Clase 19 aspergilosis y neumocystosis 2015

1. ASPERGILO
SIS

2. AspergilosisAspergilosis
Aspergillus fumigatusAspergillus fumigatus
Hongo filamentoso, tabicado, hialino

3. AspergillosisAspergillosis
La aspergilosis es un espectro de enfermedades de los
seres humanos y animales causadas por los miembros del
género Aspergillus. Estos incluyen
(1) Micotoxicosis debido a la ingestion de alimentos
contaminados
(2) Alergias y secuelas de la presencia de conidios o
crecimiento del organismo en los orificios del cuerpo
(3) Colonizacion sin extencion en cavidades y tejidos
debilidados previamente
(4) Enfermedad Invasiva, inflamatoria, granulomatosa y
necrotizante del los pulmones y otros organos
(5) Enfermedad diseminada sistemica y fatal.
El tipo y severidad depende del estado fisiologico del
huesped y de la especie de Aspergillus involucrado
Distribucion: Mundial.
Agentes etiologicos: Aspergillus fumigatus, A. flavus,
A. niger, A. nidulans and A. terreus.

4. 029029

5. 030030

6. 031031

7. MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS
Onicomicosis
Otomicosis
Sinusitis alérgica
Aspergilosis broncopulmonar
alérgica
Aspergilomas
Aspergilosis pulmonar invasiva
Aspergilosis pulmonar necrosante
crónica
Sinusitis

9. ASPERGILOMAASPERGILOMA
Es la forma más común de compromiso pulmonar por
Aspergillus y se observa cuando se coloniza una
cavidad preexistente en el pulmón, frecuentemente
una secuela de tuberculosis.
El aspergiloma es una masa de micelios, células
inflamatorias, fibrina, restos de tejido, mucus, que
conforman una bola fúngica dentro de la cavidad.
Generalmente, es asintomático, pero puede causar
hemoptisis como manifestación más frecuente.
El diagnóstico se hace como hallazgo en un estudio
radiológico solicitado por otros motivos o durante el
estudio de una hemoptisis
.

10. Sintomas:
Tos
Hemoptisis
Disnea
Fiebre
Perdida de peso
Fatiga
Comunmente asociado :
Infeccion oportunista
SIDA
Cancer patients
Similar a :
Cancer de pulmon
tuberculosis
otras infecciones pulmonares

11. ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALERGICAASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALERGICA
La aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA)
se ve en aproximadamente el 14% de los
pacientes asmáticos severos y con menor
frecuencia en pacientes con fibrosis quística.
Hay evidencia de que sería una reacción de
hipersensibilidad a los antígenos de A.
fumigatus.
Estos pacientes presentan infiltrados
pulmonares recurrentes y eosinofilia, junto con
elevación de IgE e IgG específicas.
Destaca la presencia de bronquiectasias
proximales, las que pueden faltar cuando el
diagnóstico es precoz
.

12. ImagenesImagenes
Standart de rayos x de
tórax o TC
Pulmón lesión cavidad o
bola fúngica
(aspergiloma)

13. DIAGNÓSTICO DIRECTODIAGNÓSTICO DIRECTO
La visualización de hifas
Hifas hialinas septadas (tabicadas) de unos 2
µm de diámetro con ramificaciones
dicotómicas en ángulos de 45º
La visualización directa se realiza con KOH
La visualización debe ser confirmada con el
aislamiento en cultivo, ya que las hifas de
Aspergillus son indistinguibles de las de
Pseudallescheria boydii (Scedosporium
apiospermum) o Fusarium spp.

14. Examen microscópico directoExamen microscópico directo
Hifas hialinas, tabicadas, con división dicotómicasHifas hialinas, tabicadas, con división dicotómicas
Examen en fresco - KOHExamen en fresco - KOH

15. 40 X

16. Hifas hialinas septadasHifas hialinas septadas 2 -8 um de diámetro con
paredes paralelas y dicotomizadasdicotomizadas en 45°
Giemsa

