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  1. Diabetes Mellitus E. Álvarez AGRADECIMIENTOS Quiero agradecer a todas las personas que voy a nombrar a continuación la colaboración y el apoyo que me han ofrecido durante todos los meses que he invertido en elaborar este proyecto. A Manolo, mi novio, por haber estado conmigo en todo momento, sacrificando sus tardes libres y días de descanso. A mis padres, por su cariño y comprensión, y por haberme facilitado en todo momento los medios y el tiempo necesario para realizar este proyecto. A mis hermanos Juan Antonio y Victoria E., David y Mª Loli, por haber aguantado mi estrés, por haberme solucionado los problemas que me han surgido en la realización del trabajo y por supuesto por estar siempre ahí. A mi sobrino Cristian, simplemente por existir. A mi amiga Ana, por invertir parte de su tiempo en ayudarme a conseguir material bibliográfico, y por escucharme siempre que lo necesito. A mi mascota, Blacky, por ser tan fiel y pasar tantas noches en vela junto a mí. En general a todos mis profesores del Ciclo Formativo por haberme transmitido sus conocimientos y haberme brindado la oportunidad de profundizar en un tema tan interesante para mí. Al servicio de Endocrinología del Hospital Clínico Universitario de Málaga, por haberme atendido con amabilidad e intentar ayudarme. Para terminar quiero dedicar este libro a mi Padre por ser tan fuerte y llevar tantos años luchando, día a día con su enfermedad. -1– http://www.mitareanet.com
  2. Diabetes Mellitus E. Álvarez INDICE APARTADOS PÁGINAS • AGRADECIMIENTOS …………………………………………. 1 • PRÓLOGO ………………………………………………………. 8 • JUSTIFICACIÓN ……………………………………………….. 9 • OBJETIVOS …………………………………………………….. 10 • CONTENIDO: 1. BREVE HISTORIA ........................................................................ 12 2. CONCEPTO ……………………………………………………… 15 3. EPIDEMIOLOGÍA ………………………………………………. 18 4. ANATOMÍA ……………………………………............................ 19 4.1) PÁNCREAS ……………………………………………………………….... 19 4.2) HIPÓFISIS ………………………………………………………………….. 20 4.3) GLÁNDULAS SUPRARRENALES …………………….............................. 21 4.3.1) LA CORTEZA SUPRARRENAL ………………………………. 22 4.3.2) LA MÉDULA SUPRARRENAL ……………………………….. 22 4.4) TIROIDES ………………………………………………………………….. 22 4.5) PARATIROIDES ……………………………………………........................ 23 5. HORMONAS INSULARES ……………………………………… 25 5.1) INSULINA ………………………………………………………………….. 25 5.1.1) LA INSULINA Y LA HOMEOSTASIS DE COMBUSTIBLE … 25 5.1.2) ESTRUCTURA ………………………………………………….. 26 5.1.3) BIOSÍNTESIS Y SECRECIÓN …………………………………. 27 5.1.4) CIRCULACIÓN, DISTRIBUCIÓN Y METABOLISMO ……… 28 5.1.5) ACCIONES DE LA INSULINA ………………………………... 29 5.1.6) EL TRANSPORTE DE GLUCOSA …………………………….. 29 5.2) GLUCAGÓN ……………………………………………………………….. 30 5.2.1) ESTRUCTURA Y CONCENTRACIONES PLASMÁTICAS …. 30 5.2.2) BIOSÍNTESIS Y SECRECIÓN. REGULACIÓN ………………. 31 5.2.3) MECANISMO DE ACCIÓN Y ACCIONES BIOLÓGICAS …... 32 5.2.4) GLUCAGÓN Y DIABETES …………………………………… 33 -2– http://www.mitareanet.com
