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Evaluación Tecnologías Sanitarias A Coruña
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Evaluación Tecnologías Sanitarias A Coruña

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  • 1. rgutierrez@jccm.es ¿ Qué es política y qué es análisis en ETS ? IX REUNIÓN CIENTÍFICA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS (AETSS) A Coruña, 11 y 12 de noviembre de 2010 RODRIGO GUTIÉRREZ FERNÁNDEZ Coordinador del Área de Atención al Ciudadano y Proyectos de Innovación y Mejora SESCAM rgutierrez@jccm.es
  • 2. rgutierrez@jccm.es
  • 3. rgutierrez@jccm.es “ – Cuando yo uso una palabra –insistió Humpty Dumpty con un tono de voz más bien desdeñoso– quiere decir lo que yo quiero que diga..., ni más ni menos. – La cuestión –insistió Alicia– es si se puede hacer que las palabras signifiquen tantas cosas diferentes. – La cuestión –zanjó Humpty Dumpty– es saber quién manda..., eso es todo.” POLÍTICA versus CIENCIA (ANÁLISIS)
  • 4. rgutierrez@jccm.es POLÍTICA versus CIENCIA (ANÁLISIS) La tajante separación entre hechos y valores (o creencias), propia de las ciencias sociales en general, es errónea.
  • 5. rgutierrez@jccm.es “… no hay nada que los gobiernos odien más que estar bien informados, porque hace que los procesos de tomar decisiones sean mucho más complicados y difíciles”. JOHN MAYNARD KEYNES 1883-1946
  • 6. rgutierrez@jccm.es “Si un político no hace o aparenta hacer lo que sus electores demandan, su tiempo en el cargo puede ser corto. Las decisiones tienden así a depender más de la política que del análisis”. EDWARD S. QUADE 1909-1988
  • 7. rgutierrez@jccm.es La política, como actividad humana y social, tiene como fines esenciales promover y concretar el bienestar de todos los grupos sociales. Su ejecución y sus formas operativas, organizan y administran la vida pública por medio de la reglamentación de las diversas relaciones entre los humanos, y de éstos con su entorno. Política basada en la evidencia
  • 8. rgutierrez@jccm.es ¿Cómo se construyen y se formulan los elementos operativos de la política? Básicamente, la generalización de los conceptos provenientes de una reflexión filosófica sobre el mundo constituye el esbozo inicial de un cuerpo colectivo de pensamiento que a través de un proceso de construcción histórico y cultural da como resultado la consolidación de las ideologías. Estas ideologías, y la dinámica propia de las divergentes corrientes que las constituyen, son el motor principal que orientan las decisiones políticas. No obstante, la complejidad inherente a la actividad política requiere tener en cuenta múltiples influencias para materializar estas decisiones, entre ellas la disponibilidad de recursos económicos, y su congruencia respecto al contexto sociocultural del cual emergen y sobre el cual pretenden impactar. Cabinet Office (1999). Modernising Goverment, White Paper, London, Cabinet Office. Política basada en la evidencia
  • 9. rgutierrez@jccm.es ¿Es suficiente la evidencia científica para justificar las decisiones respecto a las políticas públicas? La idea de subordinar la toma de decisiones a la disponibilidad de conocimiento científico tiene raíces históricas profundas. La relación que existe entre el conocimiento científico y su aplicación práctica en una actividad humana específica es compleja. Aún más en las actividades que buscan promover y proteger los valores sociales más importantes en un momento histórico preciso. La ciencia no es una actividad desligada de la actividad social, por el contrario es producto de la misma; por lo tanto su actividad está permeada por la ideología imperante en cada momento histórico. Cabinet Office (1999). Modernising Goverment, White Paper, London, Cabinet Office. Política basada en la evidencia