17. Sedimento de lavado broncoalveolar centrifugado
coloreado con H-E y PAS

18. Histopatología: H&E

19. Histopatología:Histopatología:
Gomori-GrocottGomori-Grocott

20. ASPERGILLUSASPERGILLUS
NIDULANSNIDULANS

22. 033033

23. 035035

24. 036036

25. Medios de cultivoMedios de cultivo
Aspergillus crece bien en casi todos los
medios de cultivo, tanto para bacterias
como para hongos, aunque muchas
especies son sensibles a la
cicloheximida.
La temperatura óptima de crecimiento
es de 37º C pudiendo ser visibles los
micelios a las 48 horas de incubación.
El aislamiento de Aspergillus de una
muestra respiratoria debe siempre
considerarse la posibilidad de
contaminación

26. A. fumigatusA. fumigatus
Colonia inicialmente blanca, luego se torna
verde azulado a gris con la edad.
En los cultivos viejos el color puede ser
marrón oscuro a gris amarronado.
La textura es aterciopelada, la colonia es
chata o plegada.
Crece bien a 37ºC e incluso algunas cepas a
mayores temperaturas, hasta 65ºC.
Cabezas columnares estrictamente
uniseriadas, con vesículas piriformes a
subclavadas.
Las células conidiógenas (fiálides), se ubican
en la mitad o tercio superior de la vesícula.
Conidióforo de pared lisa y hialina, los
conidios son globosos a levemente
elipsoidales y finamente rugosos.

27. Aspergillus fumigatus

28. Aspergillus flavusAspergillus flavus
Colonia de superficie color amarillo
verdoso a verde amarillento, de textura
rugosa o vellosa.
Puede producir esclerocios inicialmente
blancos, con el tiempo toman un color
marrón oscuro a negro.
El reverso es desde incoloro a marrón
rojizo.
Muchas cepas crecen mejor a 37ºC que
a 28ºC.
Cabezas uni y biseriadas, columnares y
radiadas, respectivamente.
Vesícula subglobosa, conidióforo
rugoso, incoloro a marrón pálido.
Conidios globosos a elipsoidales, lisos o
finamente rugosos.

29. Aspergillus flavus

30. A. NigerA. Niger
Colonia de superficie negra
carbón, granular y chata, al
principio es blanca.
El reverso es incoloro a blanco.
Cabezas estrictamente biseriadas
y radiadas. Vesícula esférica
cubierta en su totalidad por las
métulas.
Conidióforo hialino y liso,
conidios globosos, de pared
rugosa, ornamentados y de color
negro a marrón oscuro

31. Aspergillus nigerAspergillus niger

32. A. terreusA. terreus
Las colonias son como la
canela y la piel de ante de
arena de color marrón con un
color amarillo a lo profundo
inverso marrón sucio.
Cabezas conidios son
compacto, columnar (hasta
500 x 30-50 micras de
diámetro) y biseriados.
Conidióforos son hialinos y
paredes lisas.
Los conidios son globosos a
elipsoidales (1.5 a 2.5 m de
diámetro), hialino o
ligeramente amarillo y paredes
lisas.

33. Aspergillus terreus

34. Aspergillus nidulansAspergillus nidulans

36. FialidesFialides
CONIDIOFOROCONIDIOFORO
CONIDIOSCONIDIOS
VESICULAVESICULA
AspergillusAspergillus

37. InmunologiaInmunologia
Análisis de sangre
‘Prueba de precipitina aspergillus'
Detecta anticuerpos para Aspergillus
Detección de anticuerpos: IDD, ELISA, RAI, en
suero o plasma . No son útiles en el diagnóstico de
API.
Detección de antígenos: galactomanano, d-
manitol, tanto en el suero como en la orina u otros
líquidos corporales
Prueba cutánea
Aspergillus Ag inyecta en la piel
Reacción alérgica indica anticuerpos IgE
circulantes específicos para aspergillus
.
.

