sospechas de mal cumplidor• 3 respuestas “si” (2 o mas días ) sospechas de mal cumplidor• 4 respuestas “si” (2 o mas días ) sospechas de mal cumplidorRecomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la SociedadEspañola de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich
  • 15. Valores• Aceptable: > 90% cumplimiento medicación prescrita• Indetectable: adherencia > 95%• En un estudio se estableció la relación entre grado de cumplimiento y efectividad (Carga viral)Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la SociedadEspañola de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich
  • 16. Patients with virologic failure % 100 82,9 80 71,4 66,7 60 54,6 40 21,7 20 0 >95 90 - 94,9 80 - 89,9 70 - 79,9 <70 Adherence % Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999•Urquhart J, Blaschke TF practical issues in HIV and AIDS patiens management, 1997; 7:1-8 www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich
  • 17. Estrategias para incrementar la adherencia • En la literatura se han descrito diversas estrategias para incrementar la adherencia terapéutica (Becker y Rosenstock 1984, Sarafino en 1990 y Spilker en 1992). • Modificar las creencias, actitudes y atribuciones tanto en el profesional de la salud como en el paciente en relación con la adherencia, sus dificultades y consecuencias. • Modificación de la creencia del paciente en materia de salud • Otras proponen modificar el apoyo social fomentando en el entorno social inmediato del enfermo su adherencia a las prescripciones, o integrándolo a grupos de autoayuda.Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la SociedadEspañola de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich
  • 18. FACTORES RELACIONADOS CON LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTOANTIRETROVIRAL EN PERSONAS CON VIH/SIDA DE CALI - COLOMBIA
  • 19. Metodología • Diseño: Descriptivo – Transversal • Muestra: 137 pacientes en servicios ambulatorios: HUV, Corposida, Comfenalco • Criterios de inclusión – Mayores de 18 años, – Capacidad de lecto escritura (Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine, REALM). – Con o sin TARV • Aprobación por Comités de Ética Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la SociedadFACTORESde Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999 Española RELACIONADOS CON LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL EN PERSONAS CONVIH/SIDA DE CALI – COLOMBIA, Mg. Claudia Patricia Valencia, Enf. 2005 www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich
  • 20. Resultados Sociodemográficos 3% 3% 21% 21% 76% 76% Masculino Femenino TransexualRecomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la SociedadEspañola de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich
  • 21. Medicamentos ARV n: 102 Medicamentos Frecuencia % Combivir: 3TC + AZT 33 32.3 Trizivir: 3TC + AZT + Abacavir 12 11.7 INTR Epivir 11 10.7 Zerit 11 10.7 Videx 6 5. 8 Retrovir 2 1..9 Ziagen 2 1. 9 TOTAL 77 75.4Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la SociedadEspañola de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich
  • 22. Medicamentos ARV Viracept 17 16.6 Norvir 9 8.8 IP Crizivan 7 6.8 Fortavase 5 4.9 Kaletra 3 2.9 TOTAL 41 40.1 Sustiva 11 10.7 Viramune 1 0.9 INNTR Viread 1 0.9Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la SociedadEspañola de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999 TOTAL 13 12.7www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich
  • 23. Adherencia en PVVS Cali- Colombia 2004 • De las 59 personas que estaban recibiendo medicamentos antirretrovirales al momento del estudio 38 los han suspendido durante la ultima semana, lo que nos muestra un 64% de NO adherencia al tratamiento farmacológico.Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la SociedadEspañola de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich
  • 24. Adherencia a TARV Persona con Contributivo Otro Total adherencia (vinculado, subsidiado) 21 (55.0%) 0 (0%) Si 21 (36%) 17 (45.0%) 21(100%) 38 (64%) No Total 38 21 59Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la SociedadEspañola de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich
  • 25. Adherencia Otros estudios: 1. M. A Chesney 36% de no adherencia 2. Holzemer 50% de no adherencia 3. GESSE 44 - 17% de no adherencia 4. Chow and Cols 50% de no adherencia 5. Muma and Cols 58% de no adherencia 6. Samet 67 - 80% de no adherencia 7. Eldret 46% de no adherencia 1. M. A Chesney. Sel- Reported adherence to ntiretroviral medications among participants in HIV clinical trials: the AACTG Adherence Chesney. Sel- trials: Instruments. AIDS CARE, Vol. 12, No 3, pp 255-266, 2000 Instruments. 255- 2. Predictors os Self-reported Adherence Persons >Living with HIV Disease. AIDS PATIENTS CARE and STDs. Vol 13, Number 3, 1999 Self- Disease. STDs. 3. Recomendaciones para mejorar el tratamiento antiretroviral, Abril 1999. Abril 4. Chow R, Chin T, Fong IW, Bendayan R. Medication use patterns in HIV positive patients. Can J Hosp.Pharm. 1993; 46: 171-175 patients. Hosp.Pharm. 171- 5. Muma RD, Ross MW, Parcel GS, Pollard RB. Zidovudine adherence among individuals with HIV infection. AIDS Care 1995; 7:439 - 447 infection. 6. Samet J, Libman H, Steger K, et al. Compliance with Zidovudine therapy in patients infected why HIV Type 1: a cross- sectional study in a cross- municipal hospital clinic. Am J Met 1992; 92: 495 – 502. clinic.Recomendaciones A, Chaison RE, Moore RD. Medication adherenceantiretroviral,therapy in HIV disease. XI th International AIDS Meeting. 7. EldredL, Wu para mejorar la adherencia al tratamiento to long – term Grupo de Estudio de SIDA de la Sociedad EldredL, Vancouver, British Columbia, 1995.y Microbiología Clínica. ABRIL 1999Española de Enfermedades Infecciosaswww.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich
  • 26. Razones para la no toma de medicamentos ARV n: 38 Razones Frecuencia % 1. Olvido 14 36,8 2. Ocupación en otras cosas 9 50 3. Terminación del medicamento 8 21,5 4. Cambio en la rutina 8 21,5 5. Efectos secundarios 6 16 6. Vacaciones 5 13,1 7. Medicamento difícil de tomar 3 8 8. Falta de privacidad para la toma de medicamento 2 5,3 9. Ansiedad / Depresión 2 5,3 10. Estaba dormido 2 5,3 11. Sentimiento de bienestar 1 3Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la SociedadEspañola de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich
  • 27. Efectos adversos de medicamentos ARV TOMA SI % Cansancio 26 61,9 Dificultad dormir 18 50 Tristeza 14 38,9 Nausea 13 38,2 Calambres 13 36,1 Sueños extraños 13 38,2 Dolor cabeza 12 37,5 Mareo 12 32,4 Rash 10 29,4 Diarrea 8 27,6 Vómito 8 25,8 Dolor 7 22,6 Lesiones boca 5 16,7 Ver cambios en cuerpo 3 10,7Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la SociedadEspañola de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich
  • 28. Incumplimiento de citas n (137) Si % NT % Principal proveedor de salud 11 8 9 6,6 (médico, enfermer@, trabajador social, otro) Especialista 6 4,4 27 20 Rx 2 1,5 47 34,3 Exámenes de laboratorio 2 1,5 11 8 Otros tratamientos 2 1,5 22 16 TOTAL 23 116 Al hacer el análisis global del incumplimiento de citas tanto con el proveedor de salud, tratamiento y exámenes de laboratorio, encontramos que el 22% (23 p) de los usuarios no cumple con las citas definidas.Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la SociedadEspañola de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich
  • 29. Evaluación de cambios en el cuerpo y angustia por TARV CAMBIOS EN EL CUERPO SI % NO %Incremento de talla 23 40,4 34 59,6Perdida de grasa en glúteos 20 34,5 38 65,5Perdida de grasa en brazos y piernas 19 32,8 39 67,2Perdida de grasa en la cara 15 25,9 43 74,1Comprar blusas más grandes 8 23,5 26 76,5Tener más grasa atrás del cuello 4 6,9 54 93,1 LAS 4 SEMANAS PASADAS, LOS Todo el tiempo % Poco o nada del % o gran tiempo CAMBIOS EN MI CUERPO ME parte de el HICIERON… Pensar acerca de cambiar mis medicamentos VIH 7 12,0 57 88,0 Pensar acerca de NO tomar mis medicamentos VIH 7 12,0 51 87,9Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la SociedadEspañola de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich
  • 30. ¿Cómo mejorar la adherencia en los pacientes?Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la SociedadEspañola de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich
  • 31. Educación a pacientes• ¿Cómo se infecta una persona con el VIH?• ¿Cómo afecta al paciente (inmunidad, enfermedad), etc.?• ¿Cómo el conteo de linfocitos CD4+ y la carga viral miden el avance del VIH?• La necesidad del 100% de adherencia.Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la SociedadEspañola de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich
  • 32. Educación a pacientes• Pequeñas fallas en la adherencia pueden inducir resistencia y afectar su pronostico.• Efectos adversos de las medicinas y como enfrentarlos.• Qué hacer si se olvida de tomar las medicinas o no las consigueRecomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la SociedadEspañola de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich
  • 33. Educación al Equipo de Salud• Sensible a las necesidades del paciente• Confianza• Confidencialidad• Evaluación estandarizada• Evaluación de resultados• “Ponerse en los zapatos del otro”Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la SociedadEspañola de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich
  • 34. Educación al Equipo de Salud• Evaluar cuidadosamente al paciente antes de iniciar tratamiento.(perfil de adherencia)• Efectuar un seguimiento frecuente, cuidadoso y amistoso• Evaluar y reforzar la adherencia en cada visita• Buscar o crear herramientas de ayuda.• Hacer que traiga sus medicinas al programaRecomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la SociedadEspañola de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich
  • 35. Esquema ARV• Individualizarlo• Tomar en cuenta otras enfermedades y medicamentos que ya toma• Educar y anticipar efectos adversosRecomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la SociedadEspañola de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich
  • 36. Implicaciones para la práctica• El personal de salud debe informar al paciente acerca de su situación virológica, clínica e inmunológica, la dinámica de la infección. El objetivo del tratamiento, la dosificación, las alternativas del tratamiento, las razones e importancia de la adherencia, los efectos adversos potenciales y el manejo de los mismosRecomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la SociedadEspañola de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich
  • 37. Implicaciones para la práctica• El grado de cumplimiento necesario para obtener el máximo beneficio dependerá del régimen empleado, de la farmacocinética, farmacodinamia de cada uno de las agentes usados y de los factores relacionados con el virus infectante y el pacienteRecomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la SociedadEspañola de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich
  • 38. Implicaciones para la práctica • Los recursos que se empleen en la financiación de programas de apoyo y soporte orientados a aumentar el cumplimiento, serán francamente irrisorios comparados con los que se derrochan como consecuencia de la baja adherenciaRecomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la SociedadEspañola de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich
  • 39. Implicaciones para la práctica• El personal de enfermería debe de hacer énfasis en la entrevista identificando en el paciente, factores como el conocimiento acerca de su enfermedad y confianza en el tratamiento, e indagando los motivos del no cumplimiento, no para enjuiciar si no para poder incidir en ellos oportunamente.Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la SociedadEspañola de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich
  • 40. Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la SociedadEspañola de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich