ANESTESIA EN TESTIGOS DE JEHOVA DRA. SONIA ROMPICH HGSDD R-1

INTRODUCCION Más de 5 millones de personas en el mundo profesan la religión de los TJ. Así, quiéralo o no el anestesiólogo puede verse involucrado en el tratamiento de estos pacientes. Los anestesiólogos son los responsables de aprox. El 50% de las indicaciones de transfusión realizadas en los hospitales. Cortes norteamericanas han ordenado la transfusión cuando el médico ha considerado que de no administrarse este tratamiento el paciente perdería la vida, pero en otras situaciones las cortes han dado la razón a los pacientes TJ.

Más de 5 millones de personas en el mundo profesan la religión de los TJ. Así, quiéralo o no el anestesiólogo puede verse involucrado en el tratamiento de estos pacientes.

Los anestesiólogos son los responsables de aprox. El 50% de las indicaciones de transfusión realizadas en los hospitales.

Cortes norteamericanas han ordenado la transfusión cuando el médico ha considerado que de no administrarse este tratamiento el paciente perdería la vida, pero en otras situaciones las cortes han dado la razón a los pacientes TJ.

CONT. . . . . Los TJ argumentan que recibir sangre ajena es en realidad el verdadero suicidio. Cuando un paciente rechaza la transfusión, el médico tratante debe decidir si aceptar esta decisión u oponerse a este rechazo.

Los TJ argumentan que recibir sangre ajena es en realidad el verdadero suicidio.

Cuando un paciente rechaza la transfusión, el médico tratante debe decidir si aceptar esta decisión u oponerse a este rechazo.

Textos bíblicos TESTIGOS DE JEHOVA • “ En cuanto a cualquier hombre de la casa de Israel o algún residente forastero que esté residiendo como forastero en medio de ustedes que coma cualquier clase de sangre, ciertamente fijaré mi rostro contra el alma que esté comiendo la sangre, y verdaderamente la cortaré de entre su pueblo” Levítico 17:10, 11. • “ Todo animal moviente que está vivo puede servirles de alimento. Como en el caso de la vegetación verde, de veras lo doy todo a ustedes. 4 Solo carne con su alma —su sangre— no deben comer” Génesis 9:3-6. • “ Que se abstengan de [...] la fornicación y de lo estrangulado y de la sangre” Hechos 15:19-21 • “ Simplemente queda firmemente resuelto a no comer la sangre, porque la sangre es el alma y no debes comer el alma con la carne.

• “ En cuanto a cualquier hombre de la casa de Israel o algún residente forastero que esté residiendo como forastero en medio de ustedes que coma cualquier clase de sangre, ciertamente fijaré mi rostro contra el alma que esté comiendo la sangre, y verdaderamente la cortaré de entre su pueblo” Levítico 17:10, 11.

• “ Todo animal moviente que está vivo puede servirles de alimento. Como en el caso de la vegetación verde, de veras lo doy todo a ustedes. 4 Solo carne con su alma —su sangre— no deben comer” Génesis 9:3-6.

• “ Que se abstengan de [...] la fornicación y de lo estrangulado y de la sangre” Hechos 15:19-21

• “ Simplemente queda firmemente resuelto a no comer la sangre, porque la sangre es el alma y no debes comer el alma con la carne.

TESTIGOS DE JEHOVA Se ha de respetar el principio de autonomía del paciente siempre que el mismo se exprese libremente en base a una información suficiente y veraz sobre las consecuencias de su decisión. Valorar el principio de justicia que nos obliga a repartir con equidad los medios disponibles El anestesiólogo también puede expresar su negativa a atender a este tipo de pacientes ( objeción de conciencia ) en procesos programados, sin embargo no puede negar la asistencia ante situaciones de urgencia que no permitan demora .

Se ha de respetar el principio de autonomía del paciente siempre que el mismo se exprese libremente en base a una información suficiente y veraz sobre las consecuencias de su decisión.