38. Deteccion de antigeno de AspergillusDeteccion de antigeno de Aspergillus
 Aspergilosis
 La detección de galactomanano mediante un ELISA permite el
diagnóstico de la aspergilosis invasora.
 Especificidad del 89,6% y sensibilidad del 87,5%.
 Esta prueba en algunos estudios se ha demostrado que es
positiva antes de que aparezca la sintomatología clínica.
 Platelia Aspergillus EIA (Bio-Rad)
 La prueba es un ELISA que detecta galactomanano en suero
utilizando el anticuerpo monoclonal EBA-2, que reconoce el
galactomanano de A. fumigatus, A. flavus y A. niger.
 El límite de detección de la prueba es 1 ng/ml de suero

39. Deteccion de antigeno de AspergillusDeteccion de antigeno de Aspergillus
 Actualmente, se considera un resultado positivo cuando el paciente
presenta dos muestras consecutivas con un índice ³0,5.
 La detección de galactomanano puede verse disminuída en pacientes con
enfermedad granulomatosa crónica y Síndrome de Job
 El Platelia Aspergillus EIA no ha sido evaluado en profundidad en plasma,
orina, BAL y LCR.
 La prueba puede dar positiva con hongos del género Penicillium, Alternaria y
Paecylomyces.
 Alimentos como los cereales, pollo, pastas y productos lácteos pueden
contener galactomanano que puede ser adsorbido en niños y pacientes con
alteraciones en la barrera intestinal.
 Resultados falsos positivos en pacientes tratados con: piperacilina-
tazobactam y amoxicilina-clavulánico

40. 048048

41. Pneumocystis sp.

42. Pneumocystis jiroveci
(P. carinii f. sp. hominis)
.

43. HISTORIA
Descubierto por Carlos Chagas en 1909 al observar
formas quísticas en pulmón de Cobayos infectados con
Trypanosoma cruzi.
Chagas lo describió como un estadio quístico de
Trypanosoma, redefiniendo el género como
Schizotrypanum.
En 1910 Antonio Carinii, Biólogo italiano realizó la
misma descripción en pulmones de ratas infectadas
con T. lewesi .
En 1911 Chagas evidenció el microorganismo al realizar una
autopsia en un paciente.

44.  En 1912 Walter E. L., continúo los trabajos de Carinii,
encontrando más soportes a la teoría del ezquizonte
como parte del ciclo evolutivo de los Trypanosomas.
Las formas quísticas de los miembros del género
Trypanosoma continuaron mal clasificadas hasta 1912,
cuando en Francia los esposos Delanoes concluyeron con
su separación.
Bautizaron a este nuevo microorganismo como
Pneumocyistis carinii en honor a Carinii.
En la década de los 30, se encuentra, el primer reporte
donde se involucra a P. carinii como productor de
infecciones humanas.

45. Ammich O. (1930) y Benecke E. (1938), reconocen una única
forma de Pneumonía Intersticial de Células Plasmáticas
(PICP), sin poder demostrar su etiología.
En 1940 dos suecos Van Der Meer y Brug S.
demuestran histológicamente la asociación entre P. carinii y
la PICP.
En 1953 los checos Vanek, Jírovec y Lukes, reportan la
etiología de PICP en niños menores de 10 años.

46. HISTORIAHISTORIA
La Pneumonía por P . carinii (PCP), aparece en
proporción epidémica en Europa Central durante y
después de lI Guerra Mundial, involucrando niños mal
nutridos y prematuros.
Mejoran las condiciones de vida y termina la Epidemia
al final de los 50.
Entre los 1960 y 1964, se reportan casos esporádicos
en niños y adultos con inmunodepresión diversa.
En los primeros reportes de PCP, P. carinii era
considerado intratable.
En 1939 se describió el uso efectivo de la Pentamidina como
antiprotozoario. Solo hasta 1958, encuentran que es
eficaz contra P. carinii.
Entre 1958 y 1962 se anunció disminución de la mortalidad
por PCP en Europa, del 50% al 3.5%.

47. La Pentamidina se convirtió en la droga de elección
contra P.carinii.
En 1975, Hughes descubre la efectividad de
Trimethoprim - Sulfamethoxazole contra P. carinii.
Nuevamente, se consideró su uso como medio de profilaxis
y tratamiento de PCP .
En 1981, Sandra Ford, en el CDC, observó un uso
exagerado de la Pentamidina en el tratamiento de PCP
por P.carinii. Este hecho fue la pista para las primeras
investigaciones del SIDA.
Otras drogas han sido utilizadas como efectivas
contra PCP :
Pentamidina en aerosol
Clindamicina – Primaquina
Dapsona - Primethamina
Atovaquona y Corticosteroides.

