Seguridad del Paciente. Clase enfermería familiar y comunitaria

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Clase sobre Seguridad del Paciente. Junio 2011

Clase sobre Seguridad del Paciente. Junio 2011

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  • 1. Errar es humano (Algunas) Consideraciones sobre la Seguridad del Paciente RODRIGO GUTIÉRREZ FERNÁNDEZ Coordinador de Atención al Ciudadano y Proyectos de Innovación y Mejora (SESCAM) rgutierrez@jccm.es1 rgutierrez@jccm.es
  • 2. “Hay algunos pacientes a los que no podemos ayudar, pero no hayninguno al que no podamos dañar.” Arthur Bloomfield (1888-1962)Profesor y Jefe del Departamento de MedicinaInterna, de la Universidad de Stanford entre1926 y 1954. 2 rgutierrez@jccm.es
  • 3. Programa 0. Introducción 1. Consideraciones generales 2. Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente 3. Definiciones 4. Magnitud de los efectos adversos 4.1. La incidencia del problema 4.2. Epidemiología de los riesgos 5. Seguridad del paciente y Gestión de riesgos sanitarios 5.1. Calidad y seguridad clínica 5.2. Errores y actividad asistencial 5.3. Los riesgos de la asistencia sanitaria 5.4. Indicadores para la identificación y evaluación de riesgos 6. Modelos y Explicaciones causales 6.1. El error humano 6.2. Factores causales. Errores activos y fallos del sistema.3 rgutierrez@jccm.es
  • 4. Programa 7. Estrategias para la mejora de la seguridad de los pacientes 7.1. Análisis y evaluación de los riesgos asistenciales 7.1.1. Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) 7.1.2. Análisis de causas raíz (ACR) 7.1.3. Matriz de Riesgos (SAC) 7.1.4. Alertas de eventos centinela 7.2. Sistemas de notificación de sucesos adversos 7.3. Estrategias de reducción del riesgo asistencial 7.4. Unidades de gestión de riesgos clínicos 7.5. Estrategias de actuación-tratamiento 8. Políticas sobre Seguridad del Paciente a nivel internacional 9. Iniciativas sobre Seguridad del Paciente en España 10. El papel y la implicación de los pacientes 11. El Plan Estratégico de Seguridad del Paciente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) 2009-2012.4 rgutierrez@jccm.es
  • 5. http://www.seguridaddelpaciente.es/5 rgutierrez@jccm.es
  • 6. “Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez deaprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia.”Santiago Ramón y Cajal 6 rgutierrez@jccm.es
  • 7. “Errar es humano.Ocultarlo es imperdonable.No aprender del error es inexcusable.” Sir Liam Donaldson 7 rgutierrez@jccm.es Chief Medical Officer 1998–May 2010 . England
  • 8. Programa 0. Introducción 1. Consideraciones generales 2. Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente 3. Definiciones 4. Magnitud de los efectos adversos 4.1. La incidencia del problema 4.2. Epidemiología de los riesgos 5. Seguridad del paciente y Gestión de riesgos sanitarios 5.1. Calidad y seguridad clínica 5.2. Errores y actividad asistencial 5.3. Los riesgos de la asistencia sanitaria 5.4. Indicadores para la identificación y evaluación de riesgos 6. Modelos y Explicaciones causales 6.1. El error humano 6.2. Factores causales. Errores activos y fallos del sistema.8 rgutierrez@jccm.es
  • 9. IntroducciónLa International Clasification for Patient safety (ICSP) de la WHO-OMS define la Seguridad del Paciente como la “ausencia oreducción, a un nivel mínimo aceptable, de riesgo de sufrir un dañoinnecesario en el curso de la atención sanitaria”.El “nivel mínimo aceptable” se refiere y está relacionado con elestado actual del conocimiento, los recursos disponibles y elcontexto en que se produce la atención, frente al riesgo de nollevar a cabo ese tratamiento o realizar otro tratamiento. 9 rgutierrez@jccm.es
  • 10. IntroducciónEl primer estudio a gran escala acerca de efectos adversos de laatención sanitaria se publicó hace ya más de 30 años. Desdeentonces, el interés por la seguridad del paciente se ha venidoincrementando y generalizando de forma progresiva en la mayoríade los sistemas sanitarios de los países desarrollados, hastasituarse en el centro de las políticas de mejora de la calidadasistencial.Mills DH, ed. (1978). Medical insurance feasability study. A technical summary.West H Med, 128:360-5. 10 rgutierrez@jccm.es
  • 11. IntroducciónLas consecuencias sanitarias, sociales y económicas de losefectos adversos que se producen en el contexto de la prestaciónsanitaria han llevado a diferentes organismos internacionales enlos últimos años a reflexionar sobre la seguridad del paciente ysobre la gestión de riesgos sanitarios, y a desarrollarrecomendaciones y estrategias orientadas a la prevención,detección y mitigación de los sucesos adversos, así como alanálisis de sus causas, al aprendizaje de los errores, y la difusiónde las lecciones aprendidas. 11 rgutierrez@jccm.es
  • 12. Introducción12 rgutierrez@jccm.es
  • 13. Programa 0. Introducción 1. Consideraciones generales 2. Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente 3. Definiciones 4. Magnitud de los efectos adversos 4.1. La incidencia del problema 4.2. Epidemiología de los riesgos 5. Seguridad del paciente y Gestión de riesgos sanitarios 5.1. Calidad y seguridad clínica 5.2. Errores y actividad asistencial 5.3. Los riesgos de la asistencia sanitaria 5.4. Indicadores para la identificación y evaluación de riesgos 6. Modelos y Explicaciones causales 6.1. El error humano 6.2. Factores causales. Errores activos y fallos del sistema.13 rgutierrez@jccm.es
  • 14. Consideraciones GeneralesLa Seguridad del Paciente se refiere a diferentes aspectos de laasistencia sanitaria, no sólo aquellos estrictamente relacionadoscon la clínica, como la seguridad diagnóstica y terapéutica, sinotambién a otros como el control de la alimentación que sedistribuye en los centros sanitarios, los planes ante contingenciasen las organizaciones sanitarias, la salud pública, la formación delos profesionales y, por supuesto, el punto de vista ético de laatención prestada 14 rgutierrez@jccm.es
  • 15. Consideraciones GeneralesLa práctica clínica -entendida como el proceso de actuación sanitaria enrelación con la atención de la salud del paciente- implica sucesivas tomas dedecisiones y conlleva variabilidad en las intervenciones. Su objetivo esproporcionar a los pacientes los servicios que mejor preserven o restauren suestado de salud, en el nivel asistencial más adecuado y de la forma máseficiente posible. Para su desarrollo resultan imprescindibles informaciónclínica, percepciones, razonamientos, juicios clínicos, procedimientos eintervenciones. En este sentido, los efectos y sucesos adversos, las infeccioneshospitalarias, las complicaciones del curso clínico, accidentes, erroresdiagnósticos y terapéuticos, son algunos ejemplos de lo que el personal la práctica clínica actual essanitario ha de evitar cada día:una actividad compleja, acompañada de riesgos eincertidumbre. 15 rgutierrez@jccm.es
  • 16. Consideraciones GeneralesUna práctica clínica segura exige alcanzar tres objetivos:• Identificar cuáles son los procedimientos clínicos, diagnósticosy terapéuticos más eficaces• Garantizar que se aplican a quien los necesita• Realizarlos correctamente, sin errores.Aunque la máxima seguridad del paciente se consigue mediante unconocimiento adecuado de los riesgos, eliminando los evitables y previniendolos que hay que asumir de forma inevitable, planteando objetivos alcanzables entodos los niveles de la organización sanitaria, hay que reiterar que seguridadno implica ausencia de riesgos y no todos los efectos adversos sonevitables. 16 rgutierrez@jccm.es
  • 17. Consideraciones GeneralesEn el momento actual la seguridad del paciente debe considerarse comofundamento esencial y necesario de la buena calidad de la atención sanitaria ydebe estar basada en una actitud preventiva y en el análisis y revisiónsistemáticos, a partir de los diferentes sistemas de información y de lacomunicación de los incidentes por los profesionales sanitarios.Según la Recomendación del Comité de Ministros del Consejo de EuropaRec(2006)7 sobre la prevención de sucesos adversos y gestión de la seguridaddel paciente adoptada en 24 de mayo de 2006: “… la seguridad del pacientees el elemento clave de todas las políticas sanitarias relevantes,en particular las políticas de mejora de la calidad”. 17 rgutierrez@jccm.es
  • 18. Programa 0. Introducción 1. Consideraciones generales 2. Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente 3. Definiciones 4. Magnitud de los efectos adversos 4.1. La incidencia del problema 4.2. Epidemiología de los riesgos 5. Seguridad del paciente y Gestión de riesgos sanitarios 5.1. Calidad y seguridad clínica 5.2. Errores y actividad asistencial 5.3. Los riesgos de la asistencia sanitaria 5.4. Indicadores para la identificación y evaluación de riesgos 6. Modelos y Explicaciones causales 6.1. El error humano 6.2. Factores causales. Errores activos y fallos del sistema.18 rgutierrez@jccm.es
  • 19. Breve aproximación histórica a la seguridad del pacienteEl interés por los riesgos relacionados con la atención sanitaria no es nuevo,pues se puede considerar que la idea y el concepto de seguridad del paciente,abarca desde el clásico principio de “no maleficencia”, pasando por lasdistintas etapas de gestión de la calidad en general, (control de calidad,aseguramiento de la calidad, gestión de la calidad y modelos de excelencia),hasta llegar a conceptos de uso y manejo actual como el de “prevencióncuaternaria”, siendo ésta la “intervención que evita o atenúa las consecuenciasde la actividad innecesaria o excesiva del sistema sanitario”. 19 rgutierrez@jccm.es
  • 20. Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente Primum non nocere Auguste François Chomel (1788 - 1858)20 rgutierrez@jccm.es
  • 21. Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente Ignac Fülöp Semmelweiss (1818 - 1865)21 rgutierrez@jccm.es
  • 22. Ignac Fülöp Semmelweiss(1818 - 1865) 22 rgutierrez@jccm.es
  • 23. Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente Florence Nightingale (1820 - 1910)23 rgutierrez@jccm.es
  • 24. Florence Nightingale (1820 - 1910)24 rgutierrez@jccm.es
  • 25. Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente Ernest Amory Codman (1869-1940)25 rgutierrez@jccm.es
  • 26. Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente26 rgutierrez@jccm.es
  • 27. Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente To err is human: building a safer health system (IOM, 1999)27 rgutierrez@jccm.es
  • 28. Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente An organisation with a memory (Department of Health, NHS 2000)28 rgutierrez@jccm.es
  • 29. Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente• Asamblea de la OMS, 2002: Resolución WHA55.18: – Promover la seguridad del paciente como principio fundamental de todos los sistemas sanitarios – Lema ”primero no hacer daño”• Asamblea Mundial 2004: Creación de la Alianza Internacional para la Seguridad de los Pacientes Estrategias: Desafío global en seguridad del paciente. Implicación de pacientes y consumidores en la seguridad. Desarrollar una taxonomía en seguridad del paciente. Investigación en seguridad de pacientes. Soluciones para reducir el riesgo de la asistencia sanitaria y mejorar su seguridad. Informar y aprender para mejorar la seguridad de los pacientes. rgutierrez@jccm.es
  • 30. http://www.who.int/patientsafety 30
  • 31. Programa 0. Introducción 1. Consideraciones generales 2. Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente 3. Definiciones 4. Magnitud de los efectos adversos 4.1. La incidencia del problema 4.2. Epidemiología de los riesgos 5. Seguridad del paciente y Gestión de riesgos sanitarios 5.1. Calidad y seguridad clínica 5.2. Errores y actividad asistencial 5.3. Los riesgos de la asistencia sanitaria 5.4. Indicadores para la identificación y evaluación de riesgos 6. Modelos y Explicaciones causales 6.1. El error humano 6.2. Factores causales. Errores activos y fallos del sistema.31 rgutierrez@jccm.es
