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Caso clinico  nuevo 2010
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Caso clinico nuevo 2010

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  • 1. URGENCIAS
    CASO CLINICO
    Victoria Agudelo Guerra
    Residente Oncología Radioterapia
    Tutoras: Dra Muriel
    Dra Gómez
  • 2. URGENCIAS
    CASO CLINICO
    EDAD: 80 años SEXO: Femenino
    ANTECEDENTES PERSONALES :
    • Hernia de hiato
    • 3. Pólipos laríngeos
    • 4. Anemia ferropenia
    Qx:Fijación de tibia izquierda por Fx hace 4 años
  • 5. URGENCIAS
    CASO CLINICO
    TRATAMIENTO HABITUAL
    • Antihipertensivos (no recuerda)
    • 6. Omeprazol 40 mg
    • 7. Sulfato ferroso un comprimido cada semana
    SITUACIÓN BASAL
    • Independiente para actividades la vida diaria
    No deterioro cognitivo
  • 8. URGENCIAS
    ENFERMEDAD ACTUAL
    Cuadro clínico de 48 horas caracterizado por presentar vómitos oscuros “posos de café”, concomitante presento dispepsia y dolor en epigastrio urente. La sintomatología inicio dos horas después de ingerir anchoas y frutas. intolerancia oral la trataron con medicación intravascular que no recuerda nombre mejorando los síntomas para posteriormente (desde esta noche) volver a empeorar .No hace deposiciones desde el sábado , tampoco ventosea ,no cortejo vegetativo ,ni sincope, no hematemesis , no fiebre ni otros síntomas acompañantes.
  • 9. URGENCIAS
    EXPLORACIÓN FÍSICA
    • TA 137/ 78. FC: 82. Tª: 36, FR: 16 SatO2: 98.
    • 10. Consciente y orientado. BEG. Deshidratación muco cutánea.
    • 11. Cabeza y cuello: Carótidas rítmicas y simétricas, sin aumento de presión venosa yugular.
    • 12. Adenopatía latero cervical derecha, de consistencia gomosa. Sin bocio.
    • 13. Tórax: Auscultación cardiaca. Rítmica sin soplos audibles.
    • 14. Auscultación pulmonar: Murmullo vesicular conservado.
  • URGENCIAS
    EXPLORACIÓN FÍSICA
    Abdomen: Globuloso. Blando, depresible. Indoloro. RHA disminuidos, no metalizados. No masas ni megalias, sin signos de irritación peritoneal. PPRB negativa. No hay globo vesical.
    TR: hemorroides congestivas, ampolla rectal , con restos fecales no melénas ni hematoquecia
  • 15. URGENCIAS
    ANALISIS
    BIOQUIMICA
    HEMOGRAMA
    • HEMOGLOBINA 16,6
    • 30. HEMATOCRITO 52,3 * %
    • 31. V.C.M. 90,0 fL
    • 32. LEUCOCITOS 17,6 * x10e3/µL
    • 33. NEUTROFILOS 79,7%
    • 34. PLAQUETAS 190 x10e3/µL
    • 35. FIBRINOGENO 300 mg/dL (180-450
  • URGENCIAS
    RADIOLOGIA
  • 36. URGENCIAS
    RADIOLOGIA
  • 37. URGENCIAS
    JUICIO CLINICO
    PROBABLE OBSTRUCION INTESTINAL ALTA
    HEMORRAGIA DIGESTIVAS ALTAS
  • 38. URGENCIAS
    ENDOSCOPIA
    DIAGNOSTICO
    • ESOFAGITIS III/ IV
    • 39. HERNIA HIATAL MIXTA COMPLICADA
    • 40. ROTACION ORGANOAXIAL GASTRICA
    • 41. ESTOMAGO DE RETENCION
    • 42. EXPLORACION INCOMPLETA
  • URGENCIAS
    RADIOLOGIA
  • 43. URGENCIAS
    CIRUGIA GENERAL
    DIAGNOSTICO:
    HERNIA DE HIATO
    PROCEDIMIENTO:
    PLICATURA DIAFRAGMATICA
    TRATAMIENTO AMBULATORIO:
    • NOLOTIL O PARACETAMOL CADA 8 HORAS SI TIENE DOLOR
    • 44. SIGNOS DE ALARMA
  • URGENCIAS
  • 45. URGENCIAS
    HERNIA DE HIATO
    Es una afección porción del estómago sobresale dentro del tórax, a través de un hiato diafragmático.