Valorar el principio de justicia que nos obliga a repartir con equidad los medios disponibles

El anestesiólogo también puede expresar su negativa a atender a este tipo de pacientes

( objeción de conciencia ) en procesos programados, sin embargo no puede negar la asistencia ante situaciones de urgencia que no permitan demora .

ASPECTOS MEDICOS En las últimas décadas tres hechos han estimulado científicamente la consideración de la cirugía sin sangre: Descubrimiento de nuevos riesgos de las transfusiones. Demostración de la factibilidad de realizar cirugía mayor sin sangre. Escasez de sangre.

En las últimas décadas tres hechos han estimulado científicamente la consideración de la cirugía sin sangre:

Descubrimiento de nuevos riesgos de las transfusiones.

Demostración de la factibilidad de realizar cirugía mayor sin sangre.

Escasez de sangre.

TECNICAS PARA LA ANESTESIA EN CIRUGIA MAYOR A TJ PREPARACIÓN PREOPERATORIA: Elevar la Hb preoperatoria tanto como se considere necesario según las pérdidas previstas. Suplemento de hierro, vitamina B12 y ácido fólico Uso de eritropoyetina. 2. Establecer un plan que permita disminuir las pérdidas sanguíneas al mínimo posible La posición del paciente durante el acto quirúrgico El nivel anestésico que permita una estabilidad hemodinámica sin alzas tensiónales. La hemostasia quirúrgica. Optimización de la coagulación.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA:

Elevar la Hb preoperatoria tanto como se considere necesario según las pérdidas previstas.

Suplemento de hierro, vitamina B12 y ácido fólico

Uso de eritropoyetina.

2. Establecer un plan que permita disminuir las pérdidas sanguíneas al mínimo posible

La posición del paciente durante el acto quirúrgico

El nivel anestésico que permita una estabilidad hemodinámica sin alzas tensiónales.

La hemostasia quirúrgica.

Optimización de la coagulación.

MEDIDAS QUIRURGICAS Optimizacion del tiempo quirurgico : adecuada selección previa del material, evitar tiempos muertos innecesarios, depurada técnica quirúrgica , personal entrenado… Hemostasia quirúrgica cuidadosa Uso racional isquemia Cirugia minimamente invasiva

Optimizacion del tiempo quirurgico : adecuada selección previa del material, evitar tiempos muertos innecesarios, depurada técnica quirúrgica , personal entrenado…

Hemostasia quirúrgica cuidadosa

Uso racional isquemia

Cirugia minimamente invasiva

CONT . . . Asegurar para el intraoperatorio la disponibilidad de técnicas de rescate de sangre para las cirugías muy sangrantes (mayores de 3000 ml). El equipo médico debe asegurar la disponibilidad de monitoreo y equipos de apoyo (VM, UTIA, etc.) tanto para el intra como para el postoperatorio. TÉCNICA ANESTÉSICA: Anestesia Regional Llevan a una disminución de hasta un 50% de las pérdidas sanguíneas. El débito cardíaco y los otros mecanismos de compensación de la hemodilución se conservan mucho mejor que durante la AG. En anemias extremas (Ht menor de 15%) los métodos para disminuir el consumo de oxígeno, como la VM, relajación muscular e hipotermia sólo son posibles con AG

Asegurar para el intraoperatorio la disponibilidad de técnicas de rescate de sangre para las cirugías muy sangrantes (mayores de 3000 ml).

El equipo médico debe asegurar la disponibilidad de monitoreo y equipos de apoyo (VM, UTIA, etc.) tanto para el intra como para el postoperatorio.

TÉCNICA ANESTÉSICA:

Anestesia Regional

Llevan a una disminución de hasta un 50% de las pérdidas sanguíneas.

El débito cardíaco y los otros mecanismos de compensación de la hemodilución se conservan mucho mejor que durante la AG.