  • 32. DefinicionesHasta hace relativamente poco tiempo noha existido una taxonomía ampliamenteaceptada sobre seguridad del paciente.En enero de 2009 la WHO-OMS publicó elGlossary of Patient Safety Concepts andReferenceshttp://www.who.int/patientsafety/taxonomy/icps_download/en/index.html 32 rgutierrez@jccm.es
  • 33. Definiciones Un efecto adverso relacionado con la asistencia (adverse event) se define como cualquier acontecimiento asociado al proceso asistencial que supone consecuencias negativas para el paciente. Su trascendencia se expresa en forma de fallecimiento, lesión, incapacidad, prolongación de la estancia hospitalaria o incremento del consumo de recursos asistenciales en relación con la atención sanitaria. Pueden ser evitables (no se producirían en caso de llevar a cabo alguna actuación) o inevitables (imposibles de predecir o evitar). También denominados desviaciones, se ha señalado la conveniencia de diferenciarlos de las complicaciones. En tanto que las primeras son trastornos objetivos ocurridos en la evolución de la enfermedad, caracterizados por su relación con la atención recibida y la no intencionalidad, las complicaciones son alteraciones del curso natural de la enfermedad, derivadas de la misma y no provocadas por la actuación de los profesionales sanitarios.33 rgutierrez@jccm.es
  • 34. Definiciones Errores o equivocaciones: ocasionados por una deficiente ejecución de una acción bien indicada o por la realización de una actividad inadecuada o innecesaria para lograr un fin. Casi-errores (near miss): categoría imprecisa que incluye sucesos como casos en los que un accidente se ha evitado por poco o estuvo a punto de ocurrir; situaciones en las que se detuvo una sucesión continuada de efectos evitando la aparición de potenciales consecuencias; hechos que en otras circunstancias podrían haber tenido graves consecuencias, o ser peligrosos. Accidentes: sucesos aleatorios imprevistos e inesperados que producen daño al paciente o pérdidas materiales o de cualquier otro tipo.34 rgutierrez@jccm.es
  • 35. Definiciones Incidentes: acontecimientos igualmente imprevistos e inesperados, pero que no producen daño al paciente ni pérdidas. También pueden definirse como acontecimientos que en circunstancias distintas podrían haber sido un accidente; o como hechos que de no ser descubiertos o corregidos a tiempo pueden implicar problemas para el paciente. Negligencias o errores difícilmente justificables, ocasionados por desidia, abandono, desinterés, apatía, estudio insuficiente, falta de diligencia, omisión de precauciones debidas o falta de cuidado en la aplicación del conocimiento que debería tener y utilizar un profesional cualificado. A diferencia de los errores, un rasgo esencial de las mismas es su evitabilidad y, stricto sensu, únicamente podrían determinarse por la Administración de Justicia.35 rgutierrez@jccm.es
  • 36. Definiciones Malpraxis: concepto muy próximo al anterior, consiste en una deficiente práctica clínica que ha ocasionado un daño al paciente. Se entiende como tal cuando los resultados son claramente peores a los que, previsiblemente, hubieran obtenido profesionales distintos y de cualificación similar en idénticas circunstancias. Litigios o disputas tramitados ante la Administración de Justicia, que pueden estar motivados por un desacuerdo con la atención recibida o con los efectos no deseados de la misma. Con relativa frecuencia no se deben a la existencia de negligencia o praxis deficiente. Las categorías citadas no son excluyentes entre sí, ni globalmente exhaustivas, ni todo lo precisas que sería deseable, pero ofrecen una panorámica amplia del problema, de la yatrogenia y de los riesgos relacionados con la atención sanitaria.36 rgutierrez@jccm.es
  • 37. Programa 0. Introducción 1. Consideraciones generales 2. Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente 3. Definiciones 4. Magnitud de los efectos adversos 4.1. La incidencia del problema 4.2. Epidemiología de los riesgos 5. Seguridad del paciente y Gestión de riesgos sanitarios 5.1. Calidad y seguridad clínica 5.2. Errores y actividad asistencial 5.3. Los riesgos de la asistencia sanitaria 5.4. Indicadores para la identificación y evaluación de riesgos 6. Modelos y Explicaciones causales 6.1. El error humano 6.2. Factores causales. Errores activos y fallos del sistema.37 rgutierrez@jccm.es
  • 38. Magnitud de los efectos adversos Aquí dice que la tasa de errores médicos es increíblemente alta Eso explica mi histerectomía 38
  • 39. Magnitud de los efectos adversos La publicación del informe To err is human supuso una llamada de atención al poner de manifiesto la importancia del problema de seguridad de la asistencia y la enorme repercusión sanitaria y económica que implicaba: a partir de extrapolaciones basadas en la revisión de historiales médicos, el informe estimaba que cada año se producen en EE.UU. un millón de efectos adversos cuya consecuencia es la muerte por errores médicos de entre 44.000 y 98.000 pacientes cada año. Estas cifras superaban la mortalidad de los accidentes de automóvil (43.000 víctimas), de cáncer de mama (42.000) o de SIDA (16.000). Entre los errores más importantes el informe destacaba los fallos en la medicación y en la prescripción de fármacos.39 rgutierrez@jccm.es
  • 40. Magnitud de los efectos adversos Además de los daños ocasionados a los pacientes, hay otro aspecto de importancia: los costes económicos y de otra índole que producen. Algunos trabajos incorporan variables como la estancia hospitalaria, la mortalidad, la capacidad funcional del paciente y los años de vida ajustados por calidad en su valoración (AVAC). Zhan y Miller, examinaron la incidencia de efectos adversos en 18 hospitales, concluyendo que los efectos adversos pueden ser responsables en EE.UU. de 2.4 millones de días de estancia hospitalaria y 32.000 muertes. Refieren además costes adicionales por paciente con sepsis postoperatoria de 57.727 dólares americanos; de 10.89 días de estancia y un incremento del 21.92 % de mortalidad. Davis et al. encontraron un 12,9% de efectos adversos durante las hospitalizaciones en Nueva Zelanda. El NHS, en el informe del año 2000, An organization with a memory, calculó que se producían efectos adversos en cerca del 10 % de las hospitalizaciones, es decir unos 850.000 efectos al año. En Australia, la tasa de efectos adversos descrita fue del 16.6% entre los pacientes ingresados.40 rgutierrez@jccm.es
  • 41. Magnitud de los efectos adversos41 rgutierrez@jccm.es
  • 42. Magnitud de los efectos adversosLa frecuencia de efectos adversos en los diferentesestudios se sitúan en torno al 10% de los pacientesque acuden a un hospital, con un rango que varía entreel 2,9 al 16,6%.42 rgutierrez@jccm.es
  • 43. Magnitud de los efectos adversos El Informe ENEAS estima la incidencia en un 9.3% , si se incluye la prehospitalización. De ellos el 45% se consideraron leves, el 39% moderados y el 16% graves. Tal vez lo más destacable es que el 42.8% de los efectos adversos se consideró evitable y la incidencia de fallecimientos en efectos adversos fue de 4.4%. Estudio ENEAS (MSC, 2006)43 rgutierrez@jccm.es
  • 44. Magnitud de los efectos adversos Causas más frecuentes de efectos adversos: - 37.4% relacionados con la medicación - 25.3% infecciones nosocomiales - 25.0% relacionados con problemas técnicos durante un procedimiento Entre las consecuencias puede destacarse que en el 31.4 % ocasionaron un incremento de 6.1 días de estancia adicional por paciente, de los que 2.2 corresponden a efectos adversos evitables. Estudio ENEAS (MSC, 2006)44 rgutierrez@jccm.es
  • 45. Magnitud de los efectos adversos Según el Informe APEAS un 10.11‰ pacientes sufren algún efecto adverso; en un 11.18‰ consultas acontece algún efecto adverso, de los que un 47,8% son debidas a efectos de la medicación. Entre las consecuencias de estos efectos se observó que una cuarta parte no precisó cuidados añadidos, otra cuarta parte tuvo que ser derivada a atención especializada y la mitad fue resuelta en atención primaria. La mayor trascendencia de este estudio es que refleja que la gran mayoría de efectos indeseados se clasificaron como evitables. Estudio APEAS (MSC, 2008)45 rgutierrez@jccm.es
  • 46. Magnitud de los efectos adversosAdemás de los costes en salud existe un coste económico muy elevado. Sonlos denominados ‘costes de la no-calidad’, es decir, los costes incurridos porhacer mal las cosas.En EE. UU. se calcula que el coste nacional total de eventos evitables, incluidoel lucro cesante, la discapacidad y los gastos en actos médicos, suponenentre 17.000 millones y 29.000 millones de dólares al año, (USA $).A estos costes tangibles habría que añadir la erosión de la confianza, de laseguridad y de la satisfacción del público y de los proveedores de atenciónsanitaria. En este sentido, algunos aspectos sociales de los efectos adversos,son más difíciles de medir: así no puede pasarse por alto el impacto quealgunos efectos ejercen en los medios de comunicación y en la opiniónpública.46 rgutierrez@jccm.es
  • 47. Epidemiología de los riesgosLa mayoría de los estudios coinciden en señalar que las complicacionesrelacionados con los medicamentos son la causa másfrecuente de efectos adversos, seguidos de los derivados de intervencionesquirúrgicas y de las infecciones nosocomiales.Entre el 28 y el 56% de los errores de medicación se consideran evitables.Fases sucesivas en las que se pueden producir errores en el uso de losmedicamentos: • Prescripción • Trascripción • Dispensación • Administración47 rgutierrez@jccm.es
  • 48. Epidemiología de los riesgos Errores de medicación 60 50 56 % 40 34 % 30 20 10 6% 4% 0 PRESCRIPCIÓN ADMINISTRACIÓN TRANSCRIPCIÓN DISPENSACIÓN48 rgutierrez@jccm.es
  • 49. Epidemiología de los riesgos 1. Errores de prescripción: prescripciones ilegibles o ambiguas 2. Errores de transcripción: incorrecta transcripción de la prescripción 3. Errores de dispensación: 3.1. Errores de omisión: no dispensación de una dosis prescrita a un paciente. 3.2. Errores de dispensación de una dosis no prescrita: dispensación de una dosis nunca prescrita. 3.3. Errores de dosis inadecuada: dispensación de una dosis un 20% mayor o menor que la prescrita o de dosis ya suspendidas. 3.4. Errores de forma farmacéutica inadecuada: dispensación de un medicamento de una forma farmacéutica distinta de la especificada en la prescripción. 3.5. Errores de dispensación de un medicamento deteriorado: dispensación de un medicamento caducado o cuya integridad química ha sido comprometida. 3.6. Errores de registro: falta de registro de una dosis dispensada o registro de dosis no dispensadas.49 rgutierrez@jccm.es
  • 50. Epidemiología de los riesgos 4. Errores de administración: 4.1. Errores de omisión: no administración de una dosis prescrita a un paciente. 4.2. Errores de tiempo: administración de una dosis antes o después de lo programado. 4.3. Errores de administración de una dosis no prescrita: administración de una dosis nunca prescrita. 4.4. Errores de dosis inadecuada: administración de una dosis un 20% mayor o menor que la prescrita o de dosis ya suspendidas. 4.5. Errores de forma farmacéutica inadecuada: administración de un medicamento de una forma farmacéutica distinta de la especificada en la prescripción. 4.6. Errores en la técnica de administración: uso de una técnica inadecuada de administración del medicamento (vía incorrecta, sitio incorrecto o velocidad de administración incorrecta). 4.7. Errores de administración de un medicamento deteriorado: administración de un medicamento caducado o cuya integridad química ha sido comprometida.50 rgutierrez@jccm.es