48. CICLO DE VIDA DEL P. jiroveci
TROFOZOITO
APLOIDE

49. Formas quísticas: redondos o en media luna,
de 4-8 micras de diámetro.
En su interior se encuentran los esporozoitos (endosporos)
(cada quiste puede tener hasta 8).
LUZ ALVEOLAR
Trofozoitos (formas troficas): – FORMA INFECTANTE
formas libres de Pneumocystis,ameboides, pequeñas (2-8mm con 1 núcleo),
aparece frecuentemente en acúmulos
Reproducción vegetativa por división
binaria, varios ciclos
Comienzo de ciclo sexuado (etapa
prequística precoz, intermedia y tardía):
cariogamia, fase diploide y meiosis
(formación de 4-8 núcleos).
Los prequistes son ovoides, de 3-6 micras,
de pared celular gruesa de dos capas en la
etapa tardía.
EL CICLO SE REALIZA
EN EL HOSPEDERO HUMANO
O ANIMAL

50. Desde el principio de su descubrimiento este
microorganismo ha tenido muchos problemas para su
clasificación.
Se consideró como Protozoario al ser incluido
dentro de los Trypanosomas.
Fue clasificado como miembro de los Sporozoa ,
al estudiar su morfología, ultraestructura y
respuesta a las drogas terapéuticas.
Hasta finales de los años 80 se consideró como
protozoo, pero el análisis del ADN demostró en 1988
que es un hongo, y que los Pneumocystis de diferentes
mamíferos son muy diferentes entre sí.

51. Estos descubrimientos han llevado a un cambio de
nomenclatura, el Pneumocystis del ser humano (antes P. carinii
f. sp. hominis) pasa a llamarse P. jiroveci (Frenkel 1999) y P.
carinii se reserva para lo que antes era P. carinii f. sp. carinii.
En 1976, Frenkel ya había señalado las diferencias fenotípicas
entre el Pneumocystis del ser humano y otros Pneumocystis,
proponiendo el nombre de P. jiroveci.
Sin embargo, el nombre no se publicó de forma válida y no
tuvo aceptación.
El análisis del ADN estableció que el Pneumocystis del ser
humano es muy diferente de los de otros animales
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con cebadores
que amplifican el ADN de todas las especies conocidas de
Pneumocystis reveló que de las muestras procedentes de
humanos solo se obtiene ADN de P. jiroveci.
Además, tampoco se ha encontrado ADN de P. jiroveci en
muestras pulmonares de ningún otro mamífero.

52. El sistema trinomial denomina los diferentes tipos de
Pneumocystis como formas especiales de P. carinii.
Así, P. jiroveci se llamaba P. carinii formae specialis hominis
(P. carinii f. sp. hominis).
En el año 2001 ya no quedaban dudas de que el
microorganismo que causa la neumonía por P. jiroveci en el
ser humano debía ser reconocido como una especie
distinta.
Desde entonces es incorrecto, biológica y taxonómicamente,
denominar P. carinii al Pneumocystis procedente del ser
humano.

53. PATOGENESIS
Y
PATOLOGIA

54. P. jiroveci es encontrado en los espacios alveolares en
pacientes asintomáticos y con infección aguda.
Pareciera ser un oportunista patógeno con habilidad de
multiplicación por defectos de células T ayudadoras.
Su multiplicación produce exudado alveolar espumoso sin
células en un principio, luego acompañado de mononucleares.
La enfermedad conocida como Pneumonía por Pneumocystis
jiroveci (PCP) es una de las entidades que producen
enfermedad y muerte en personas con inmunodeficiencia,
incluyendo a niños desnutridos.
La PCP por largo tiempo ha sido la infección
oportunista más común en pacientes con SIDA.

55. La introducción de la terapia antiretroviral altamente activa
(HAART - highly active antiretroviral therapy), se ha
acompañado por una sustancial reducción en la mortalidad y en
la incidencia de infecciones oportunistas, incluyendo a la PCP.
A pesar de estos avances, el Pneumocystis permanece como el
mayor patógeno en personas infectadas por HIV que no reciben
o no responden al HAART, y en aquellos que ignoran su
condición de infectados por el HIV.
También la PCP, presenta importancia clínica en personas
inmunocomprometidas por otras razones diferentes al HIV,
como los que presentan transplantes de órganos o
enfermedades malignas que se encuentran recibiendo
quimioterapia. El inicio de la infección podría ser por
adherencia de P. jiroveci con los pneumocitos Tipo I.