En anemias extremas (Ht menor de 15%) los métodos para disminuir el consumo de oxígeno, como la VM, relajación muscular e hipotermia sólo son posibles con AG

CONT . . . B. Hipotensión Inducida Mantener la PAM entre 60 y 65 mmHg (nitroprusiato de Na, Isofluorano y desfluorano No se recomienda en anemia extrema. C. Hemodilución Normovolémica Técnica fácil, rápida de realizar y de bajo costo. Los TJ exigen que su sangre no pierda contacto con su cuerpo. La sepsis es una limitación por el alto consumo de oxígeno. Útil en enfermedad coronaria. Contraindicado en Angina inestable, angina de reposo, estenosis aórtica crítica y ICC descompensada e IAM reciente (menor de tres meses)

B. Hipotensión Inducida

Mantener la PAM entre 60 y 65 mmHg (nitroprusiato de Na, Isofluorano y desfluorano

No se recomienda en anemia extrema.

C. Hemodilución Normovolémica

Técnica fácil, rápida de realizar y de bajo costo.

Los TJ exigen que su sangre no pierda contacto con su cuerpo.

La sepsis es una limitación por el alto consumo de oxígeno.

Útil en enfermedad coronaria.

Contraindicado en Angina inestable, angina de reposo, estenosis aórtica crítica y ICC descompensada e IAM reciente (menor de tres meses)

D. Rescate intraoperatorio de sangre Estos sistemas actúan en forma similar a como lo hace un aspirador de la circulación extracorpórea, la sangre está en continuo movimiento en un circuito circular. Contraindicaciones, están los casos en los cuales existe contaminación bacteriana (ruptura de colon), o contaminación con células malignas. El método más frecuentemente usado es el de centrifugación semi continua. Esta técnica entrega bolsas con un nivel de Ht del 60% sin plaquetas ni factores de coagulación. E. Drogas que estimulan la coagulación o inhiben la fibrinólisis.

D. Rescate intraoperatorio de sangre

Estos sistemas actúan en forma similar a como lo hace un aspirador de la circulación extracorpórea, la sangre está en continuo movimiento en un circuito circular.

Contraindicaciones, están los casos en los cuales existe contaminación bacteriana (ruptura de colon), o contaminación con células malignas.

El método más frecuentemente usado es el de centrifugación semi continua. Esta técnica entrega bolsas con un nivel de Ht del 60% sin plaquetas ni factores de coagulación.

E. Drogas que estimulan la coagulación o inhiben la fibrinólisis.

MEDIDAS FARMACOLOGICAS Aprotinina( Trasylol ®) : antifibrinolitico indicaciones en cirugía cardiaca, alto riesgo sangrado. Eficacia dudosa en cirugía hepática y ortopédica. Desmopresina ( Minurin ®) : análogo sintético de la ADH que estimula los receptores de tipo V2 induciendo de esta forma la liberación por parte de las células endoteliales de ciertos constituyentes, en especial el factor Von Willebrand y el activador tisular de plasminógeno. ↑ niveles factor VIII, dosis de 0´3 µg/kg, indicado en hemofilia A y enfermedad de Von Willebrand, uremia y cirrosis y como profilaxis del sangrado en cirugía cardiaca, ortopedica y vascular

Aprotinina( Trasylol ®) : antifibrinolitico indicaciones en cirugía cardiaca, alto riesgo sangrado. Eficacia dudosa en cirugía hepática y ortopédica.

Desmopresina ( Minurin ®) : análogo sintético de la ADH que estimula los receptores de tipo V2 induciendo de esta forma la liberación por parte de las células endoteliales de ciertos constituyentes, en especial el factor Von Willebrand y el activador tisular de plasminógeno. ↑ niveles factor VIII, dosis de 0´3 µg/kg, indicado en hemofilia A y enfermedad de Von Willebrand, uremia y cirrosis y como profilaxis del sangrado en cirugía cardiaca, ortopedica y vascular