  • 10. rgutierrez@jccm.es Las investigaciones contemporáneas sobre temas de evaluación forman parte de un movimiento racionalista en la política y en la administración, cuyo principal impulso ideológico era transformar la política en una empresa de carácter más racional, incluso científico. Esta tendencia racionalista, y en parte tecnocrática, se basa en gran medida en las teorías que sostienen que los responsables (decisores) y administradores de la política pública debían aplicar las técnicas del policy analysis para evitar las decisiones políticas constantemente cambiantes, inestables y deficientemente estudiadas, de manera que las intervenciones de gobierno serían sólidas, bien fundadas, razonadas y eficientes. RACIONALISMO RADICAL
  • 11. rgutierrez@jccm.es Este “racionalismo radical” supone que mediante el uso de estas herramientas de evaluación y planificación, unas medidas políticas correctamente concebidas de largo alcance y razonables influirían, aunque no llegasen a sustituir, a los miopes juegos entre partidos y grupos de intereses que, mediante cálculos primitivos y reglas empíricas intentan resolver los cada vez mayores problemas de la sociedad (Wittrock y Lindström, 1984). RACIONALISMO RADICAL
  • 12. rgutierrez@jccm.es Wittrock y Lindström, (1984). • ¿Qué objetivos pretenden alcanzar los responsables de la adopción de decisiones y cuál es el problema que necesita ser solucionado? • ¿Qué opciones alternativas pueden contribuir a la consecución de ese objetivo? • ¿Cuáles son las consecuencias de las distintas opciones y las probabilidades de cada una de estas consecuencias? • ¿Cuáles son los costes y las necesidades de recursos de las distintas opciones? RACIONALISMO RADICAL
  • 13. rgutierrez@jccm.es La confiada creencia en la obtención de resultados de forma casi automática mediante la simple aplicación de técnicas racionales ha ido disminuyendo gradualmente con la aparición de efectos colaterales inesperados, efectos contrarios, y otros límites a la racionalidad omnisciente. “La perspectiva del análisis no puede ser omnicomprensiva ni omnisciente, sólo parcial”. Charles E. Lindblom LÍMITES AL RACIONALISMO RADICAL
  • 14. rgutierrez@jccm.es “Uno de los aspectos más sorprendentes de la vida social es que nada sale exactamente como se había previsto. Las cosas siempre salen de manera algo diferente. En la vida social, rara vez producimos exactamente el efecto que deseamos producir y, normalmente, conseguimos cosas que inicialmente no habíamos pretendido. Evidentemente, actuamos con determinados objetivos in mente, pero aparte de esos objetivos (que podemos realmente alcanzar o no), existen siempre determinadas consecuencias indeseadas de nuestras acciones y, por lo general, esas consecuencias no pueden ser eliminadas. Explicar por qué no pueden ser eliminadas es la tarea más importante de la teoría social”. Karl Popper. Conjeturas y refutaciones. 1974
  • 15. rgutierrez@jccm.es Existe cierta renuencia de la sociedad a considerar el estudio de los fenómenos políticos como una cuestión seria y rigurosa, y no meramente opinable. Al mismo tiempo, se denuncia la tendencia positivista de asumir como científico únicamente el conocimiento proveniente del método científico-experimental. En nuestros días, la crisis del positivismo metodológico no ha resuelto el problema del estatuto del conocimiento político, y en los ámbitos académicos aún sigue latente la cuestión de si se pueden estudiar con certeza y objetividad los asuntos políticos y sociales. Ello entraña una cuestión epistemológica, que se puede sintetizar en esta pregunta: ¿se puede hablar válidamente de la verdad en los asuntos políticos? Si es así, ¿qué tipo de verdad es aquella? Y más aún, ¿se puede acceder a la misma? POLÍTICA versus CIENCIA (ANÁLISIS)
  • 16. rgutierrez@jccm.es Durante siglos los administradores y los políticos han tratado de tomar decisiones dando pasos más terapéuticos que innovadores, eludiendo más los infortunios que caminando hacia objetivos precisos y previamente establecidos, buscando fines indefinidos secuencialmente. Este proceso denominado “incrementalismo inconexo” o “acción a través de la confusión” (Lindblom, 1959), surge de la evidencia acerca de la complejidad del mundo social y de las dificultades a partir de la definición de fines operativos, falta de acuerdo sobre valores y criterios para la elección y de la resistencia por parte de grupos de interés. El proceso de elaboración de las políticas públicas