  • 51. Epidemiología de los riesgos 4. Errores de administración (cont.) 4.8. Errores de registro: falta de registro de una dosis administrada o registro de dosis no administradas. 4.9. Errores de preparación del medicamento: medicamento incorrectamente preparado. 4.10. Errores de cumplimiento: no aceptación por parte del paciente del tratamiento prescrito. 5. Otros errores: cualquier error no incluido en las categorías anteriores.51 rgutierrez@jccm.es
  • 52. Epidemiología de los riesgos En segundo lugar por la magnitud del problema, se encuentran las complicaciones perioperatorias. Algunos estudios indican que sobre el total de los efectos adversos detectados el 13.3% se debe a infección de la herida quirúrgica (de los que un 12.5% son debidos a negligencias), un 12.9% de los efectos adversos producidos se deben a complicaciones en la técnica quirúrgica y un 10.6% son complicaciones tardías de la cirugía.52 rgutierrez@jccm.es
  • 53. Epidemiología de los riesgosPor lo que se refiere a la infección nosocomial , enEspaña es el segundo efecto adverso más frecuente en los hospitalesdespués de los relacionados con la administración de medicamentos. Suprevalencia se sitúa en 6.68%, según datos del estudio EPINE. Existen datosdesde el año 1990, en el que se realizó por primera vez el estudio, quemuestra una tendencia descendente en las tasas de infecciónestadísticamente significativa, posiblemente en relación a actuacionespreventivas, como el uso de sondajes urinarios cerrados o la introducción enlos hospitales de las soluciones alcohólicas para el lavado de manos.Según la OMS, los tipos de infecciones nosocomiales más frecuentes son lainfección del sitio quirúrgico, la infección del tracto urinario y la neumonía.53 rgutierrez@jccm.es
  • 54. Programa 0. Introducción 1. Consideraciones generales 2. Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente 3. Definiciones 4. Magnitud de los efectos adversos 4.1. La incidencia del problema 4.2. Epidemiología de los riesgos 5. Seguridad del paciente y Gestión de riesgos sanitarios 5.1. Calidad y seguridad clínica 5.2. Errores y actividad asistencial 5.3. Los riesgos de la asistencia sanitaria 5.4. Indicadores para la identificación y evaluación de riesgos 6. Modelos y Explicaciones causales 6.1. El error humano 6.2. Factores causales. Errores activos y fallos del sistema.54 rgutierrez@jccm.es
  • 55. Seguridad del paciente y Gestión de riesgos sanitarios Continuum riesgo-seguridad A semejanza del continuo salud-enfermedad, existe un continuo riesgo-seguridad, que exige una atención y actuaciones permanentes a distintos niveles, para inclinar la balanza hacia el lado de la seguridad: a nivel institucional, en los centros y dispositivos asistenciales, a nivel profesional, en las técnicas y procedimientos que se llevan a cabo, y a nivel político-social, a través de la implicación y sensibilización de todos los agentes que interactúan en el sistema sanitario.55 rgutierrez@jccm.es
  • 56. Calidad y Seguridad ClínicaLa razón de ser y la finalidad de todo sistema sanitario es promoverla salud y tratar la enfermedad. El conjunto de elementos que lointegran, medios técnicos, equipos y profesionales, debe aspirar aofrecer unos servicios de la mayor calidad posible, de manera quelas personas atendidas reciban una atención adecuada y segura.En la actualidad se considera que la seguridad clínica esuno de los componentes esenciales de la calidadasistencial. 56 rgutierrez@jccm.es
  • 57. Calidad Asistencial “Compromiso de todas las personas de una organización, que quieren hacer las cosas mejor aplicando el conocimiento disponible y aprovechando cualquier oportunidad de mejora para satisfacer las expectativas de los usuarios, cuidando de su seguridad y haciendo un uso eficiente de los recursos disponibles.” Subcomisión de Calidad. Consejo Interterritorial del SNS. 2002.57 rgutierrez@jccm.es
  • 58. Dimensiones de la calidad asistencial• Accesibilidad• Efectividad, eficacia• Eficiencia• Seguridad• Continuidad• Satisfacción del paciente• Satisfacción de los profesionales58 rgutierrez@jccm.es
  • 59. Calidad y Seguridad ClínicaUna práctica clínica segura exige alcanzar tres objetivos:• Identificar cuáles son los procedimientos clínicos, diagnósticosy terapéuticos más eficaces• Garantizar que se aplican a quien los necesita• Realizarlos correctamente, sin errores.Aunque la máxima seguridad del paciente se consigue mediante unconocimiento adecuado de los riesgos, eliminando los evitables y previniendolos que hay que asumir de forma inevitable, planteando objetivos alcanzables entodos los niveles de la organización sanitaria, hay que reiterar que seguridadno implica ausencia de riesgos y no todos los efectos adversos sonevitables. 59 rgutierrez@jccm.es
  • 60. Calidad y Seguridad ClínicaLa práctica clínica es una actividad acompañada de riesgos y, como todaactividad humana, sujeta por tanto a posibles errores. Ningún sistema escapaz de garantizar al cien por cien la ausencia de efectosadversos a pesar de la dedicación y profesionalidad delpersonal. Por ello, los sistemas sanitarios realizan acciones de mejora paraintentar disminuir al máximo esos efectos, aspirando así a la excelencia, conun incremento en la calidad de los servicios.Cuando hablamos de sucesos adversos nos referimos, entre otros, a: • Errores de medicación •Errores y retrasos diagnósticos • Confusión de historias clínicas • Cirugía inadecuada o del lugar • Infecciones hospitalarias equivocado • Úlceras por decúbito • Cuerpo extraño tras una intervención • Complicaciones anestésicas • Reingresos por complicaciones • Fallecimientos, etc.60 rgutierrez@jccm.es
  • 61. Errores y actividad asistencialLa atención sanitaria es una actividad compleja, y todos los profesionalespueden equivocarse. Como indica la epidemiología, aquellos que utilizantécnicas novedosas o complejas, y quienes desempeñan su actividad enservicios quirúrgicos, unidades de cuidados intensivos y urgencias, tendránmayor probabilidad de que les ocurra.Los errores pueden considerarse cuando menos desde dos perspectivas: segúnel momento del proceso asistencial y en relación con la adecuación del uso delos recursos.En relación al momento del proceso asistencial en que ocurren puedendiferenciarse: errores a la hora de plantear y realizar pruebas diagnósticas, enla elección y aplicación de tratamientos, en la prevención, en el cuidado yseguimiento de los pacientes y al utilizar los múltiples dispositivos y equiposdisponibles61 rgutierrez@jccm.es
  • 62. Tipos de errores generales Diagnóstico • Error y retrasos en el diagnóstico • Pruebas inadecuadas Tratamiento • Error en la práctica de una intervención o procedimiento • Error en la administración de un tratamiento • Error en la dosis o vía de aplicación • Retraso del tratamiento Prevención • No utilización de un tratamiento preventivo • Seguimiento inadecuado del tratamiento • Fallos en la comunicación Otros • Fallos en la comunicación • Fallos en los equipos y dispositivos • Otros fallos del sistema Fuente: Leape, L. et al. (1993). Preventing Medical Injury. Qual Rev Bull. 19 (5):144–14962 rgutierrez@jccm.es
  • 63. Errores y actividad asistencialDe forma particular, por su magnitud y trascendencia, debendestacarse dos categorías de errores: los relacionados con el usodel medicamento y los concernientes a la estructura dela organización asistencial.Por error de medicación, se entiende cualquier suceso evitablerelacionado con el uso inadecuado de los medicamentos mientrasla medicación está bajo control de personal sanitario, paciente oconsumidor. Se incluyen los relacionados con el etiquetado,envasado, distribución, administración y uso del medicamento. Delconcepto se excluyen las reacciones adversas a medicamentos,que se refieren a las alteraciones y lesiones producidas cuandolos medicamentos se utilizan de manera apropiada.63 rgutierrez@jccm.es
  • 64. Errores y actividad asistencialLas posibilidades de cometer errores de medicación son múltiples y han sidoanalizadas cuidadosamente en numerosos trabajos. Entre las causas máscomunes destacan las siguientes:• Desconocimiento de historia clínica del paciente: alergias, medicación que consume,…• Uso de un medicamento inadecuado.• Confusiones de medicamentos que tienen nombre parecido o etiquetado similar.• Desconocimiento y falta de información sobre interacciones, dosis,..• Cálculo de dosis individualizadas, particularmente en personas con obesidad, niños,personas con insuficiencia renal y personas mayores.• Desplazamiento de los decimales.• Forma de administración equivocada.• Frecuencia incorrecta: adelantos, retrasos u omisión de dosis.• Vía de administración inapropiada.• Uso de abreviaturas no estandarizadas.En las relacionadas con aspectos organizativos, cabe destacar los relativos a lacomunicación insuficiente entre los profesionales (médicos, farmacéuticos,diplomados de enfermería y personal auxiliar) y con el paciente y sus familiares.64 rgutierrez@jccm.es
  • 65. 65 rgutierrez@jccm.es
  • 66. 66 rgutierrez@jccm.es
  • 67. 67 rgutierrez@jccm.es
  • 68. 68 rgutierrez@jccm.es
  • 69. 69 rgutierrez@jccm.es
  • 70. 70 rgutierrez@jccm.es
  • 71. Identificación inequívoca de pacientes71 rgutierrez@jccm.es
  • 72. 72 rgutierrez@jccm.es
  • 73. 73 rgutierrez@jccm.es
  • 74. 74 rgutierrez@jccm.es
  • 75. 75 rgutierrez@jccm.es
  • 76. 76 rgutierrez@jccm.es
  • 77. 77 rgutierrez@jccm.es
  • 78. 78 rgutierrez@jccm.es
  • 79. 79 rgutierrez@jccm.es
  • 80. 80 rgutierrez@jccm.es
  • 81. 81 rgutierrez@jccm.es
  • 82. 82 rgutierrez@jccm.es
  • 83. 83 rgutierrez@jccm.es
  • 84. 84 rgutierrez@jccm.es
  • 85. 85 rgutierrez@jccm.es
  • 86. 86 rgutierrez@jccm.es
  • 87. 87 rgutierrez@jccm.es
  • 88. 88 rgutierrez@jccm.es
  • 89. 89 rgutierrez@jccm.es
  • 90. 90 rgutierrez@jccm.es
  • 91. 91 rgutierrez@jccm.es
  • 92. 92 rgutierrez@jccm.es
  • 93. Errores y actividad asistencialDependiendo de la adecuación en la utilización de las técnicas y procedimientosdisponibles para la solución de un problema, podemos hablar también de trestipos de errores:- Por sobreutilización de pruebas diagnósticas o tratamientos (overuse)El daño potencial excede al posible beneficio. Ej. Excesos en pruebas diagnósticas deimagen, uso de antibióticos en infecciones de etiología viral, ensañamiento terapéutico …- La infrautilización (underuse)Ausencia de procedimientos y técnicas de prevención, diagnóstico o tratamiento que, enfunción del conocimiento existente, habrían producido un resultado favorable al paciente.Ej. Administración de corticoides inhalados en asmáticos, empleo de dosis bajas deaspirina en pacientes que han sufrido recientemente un infarto agudo de miocardio,…etc.- Uso inadecuado o mal uso (misuse)Se produce cuando se aplica un procedimiento o técnica inicialmente apropiados, pero elpaciente no recibe sus beneficios. Ejemplos de uso inadecuado son las reaccionesalérgicas a determinados medicamentos o los efectos indeseables ocurridos comoconsecuencia del empleo de técnicas quirúrgicas o de cuidados por personal inexperto. 93 rgutierrez@jccm.es
  • 94. Los riesgos de la asistencia sanitaria.El Diccionario de la Real Academia Española define el riesgo como“la contingencia o proximidad de un daño”. En elcampo de la atención sanitaria el término riesgo presenta unaserie de peculiaridades, ligándose clásicamente al estudio de laasociación causal y a la probabilidad de que ocurran hechosrelacionados con la salud o su pérdida, tales como fallecimiento,enfermedad, agravamiento, accidente, curación, mejoría, etc.Además de la dimensión epidemiológica, cuantificable mediante elcálculo de la fuerza de la asociación, el riesgo tiene una dimensiónde aceptabilidad social y otra de apreciación individual,relacionada con la forma de comunicación y la participación en latoma de decisiones. 94 rgutierrez@jccm.es