    Etiologia
    Clasificacion
    Epidemiologia
    Diagnostico (clinico , Imágenes )
    Tratamiento
  • 46. URGENCIAS
    HEMORRAGIA DIGESTIVAS
    Como herramienta de trabajo HD Treitz (4ta duodeno) : HDA y HDB
    10% HDB , Crónicas
    90% HDA
    Mortalidad 7-10% no HTA portal
    18-30% con HTA portal
    Prevalencia
  • 47. URGENCIAS
    FORMA DE PRESENTACIÓN
    Hematemesis (descartar origen ORL)
    Melenas (8h ,Vol >100-200ml).Tránsito lento: HDB. Descartar Falsas Melenas.
    Hematoquecia HDB pero pueden HDA con transito rapido y perdidas abundante
    Sintomas de hipovolemia no evidencia
    Según la evolución de la HD la clasificamos en:
    • HD autolimitada
    • HD persistente o recidivante
  • 48. URGENCIAS
    FORMA DE PRESENTACIÓN
    Hematemesis (descartar origen ORL)
    Melenas (8h ,Vol >100-200ml).Tránsito lento: HDB. Descartar Falsas Melenas.
    Hematoquecia HDB pero pueden HDA con transito rapido y perdidas abundante
    Sintomas de hipovolemia no evidencia
    Según la evolución de la HD la clasificamos en:
    • HD autolimitada
    • HD persistente o recidivante
  • 49. URGENCIAS
    Etiologia
    HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: ETIOLOGÍA Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOSJ. L. Martínez Porras*, J. L. Calleja Panero**UNIDAD DE APARATO DIGESTIVO. HOSPITAL CENTRAL DE LA CRUZ ROJA. MADRID.
  • 50. Pronóstico
    URGENCIAS
    VIAS CLINICAS EN URGENCIAS DE HDA. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS Y EMERGECIAS
  • 51. MANEJO DEL PACIENTEValoración del estado hemodinámico:
    URGENCIAS
    HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. SERVICIO DIGESTIVO Y QUIRURGICAS, SERVICIO NAVARRO DE SALUD
  • 52. URGENCIAS
    MANEJO DEL PACIENTE
    Intubación orotraqueal si existe deterioro de nivel de consciencia o depresión respiratoria.
    Si presencia de Shock: O2 en mascarilla al 30%
    Colocación de 2 vías venosas periféricas de calibre suficiente (14 -16 F) e iniciar perfusión de cristaloides. Bolos de 300 cc hasta desaparición de hipoperfusión o estabilización de TA.
    Posición en decúbito lateral izquierdo para evitar aspiraciones.
    Elevar miembros inferiores si hay hipotensión severa.
    Extracción de muestra sanguínea con pruebas cruzadas.
    Sondaje vesical y control de diuresis.
    Tomas frecuentes de Constantes (*)
    Cruzar y reservar de 2 a 4 Unidades de hematíes, si hay repercusión hemodinámica.
    Isogrupo y RH compatible o 0 negativo en las extremas urgencias.
    PIC al Endoscopista en Box de REA si hay inestabilidad hemodinámica.
  • 53. COMPROBACION DEL SANGRADO DIGESTIVO, LOCALIZACIÓN Y ETIOLOGÍA
    URGENCIAS
    • Historia clinica 40% DX
    • 54. Antecedentes personales
    • 55. Historia Natural
    • 56. Exploración física:Buscaremos estigmas de hepatopatia crônica: telangiectasias, hipertrofia parótida,eritema palmar, ginecomastia
    • 57. El abdomen suele ser blando, depresible,doloroso a la palpación en epigastrio. Descartaremos masas y visceromegalias. RHA suelen estar aumentados.
    • 58. Tacto rectal (siempre): valoraremos la existencia de melenas, hematoquecia ,hemorroides y masas. Si es negativo no descarta hemorragia.
  • PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
    URGENCIAS
    Hb y HTC orienta sobre la cuantía del sangrado pero puede que no reflejen la perdida real hasta pasado 24-72 horas.
    VCM bajo indica cronicidad.
    Leucocitosis por estrés.
    Bioquímica urea/ creatinina > 100 ,hipovolemia y la absorción intestinal de los productos nitrogenados procedentes de la digestión de la sangre.
    RX tórax y abdomen.
  • 59. URGENCIAS
    ENDOSCOPIA
    Exploracion Diagnostica de referencia y permite establecer Pronostico, Terapeutica.