  • 17. rgutierrez@jccm.es • El contexto de las políticas públicas es la política. Ésta, influye en mayor o menor grado sobre qué problemas han de analizarse, quién lo hace, cuando e incluso cómo se hace, qué decisiones se toman como consecuencia de ello, y cómo se llevan a la práctica esas decisiones. • Casi nunca sucede que una decisión se tome simplemente sobre la base del análisis. • Lo que no es “políticamente posible” hoy, puede serlo mañana, el próximo año o el siguiente. 17/43 El proceso de elaboración de las políticas públicas
  • 18. rgutierrez@jccm.es
  • 19. rgutierrez@jccm.es EXPERIENCIAS PROPIAS CLÍNICOS EXPERTOS DECISORES POLÍTICOS INFORMES DE INVESTIGACIÓN INFORMES DE ETS INFORMACIÓN ECONÓMICA DATOS LOCALES DE ACTIVIDAD El contexto de la toma de decisiones políticas INFORMACIÓN GENERAL STAKEHOLDERS Prensa Partidos Políticos Industria Otros agentes
  • 20. rgutierrez@jccm.es • El votante central o “tipo” (Hotelling, 1929) • Grupos de interés (lobbies) • Restricciones asociadas a alguna donación (donor constraints) • Proceso burocrático de toma de decisiones • Búsqueda de rentas (rent-seeking behaviour) El proceso de toma de decisiones políticas Hauck et al, 2003 • Falta de compromiso a largo plazo • Creación de coaliciones y procesos de negociación • Competencia destructiva • Incertidumbre Stiglitz, 1988 Government failure Teorías
  • 21. rgutierrez@jccm.es La Office of Technology Assessment de EEUU (1972-1995) http://en.wikipedia.org/wiki/Office_of_Technology_Assessment La técnica es (también) una cuestión política…
  • 22. rgutierrez@jccm.es
  • 23. rgutierrez@jccm.es La técnica es (también) una cuestión política…
  • 24. rgutierrez@jccm.es La ciencia no tiene poder… El poder no tiene ciencia.
  • 25. rgutierrez@jccm.es Racionalidad colectiva - Cobertura comprehensiva EficienciaÉtica Racionalidad individual Financiador Político -Baja fiscalidad Reputación Excelencias + coste mínimo Externalidades de opción Ética + eficiencia + deontología Racionalidad individual Seguro prudente Ciudadano contribuyente ElecciónSuficiencia- Tarifas mínimas Actitud Utilización adecuada del sistema Agencias compradoras Lealtad Fidelidad Transparencia Financiación estable - Agencia perfecta + actitud Consumo racional de servicios Instituciones productoras Adhesión Financiación suficiente Libertad clínica Satisfacción (retribución … ) - Conductas apropiadas Profesionales SolidaridadGratuidad Acceso ilimitado Comodidad Juramento hipocrático -Pacientes Ciudadano contribuyente Financiador Político Agencias compradoras Instituciones productoras ProfesionalesPacientes Qué esperan los/de Confluencia y conflicto de intereses entre los agentes del sistema sanitario público Fuente: Lopez Casasnovas, G (1998)
  • 26. rgutierrez@jccm.es • ¿Qué margen tienen los decisores/políticos para adoptar medidas relacionadas con el establecimiento de prioridades en los tres niveles de la gestión sanitaria, macro, meso y micro? • ¿Cómo se pueden compatibilizar tanto los objetivos de los decisores (macro, meso y micro) con las preferencias y la satisfacción manifestadas por la población en distintos estudios? • ¿Qué papel tiene el paciente o el ciudadano en el proceso de establecimiento de prioridades? El establecimiento de prioridades
  • 27. rgutierrez@jccm.es La aspiración del proceso de establecimiento de prioridades debería ser alcanzar una situación en la que las decisiones adoptadas sean razonables y públicamente defendibles, ya que toda la población las consideraría relevantes y justas (sin que ello necesariamente implique que esté de acuerdo con ellas). Daniels, N. Accountability for reasonableness. BMJ 2000;321:1300-1301 Condiciones: • PUBLICIDAD • RELEVANCIA • APELACIÓN • EJECUCIÓN LEGITIMIDAD Y TRANSPARENCIA en el DEBATE para la TOMA DE DECISIONES en el ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES Singer, 2000
  • 28. rgutierrez@jccm.es
  • 29. rgutierrez@jccm.es Choi, Pang, Lin, et al. Can scientists and policy makers work together? J Epidemiol Community Health 2005;59:632–637 Innvaer S et al. (2002). Health policy-makers’ perceptions of their use of evidence: a systematic review. Journal of Health Services Research & Policy, 7:239–244.