56. MICROSCOPIA ELECTRONICA DELMICROSCOPIA ELECTRONICA DEL P.P.
jirovecijiroveci

57.  Se observa un aumento en la permeabilidad de
los alvéolos y capilares con posterior daño del
epitelio y de la membrana basal.
 Por último, aparece hipertrofia e hiperplasia de
las células epiteliales alveolares Tipo II.

58. DISEMINACION
Es poco lo que se conoce sobre los mecanismos de
diseminación.
Podría ser:
Vía aérea: lugares contaminados.
Vía hematógena: se ha encontrado en nódulos linfáticos,
hígado , bazo, médula ósea, entre otros.
En localizaciones extrapulmonares, se han observado
lesiones granulomatosas, (infiltrado mononucleares,
neutrófilos y necrosis ).

59. PATOGENESISPATOGENESIS
La Patogénesis de P. jiroveci es multifactorial.
La Pentamidina en aerosol es un factor que contribuye a
pneumotórax.
P.jiroveci puede transmitirse de hombre a hombre por vía
respiratoria.
Los microorganismos encontrados en los animales son
especies diferentes genotípica y fenotípicamente
Las diferencias que son observadas entre Pneumocystis,
se realizan con métodos Inmunológicos o de Biología
Molecular.
Morfológicamente son idénticos, sugiriendo diferencias de
especies o variedades.

60. DIVERSIDAD GENETICA DE P. carinii
Pneumocystis carinii sp. f. rattus Rata (variante)
Pneumocystis carinii sp. f. carinii Rata (prototipo)
Pneumocystis carinii sp. f. mustelae Hurón
Pneumocystis carinii sp. f. muris Ratón
Pneumocystis carinii sp. f. equi Caballo
Pneumocystis carinii sp. f. suis Cerdo
Pneumocystis carinii sp. f. oryctolagi Conejo
III Worshop sobre Protistas Oportunistas.
Cleveland, Ohio. USA.. Junio 1994

61. Estudios serológicos revelan una exposición alta en humanos
sanos.
Anticuerpos contra P. jiroveci aumentan rápidamente con
la edad.
Se ha encontrado pacientes con títulos altos desde los 4
años .
No existen evidencias de transmisión de animal a hombre.
Su hábitat podría ser el suelo; de allí su contaminación por el
ambiente.
Puede permanecer en estado de latencia hasta que
aparezcan problemas y/o defectos inmunológicos.

62. El hecho de que el 80% de los pacientes con SIDA
desarrollen PCP , soporta la idea de exposición general
con el microorganismo.
P. jiroveci se presenta causando otitis externa y
media; esto sugiere una posible colonización que
posteriormente podría diseminar y llegar a las vías aéreas
superiores. Los macrófagos alveolares y las células T CD4+,
juegan un rol importante en la defensa del huésped contra
P.jiroveci.
Receptores de membrana, (glicoproteina mayor de
superficie) , son factores quimiotácticos para los
monocitos humanos normales.

63. Receptores macrofágicos de manosa,
fibronectina y probablemente receptores de
Complemento estarían implicados en la
adherencia del P. jiroveci con la células
huésped y los procesos de fagocitosis.
El complemento no es esencial , pero podría
ayudar en una mejor fagocitosis mediada por
anticuerpos.

64. DIAGNOSTICO
SIGNOS Y SINTOMAS

65. Formas clinicas de neumocistosisFormas clinicas de neumocistosis
1) Asintomática, puede ser tanto infantil como del
adulto inmunocompetente y representa la mayor
parte de las infecciones
2) Neumocistosis infantil y al finalizar este
conflicto, afectó a niños desnutridos y hacinados
3) Formas respiratorias esporádicas en
inmunodeficientes, sería la forma más común en la
cínica y la observada en los pacientes VIH
positivos
4) Neumocistosis extrapulmonar, es poco
frecuente y se caracteriza por fiebre, astenia,
anorexia, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia,
intersticiopatía pulmonar y lesiones papulosas o
nodulares en la piel

66.  Puede presentarse generalmente, como una pneumonía
aguda difusa.
 Variedad de presentaciones pulmonares: Lesión solitaria,
infiltrado en lóbulos pulmonares, cavernas.
 De progreso lento , rápido o crónico.
 Puede no haber manifestaciones pulmonares, con
diarreas que subsisten hasta el diagnóstico y tratamiento
de PCP.
 En toda FOD, P. jiroveci debería ser siempre
investigado.