MEDIDAS FARMACOLOGICAS EACA : análogo de la lisina, antifibrinolitico dosis inicial de 10g seguidas de perfusión 1g/h. Uso potencial en cirugía urológica de tracto urinario inferior. Se excreta por vía renal, V1/2 cercana a 80 min. Acido tranexamico 6-10 veces mas potente que EACA , dosis 10 mg/kg uso potencial en cirugía cardiaca y ortopedia. Esta droga preserva el adenosin difosfato (ADP) de las plaquetas. Eritropoyetina hormona obtenida por método de recombinación genética. Para uso en pacientes nefrópatas o con otras enfermedades como anemias crónicas en las cuales no es posible elevar la Hb con la administración de hierro u otros elementos.

EACA : análogo de la lisina, antifibrinolitico dosis inicial de 10g seguidas de perfusión 1g/h. Uso potencial en cirugía urológica de tracto urinario inferior. Se excreta por vía renal, V1/2 cercana a 80 min.

Acido tranexamico 6-10 veces mas potente que EACA , dosis 10 mg/kg uso potencial en cirugía cardiaca y ortopedia. Esta droga preserva el adenosin difosfato (ADP) de las plaquetas.

Eritropoyetina hormona obtenida por método de recombinación genética. Para uso en pacientes nefrópatas o con otras enfermedades como anemias crónicas en las cuales no es posible elevar la Hb con la administración de hierro u otros elementos.

ESTIMULACION CON ERITROPOYETINA Factor de crecimiento hematopoyético que se comporta como una hormona Producida por las células peritubulares intersticiales del riñón (90%) y en el hígado (10%) Es el factor regulador de la eritropoyesis por excelencia Su síntesis depende directamente de la hipoxia

Factor de crecimiento hematopoyético que se comporta como una hormona

Producida por las células peritubulares intersticiales del riñón (90%) y en el hígado (10%)

Es el factor regulador de la eritropoyesis por excelencia

Su síntesis depende directamente de la hipoxia

ESTIMULACION CON ERITROPOYETINA Células intersticiales peritubulares del riñón Sensor de oxígeno renal Síntesis de Eritropoyetina Células progenitoras eritroides de la médula ósea Hipoxia o  masa eritrocitaria Incremento de la masa eritrocitaria Incremento de la hemoglobina

ESTIMULACION CON ERITROPOYETINA INDICACIONES Cirugía mayor ortopédica electiva con Hb preoperatoria entre 10 – 13 g/dl para quienes no este disponible un programa de predonación de sangre autóloga y en los que se espera una perdida de sangre moderada ( 900-1800 ml). Cirugía mayor/oncológica con un elevado riesgo transfusional que se asocia frecuentemente a anemia de trastornos crónicos Pacientes con Hb>13g/dl y un elevado riesgo transfusional Pacientes con serología positiva HIV, hepatitis B, C Testigos de Jehová.

INDICACIONES

Cirugía mayor ortopédica electiva con Hb preoperatoria entre 10 – 13 g/dl para quienes no este disponible un programa de predonación de sangre autóloga y en los que se espera una perdida de sangre moderada ( 900-1800 ml).

Cirugía mayor/oncológica con un elevado riesgo transfusional que se asocia frecuentemente a anemia de trastornos crónicos

Pacientes con Hb>13g/dl y un elevado riesgo transfusional

Pacientes con serología positiva HIV, hepatitis B, C

Testigos de Jehová.

ESTIMULACION CON ERITROPOYETINA CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a la EPO Antecedentes/riesgo de enfermedad trombo embolica Hipertensión arterial no controlada Pacientes con coronariopatía, arteriopatía periférica, isquemia carotidea o cerebrovascular grave, incluidos los IAM/ACV recientes. Imposibilidad para recibir profilaxis trombo embolica Precaución si antecedentes de crisis convulsivas o insuficiencia hepática crónica y si cifra de Hb basal superior a 13 g/dl No recomendada en embarazo y lactancia Pacientes con aplasia de células rojas

CONTRAINDICACIONES:

Hipersensibilidad a la EPO

Antecedentes/riesgo de enfermedad trombo embolica

Hipertensión arterial no controlada

Pacientes con coronariopatía, arteriopatía periférica, isquemia carotidea o cerebrovascular grave, incluidos los IAM/ACV recientes.

