URGENCIAS<br />CASO CLINICO<br />Victoria Agudelo Guerra<br />Residente Oncología Radioterapia<br />    Tutoras:    Dra  M...
URGENCIAS<br />CASO CLINICO<br />EDAD: 80 años                         SEXO: Femenino<br />ANTECEDENTES PERSONALES :<br />...
Pólipos laríngeos
Anemia ferropenia</li></ul>Qx:Fijación de tibia izquierda por Fx hace 4 años<br />
URGENCIAS<br />CASO CLINICO<br />TRATAMIENTO HABITUAL<br /><ul><li>Antihipertensivos  (no recuerda)
Omeprazol 40 mg
Sulfato ferroso un comprimido  cada semana</li></ul>SITUACIÓN BASAL<br /><ul><li>Independiente para actividades la vida  d...
URGENCIAS<br />ENFERMEDAD ACTUAL<br />Cuadro clínico de 48 horas caracterizado por presentar vómitos oscuros “posos de caf...
URGENCIAS<br />EXPLORACIÓN FÍSICA<br /><ul><li>TA 137/ 78. FC: 82. Tª: 36, FR: 16 SatO2: 98.
Consciente y orientado. BEG. Deshidratación muco cutánea.
 Cabeza y cuello: Carótidas rítmicas y simétricas, sin aumento de presión venosa yugular.
Adenopatía latero cervical derecha, de consistencia gomosa. Sin bocio.
Tórax: Auscultación cardiaca. Rítmica  sin soplos audibles.
Auscultación pulmonar: Murmullo vesicular conservado.</li></li></ul><li>URGENCIAS<br />EXPLORACIÓN FÍSICA<br />Abdomen: Gl...
URGENCIAS<br />ANALISIS<br />BIOQUIMICA<br /><ul><li>PROTEINAS T 7,7 g/dL
CALCIO TOTAL 9,7 mg/dL
ASAT / GOT 14 * UI/L
ALAT / GPT 19 * UI/L
GGT 22 UI/L
LDH 231 UI/L
AMILASA 39 UI/L
PCR 3.58 mg/L
GLUCOSA 173 mg/dl
UREA 56 mg/dl
CREATININA 0,71 mg/dl
NA 134 MM/L
K 3,5  MM/L
CL  96  MM/L
BILIRUINA T 1,1 mg/dl</li></ul>HEMOGRAMA<br /><ul><li> HEMOGLOBINA 16,6
 HEMATOCRITO 52,3 * %
 V.C.M. 90,0 fL
 LEUCOCITOS 17,6 * x10e3/µL
 NEUTROFILOS 79,7%
 PLAQUETAS 190 x10e3/µL
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Caso clinico nuevo 2010

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  1. 1. URGENCIAS<br />CASO CLINICO<br />Victoria Agudelo Guerra<br />Residente Oncología Radioterapia<br /> Tutoras: Dra Muriel <br /> Dra Gómez<br />
  2. 2. URGENCIAS<br />CASO CLINICO<br />EDAD: 80 años SEXO: Femenino<br />ANTECEDENTES PERSONALES :<br /><ul><li>Hernia de hiato
  3. 3. Pólipos laríngeos
  4. 4. Anemia ferropenia</li></ul>Qx:Fijación de tibia izquierda por Fx hace 4 años<br />
  5. 5. URGENCIAS<br />CASO CLINICO<br />TRATAMIENTO HABITUAL<br /><ul><li>Antihipertensivos (no recuerda)
  6. 6. Omeprazol 40 mg
  7. 7. Sulfato ferroso un comprimido cada semana</li></ul>SITUACIÓN BASAL<br /><ul><li>Independiente para actividades la vida diaria</li></ul>No deterioro cognitivo<br />
  8. 8. URGENCIAS<br />ENFERMEDAD ACTUAL<br />Cuadro clínico de 48 horas caracterizado por presentar vómitos oscuros “posos de café”, concomitante presento dispepsia y dolor en epigastrio urente. La sintomatología inicio dos horas después de ingerir anchoas y frutas. intolerancia oral la trataron con medicación intravascular que no recuerda nombre mejorando los síntomas para posteriormente (desde esta noche) volver a empeorar .No hace deposiciones desde el sábado , tampoco ventosea ,no cortejo vegetativo ,ni sincope, no hematemesis , no fiebre ni otros síntomas acompañantes. <br />
  9. 9. URGENCIAS<br />EXPLORACIÓN FÍSICA<br /><ul><li>TA 137/ 78. FC: 82. Tª: 36, FR: 16 SatO2: 98.