  • 95. Elementos favorecedores de la comunicación con los pacientes• Planificar la comunicación.• Utilizar lenguaje sencillo, asertivo y comprensible.• Mantener flexibilidad y comprensión con pensamiento, valores y conductas ajenas.• Escuchar con sosiego y no interrumpir innecesariamente.• Reflexionar sobre lo que un paciente ya sabe, lo que quiere conocer y lo que consideramos que debe saber.• Satisfacer las necesidades de información conforme van surgiendo.• Asegurarse de que la información facilitada ha sido comprendida antes de tomar la decisión.• Proporcionar ánimo y apoyo. 95 rgutierrez@jccm.es
  • 96. Recomendaciones para la comunicación del riesgo • Combinar datos y juicios de valor. • Evitar la utilización de términos generales para la descripción del riesgo: poco probable, a veces, frecuentemente,… • Emplear preferentemente cifras absolutas, sobre relativas. • Utilizar denominadores de referencia habitual. • Utilizar ayudas visuales y situaciones comparativas de probabilidades de la vida diaria . • Presentar los datos, tanto en probabilidades de éxito como de fracaso.96 rgutierrez@jccm.es
  • 97. Ayuda visual para facilitar a pacientes la comprensión de un riesgo del 6% 97 rgutierrez@jccm.es
  • 98. Riesgos de la vida diaria y probabilidad de que ocurran* Que salga cruz al lanzar una moneda 1 entre 2 El reintegro en la lotería nacional 1 entre 10 Fallecer por accidente de tráfico en 50 años de conducción 1 entre 85 Fallecer por cualquier causa a lo largo de un año 1 entre 100 Fallecer por accidente doméstico 1 entre 7.100 Fallecer por accidente laboral 1 entre 40.000 El primer premio de la lotería de Navidad 1 entre 65.000 Fallecer a consecuencia de un asesinato 1 entre 100.000 Fallecer en un accidente de ferrocarril 1 entre 500.000 Fallecer a consecuencia de la nueva variante de la enfermedad de 1 entre 10.000.000 Creutzfeld-Jakob*Algunas probabilidades son aproximadas.Sedgwick P, Hall A. Teaching medical students and doctors how to communicate risk. BMJ 2003; 327:694-95 (modificada) 98 rgutierrez@jccm.es
  • 99. Descriptores sobre la probabilidad de efectos adversos demedicamentos y sus frecuencias correspondientes Muy frecuente > 10 % Frecuente 1-10 % Poco frecuente 0,1-1 % Raro 0,01-0,1 % Muy raro < 0,01 %Fuente: European Comission. A guideline of readability of the label and package leaflet of medicinal products for human use.EC Pharmaceuticals Committee. 1998 99 rgutierrez@jccm.es
  • 100. Recomendaciones en la comunicación de los sucesos adversos (I)• Prepare la conversación: revise los hechos y la documentación disponible con detalle.• Considere aspectos personales del paciente, como nivel educativo, diversidad cultural, capacidad de comprensión del mismo y sus familiares y su estado de ánimo.• La información debe facilitarse en un lugar tranquilo, dónde el paciente y/o su familia pueda reaccionar y usted responder adecuadamente y sin interrupciones.• El personal sanitario debe ser honesto y claro sobre el incidente. La falta de una explicación y una disculpa apropiadas puede ser el motivo para iniciar una reclamación o un litigio.• Hable con el paciente y su familia tan pronto como sea posible, centrándose en los hechos: ¿qué ocurrió?, más que en el ¿cómo?, o el ¿por qué? Estos aspectos requieren un análisis más detallado, sobre los que se deberá ir informando posteriormente. 100 rgutierrez@jccm.es
  • 101. Recomendaciones en la comunicación de los sucesos adversos (II)• Sea claro y procure hacerse entender. La finalidad del dialogo es que lo ocurrido sea comprendido. Para ello hable claro y despacio, evite el lenguaje excesivamente especializado, no simplifique en exceso y mantenga una actitud corporal respetuosa.• Discúlpese y evite el impulso de responsabilizar a otros profesionales de lo sucedido.• Espere en silencio la reacción del paciente y su familia. Deles tiempo para asumir lo ocurrido y que formulen preguntas.• Considere la posibilidad de mantener una reunión posterior. Algunos pacientes sólo pueden o quieren hablar después de haber superado la crisis inicial. 101 rgutierrez@jccm.es
  • 102. Recomendaciones en la comunicación de los sucesos adversos (III) • Reconozca y acepte la reacción inicial del paciente: La reacción inicial más común es una mezcla de rechazo, enfado, resignación, temor y pérdida de confianza. • Escuche a los pacientes y sus familiares. No convierta la conversación en un monólogo, anímeles a que manifiesten sus dudas y aclárelas completamente. • Asegure que se va a prestar toda la atención y a utilizar todos los recursos necesarios para mitigar las consecuencias y evitar que vuelva a ocurrir. • Finalice, manifestando su agradecimiento por la atención recibida, subrayando los aspectos clave y manifestando su apoyo y completa disposición para contestar cualquier pregunta que puedan tener en ese momento o en cualquier otro. • Redactar un documento que resuma lo hablado puede ser de gran ayuda en reuniones posteriores.102 rgutierrez@jccm.es
  • 103. “Me temo que hubo complicaciones …”103 rgutierrez@jccm.es
  • 104. “Cada mañana recorro los pasillos del sexto piso a la caza delespecialista para indagar nuevos detalles. (…) Ese hombre tienetu vida en sus manos y no confío en él; pasa como una corrientede aire, distraído y apurado, dándome engorrosas explicacionessobre enzimas y copias de artículos sobre tu enfermedad, quetrato de leer, pero no entiendo. (…) Parece más interesado enhilvanar las estadísticas de su computadora y las fórmulas de sulaboratorio que en tu cuerpo crucificado sobre esta cama”. Isabel Allende Paula. Barcelona: Plaza y Janés, 1997104 rgutierrez@jccm.es
  • 105. Los riesgos de la asistencia sanitariaLa gestión de riesgos ha surgido como una nueva disciplina quetiene como objetivo el estudio de los efectos adversos derivados dela asistencia mediante su detección y análisis, con el objetivo finalde diseñar estrategias para su prevención, generando una culturade preocupación por la seguridad .Toda actividad humana conlleva un margen de error; controlar y minimizar eseposible daño es la gestión del riesgo. 105 rgutierrez@jccm.es
  • 106. Los riesgos de la asistencia sanitariaSu práctica debe realizarse en equipos multidisciplinares, con abordajesepidemiológicos, clínicos y organizacionales, y debe estar integrada enprogramas de calidad. Las Unidades de Gestión de Riesgospueden tener distintos objetivos según el medio en el que desarrollen su labor,pero su denominador común es buscar una mejora de la calidad asistencialdesarrollando sistemas de notificación de incidentes, investigación de losmismos, asesoramiento en las reclamaciones, difusión de la cultura de laseguridad, evaluación de las situaciones de riesgo y propuesta de medidascorrectoras, que conlleven un seguimiento y evaluación de dichas actuacionesde mejora. 106 rgutierrez@jccm.es
  • 107. Fases de la gestión de riesgos 1 6 2 3 5 4107 rgutierrez@jccm.es
  • 108. Ciclo de mejora continua de la calidad PDCA PLAN P ACT A Planificar:Actuar: - Identificar y priorizar problemas-Eliminar causas de las desviaciones - Analizar causas-Institucionalizar el plan o modificarlo - Planificar acciones correctoras C CHECK D DOControlar/Comprobar: Desarrollar/Hacer:-Comprobar los resultados con los objetivos - Implantar acciones de mejora-Feed back a los profesionales - Medir los resultados-Analizar causas de los no cumplimientos 108 rgutierrez@jccm.es
  • 109. Indicadores para la identificación y evaluación de riesgosContar con herramientas de medición y evaluación adecuadas es un elementoimprescindible para conocer la situación de partida y evaluar la efectividad delas actuaciones desarrolladas en cualquier ámbito.Un indicador sirve para dar a entender o ayuda a conocer un determinadohecho o proceso. En el caso de los servicios sanitarios, los indicadores son datos,preferentemente cuantitativos, que proporcionan información sobre laestructura, el funcionamiento (proceso), y los resultados de los serviciossanitarios, con el fin de facilitar la toma de decisiones en la gestión de losservicios sanitarios. 109 rgutierrez@jccm.es
  • 110. Indicadores para la identificación y evaluación de riesgosDe ESTRUCTURA: Expresan los recursos existentes.Ej. Razón de personal asistencial por cama hospitalaria.De PROCESO: Evalúan la actividad desarrollada.Ej. % de pacientes con adecuada preparación intestinal en cirugía colo-rectal.De RESULTADOS: Valoran si se han alcanzado los objetivos que sepretendían con las actividades realizadas durante el proceso.Ej. Tasa de infección en el sitio quirúrgico, tasa de mortalidad, etc.Un buen indicador debe reunir una serie de cualidades, tales como utilidad,facilidad de obtención e interpretación, validez para medir lo que realmentepretende, capacidad discriminante, comparabilidad y reproductibilidad. 110 rgutierrez@jccm.es
  • 111. Indicadores para la identificación y evaluación de riesgosLos principales enfoques actuales acerca de tipos de indicadores para lamonitorización de la seguridad del paciente son:a) indicadores o eventos “centinela”b) «triggers»c) indicadores de resultadoLos indicadores o eventos ‘centinela’ son aquellos en los que un solo caso yaes indicativo de la existencia de un problema y debe conducir a un análisis decausas para rediseñar el proceso afectado, de forma que no vuelva aproducirse el evento detectado. Son hechos inesperados que producen opueden producir muerte o grave lesión física o psíquica.Los «triggers» representan signos, síntomas o situaciones que ponen sobre lapista de la probable existencia de un efecto adverso. Cuando se encuentran,hay que llevar a cabo una evaluación más detallada para ver si, efectivamente,se ha producido dicho efecto. 111 rgutierrez@jccm.es
  • 112. Indicadores para la identificación y evaluación de riesgosEntre las iniciativas encaminadas a seleccionar un conjunto de indicadoressobre gestión de riesgos y seguridad del paciente destacan las realizadas porla Agency for Health Care Research and Quality de los EEUU (AHRQ) y por laOrganización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE).La AHRQ ha propuesto un listado de 20 indicadores, cuya estimación puedehacerse, en gran medida, a partir de las bases de datos clínico-administrativas.Por su parte, la OCDE ha elaborado un listado de 21 indicadores agrupados encinco grandes áreas: Infecciones nosocomiales, incidentes centinela,complicaciones operatorias y postoperatorias, obstetricia y otros efectosadversos relacionados con la atención sanitaria.En España, a partir de un proyecto del Ministerio de Sanidad y Consumo, se handesarrollado una serie de 68 indicadores de estructura, de proceso ocompuestos, a partir de 25 de las 30 prácticas seguras definidas por el NQF deEE.UU. (Safe Practices for Better Health Care. Washington, NQF; 2003) 112 rgutierrez@jccm.es
  • 113. Ejemplos de sucesos centinela (I)• Fallecimiento inesperado• Suicidio de un paciente• Fallecimiento de un recién nacido a término• Muerte materna• Muerte de un paciente en sala de espera de Urgencias• Pérdida de función permanente no relacionada con la evolución de un paciente• Intervención quirúrgica en un paciente o en una localización equivocada• Reacción hemolítica post-transfusional• Olvido de material tras una intervención• Estudio radiológico a una paciente embarazada113 rgutierrez@jccm.es
  • 114. Ejemplos de sucesos centinela (II)• Dosis excesiva de radioterapia.• Retraso en un tratamiento vital• Caída de paciente con lesión• Error grave de medicación• EA relacionado con la anestesia• Shock anafiláctico en un paciente ingresado• Violación o maltrato sexual• Confusión de la documentación de un paciente en quirófano o en pruebas diagnósticas de riesgo.• Errores graves en documentación clínica.• Informe anatomopatológico equivocado.114 rgutierrez@jccm.es