67. MANIFESTACIONESMANIFESTACIONES
EXTRAPULMONARESEXTRAPULMONARES
Se presenta:
Anemia, adenopatía, hepatoesplenomegalia, lesiones del
conducto auditivo externo.
Bacterias, hongos, parásitos, virus y otras patologías
pueden confundir el diagnóstico.
Estudio de la función pulmonar.
Medición de gases arteriales en paciente hipoxémico.
Rx. de tórax (infiltrado y otras lesiones).
Medición de LDH.
Ninguno es concluyente de PCP.

68. Examenes de laboratorioExamenes de laboratorio
Diferentes estudios han mostrado:
Valores elevados de lactato
deshidrogenada (LDH), sensibilidad 82-100 %.
Determinación sérica de 1-3 -D-glucano,
es una prueba útil para el diagnóstico de la
candidiasis y la aspergilosis invasiva, pero
también puede emplearse para la PcP.
Existe asociación entre el aumento de los
niveles de la proteína C reactiva y la gravedad
de la infección, con un peor pronóstico para los
paciente con infección VIH y PcP.

69. MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS

72. Diagnostico de laboratorioDiagnostico de laboratorio
MUESTRAS
Lavado bronquial y broncoalveolar: visualización de P.
jiroveci
Biopsia transbronquial: detección de otros microorganismos,
útil en PCP con tratamiento con Pentamidina en aerosol.
Esputo inducido: Gran sensibilidad.

73. 10X
40X
LAVADO BRONQUIAL
EXAMENES DIRECTOS

74. COLORACIONES
DETECCION DE QUISTES
Grocott - Gomori , Gram - Weigert , Azul de Toluidina,
Hematoxilina – Eosina
DETECCION DE TROFOZOITOS/ESPOROZOITOS
Wright, Giemsa , todas las anteriores.
INMUNOFLUORESCENCIA DIRECTA
Anticuerpos monoclonales.

75. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
C. NEOFORMANSP. JIROVECII

76. AZUL DE TOLOIDINA
100x

78. TROFOZOITOS
COLORACION DE
GIEMSA
100x100x
100x

79. COLORACION DE
GROCOTT
10x
40x
100x

81. Giemsa
Lavado broncoalveolar (BAL)
5-8 µm
Formas quísticas
Muestras
• Esputo inducido baja recuperación (50-
90%)
• LBA (Sensibilidad > 90%)
• Punción, Biopsia pulmonar.
Ex Directo
• Fresco
• Gram Weigert, Grocott, Giemsa
Azul de Toluidina, Blanco de calcofluor

82. Coloración de GiemsaColoración de Giemsa

83. 4-7 µm
Contienen 1 o más núcleos
Formas tróficas
(pre-quiste)

84. quistesquistes
Azul deAzul de
toluidinatoluidina
GrocottGrocott

90. Comparación de métodosComparación de métodos
310 muestras310 muestras
Tinción Sensibilida
d
Especificida
d
Diff-quick (Giemsa mod) 48,4% > 94%
Blanco calcoflúor*Blanco calcoflúor* 73,8% > 94%
Grocott*Grocott* 76,9% > 94%
Inmunofluorescencia MF 90,8% >94%
* Valor predictivo positivo y negativo > 90%* Valor predictivo positivo y negativo > 90%
Procop GWProcop GW et alet al. J Clin Microbiol 2004, 42: 3333-5. J Clin Microbiol 2004, 42: 3333-5

91. INMUNOFLUORESCENCIA DIRECTA
100x

92. Nuevas técnicas de laboratorio.
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la
inmunocitoquímica (ICQ), tienen, mayor
sensibilidad y especificidad para detección de
patógenos que las coloraciones tradicionales