  3. Diabetes Mellitus E. Álvarez 5.3) SOMATOSTATINA ……………………………………………………….. 34 5.3.1) ESTRUCTURA QUÍMICA ……………………………………... 34 5.3.2) BIOSÍNTESIS …………………………………………………… 34 5.3.3) FUNCIONES ……………………………………………………. 35 5.4) POLIPÉPTIDO PANCREÁTICO …………………………………………... 36 5.4.1) ESTRUCTURA QUÍMICA ……………………………………... 36 5.4.2) BIOSÍNTESIS Y SECRECIÓN. REGULACIÓN …………......... 36 5.4.3) FUNCIONES ……………………………………………………. 37 5.4.4) PATOLOGÍA RELACIONADA ………………………………... 37 5.5) GLP-1 (GLUCAGON-LIKE-PEPTIDE-1) …………………………………. 37 5.5.1) ESTRUCTURA QUÍMICA ……………………………………... 38 5.5.2) BIOSÍNTESIS Y SECRECIÓN. REGULACIÓN ………………. 38 5.5.3) FUNCIONES ……………………………………………………. 39 5.5.4) PATOLOGÍA RELACIONADA Y UTILIDAD TERAPÉUTICA ………………………………………………………... 39 5.6) POLIPÉPTIDO AMILOIDE DE LOS ISLOTES …………………………... 40 6. CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS …………… 41 7. DIABETES MELLITUS TIPO 1 ………………………………… 45 7.1) ETIOLOGÍA ………………………………………………………………... 45 7.1.1) PREDISPOSICIÓN GENÉTICA……………………………........ 45 7.1.1.1) GENES HLA Y DIABETES MELLITUS TIPO 1 A ... 47 7.1.2) AUTOINMUNIDAD ……………………………………………. 47 7.1.2.1) AUTOANTICUERPOS ……………………………… 49 7.1.2.2) CONCLUSIÓN ………………………………………. 52 7.1.3) FACTORES AMBIENTALES ………………………………….. 52 7.1.3.1) VIRUS ………………………………………………... 52 7.1.3.2) DIETA: ALIMENTOS Y ADITIVOS ALIMENTARIOS …………………………………………….. 53 8. DIABETES MELLITUS TIPO 2 .................................................... 55 8.1) ETIOPATOGENIA …………………………………………………………. 55 8.2) RESISTENCIA A LA INSULINA …………………………………………. 56 8.3) PRODUCCIÓN HEPÁTICA DE GLUCOSA Y DIABETES MELLITUS TIPO 2 …………………………………………………………………………… 58 8.4) SECRECIÓN DE INSULINA ………………………………………………. 58 8.5) DIABETES CON HERENCIA AUTOSÓMICA DOMINANTE (MODY) .. 60 9. CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES ENTRE DIABETES MELLITUS TIPO 1 Y TIPO 2 ……………………………………… 61 -3– http://www.mitareanet.com
  4. Diabetes Mellitus E. Álvarez 10. SINTOMATOLOGÍA DE LA DIABETES ……………………. 62 10.1) SÍNTOMAS CARDINALES ……………………………………………… 62 10.2) SÍNTOMAS GENERALES ……………………………………………….. 62 10.3) SÍNTOMAS TARDÍOS …………………………………………………… 63 10.4) COMAS EN EL DIABÉTICO …………………………………………….. 66 11. DIAGNÓSTICO ………………………………………………….. 67 11.1) CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIABETES MELLITUS …………… 67 11.2) TEST DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA …………………….. 69 11.3) DIAGNÓSTICO DE DIABETES TIPO 1 ………………………………… 70 11.4) DIAGNÓSTICO DE DIABETES TIPO 2 ………………………………… 71 11.5) EN LA DIABETES GESTACIONAL ……………………………………. 71 12. TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS …………... 72 12.1) INSULINOTERAPIA ……………………………………………………… 72 12.1.1) FISIOLOGÍA DE LA SECRECIÓN …………………………… 72 12.1.2) TIPOS DE INSULINAS DISPONIBLES ……………………… 72 12.1.3) REGÍMENES DE INSULINIZACIÓN ………………………… 75 12.1.4) DOSIS Y DISTRIBUCIÓN DE LA INSULINA ………………. 77 12.1.5) AJUSTES DE LA DOSIS DE INSULINA …………………….. 78 12.1.6) SUPLEMENTOS ………………………………………………. 78 12.1.7) COMPLICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA …………. 