  • 115. Indicadores de seguridad del paciente (AHRQ) 1. Reacciones y complicaciones 11. Fallo respiratorio postoperatorio anestésicas 12. Tromboembolismo postoperatorio 2. Mortalidad en GRDs de baja mortalidad 13. Sepsis postoperatoria 3. Úlceras de decúbito 14. Dehiscencia de sutura en cirugía 4. Fallos de atención urgente abdominopélvica 5. Olvidos de cuerpo extraño 15. Cortes y pinchazos accidentales 6. Neumotórax yatrógeno 16. Transfusión errónea 7. Infección asociada a cuidados 17. Trauma obstétrico neonatal médicos 18. Trauma obstétrico en partos 8. Fracturas postoperatorias de cadera vaginales con instrumentación 9. Hemorragia y hematomas 19. Trauma obstétrico en partos postoperatorios vaginales sin instrumentación 10. Fracaso renal postoperatorio 20. Trauma obstétrico en cesáreasUniversity of California at San Francisco-Stanford University Evidence-Based Practice Center. Evidence report for measuresof patient safety based on hospital administrative data—the patient safety indicators. Rockville, MD: Agency for HealthcareResearch and Quality, 2002. 115 rgutierrez@jccm.es
  • 116. Indicadores de seguridad del paciente (OCDE)Millar J, Mattke S et al. Selecting Indicators for Patient Safety at The Health Systems Level in OECD Countries.OECD health technical papers NO. 18. París 2004116 rgutierrez@jccm.es
  • 117. Conjunto de buenas prácticas para la seguridad del paciente(NFQ) IFuente: Safe Practices for Better Health Care. Washington, NQF (2003)117 rgutierrez@jccm.es
  • 118. Conjunto de buenas prácticas para la seguridad del paciente(NFQ) IIFuente: Safe Practices for Better Health Care. Washington, NQF (2003)118 rgutierrez@jccm.es
  • 119. Programa 0. Introducción 1. Consideraciones generales 2. Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente 3. Definiciones 4. Magnitud de los efectos adversos 4.1. La incidencia del problema 4.2. Epidemiología de los riesgos 5. Seguridad del paciente y Gestión de riesgos sanitarios 5.1. Calidad y seguridad clínica 5.2. Errores y actividad asistencial 5.3. Los riesgos de la asistencia sanitaria 5.4. Indicadores para la identificación y evaluación de riesgos 6. Modelos y Explicaciones causales 6.1. El error humano 6.2. Factores causales. Errores activos y fallos del sistema.119 rgutierrez@jccm.es
  • 120. El error humanoColoquialmente se utiliza el término “error” para referirse a una acciónequivocada o desacertada.En la práctica asistencial, unerror es un acto de equivocación poracción u omisión en la práctica de los profesionales sanitarios que puedecontribuir a que ocurra un suceso adverso.Los errores de omisión son más difíciles reconocer que los errores deacción, pero probablemente representan un problema de mayor magnitud. Elerror de comisión puede ser ocasionado, bien por un fracaso al realizar unaacción correctamente planificada, bien por un plan incorrecto paraconseguir un objetivo pertinente.Todos cometemos errores, y uno de los más comunes es sobrestimar nuestracapacidad de hacer lo correcto, en condiciones en las que la presión, elcansancio, el estrés, la falta de los recursos óptimos y los problemaspersonales son circunstancias frecuentes.120 rgutierrez@jccm.es
  • 121. El error humanoDesde el punto de vista del individuo, se ha definido como el fallode las acciones planificadas para conseguir un fin deseado. Eneste sentido, pueden cometerse distintos tipos de errores:- Cuando se sabe lo que se quiere hacer, pero se realiza un acto imprevisto.- Cuando se sabe lo que se quiere hacer, pero se aplica mal una pauta deconducta correcta en otras circunstancias.- Cuando se sabe lo que se quiere hacer, pero se aplica una mala pauta deactuación.- Cuando no se está seguro sobre lo que se tiene que hacer.121 rgutierrez@jccm.es
  • 122. Reason, J. (1990). Human error. Cambridge MA. Cambridge University Press122 rgutierrez@jccm.es
  • 123. Psicología del errorFuente: Reason J. (1990) 123 rgutierrez@jccm.es
  • 124. Psicología del errorEl modelo explicativo más aceptado de la cadena causal de unefecto adverso sostiene que los fallos del sistema son másimportantes que los fallos de las personas. Se trata del modelode Reason, según el cual los fallos latentes son como las causasprofundas, que pueden dar origen a nuevas cadenas de efectosadversos. Las condiciones de trabajo son factores que tienengran importancia e influyen en la aparición de actos no seguros124 rgutierrez@jccm.es
  • 125. Modelo explicativo de la cadena causal de un efecto adverso Condiciones Barreras y Fallos latentes Fallos activos defensas de trabajo (Actos no seguros) Sobrecarga de trabajo Cohesión y comunicación Omisión del equipo de trabajo Distracciones Decisiones de Factores de los Errores organización y individuos (Formación Incidente gestión Fallos de insuficiente) atención Indefinición de tareas Incumplimiento de Recursos procedimientos Fuente: Adaptado de Reason J. obsoletos Incorrecto mantenimiento de instalacionesFuente: Vincent C, Taylor-Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicineBMJ 1998;316:1156 (modif.)125 rgutierrez@jccm.es
  • 126. Modelo teórico explicativo de los riesgos de la asistencia y sus relaciones Casi errores Efectos adversos Evitables Inevitables Incidentes Negligencias Litigios y demandas Riesgos asistenciales126 rgutierrez@jccm.es
  • 127. Programa 7. Estrategias para la mejora de la seguridad de los pacientes 7.1. Análisis y evaluación de los riesgos asistenciales 7.1.1. Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) 7.1.2. Análisis de causas raíz (ACR) 7.1.3. Matriz de Riesgos (SAC) 7.1.4. Alertas de eventos centinela 7.2. Sistemas de notificación de sucesos adversos 7.3. Estrategias de reducción del riesgo asistencial 7.4. Unidades de gestión de riesgos clínicos 7.5. Estrategias de actuación-tratamiento 8. Políticas sobre Seguridad del Paciente a nivel internacional 9. Iniciativas sobre Seguridad del Paciente en España 10. El papel y la implicación de los pacientes 11. El Plan Estratégico de Seguridad del Paciente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) 2009-2012.127 rgutierrez@jccm.es
  • 128. Estrategias para la mejora de la seguridad de los pacientesLas tres herramientas básicas para el análisis y evaluación delos riesgos sanitarios son:• Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE)• Análisis Causa-Raíz (ACR)• Matriz de Riesgos (Severity Assessment Code-SAC)128 rgutierrez@jccm.es
  • 129. Estudio prospectivo de los riesgos: Análisis modal de fallos y efectos (AMFE)129 rgutierrez@jccm.es
  • 130. Análisis modal de fallos y efectos (AMFE)• Estudio sistemático y proactivo de los procesos: – ¿Qué puede fallar? (failure modes) – ¿Por qué puede ocurrir? (failure causes) – ¿Qué consecuencias tiene el fallo? (failure effects)• Puede utilizarse ANTES de utilizar nuevos servicios, procesos o productos a fin de identificar posibles fallos en su empleo.• Establecer los sistemas para evitar que ocurran errores.‘Failure Mode and Effects Analysis Can Help Guide Error-Prevention Efforts’,Matthew Grissinger, RPh P&T, January 2003 – Vol Vol 28 No. 28 No. 1130 rgutierrez@jccm.es
  • 131. Fases del AMFE1. Identificación de la cuestión2. Selección del equipo de trabajo3. Identificación detallada de las fases del proceso • Representar gráficamente4. Análisis de fallos, posibles causas y efectos • Para cada fallo identificar posibles efectos – Probabilidad de que ocurra – Probabilidad de que se detecte – trascendencia • Cuantificar la importancia de los efectos (RPN y/o matriz de riesgos)5. Selección de acciones y evaluación de resultados 131 rgutierrez@jccm.es
  • 132. Análisis del riesgo • Calcular el índice de prioridad de riesgo (IPR) para cada modo de fallo. A cada modo de fallo se le asigna un valor numérico en función de la gravedad del riesgo, las probabilidades de aparición y la capacidad para detectarlo: IPR= IG x IA x ID - Índice de gravedad (IG): Se valorará mediante la escala: Menor, moderado, mayor y catastrófico. - Índice de aparición (IA): Escala de frecuencia de aparición: Remoto, infrecuente, ocasional, frecuente. - Índice de detección (ID). Escala para evaluar la probabilidad de no detectar el fallo: Muy escasa, escasa, moderada, frecuente, elevada, muy elevada. Las puntuaciones obtenidas en la valoración de cada uno de los tres índices, se multiplican para calcular el IPR. A continuación, el trabajo se centrará en aquellos fallos con nivel de riesgo mas elevado de acuerdo al IPR calculado.132 rgutierrez@jccm.es
  • 133. Plantilla de trabajo del AMFE A B C Modos Causas Efectos Probabilidad Probabilidad Gravedad Acciones deEtapas RPN de fallo del fallo del fallo del suceso de detección reducción (1-5) (1-5) (1-5) 1 2 3 ......RPN: Risk Profile Number = A x B x C (Utilizable para priorizar acciones de reducción) 133 rgutierrez@jccm.es
  • 134. Matriz de evaluación del riesgo TRASCENDENCIA DE LAS CONSECUENCIASMAGNITUD RIESGO 134 rgutierrez@jccm.es
  • 135. Análisis del riesgo • Magnitud – Probabilidad de aparición • Trascendencia – Gravedad clínica – Impacto económico – Repercusiones sociales, legales,…. • Evitabilidad – Factibilidad científica y económica – Estrategia de reducción – Riesgo residual135 rgutierrez@jccm.es
  • 136. Magnitud del riesgoFrecuente – Probable – Ocasional – Infrecuente – Raro136 rgutierrez@jccm.es
  • 137. Trascendencia del riesgo– GravedadExitus – Amenaza - Incapacidad - Intervención – Prolongación de muerte permanente médica o de estancia/ o total quirúrgica reingreso– ImpactoCatastrófico – Importante – Moderado – Pequeño - Insignificante137 rgutierrez@jccm.es
  • 138. Los riesgos de la asistencia sanitaria Percepción sobre EVITABILIDAD de los incidentes de seguridad del paciente Fuente: Nacional Audit Office, 2005138 rgutierrez@jccm.es
  • 139. Estudio retrospectivo de los riesgos: Análisis de causas-raíz (ACR)139 rgutierrez@jccm.es
  • 140. Análisis de las causas raíz RCA-Root cause analysis• Proceso sistemático de investigación retrospectiva de efectos adversos o incidentes (sucesos centinela) a fin de determinar los factores subyacentes que han contribuido a su aparición.• Se centra en el análisis de las condiciones latentes (sistemas y procesos, más que conductas individuales).• La finalidad es identificar y desarrollar mejoras potenciales para disminuir la probabilidad de que ocurran en el futuro. Hirsch KA, Wallace DT. Step-by-step guide to effective root cause analysis. Marblead: Opus communications, 2001140 rgutierrez@jccm.es
  • 141. Objetivos del análisis de causas raíz • ¿Qué ocurrió? • ¿Por qué pasó? • ¿Puede evitarse que ocurra otra vez?141 rgutierrez@jccm.es
  • 142. Fases del análisis de causas raíz1. Incidentes y sucesos centinela: ¿Qué efectos adversos deben analizarse?2. Establecer Grupo de trabajo: equipo y consultores3. Recogida de información4. Descripción del efecto y sus causas: mapa de los hechos.5. Análisis de causas y factores contribuyentes6. Desarrollo de soluciones y plan de acción142 rgutierrez@jccm.es
  • 143. ACR: equipo de trabajo• Personas adecuadas: • Profundidad y rigor: – Líder/responsables – Método – Individuos implicados y – Claridad y precisión familiarizados con el proceso – Por qué de cada nivel de causa - – Asignación de tareas efecto – Interdisciplinariedad – Consistencia – Capacitadas para el – Revisión de la evidencia trabajo en equipo disponible – Ilusión y visión de mejora – Tiempo – Cronograma – Imparcialidad – No culpabilización de personas: – En ocasiones: consultores cultura de mejora y seguridad 143 rgutierrez@jccm.es