Imposibilidad para recibir profilaxis trombo embolica

Precaución si antecedentes de crisis convulsivas o insuficiencia hepática crónica y si cifra de Hb basal superior a 13 g/dl

No recomendada en embarazo y lactancia

Pacientes con aplasia de células rojas

F. Drogas que alteran la coagulación Previo a la cirugía hay que suspender todas las drogas que deterioran la coagulación (ASA, anticoagulantes del tipo warfarínicos) G. Ht crítico y Ht que gatilla la transfusión 7 g/dl en ptes. ASA I Cambios conceptuales han hecho posible una importante disminución de indicaciones de transfusión.

F. Drogas que alteran la coagulación

Previo a la cirugía hay que suspender todas las drogas que deterioran la coagulación (ASA, anticoagulantes del tipo warfarínicos)

G. Ht crítico y Ht que gatilla la transfusión

7 g/dl en ptes. ASA I

Cambios conceptuales han hecho posible una importante disminución de indicaciones de transfusión.

El nivel de Hb preoperatorio es el único factor predictivo independiente de riesgo transfusional

PROTOCOLO COT Se podra asociar autotransfusion a criterio facultativo CONSULTA PREANESTESIA Tipo de cirugía: PTR, PTC e instrumentación de raquis Sangrado estimado aproximado; 1000cc Hb <10 g/dl Hb 10 – 13 g/dl EPO Fe/folico/B12 Hb > 13 g/dl Interconsulta a Hematologia Estudio de la Anemia Fe/folico/B12 ¿EPO? Uso compasivo

TESTIGOS DE JEHOVA CIRUGIA PROGRAMADA En la consulta de preanestesia se explicara al paciente que la firma del consentimiento informado implica que se pondrán todos los medios a nuestro alcance para evitar la transfusión, dándole explicación detallada de los mismos así como del riesgo de transfusión relativo a la cirugía a la que se va a someter, pero que si durante el intraoperatorio y en estado de inconsciencia ( paciente no competente )sucediera una catástrofe prevalecería el derecho a la vida sobre el de autonomía, y si lo precisara se le transfundiría. El consentimiento informado podrá ser revocado por el paciente en cualquier momento. En medicina podemos asegurar medios, no resultados

CIRUGIA PROGRAMADA

En la consulta de preanestesia se explicara al paciente que la firma del consentimiento informado implica que se pondrán todos los medios a nuestro alcance para evitar la transfusión, dándole explicación detallada de los mismos así como del riesgo de transfusión relativo a la cirugía a la que se va a someter, pero que si durante el intraoperatorio y en estado de inconsciencia ( paciente no competente )sucediera una catástrofe prevalecería el derecho a la vida sobre el de autonomía, y si lo precisara se le transfundiría.

El consentimiento informado podrá ser revocado por el paciente en cualquier momento.

En medicina podemos asegurar medios, no resultados

TESTIGOS DE JEHOVA CIRUGIA PROGRAMADA Si el paciente firma el CI se hará constar expresamente en la historia clínica, se avisara a secretaria de anestesia para su programación Si el paciente de entrada no acepta firmar el CI se avisara a secretaria de anestesia para concertar una entrevista con un miembro del equipo de ahorro de sangre para la explicación detallada de las técnicas y alternativas transfusionales Si tras la entrevista personal el paciente no firma el CI , se considera NO APTO e igualmente se hará constar en la historia clínica y se avisara a secretaria de anestesia sobre su suspensión para que informe al Jefe de Servicio y Dirección Médica

CIRUGIA PROGRAMADA

Si el paciente firma el CI se hará constar expresamente en la historia clínica, se avisara a secretaria de anestesia para su programación