  10. 10. Consciente y orientado. BEG. Deshidratación muco cutánea.
  11. 11. Cabeza y cuello: Carótidas rítmicas y simétricas, sin aumento de presión venosa yugular.
  12. 12. Adenopatía latero cervical derecha, de consistencia gomosa. Sin bocio.
  13. 13. Tórax: Auscultación cardiaca. Rítmica sin soplos audibles.
  14. 14. Auscultación pulmonar: Murmullo vesicular conservado.</li></li></ul><li>URGENCIAS<br />EXPLORACIÓN FÍSICA<br />Abdomen: Globuloso. Blando, depresible. Indoloro. RHA disminuidos, no metalizados. No masas ni megalias, sin signos de irritación peritoneal. PPRB negativa. No hay globo vesical.<br />TR: hemorroides congestivas, ampolla rectal , con restos fecales no melénas ni hematoquecia<br />
  15. 15. URGENCIAS<br />ANALISIS<br />BIOQUIMICA<br /><ul><li>PROTEINAS T 7,7 g/dL
  16. 16. CALCIO TOTAL 9,7 mg/dL
  17. 17. ASAT / GOT 14 * UI/L
  18. 18. ALAT / GPT 19 * UI/L
  19. 19. GGT 22 UI/L
  20. 20. LDH 231 UI/L
  21. 21. AMILASA 39 UI/L
  22. 22. PCR 3.58 mg/L
  23. 23. GLUCOSA 173 mg/dl
  24. 24. UREA 56 mg/dl
  25. 25. CREATININA 0,71 mg/dl
  26. 26. NA 134 MM/L
  27. 27. K 3,5 MM/L
  28. 28. CL 96 MM/L
  29. 29. BILIRUINA T 1,1 mg/dl</li></ul>HEMOGRAMA<br /><ul><li> HEMOGLOBINA 16,6
  30. 30. HEMATOCRITO 52,3 * %
  31. 31. V.C.M. 90,0 fL
  32. 32. LEUCOCITOS 17,6 * x10e3/µL
  33. 33. NEUTROFILOS 79,7%
  34. 34. PLAQUETAS 190 x10e3/µL
  35. 35. FIBRINOGENO 300 mg/dL (180-450</li></li></ul><li>URGENCIAS<br />RADIOLOGIA<br />
  36. 36. URGENCIAS<br />RADIOLOGIA<br />
  37. 37. URGENCIAS<br />JUICIO CLINICO<br />PROBABLE OBSTRUCION INTESTINAL ALTA<br />HEMORRAGIA DIGESTIVAS ALTAS <br />
  38. 38. URGENCIAS<br />ENDOSCOPIA<br />DIAGNOSTICO<br /><ul><li> ESOFAGITIS III/ IV
  39. 39. HERNIA HIATAL MIXTA COMPLICADA
  40. 40. ROTACION ORGANOAXIAL GASTRICA
  41. 41. ESTOMAGO DE RETENCION
  42. 42. EXPLORACION INCOMPLETA</li></li></ul><li>URGENCIAS<br />RADIOLOGIA<br />
  43. 43. URGENCIAS<br />CIRUGIA GENERAL<br />DIAGNOSTICO: <br />HERNIA DE HIATO<br />PROCEDIMIENTO:<br />PLICATURA DIAFRAGMATICA<br />TRATAMIENTO AMBULATORIO:<br /><ul><li>NOLOTIL O PARACETAMOL CADA 8 HORAS SI TIENE DOLOR
  44. 44. SIGNOS DE ALARMA</li></li></ul><li>URGENCIAS<br />
  45. 45. URGENCIAS<br />HERNIA DE HIATO<br />Es una afección porción del estómago sobresale dentro del tórax, a través de un hiato diafragmático.<br />Etiologia<br />Clasificacion<br />Epidemiologia<br />Diagnostico (clinico , Imágenes )<br />Tratamiento<br />
  46. 46. URGENCIAS<br />HEMORRAGIA DIGESTIVAS <br />Como herramienta de trabajo HD Treitz (4ta duodeno) : HDA y HDB<br />10% HDB , Crónicas <br />90% HDA <br />Mortalidad 7-10% no HTA portal <br />18-30% con HTA portal <br />Prevalencia <br />
  47. 47. URGENCIAS<br />FORMA DE PRESENTACIÓN <br />Hematemesis (descartar origen ORL)<br />Melenas (8h ,Vol >100-200ml).Tránsito lento: HDB. Descartar Falsas Melenas.<br />Hematoquecia HDB pero pueden HDA con transito rapido y perdidas abundante <br />Sintomas de hipovolemia no evidencia <br />Según la evolución de la HD la clasificamos en:<br />• HD autolimitada <br />• HD persistente o recidivante<br />
  48. 48. URGENCIAS<br />FORMA DE PRESENTACIÓN <br />Hematemesis (descartar origen ORL)<br />Melenas (8h ,Vol >100-200ml).Tránsito lento: HDB. Descartar Falsas Melenas.<br />Hematoquecia HDB pero pueden HDA con transito rapido y perdidas abundante <br />Sintomas de hipovolemia no evidencia <br />Según la evolución de la HD la clasificamos en:<br />• HD autolimitada <br />• HD persistente o recidivante<br />