  • 30. rgutierrez@jccm.es Barreras al uso de la evaluación de tecnologías sanitarias Fuente: Drummond y Weatherly (2003)
  • 31. rgutierrez@jccm.es Medidas inmediatas en materia de eficiencia del sistema y control de gasto (…) • Aplicación de criterios de coste-efectividad en la incorporación de nuevos medicamentos en la cartera de servicios del SNS. Desarrollo de Guías farmacoterapéuticas que ayuden a que las decisiones clínicas se fundamenten en criterios de evidencia y coste-efectividad. (…) Medidas a medio plazo (…) • Reforzar el papel de la Evaluación de Tecnologías Sanitarias. ACCIONES Y MEDIDAS PARA PROMOVER LA CALIDAD, LA EQUIDAD, LA COHESIÓN Y LA SOSTENIBILIDAD DEL SNS (Aprobadas en Pleno del CISNS de 18 de marzo de 2010) 31/43
  • 32. rgutierrez@jccm.es “La cuestión de la sostenibilidad de los sistemas sanitarios públicos entraña en realidad un dilema de preferencias colectivas acerca de la asignación de los recursos económicos y, en particular, de la asignación que merece la sanidad pública. Las vías para garantizar la financiación de un sistema sanitario público de calidad, de cobertura universal y gratuito, son básicamente tres: aumentar la eficiencia y la eficacia del sistema de provisión sanitaria, priorizar el gasto sanitario respecto a otras políticas públicas y/o aumentar los ingresos impositivos con esa finalidad”. El debate sobre la sostenibilidad del SNS Informe sobre desarrollo autonómico, competitividad y cohesión social en el Sistema Sanitario. CES, octubre de 2010.
  • 33. rgutierrez@jccm.es “…las áreas y actuaciones que implican un mayor ahorro potencial de recursos para el sistema, y sobre las que existe mayor coincidencia entre gestores, profesionales y expertos son: la mejora de los sistemas de compras para influir en el sistema de fijación de precios de los insumos sanitarios, particularmente tecnología y medicamentos, pero también equipamientos y material sanitario; la articulación de medidas para el uso racional de los medicamentos tanto de oferta como de demanda; el desarrollo de sistemas de evaluación de tecnologías sanitarias para decidir su incorporación al sistema sobre la base de sólida evidencia científica acerca de su eficacia” (…) El debate sobre la sostenibilidad del SNS Informe sobre desarrollo autonómico, competitividad y cohesión social en el Sistema Sanitario. CES, octubre de 2010.
  • 34. rgutierrez@jccm.es …la descentralización ha conllevado una importante pérdida de información y control sobre el sistema, porque en paralelo a la cesión de autonomía a las Comunidades no se han articulado mecanismos institucionales potentes y compartidos de información, coordinación, cohesión, evaluación y control de las políticas sanitarias, que resultan muy necesarios para aumentar la eficacia, la eficiencia y la cohesión territorial del sistema y, en última instancia, para mejorar la protección y el bienestar social de la población. El debate sobre la sostenibilidad del SNS Informe sobre desarrollo autonómico, competitividad y cohesión social en el Sistema Sanitario. CES, octubre de 2010.