Si el paciente de entrada no acepta firmar el CI se avisara a secretaria de anestesia para concertar una entrevista con un miembro del equipo de ahorro de sangre para la explicación detallada de las técnicas y alternativas transfusionales

Si tras la entrevista personal el paciente no firma el CI , se considera NO APTO e igualmente se hará constar en la historia clínica y se avisara a secretaria de anestesia sobre su suspensión para que informe al Jefe de Servicio y Dirección Médica

TESTIGOS DE JEHOVA GUIA DE TOMA DE DECISIONES EN C.PROGRAMADA CONSULTA DE PREANESTESIA FIRMA CI NO FIRMA CI APTO ENTREVISTA PERSONALIZADA NO FIRMA CI FIRMA CI NO APTO SE INFORMA JEFE DE SERVICIO Y DIRECCION MEDICA. PROGRAMACION

GUIA DE TOMA DE DECISIONES EN C.PROGRAMADA

TESTIGOS DE JEHOVA CIRUGIA DE URGENCIA El anestesiólogo esta obligado a prestar asistencia Urgencia en paciente competente ( adulto, consciente en una urgencia que admite demora ) tras informar del caso a la Dirección Médica y familiares se contactara con Juez de Guardia y Ministerio fiscal informándoles del caso. Se respetara el principio de autonomía . Urgencia en paciente no competente ( urgencia vital, menor de edad , paciente inconsciente ) tras informar del caso a la Dirección Médica y familiares se contactara con Juez de Guardia y Ministerio fiscal informándoles del caso, se actuara de acuerdo a la lex artis observando el principio de beneficencia.

CIRUGIA DE URGENCIA

El anestesiólogo esta obligado a prestar asistencia

Urgencia en paciente competente ( adulto, consciente en una urgencia que admite demora ) tras informar del caso a la Dirección Médica y familiares se contactara con Juez de Guardia y Ministerio fiscal informándoles del caso. Se respetara el principio de autonomía .

Urgencia en paciente no competente ( urgencia vital, menor de edad , paciente inconsciente ) tras informar del caso a la Dirección Médica y familiares se contactara con Juez de Guardia y Ministerio fiscal informándoles del caso, se actuara de acuerdo a la

lex artis observando el principio de beneficencia.

TESTIGOS DE JEHOVA GUIA DE TOMA DE DECISIONES EN C. URGENCIA EVALUACION POR ANESTESIOLOGO DE GUARDIA PACIENTE COMPETENTE PACIENTE NO COMPETENTE INFORMAR FAMILIARES DIRECCION MEDICA Y JUEZ DE GUARDIA PRINCIPIO DE AUTONOMIA INFORMAR FAMILIARES DIRECCION MEDICA Y JUEZ DE GUARDIA PRINCIPIO DE BENEFICENCIA LEX ARTIS

GUIA DE TOMA DE DECISIONES EN C. URGENCIA

TERAPIAS ACEPTADAS POR LOS TESTIGOS DE JEHOVA Soluciones cristaloides Soluciones coloides sintéticas Dextranos Almidones Aprotinina Acido aminocaproico Desmopresina Hierro Eritropoyetina* Albúmina humana* Perfluorocarbonos

Soluciones cristaloides Soluciones coloides sintéticas Dextranos Almidones Aprotinina Acido aminocaproico Desmopresina Hierro Eritropoyetina* Albúmina humana* Perfluorocarbonos

TECNICAS ACEPATADAS POR LOS TESTIGOS DE JEHOVA Hipotensión arterial controlada Hipotermia inducida Monitorización de gases arteriales Biometría hemática y química sanguínea Circulación extracorpórea* Sistemas de reutilización de sangre perdida* Hemodilución*.

Hipotensión arterial controlada Hipotermia inducida Monitorización de gases arteriales Biometría hemática y química sanguínea Circulación extracorpórea* Sistemas de reutilización de sangre perdida* Hemodilución*.

GRACIAS . . .