  49. 49. URGENCIAS<br />Etiologia <br />HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: ETIOLOGÍA Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOSJ. L. Martínez Porras*, J. L. Calleja Panero**UNIDAD DE APARATO DIGESTIVO. HOSPITAL CENTRAL DE LA CRUZ ROJA. MADRID. <br />
  50. 50. Pronóstico<br />URGENCIAS<br />VIAS CLINICAS EN URGENCIAS DE HDA. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS Y EMERGECIAS<br />
  51. 51. MANEJO DEL PACIENTEValoración del estado hemodinámico: <br />URGENCIAS<br />HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. SERVICIO DIGESTIVO Y QUIRURGICAS, SERVICIO NAVARRO DE SALUD <br />
  52. 52. URGENCIAS<br />MANEJO DEL PACIENTE <br />Intubación orotraqueal si existe deterioro de nivel de consciencia o depresión respiratoria.<br />Si presencia de Shock: O2 en mascarilla al 30%<br />Colocación de 2 vías venosas periféricas de calibre suficiente (14 -16 F) e iniciar perfusión de cristaloides. Bolos de 300 cc hasta desaparición de hipoperfusión o estabilización de TA. <br />Posición en decúbito lateral izquierdo para evitar aspiraciones. <br />Elevar miembros inferiores si hay hipotensión severa.<br />Extracción de muestra sanguínea con pruebas cruzadas.<br />Sondaje vesical y control de diuresis.<br />Tomas frecuentes de Constantes (*)<br />Cruzar y reservar de 2 a 4 Unidades de hematíes, si hay repercusión hemodinámica.<br />Isogrupo y RH compatible o 0 negativo en las extremas urgencias.<br />PIC al Endoscopista en Box de REA si hay inestabilidad hemodinámica.<br />
  53. 53. COMPROBACION DEL SANGRADO DIGESTIVO, LOCALIZACIÓN Y ETIOLOGÍA<br />URGENCIAS<br /><ul><li>Historia clinica 40% DX
  54. 54. Antecedentes personales
  55. 55. Historia Natural
  56. 56. Exploración física:Buscaremos estigmas de hepatopatia crônica: telangiectasias, hipertrofia parótida,eritema palmar, ginecomastia
  57. 57. El abdomen suele ser blando, depresible,doloroso a la palpación en epigastrio. Descartaremos masas y visceromegalias. RHA suelen estar aumentados.
  58. 58. Tacto rectal (siempre): valoraremos la existencia de melenas, hematoquecia ,hemorroides y masas. Si es negativo no descarta hemorragia. </li></li></ul><li>PRUEBAS COMPLEMENTARIAS <br />URGENCIAS<br />Hb y HTC orienta sobre la cuantía del sangrado pero puede que no reflejen la perdida real hasta pasado 24-72 horas. <br />VCM bajo indica cronicidad.<br />Leucocitosis por estrés. <br />Bioquímica urea/ creatinina > 100 ,hipovolemia y la absorción intestinal de los productos nitrogenados procedentes de la digestión de la sangre.<br />RX tórax y abdomen. <br />
  59. 59. URGENCIAS<br />ENDOSCOPIA<br />Exploracion Diagnostica de referencia y permite establecer Pronostico, Terapeutica.<br />Reduce la estancia hospitalaria mejorando la supervivencia <br />Se debe realizar idealmente 12-24 horas <br />
  60. 60. URGENCIAS<br />CONTRAINDICACIONES ENDOSCOPICA<br />HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: ETIOLOGÍA Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOSJ. L. Martínez Porras*, J. L. Calleja Panero**UNIDAD DE APARATO DIGESTIVO. HOSPITAL CENTRAL DE LA CRUZ ROJA. MADRID. <br />
  61. 61. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO URGENTE <br />URGENCIAS<br />Hemorragia masiva inicial con deterioro precise mas de 2.500 ml de sangre en 24 horas.<br /> Hemorragia persistente,primeras 48 horas desde el inicio del tratamiento no se consigue un periodo de 24 horas libre de hemorragia.<br /><ul><li>Hemorragia recidivante durante el ingreso tras 2 tratamientos endoscópicos.