  • 144. ACR: Fuentes para el análisis del suceso adverso• Entrevistas – Hechos – Causas• Datos – Documentación clínica – Protocolos, normas, reglamentos – Documentación de mantenimiento• Inspección in situ – Revisión de instalaciones, recursos, aparatos …144 rgutierrez@jccm.es
  • 145. ACR: Información a recoger del suceso adverso.1• Fecha, hora, día de la semana y lugar donde ocurrió el suceso• Características del paciente: – Gravedad, comorbilidad, personalidad – Autonomía (comunicación, movilidad,…) – Factores educativos y sociales• Factores relacionados con el equipo de trabajo y sus actividades: – Departamentos y servicios involucrados – Grado de competencia y calificación del personal – Comunicación verbal y escrita interprofesional – Asignación precisa de tareas. – Existencia, conocimiento, accesibilidad y calidad de normativas y protocolos de actuación. 145 rgutierrez@jccm.es
  • 146. ACR: Información a recoger del suceso adverso. 2 • Factores relativos al entorno de trabajo: – Equipamiento y mantenimiento (frecuencia de uso, envejecimiento, programa de revisiones,.. – Dispositivos médico-quirúrgicos (facilidad de manejo, entrenamiento,… – Instalaciones – Condiciones ambientales: comodidad, ergonomía, ruido • Contexto institucional: – Capacidad organizativa – Restricciones económicas – Satisfacción del personal, clima laboral, motivación, cultura de la seguridad,..146 rgutierrez@jccm.es
  • 147. ACR: Tabla de narración cronológica de los hechos Fecha Fecha Fecha hora hora Hora ¿Qué ocurrió?¿Qué se hizo bien y funcionó adecuadamente?¿Qué no se hizo bien o falló? Información complementaria 147 rgutierrez@jccm.es
  • 148. ACR: Tabla persona-tiempo Fecha Fecha Fecha Involucrados hora hora Hora Facultativo 1 Enfermera 1 AuxiliarAdministrativo ….148 rgutierrez@jccm.es
  • 149. ACR: causas profundas e inmediatas Sharp endEj.• Errores prescripción Paciente Causas• Infección nosocomial Equipo inmediatas•… contribuyentes Entorno Factores Blunt end CausasEj. Gestión• Comunicación raíz• Cultura Organización• Barreras Regulación• Normativas• …. Fuente: Hoffman C, Beard P, White J. Canadian Patient Safety Institute Canadian Root Cause Analysis Framework A tool for identifying and addressing the root causes of critical incidents in healthcare. ISMP, 2005 149 rgutierrez@jccm.es
  • 150. ACR: procedimientos de ayuda para la generación de ideas • Técnica del grupo nominal • Lluvia de ideas • Diagrama de Ishikawa • Tablas de análisis • Diagrama de los ¿Por qué? • … 150 rgutierrez@jccm.es
  • 151. DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)• Diagrama de “espina de pescado.”• Delimitar el problema, descubrir las causas, definir las principales familias de éstas, trazar el diagrama y seleccionar la causa más importante. Factor A Factor B Factores secundarios Problema Factor C Factor D 1/4 151 rgutierrez@jccm.es
  • 152. DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)• Escribir el efecto (problema) a la derecha de la espina principal.• Escribir cada gran categoría encabezando una espina secundaria. Personal Organización Problema Externas Usuarios Equipamiento 2/4152 rgutierrez@jccm.es
  • 153. DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA) • Generar ideas de las posibles causas mediante una lluvia de ideas preguntando “¿porqué?“ todas las veces que sea necesario, hasta llegar a las causas base. • Preguntar sucesivamente “¿porqué?” hasta descubrir las causas base… no conformarse con las causas intermedias. Organización Problema 3/4153 rgutierrez@jccm.es
  • 154. 154 rgutierrez@jccm.es
  • 155. Diagrama de Ishikawa (fishbone analysis) FACTORES CONDICIONANTES (Causas)Ruiz-López P, González C, Alcalde- Escribano. Análisis de causas raíz. Una herramienta útil para la prevención de erroresRev Calidad Asistencial. 2005;20(2):71-8 155 rgutierrez@jccm.es
  • 156. ACR: Por dónde “escarbar”• Comunicación • Equipo y recursos – Relaciones personales y profesionales – Diseño a prueba de errores – Flujos de información – Especificaciones e – Disponibilidad de la información instrucciones – Política y cultura informativa – Controles de seguridad – Compartir información • Normas y procedimientos – Barreras – Disponibilidad• Formación y capacidad – Actualización – Falta de supervisión – Conocimiento – Falta de experiencia – Evaluación – Falta de formación reglada • Etc…• Fatiga, turnicidad y estrés – Distracciones y despistes – Errores 156 rgutierrez@jccm.es
  • 157. ACR: Causas raíz más frecuentes• Fallos en la comunicación efectiva• Fallos en la organización• Insuficiente información disponible• Problemas de la continuidad asistencial• Escasa estandarización de procedimientos• Falta de entrenamiento o habilidades en determinados procedimientos• Instalaciones y recursos obsoletos• Insuficiente automatización de procesos de control de pacientes• Fallos en la evaluación del paciente 157 rgutierrez@jccm.es
  • 158. ACR: Tabla de seguimiento de acciones de mejora Causas Posibles IndicadoresHechos Tiempo Responsable Raíz soluciones de evaluaciónFuente: Ruiz P. Metodología para la gestión de riesgos en unidades y áreas clínicas. Unidad de Calidad Hospital Universitario 12 de Octubre , Madrid 2006.158 rgutierrez@jccm.es
  • 159. Conclusiones• Los errores son frecuentes, muchas veces inevitables y con graves consecuencias: Aplique la epidemiología para conocerlos• El reproche y la culpabilización conducen a que se oculten: Piense médicamente: etiología – patogenia – clinica – diagnóstico - tratamiento• Los errores tienen antecedentes: Analice las causas latentes• Muchos problemas pueden evitarse y algunos remediarse: Use un efoque sistémico que considere todos los factores contribuyentes• Son problemas crónicos que requieren tratamientos prolongados: Persevere 159 rgutierrez@jccm.es
  • 160. Matriz de evaluación de riesgos TRASCENDENCIA IMPACTO/GRAVEDAD DE LAS CONSECUENCIAS Insignificante Tolerable Moderado Importante Catastrófico Frecuente ** ** ** **** ****PROBABILIDAD Probable ** ** ** *** *** Ocasional * ** ** ** *** Infrecuente * * ** ** *** Rara * * ** ** ** **** Riesgo intolerable ** Riesgo moderado *** Riesgo importante * Riesgo bajo 160 rgutierrez@jccm.es
  • 161. Sistemas de notificación de efectos adversos Los sistemas de notificación de efectos adversos tienen como fin el aprendizaje en seguridad del paciente. No pretenden hacer una estimación de la frecuencia de los efectos adversos, sino que son una valiosa fuente de información sobre la serie de acontecimientos que llevan a la producción de un efecto adverso. Se inspiran en los diseñados en el entorno de la seguridad aérea con el objetivo de poder agrupar datos referentes a incidentes (sin daño) o accidentes (con daño), y poder establecer un perfil de los problemas más frecuentes en la organización. Sus objetivos son: aprender de los errores, valorar la evolución de los progresos en prevención y detectar riesgos emergentes relacionados con la aparición de nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas.161 rgutierrez@jccm.es
  • 162. Sistemas de notificación de efectos adversos Históricamente, los problemas de seguridad clínica de los pacientes se han abordado desde las comisiones de morbilidad y mortalidad, y desde el registro de quejas, reclamaciones y sugerencias de los pacientes. Éstas siguen siendo fuentes de información importante, sistemas de auditoría de historias clínicas u otros así como los registros clínicos que permiten conocer la frecuencia de los problemas de seguridad y, en algunas ocasiones, las causas. La creación de sistemas de registro y notificación de problemas de seguridad puede complementar estas fuentes.162 rgutierrez@jccm.es
  • 163. Sistemas de notificación de efectos adversos El principal inconveniente de los sistemas de notificación y registro en el ámbito sanitario deriva de la infradeclaración que los caracteriza; de hecho, se calcula que sólo se notifican entre un 5-10% de los efectos adversos, debido, entre otras causas, al temor de los profesionales a posibles medidas disciplinarias, preocupación por posibles litigios judiciales o escasez de información de retorno. Por ello, y debido a las importantes consecuencias e implicaciones legales que puede tener la notificación de efectos adversos la tendencia es que los sistemas de notificación lo sean de incidentes. No obstante, en muchas organizaciones e instituciones se están implantando sistemas de notificación voluntaria , aunque cabe distinguir entre sistemas generales, para un ámbito amplio, y locales, destinados únicamente a la gestión clínica de un centro sanitario.163 rgutierrez@jccm.es
  • 164. Características de un sistema de notificación de efectos adversosFuente: Leape L. (2002). Reporting of adverse events. New England Journal of Medicine; 14:1633-8 164 rgutierrez@jccm.es
  • 165. El “iceberg” de los efectos adversos La aparición de un suceso adverso es la parte más visible del que puede denominarse como ‘iceberg’ de los riesgos asistenciales y, con frecuencia, es el último paso de un proceso iniciado con anterioridad, en el que han influido múltiples factores humanos, y relacionado con los distintitos niveles organizativos del sistema sanitario165 rgutierrez@jccm.es
  • 166. El “iceberg” de losefectos adversos166 rgutierrez@jccm.es
  • 167. Tipo de Orientación en la reducción de riesgos167 rgutierrez@jccm.es
  • 168. MODELO EXPLICATIVO Fallos humanos y del sistema Peligros Daños Defensas del sistema Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769.168 rgutierrez@jccm.es
  • 169. Matriz de riesgo-evitabilidad: planes de control Evitable Reducible Inevitable Intolerable Planes de prevención Planes de mitigación Planes de reducción **** Importante *** Moderado ** Bajo *169 rgutierrez@jccm.es
  • 170. Algoritmo de actuación. 1 Identificación de un riesgo NO Mantenimiento de la actividad Riesgo suprimido SI SI Posibilidad de NO modificar la forma de actuar SI Eliminación NO total del Riesgo persistente riesgo o residual Riesgo Posibilidad de Plan de suprimido SI reducir la prevención probabilidad NO Riesgo persistente 170 o residual rgutierrez@jccm.es
  • 171. Algoritmo de actuación. 2 Posibilidad de Riesgo no evitable actuación, antes SI Plan de de aparición de reducción por prevención consecuencias NO Riesgo persistente o residual Posibilidad de SI Plan de limitar las mitigación consecuencias NO Riesgo persistente o residual 171 rgutierrez@jccm.es
  • 172. “…la práctica y el ejercicio de la medicina, que en el pasado solía ser simple, poco efectiva y relativamente segura, en la actualidad se ha transformado en compleja y efectiva, pero potencialmente peligrosa” Sir Cyril ChantlerThe role and education of doctors in the delivery of healthcare.Hollister Lecture delivered at the Institute of Health Services Research, Northwestern University, Illinois,USA. October 1998. Lancet 1999;353:1178-81. 172 rgutierrez@jccm.es
  • 173. Estrategias de actuación-tratamiento.Los sistemas sanitarios deberían diseñarse para prevenir los errores, facilitarsu detección y permitir que, si se producen, provoquen el menor daño posible.De acuerdo con ello, las estrategias para mejorar los procesos y reducir loserrores pueden clasificarse en cuatro grandes grupos:1. Reducir la complejidad. La complejidad causa errores yaunque algunos procedimientos diagnósticos y tratamientos, así como casosindividuales, son complejos en sí mismos, en otras ocasiones es posible lasimplificación. Diferencias en las dosis o formas de administración demedicamentos, diferencias en la organización de las unidades de un mismohospital, dependen en muchas ocasiones más de preferencias personales quede evidencias científicas. Por otra parte, la organización del hospital en“compartimentos” poco cohesionados provoca que la asistencia no sea todo lointegral y estructurada que desearíamos. Este tipo de organización favorece laaparición de efectos adversos. 173 rgutierrez@jccm.es