    Reduce la estancia hospitalaria mejorando la supervivencia
    Se debe realizar idealmente 12-24 horas
  • 60. URGENCIAS
    CONTRAINDICACIONES ENDOSCOPICA
    HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: ETIOLOGÍA Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOSJ. L. Martínez Porras*, J. L. Calleja Panero**UNIDAD DE APARATO DIGESTIVO. HOSPITAL CENTRAL DE LA CRUZ ROJA. MADRID.
  • 61. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO URGENTE
    URGENCIAS
    Hemorragia masiva inicial con deterioro precise mas de 2.500 ml de sangre en 24 horas.
    Hemorragia persistente,primeras 48 horas desde el inicio del tratamiento no se consigue un periodo de 24 horas libre de hemorragia.
    • Hemorragia recidivante durante el ingreso tras 2 tratamientos endoscópicos.
    • 62. Existencia de perforación u obstrucción.
    • 63. HDA secundaria a neoplasia.
  • URGENCIAS
    TRATAMIENTO
  • 64. HDA NO VARICOSA
    URGENCIAS
    Reposo absoluto.
    Dieta absoluta
    Control de deposiciones, diuresis y constantes.
    Perfusion ( 2500cc SF alternando SG 5% +60meq k/24h)
    Antieméticos
    Transfundir Hg < 7 y HCT <27%
    Omeprazol / Pantoprazol: 80 mg IV en bolo seguido de 80 mg IV/12h. (U. Sangrantes del HULP) > alcalinizacion del ph > los factores de coagulación y la adhesividad plaquetaria)
    - 40 mg /24h 2 semanas
    - 20 mg /24h 6 semanas.
  • 65. URGENCIAS
    HDA VARICOSA
    En un 40% de las hemorragias VE cede espontáneamente, recidiva en 1/3 en las primeras horas.
    Dificultades en canalizar via central por coagulopatia.
    – Si encefalopatia III-IV: intubacion.
    – Transfusion: Reservar 2-4 concentrados de hematies.
    cuidado, porque si es excesiva puede aumentar la presión portal y favorecerla recidiva hemorrágica! (se trata de mantener el Htco alrededor del 25%, la Hben torno a 8 g/dl y la diuresis en 40 ml/h o mayor)
    HEMORRAGIA DIGESTIVAS ALTAS. CAPITULO 43 MANUEL TOLEDO
  • 66. URGENCIAS
    HDA VARICOSA
    – Correccion de hipoprotrombinemia:
    ■ Vitamina K
    ■ Plasma fresco congelado si alteración severa de la coagulación
    – Corrección de trombopenia
    Plaquetas cada unidad de plaquetas aumenta el recuento plaquetarioen 10.000/mm3, siendo el objetivo alcanzar las 100.000/mm3.
    HEMORRAGIA DIGESTIVAS ALTAS. CAPITULO 43 MANUEL TOLEDO
  • 67. URGENCIAS
    HDA VARICOSA
    SOMATOSTATINA
    efecto es mas evidente con las inyecciones en bolo.
    No mezclarse hemoderivados (se inactiva) ni con suero glucosado (precipita).
    – Bolos: 0.25 mg (250 microgramos) cada 15 minutos (3 bolos) al inicio del tratamiento y ante una recidiva hemorrágica.
    – Perfusion continua: 6 mg en 500 ml SF cada 12 horas (500mcg / h) durante 2-5 dias; disminuyendo la dosis a la mitad cuando transcurren24 horas sin hemorragia.
    El tratamiento se iniciara en Urgencias, incluso antes de la endoscopia diagnostica.
    HEMORRAGIA DIGESTIVAS ALTAS. CAPITULO 43 MANUEL TOLEDO
  • 68. URGENCIAS
    BIBLIOGRAFIA
    • HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: ETIOLOGÍA Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOSJ. L. Martínez Porras*, J. L. Calleja Panero**UNIDAD DE APARATO DIGESTIVO. HOSPITAL CENTRAL DE LA CRUZ ROJA. MADRID.
    • 69. VIAS CLINICAS EN URGENCIAS DE HDA. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS Y EMERGECIAS
    • 70. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. SERVICIO DIGESTIVO Y QUIRURGICAS, SERVICIO NAVARRO DE SALUD
    • 71. HEMORRAGIA DIGESTIVAS ALTAS. SERVICIO DE SALUD PRINCIPE DE ASTURIAS
    • 72. HEMORRAGIA DIGESTIVAS ALTAS. CAPITULO 43 MANUEL TOLEDO
    • 73. www. urgenciasmedicas.org
  • GRACIAS