  62. 62. Existencia de perforación u obstrucción.
  63. 63. HDA secundaria a neoplasia.</li></li></ul><li>URGENCIAS<br />TRATAMIENTO<br />
  64. 64. HDA NO VARICOSA<br />URGENCIAS<br />Reposo absoluto.<br /> Dieta absoluta<br />Control de deposiciones, diuresis y constantes.<br />Perfusion ( 2500cc SF alternando SG 5% +60meq k/24h) <br />Antieméticos<br />Transfundir Hg < 7 y HCT <27%<br />Omeprazol / Pantoprazol: 80 mg IV en bolo seguido de 80 mg IV/12h. (U. Sangrantes del HULP) > alcalinizacion del ph > los factores de coagulación y la adhesividad plaquetaria)<br />- 40 mg /24h 2 semanas <br />- 20 mg /24h 6 semanas.<br />
  65. 65. URGENCIAS<br />HDA VARICOSA<br />En un 40% de las hemorragias VE cede espontáneamente, recidiva en 1/3 en las primeras horas.<br />Dificultades en canalizar via central por coagulopatia.<br />– Si encefalopatia III-IV: intubacion.<br />– Transfusion: Reservar 2-4 concentrados de hematies.<br /> cuidado, porque si es excesiva puede aumentar la presión portal y favorecerla recidiva hemorrágica! (se trata de mantener el Htco alrededor del 25%, la Hben torno a 8 g/dl y la diuresis en 40 ml/h o mayor)<br />HEMORRAGIA DIGESTIVAS ALTAS. CAPITULO 43 MANUEL TOLEDO<br />
  66. 66. URGENCIAS<br />HDA VARICOSA<br />– Correccion de hipoprotrombinemia:<br />■ Vitamina K <br />■ Plasma fresco congelado si alteración severa de la coagulación<br />– Corrección de trombopenia<br />Plaquetas cada unidad de plaquetas aumenta el recuento plaquetarioen 10.000/mm3, siendo el objetivo alcanzar las 100.000/mm3.<br />HEMORRAGIA DIGESTIVAS ALTAS. CAPITULO 43 MANUEL TOLEDO<br />
  67. 67. URGENCIAS<br />HDA VARICOSA<br />SOMATOSTATINA <br /> efecto es mas evidente con las inyecciones en bolo. <br />No mezclarse hemoderivados (se inactiva) ni con suero glucosado (precipita).<br />– Bolos: 0.25 mg (250 microgramos) cada 15 minutos (3 bolos) al inicio del tratamiento y ante una recidiva hemorrágica.<br />– Perfusion continua: 6 mg en 500 ml SF cada 12 horas (500mcg / h) durante 2-5 dias; disminuyendo la dosis a la mitad cuando transcurren24 horas sin hemorragia.<br />El tratamiento se iniciara en Urgencias, incluso antes de la endoscopia diagnostica.<br />HEMORRAGIA DIGESTIVAS ALTAS. CAPITULO 43 MANUEL TOLEDO<br />
  68. 68. URGENCIAS<br /> BIBLIOGRAFIA<br /><ul><li>HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: ETIOLOGÍA Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOSJ. L. Martínez Porras*, J. L. Calleja Panero**UNIDAD DE APARATO DIGESTIVO. HOSPITAL CENTRAL DE LA CRUZ ROJA. MADRID.
  69. 69. VIAS CLINICAS EN URGENCIAS DE HDA. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS Y EMERGECIAS
  70. 70. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. SERVICIO DIGESTIVO Y QUIRURGICAS, SERVICIO NAVARRO DE SALUD
  71. 71. HEMORRAGIA DIGESTIVAS ALTAS. SERVICIO DE SALUD PRINCIPE DE ASTURIAS
  72. 72. HEMORRAGIA DIGESTIVAS ALTAS. CAPITULO 43 MANUEL TOLEDO
  73. 73. www. urgenciasmedicas.org</li></li></ul><li>GRACIAS <br />
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