  • 35. rgutierrez@jccm.es “…los ciudadanos han de tomar parte en la difícil conciliación de la eficiencia con la equidad. La relación entre los recursos consumidos y los resultados obtenidos (eficiencia), ya sean éstos intermedios (recaídas evitadas o reducción de los tiempos de espera) o finales (muertes evitadas, vidas salvadas o años de vida ganados), y los servicios prestados en igualdad de acceso a igual necesidad sanitaria (equidad), ha de ser equilibrada.” El papel de los ciudadanos…
  • 36. rgutierrez@jccm.es Con tiempo e información cualquier persona puede ser competente en la toma de decisiones
  • 37. rgutierrez@jccm.es Los “nuevos” usuarios, pacientes, consumidores o ciudadanos en general, deben desempeñar un papel cada vez más importante en el sistema sanitario público. La demanda de una mayor transparencia en la gestión de recursos públicos, su participación e implicación en la toma de decisiones, no sólo a nivel clínico -individual-, sino en el establecimiento conjunto de prioridades con los gestores y responsables públicos, exigirá un cambio en las fórmulas de gestión tradicionales, que obligará a incorporarlos como socios -partners- y agentes colaboradores. El papel de los ciudadanos…
  • 38. rgutierrez@jccm.es “¡Gracias a Dios! ¡Un panel de expertos!”
  • 39. rgutierrez@jccm.es …la cultura evaluativa exige transparencia y rigor técnico en las decisiones adoptadas. Ello no supone que las decisiones vayan a depender exclusiva o fundamentalmente de una relación coste-efectividad ni que las decisiones vayan a quedar en manos de los técnicos sino, al contrario, que los técnicos dotarán a los representantes de los ciudadanos de una herramienta adicional que permita que los recursos públicos se asignen de manera más transparente y racional. Puig-Junoy J, Oliva J. Evaluación económica de intervenciones sanitarias: el coste de oportunidad de no evaluar. Reumatol Clin.2009;5(6):241–243
  • 40. rgutierrez@jccm.es • El constante avance tecnológico brinda medidas de intervención que son potencialmente efectivas a un ritmo bastante superior al que es posible evaluarlas adecuadamente. •La preocupación por utilizar la información actualmente disponible comienza a superar la propia necesidad de generar más información. • Cómo trasladar la información a los decisores y convertirla en conocimiento útil para la toma de decisiones seguirá siendo uno de los grandes retos para los próximos tiempos… ¿Cómo resolver los conflictos derivados de una renovación tecnológica acelerada ?
  • 41. rgutierrez@jccm.es Tenemos la impresión de que, aun cuando todas las posibles respuestas científicas tuvieran respuesta, no habríamos tocado en absoluto los grandes problemas de la vida. Ludwig Wittgenstein 36/36
  • 42. rgutierrez@jccm.es “…Es una ciencia que encierra en sí todas o las más ciencias del mundo, a causa que el que la profesa ha de ser jurisperito y saber las leyes de la justicia distributiva y conmutativa, para dar a cada uno lo que es suyo y lo que le conviene; ha de ser teólogo, para saber dar razón de la cristiana ley que profesa […]; ha de ser médico, y principalmente herbolario, para conocer en mitad de los despoblados y desiertos las hierbas que tienen virtud de sanar las heridas; […]; ha de ser astrólogo, para conocer por las estrellas cuántas horas son pasadas de la noche, y en que parte del mundo se halla; ha de saber las matemáticas, porque a cada paso se le ofrecerá tener necesidad de ellas; dejando aparte que ha de estar adornado de todas las virtudes teologales y cardinales […] y finalmente, mantenedor de la verdad, aunque le cueste la vida el defenderla. De todas estas grandes y mínimas partes se compone un buen caballero andante.” Don Quijote explica al Caballero del Verde Gabán la “ciencia” de la caballería andante (2ª parte del Quijote. Capítulo XVIII)
  • 43. rgutierrez@jccm.es MUCHAS GRACIAS rgutierrez@jccm.es