  • 174. Estrategias de actuación-tratamiento.2. Optimizar la información. Evitar en lo posible que laasistencia dependa de la memoria de los profesionales y utilizar protocolos,vías clínicas, checklists o listas de comprobación y verificación, etc.3. Automatización. El uso de las tecnologías, como la prescripciónelectrónica asistida, la automatización en la preparación de la medicación,dispensadores de medicación, la digitalización y generalización de la historiaclínica electrónica, etc. pueden ser útiles, al reducir el riesgo de errores,confusiones, pérdida de información, etc. No obstante, siempre debeconsiderarse la automatización de procesos y la incorporación de nuevastecnologías no como un fin en sí mismos, su objetivo es la mejora del proceso,empleando las tecnologías para facilitar el trabajo del personal, no parasustituirlo. innovaciones4. Incorporar e implantar las con la mayor precaución,pues son momentos en los que los errores pueden producirse con más facilidad. 174 rgutierrez@jccm.es
  • 175. ¿Por qué hay que cambiar? “… ¿de qué sirve aprender a hacerlo bien, si hacerlo bien es pesado y no hay problemas por hacerlo mal y, además, la paga es la misma?” Mark Twain Las aventuras de Huckleberry Finn. 1884175 rgutierrez@jccm.es
  • 176. Programa 7. Estrategias para la mejora de la seguridad de los pacientes 7.1. Análisis y evaluación de los riesgos asistenciales 7.1.1. Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) 7.1.2. Análisis de causas raíz (ACR) 7.1.3. Matriz de Riesgos (SAC) 7.1.4. Alertas de eventos centinela 7.2. Sistemas de notificación de sucesos adversos 7.3. Estrategias de reducción del riesgo asistencial 7.4. Unidades de gestión de riesgos clínicos 7.5. Estrategias de actuación-tratamiento 8. Políticas sobre Seguridad del Paciente a nivel internacional 9. Iniciativas sobre Seguridad del Paciente en España 10. El papel y la implicación de los pacientes 11. El Plan Estratégico de Seguridad del Paciente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) 2009-2012.176 rgutierrez@jccm.es
  • 177. Iniciativas Internacionales • Asamblea de la OMS, 2002: Resolución WHA55.18: – Promover la seguridad del paciente como principio fundamental de todos los sistemas sanitarios – Lema ”primero no hacer daño”• Asamblea Mundial 2004: Alianza Internacional para la Seguridad de los Pacientes Varias Estrategias: Desafío global en seguridad del paciente Implicación de pacientes y consumidores en la seguridad Desarrollar una taxonomía en seguridad del paciente Investigación en seguridad de pacientes Soluciones para reducir el riesgo de la asistencia sanitaria y mejorar su seguridad Informar y aprender para mejorar la seguridad de los pacientes
  • 178. http://www.who.int/patientsafety
  • 179. Minimización de la Infección Nosocomial179 rgutierrez@jccm.es
  • 180. 180 rgutierrez@jccm.es
  • 181. Pacientes por la seguridad de los pacientes181 rgutierrez@jccm.es
  • 182. 182 rgutierrez@jccm.es
  • 183. 183 rgutierrez@jccm.es
  • 184. 1. Control adecuado de las soluciones concentradas de electrolitos.2. Continuidad correcta de la medicación en las transiciones asistenciales.3. Comunicación entre profesionales durante el traspaso de los pacientes.4. Realización del procedimiento correcto en el lugar correcto del cuerpo.5. Mejora de la higiene de manos para la prevención de infecciones. 184 rgutierrez@jccm.es
  • 185. Nueve Soluciones para la seguridad del paciente (2007) • Considerar la similitud fonética u ortográfica en los nombres de los medicamentos. • Identificación de pacientes • Comunicación durante el traspaso de pacientes. • Realización del procedimiento correcto en el lugar correcto del cuerpo. • Control de las soluciones concentradas de electrolitos. …/… 185 rgutierrez@jccm.es
  • 186. Nueve Soluciones para la seguridad del paciente (2007) • Continuidad correcta de la medicación en las transiciones asistenciales. • Prevención de errores en la conexión de catéteres y otros dispositivos. • Uso único de dispositivos de inyección. • Mejora de la higiene de las manos para la prevención de infecciones. 186 rgutierrez@jccm.es
  • 187. La Cirugía Segura salva vidas187 rgutierrez@jccm.es
  • 188. 188 rgutierrez@jccm.es
  • 189. 189 rgutierrez@jccm.es
  • 190. “CONTRARIAMENTE A LO QUE DICEN TODOS ESOS INFORMES SOBRE ERRORES MÉDICOS, SR. JOHNSON, LAINTERVENCIÓN QUIRÚRGICA SE REALIZÓ COMPETENTE Y PUNTUALMENTE, COMO INDICA CLARAMENTE MI RELOJ”. 190 rgutierrez@jccm.es
  • 191. Iniciativas Internacionales• Comisión Europea, 2005: – Declaración: “Patient Security: make it happen” – Se recomienda a las instituciones europeas, entre otros: Creación de un foro de discusión en que todos los implicados puedan evaluar las actividades nacionales e internacionales. Trabajar conjuntamente con la Alianza de la OMS para lograr un acuerdo en temas de seguridad de pacientes… …Y crear un banco europeo de soluciones con estándares y ejemplos de buena práctica. Crear la posibilidad de establecer mecanismos que apoyen iniciativas a escala nacional (…) Asegurar que los marcos reguladores (…) mantienen la privacidad y confidencialidad de los pacientes, a la vez que permiten a los profesionales el acceso a la información necesaria. (2/3)
  • 192. Iniciativas Internacionales• Consejo de Europa, 2005: – “Declaración de Varsovia sobre la Seguridad del Paciente: La seguridad de los pacientes como un reto europeo” – Recomienda a los países que acepten este reto a escala nacional mediante: El desarrollo de una cultura de la seguridad del paciente con un enfoque sistémico y sistemático El establecimiento de sistemas de información que apoyen el aprendizaje y la toma de decisiones La implicación de los pacientes y de los ciudadanos en el proceso. (3/3)
  • 193. 193 rgutierrez@jccm.es
  • 194. 194 rgutierrez@jccm.es
  • 195. 195 rgutierrez@jccm.es
  • 196. 196 rgutierrez@jccm.es
  • 197. “Bacteriemia Zero” Bacteriemia Relacionada con Catéter Representa la primera causa de bacteriemia nosocomial Mas de la mitad de bacteriemias y candidemias nosocomiales son consecuencia del uso de catéteres en los hospitales197 rgutierrez@jccm.es
  • 198. Bacteriemia Relacionada con Catéter “Se estima que en EEUU. se producen 250.000 bacteriemias nosocomiales anuales, que producen una mortalidad atribuible de entre 30.000 y 60.000 pacientes al año”. Center for Disease Control (CDC)198 rgutierrez@jccm.es
  • 199. Proyecto de Prevención de BRC• Se inicia en el Hospital Johns Hopkins• Grupo dirigido por el Dr. Peter Pronovost• 70 hospitales del Estado de Michigan, 103 UCI• Casi totalmente eliminadas las BRC• Resultados mantenidos cuatro años después199 rgutierrez@jccm.es
  • 200. Proyecto “Bacteriemia Zero” CONTENIDO DE LA INTERVENCION© 1. La intervención estandarizada de prevención de la bacteriemia relacionada con la inserción y manejo de catéteres venosos centrales (STOP-BRC).1. 2. El Plan de Seguridad Integral (PSI) que persigue promover y fortalecer la cultura de la seguridad en el trabajo diario en las UCI. 200 rgutierrez@jccm.es
  • 201. STOP- BRC Manejo del CVC 1. Higiene adecuada de manos. 2. Uso de Clorhexidina en la preparación de la piel. 3. Uso de medidas de barrera total durante la inserción de los CVC. 4. Preferencia de la vena subclavia como lugar de inserción. 5. Retirada de CVC innecesarios. 6. Manejo higiénico de los catéteres.201 rgutierrez@jccm.es
  • 202. PSI Plan de Seguridad Integral1. 1. Evaluar la cultura de seguridad (medición basal y periódica).2. 2. Formación en seguridad del paciente.3. 3. Identificar errores en la práctica habitual (por los profesionales).4. 4. Establecer alianzas con la dirección de la institución para la mejora de la seguridad.5. 5. Aprender de los errores. 202 rgutierrez@jccm.es
  • 203. Bacteriemia zero MANEJO CVC 1. Higiene adecuada de manos 2. Desinfección de la piel con clorhexidina 3. Medidas de barrera total durante la inserción STOP 4. 5. 6. Preferencia de localización subclavia Retirada de CVC innecesarios Manejo higiénico de los catéteres BRC PSI 1. Evaluar la cultura de seguridad 2. Formación en seguridad del paciente 3. Identificar errores en la práctica habitual 4. Establecer alianzas con la dirección 5. Aprender de los errores203 rgutierrez@jccm.es
  • 204. 204 rgutierrez@jccm.es
  • 205. “SEVEN STEPS TO PATIENT SAFETY” NPSA – NHS www.npsa.nhs.uk205 rgutierrez@jccm.es
  • 206. Programa 7. Estrategias para la mejora de la seguridad de los pacientes 7.1. Análisis y evaluación de los riesgos asistenciales 7.1.1. Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) 7.1.2. Análisis de causas raíz (ACR) 7.1.3. Matriz de Riesgos (SAC) 7.1.4. Alertas de eventos centinela 7.2. Sistemas de notificación de sucesos adversos 7.3. Estrategias de reducción del riesgo asistencial 7.4. Unidades de gestión de riesgos clínicos 7.5. Estrategias de actuación-tratamiento 8. Políticas sobre Seguridad del Paciente a nivel internacional 9. Iniciativas sobre Seguridad del Paciente en España 10. El papel y la implicación de los pacientes 11. El Plan Estratégico de Seguridad del Paciente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) 2009-2012.206 rgutierrez@jccm.es
  • 207. Iniciativas a escala nacionalESTRATEGIA 8: MEJORAR LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LOSCENTROS SANITARIOS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Objetivo 8.1: Promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de seguridad de los pacientes entre los profesionales y los pacientes, en cualquier nivel de atención sanitaria. Objetivo 8.2: Diseñar y establecer sistemas para la comunicación de los incidentes relacionados con la seguridad del paciente. Objetivo 8.3: Implantar prácticas seguras en el Sistema Nacional de Salud. Objetivo 8.4: Promover la investigación en seguridad de los pacientes. Objetivo 8.5: Participación de los pacientes en la estrategia de seguridad de los pacientes. Objetivo 8.6: Reforzar la participación de España en todos los foros sobre seguridad de pacientes de las principales organizaciones internacionales.207 rgutierrez@jccm.es 18
  • 208. Programa 7. Estrategias para la mejora de la seguridad de los pacientes 7.1. Análisis y evaluación de los riesgos asistenciales 7.1.1. Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) 7.1.2. Análisis de causas raíz (ACR) 7.1.3. Matriz de Riesgos (SAC) 7.1.4. Alertas de eventos centinela 7.2. Sistemas de notificación de sucesos adversos 7.3. Estrategias de reducción del riesgo asistencial 7.4. Unidades de gestión de riesgos clínicos 7.5. Estrategias de actuación-tratamiento 8. Políticas sobre Seguridad del Paciente a nivel internacional 9. Iniciativas sobre Seguridad del Paciente en España 10. El papel y la implicación de los pacientes 11. El Plan Estratégico de Seguridad del Paciente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) 2009-2012.208 rgutierrez@jccm.es
  • 209. ¿… y la Seguridad del paciente?La perspectiva de los ciudadanos por la seguridad del paciente.Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social; 2010. 209 rgutierrez@jccm.es 17
  • 210. Cultura• Valores, actitudes y comportamientos predominantes que caracterizan el funcionamiento de un grupo o una organización.• El modo en el que se hacen las cosas en un determinado centro o servicio.Pronovost P, Sexton B. Assessing safety culture: guidelines and recommendations. Qual. Saf. Health Care 2005;14;231-233 210 rgutierrez@jccm.es
  • 211. Cultura predominante de la seguridad del paciente• La seguridad es una propiedad accesoria y secundaria del sistema y no una cualidad inherente y prioritaria.• El silencio y la ocultación de los fallos y errores que ocurren y se cometen son conductas habituales, debido al temor a sanciones, litigios y pérdida de crédito y prestigio profesional.• Prevalecen las actuaciones reactivas frente a la aparición de efectos adversos más que las dirigidas a preverlos y evitarlos.• Predominio del individualismo sobre el trabajo en equipo. Persiste una actitud artesanal de la práctica clínica que se expresa en una notable variabilidad de la misma.• Ejercicio de una medicina defensiva que favorece los errores y efectos adversos ligados a la sobreutilización.• Confianza excesiva en dispositivos y tecnologías médicas, a veces insuficientemente evaluadas.• Despersonalización de la asistencia, que se acompaña de una atención centrada en el profesional y la tecnología, más que en el paciente. 211 rgutierrez@jccm.es
  • 212. Seguridad del paciente: la cultura necesaria• La seguridad es un componente esencial de la calidad asistencial.• Existe un sistema de gestión del riesgo asistencial.• Talante y conducta proactiva para detectar los problemas antes de que se manifiesten.• Clima de lealtad, comunicación abierta y confianza entre gestores, profesionales de la asistencia y pacientes.• Trabajo en equipo.• Estandarización de procedimientos basados en el mejor conocimiento disponible, a fin de reducir la variabilidad de la práctica clínica.• Atención centrada en el paciente: – Comunicación transparente – Respeto – Participación en la toma de decisiones 212 rgutierrez@jccm.es
  • 213. Declaración de Luxemburgo sobre Seguridad del Paciente Crear una cultura centrada en el aprendizaje a partir de incidentes y sucesos adversos en contraposición a la culpa, el reproche y el correspondiente castigo. 213 rgutierrez@jccm.es
  • 214. Seguridad del paciente: agentes implicados Poder Poder Asociaciones Agencias Organismoslegislativo judicial profesionales internacionales Sociedades Macrogestión Responsables Gestión científicas Calidad centros Mantenimiento Enfermería Clínicos Administrativos Paciente Comisiones clínicas Gestión clínica Entorno laboral Acreditación Inspección Contexto institucionalAsociaciones Asociaciones Medios Entorno social, financiero,… pacientes consumidores comunicación214 rgutierrez@jccm.es
  • 215. La comunicación del riesgo:compartiendo decisiones con los pacientes rgutierrez@jccm.es
  • 216. 216 rgutierrez@jccm.es
  • 217. 217 rgutierrez@jccm.es
  • 218. 218 rgutierrez@jccm.es
  • 219. 219 rgutierrez@jccm.es
  • 220. 220 rgutierrez@jccm.es
  • 221. 221 rgutierrez@jccm.es
  • 222. 222 rgutierrez@jccm.es
  • 223. Programa 7. Estrategias para la mejora de la seguridad de los pacientes 7.1. Análisis y evaluación de los riesgos asistenciales 7.1.1. Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) 7.1.2. Análisis de causas raíz (ACR) 7.1.3. Matriz de Riesgos (SAC) 7.1.4. Alertas de eventos centinela 7.2. Sistemas de notificación de sucesos adversos 7.3. Estrategias de reducción del riesgo asistencial 7.4. Unidades de gestión de riesgos clínicos 7.5. Estrategias de actuación-tratamiento 8. Políticas sobre Seguridad del Paciente a nivel internacional 9. Iniciativas sobre Seguridad del Paciente en España 10. El papel y la implicación de los pacientes 11. El Plan Estratégico de Seguridad del Paciente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) 2009-2012.223 rgutierrez@jccm.es
  • 224. Iniciativas en Castilla-La Mancha • Estudio ENEAS: Participaron 3 hospitales de Castilla-La Mancha2005 • Formación en gestión de profesionales por cada hospital. • Puesta en marcha de sistema de identificación inequívoca de pacientes ingresados. • Inicio de proyecto de minimización de infecciones nosocomiales.2006 • Generalización de la identificación inequívoca de los pacientes… • … y de la prevención de infección nosocomial. (…)
  • 225. Iniciativas en Castilla-La Mancha • Convenio de colaboración entre la Consejería de Sanidad y el MSC2007 para gestionar proyectos relacionados con la seguridad del paciente. • Línea de trabajo prioritaria en calidad de la asistencia sanitaria: mejorar la seguridad de los pacientes y de los profesionales a través acciones de prevención y gestión de riesgos. • Gestión de proyectos financiados MSC - Consejería de Sanidad, en cumplimiento del Convenio.2008 • Proyectos financiados con cargo a los créditos finalistas de los Fondos de Cohesión del Sistema Nacional de Salud. • Acciones específicas para la seguridad del paciente promovidas en planes vigentes. (en el Plan Oncológico, Plan integral de Diabetes Mellitus, etc.)
  • 226. GRUPO DE TRABAJO SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE Mayo, 2006226 rgutierrez@jccm.es
  • 227. Plan Estratégico de Seguridad del Paciente 2009-2012 http://sescam.jccm.es/web1/ciudadanos/elSescam/Plan_Estrategico_Seguridad_SESCAM_09-12.pdf http://sescam.jccm.es/web1/home.do227 rgutierrez@jccm.es 21
  • 228. Plan Estratégico de Seguridad del Paciente 2009-2012 VISIÓN DEL SESCAM en el Plan Estratégico de Seguridad del Paciente En 2015 el SESCAM será reconocido cómo referente en resultados óptimos sobre la seguridad del paciente en todos los niveles asistenciales bajo su responsabilidad, y en la generación, divulgación y utilización de conocimiento sobre prácticas seguras.228 rgutierrez@jccm.es 22
  • 229. Resumen de las ESTRATEGIAS y Objetivos Estratégicos del Plan Estrategia I. Análisis de la situación OE 1. Evaluar y comparar recursos, actividades y resultados en seguridad del paciente. Estrategia II. Mejora del conocimiento OE 2. Fomentar la investigación en red sobre seguridad del paciente. OE 3. Facilitar el acceso a los recursos de investigación. Estrategia III. Definición de recursos propios de seguridad del paciente OE 4. Configurar la estructura del Plan: definida, coordinada y ágil. OE 5. Asignar un presupuesto asociado a planes de acción específicos. (…)229 rgutierrez@jccm.es
  • 230. Resumen de las ESTRATEGIAS y Objetivos Estratégicos del Plan Estrategia IV. Despliegue y gestión del Plan OE 6. Asegurar la adaptación y el despliegue del Plan. OE 7. Mantener el seguimiento de la implantación del Plan. OE 8. Sensibilizar y movilizar a los directivos sobre la seguridad del paciente. OE 9. Mantener la rigurosidad y transparencia en la utilización de los recursos. Estrategia V. Aplicación de prácticas seguras OE 10. Identificar posibles puntos críticos en la definición e implantación de los procesos asistenciales. OE 11. Sistematizar la difusión periódica de prácticas seguras. OE 12. Asegurar la aplicación homogénea y coordinada de prácticas seguras. (…)230 rgutierrez@jccm.es
  • 231. Resumen de las ESTRATEGIAS y Objetivos Estratégicos del Plan Estrategia VI. Fomento de la cultura de la seguridad del paciente OE 13. Formar, informar y colaborar con los usuarios. OE 14. Formar, informar y colaborar con los profesionales. Estrategia VII. Información sobre la aparición y magnitud de los incidentes relacionados con la seguridad del paciente. Sistemas de intervención OE 15. Monitorizar los indicadores de seguridad. OE 16. Fomentar la notificación de incidentes relacionados con la seguridad del paciente. OE 17. Implantar procesos de intervención rápida ante problemas de seguridad del paciente. El Plan se estructura en: - 7 estrategias, - 17 objetivos estratégicos - 123 actuaciones a desarrollar entre 2009-2012231 rgutierrez@jccm.es
  • 232. ACTUACIONES Estrategia V. Aplicación de prácticas seguras Objetivo Estratégico 12. Asegurar la aplicación homogénea y coordinada de prácticas seguras. 1. Identificación de pacientes. 2. Asepsia y lavado de manos. 3. Contención física. 4. Valoración del paciente con traumatismo en situación de urgencia. 5. Prevención de eventos adversos en el proceso quirúrgico. 6. Prevención de errores en la conexión entre catéteres y otras vías. 7. Prevención de errores de medicación. 8. Prevención de caídas. 9. Prevención de la trombosis venosa profunda y del tromboembolismo pulmonar. 10. Prevención de úlceras por decúbito. (…)232 rgutierrez@jccm.es
  • 233. ACTUACIONES Estrategia V. Aplicación de prácticas seguras (cont.) Objetivo Estratégico 12. Asegurar la aplicación homogénea y coordinada de prácticas seguras. 11. Prevención de la neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica. 12. Prevención de la infección relacionada con catéter venoso central. 13. Mejora de la comunicación en la transición entre niveles asistenciales. 14. Mejora de la seguridad del paciente con enfermedad mental en los centros con internamiento. 15. Mejora de la seguridad en la atención al embarazo, parto y puerperio. 16. Mejora de la seguridad en la transfusión de sangre y hemoderivados. 17. Consentimiento informado. 18. Registro de voluntades anticipadas. 19. Alergia al látex. 20. Vacunación contra la gripe al personal que trabaja en los centros sanitarios. 21. Limpieza de las superficies.233 rgutierrez@jccm.es
  • 234. 4. Promover una cultura de compromiso sobre la seguridad del paciente: – Con todos sus profesionales de la salud actuando de forma coordinada y aplicando estándares de seguridad y calidad validados y homogéneos – Con pacientes responsabilizados en su propia seguridad, y tanto estos como sus familiares y cuidadores participando activamente en las decisiones que les afectan, recibiendo información de forma continua, óptima y en mejora permanente. – Con directivos comprometidos en la mejora continua de la calidad. 5. Para conseguir ser un agente líder en la generación de opinión y conocimiento, a partir de la investigación, la innovación y la experiencia contrastada.234 rgutierrez@jccm.es 23
  • 235. Plan Estratégico de Seguridad del Paciente 2009-2012235 rgutierrez@jccm.es 24
  • 236. 236 rgutierrez@jccm.es 25
  • 237. Plan Estratégico de Seguridad del Paciente 2009-2012 Resumen de las ESTRATEGIAS y Objetivos Estratégicos del Plan Estrategia VI. Fomento de la cultura de la seguridad del paciente. OE 13. Formar, informar y colaborar con los usuarios. OE 14. Formar, informar y colaborar con los profesionales. Estrategia VII. Información sobre la aparición y magnitud de los incidentes relacionados con la seguridad del paciente. Sistemas de intervención. OE 15. Monitorizar los indicadores de seguridad. OE 16. Fomentar la notificación de incidentes relacionados con la seguridad del paciente. OE 17. Implantar procesos de intervención rápida ante problemas de seguridad del paciente.237 rgutierrez@jccm.es 26
  • 238. ACTUACIONES Estrategia VI. Fomento de la cultura de la seguridad del paciente. Objetivo Estratégico 13. Formar, informar y colaborar con los usuarios. A.VI.13.1. La Dirección del Plan propondrá estrategias de formación e información dirigidas a los pacientes, coordinadas con las dirigidas a los profesionales. A.VI.13.2. La Dirección del Plan propondrá que se lleven a cabo acuerdos con asociaciones de pacientes para realizar acciones de fomento de su seguridad con especial incidencia en contenidos de comunicación. A.VI.13.3. En todos los manuales de acogida e información al ingreso para pacientes y familiares se recogerán aspectos relacionados con la seguridad del paciente. (…)238 rgutierrez@jccm.es 27
  • 239. ACTUACIONES Estrategia VI. Fomento de la cultura de la seguridad del paciente. A.VI.13.4. En todos los centros sanitarios, se facilitará el conocimiento de los derechos y deberes de los pacientes. A.VI.13.5. Los servicios centrales y/o las Gerencias del SESCAM realizarán encuestas de opinión y satisfacción dirigidas a los pacientes para evaluar el impacto de las acciones informativas dirigidas a mejorar la seguridad. A.VI.13.6. Los servicios centrales y/o las Gerencias del SESCAM realizarán periódicamente estudios para evaluar los conocimientos, actitudes y motivación de los pacientes y cuidadores, respecto a la seguridad del paciente.239 rgutierrez@jccm.es 28
  • 240. Campaña “No se quede con dudas”240 rgutierrez@jccm.es 29
  • 241. Campaña “No se quede con dudas”241 rgutierrez@jccm.es 30
  • 242. 242 rgutierrez@jccm.es