79 12.1.8) COMO INYECTARSE LA INSULINA ………………………. 81 12.1.9) LUGAR DE INYECCIÓN …………………………………….. 85 12.1.10) JERINGAS Y AGUJAS ……………………………………… 86 12.1.11) DESCARTE DE LA JERINGUILLA ………………………… 86 12.1.12) OTRAS FORMAS DE INYECTARSE LA INSULINA …….. 87 12.2) FÁRMACOS ORALES …………………………………………………… 88 12.2.1) ESTIMULADORES DE LA SECRECIÓN DE INSULINA ….. 89 12.2.1.1) SULFONILUREAS ………………………………… 89 12.2.1.2) REPAGLINIDA ……………………………………. 89 12.2.2) SENSIBILIZADORES DE LA ACCIÓN DE LA INSULINA ... 89 12.2.2.1) BIGUANIDAS ……………………………………… 90 12.2.2.2) TIAZOLIDINDIONAS …………………………….. 90 12.2.3) MODIFICADORES DE LA ABSORCIÓN DE ALIMENTOS .. 90 12.3) NUTRICIÓN Y DIABETES ………………………………………………. 91 12.3.1) LA DIETA DE UN PACIENTE ……………………………….. 91 12.3.2) ENERGÍA ……………………………………………………… 92 12.3.3) HIDRATOS DE CARBONO ………………………………….. 92 12.3.4) FIBRA ………………………………………………………….. 93 -4– http://www.mitareanet.com
  5. Diabetes Mellitus E. Álvarez 12.3.5) GRASAS ……………………………………………………….. 93 12.3.6) PROTEÍNAS ………………………………………………........ 94 12.3.7) ALCOHOL ……………………………………………………... 94 12.3.8) UNA ALIMENTACIÓN MÁS SALUDABLE ………………... 94 12.3.9) TIPOS DE ALIMENTOS …………………………………….... 96 12.3.10) DIETAS EJEMPLO …………………………………………... 98 12.4) EJERCICIO FÍSICO ………………………………………………………. 101 12.4.1) EJERCICIO Y DIABETES MELLITUS TIPO 1 ……………… 102 12.4.2) EJERCICIO Y DIABETES MELLITUS TIPO 2 ……………… 102 12.4.3) BENEFICIOS Y RIESGOS DEL EJERCICIO FÍSICO ……….. 103 12.5) TRATAMIENTO CON BOMBA DE INFUSIÓN CONTINUA DE INSULINA (BICI) ……………………………………………………………….. 104 12.5.1) APLICACIONES CLÍNICAS ………………………………….. 104 12.5.2) CARACTERÍSTICAS DE LA BOMBA Y LOS SISTEMAS DE INFUSIÓN …………………………………………………………. 105 12.5.3) INDICACIONES PARA EL USO DE BICI ………………….... 106 12.5.4) SENSOR CONTINUO DE GLUCOSA ……………………….. 106 12.6) TRASPLANTE DE PÁNCREAS ………………………………………..... 107 12.6.1) INDICACIONES PARA EL TRASPLANTE …………………. 107 12.6.2) TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR Y DIAGNÓSTICO DEL RECHAZO ………………………………………………………... 108 12.6.3) RESULTADOS ………………………………………………… 108 12.7) EL TRASPLANTE DE ISLOTES ………………………………………… 110 13. AUTOCONTROL DE LA DIABETES ………………………… 111 13.1) INTRODUCCIÓN ………………………………………………………… 111 13.2) GLICEMIA CAPILAR ……………………………………………………. 113 13.2.1) FRECUENCIA DE DETERMINACIÓN DE GLUCEMIAS CAPILARES …………………………………………… 114 13.3) HEMOGLOBINA GLICOSILADA ………………………………………. 115 13.4) GLUCOSURIA ……………………………………………………………. 116 14. COMPLICACIONES AGUDAS ………………………………... 118 14.1) HIPOGLUCEMIA ………………………………………………………… 118 14.1.1) FISIOPATOLOGÍA ……………………………………………. 118 14.1.2) CAUSAS DE HIPOGLUCEMIA ……………………………… 119 14.1.3) CLÍNICA ……………………………………………………….. 120 14.1.4) DIAGNÓSTICO ………………………………………………... 121 14.1.5) TRATAMIENTO ………………………………………………. 122 14.1.6) CONCLUSIONES ……………………………………………... 124 14.2) HIPERGLUCEMIA ……………………………………………………….. 124 14.2.1) ORIGEN ……………………………………………………….. 124 14.2.2) SÍNTOMAS ……………………………………………………. 125 -5– http://www.mitareanet.com
  6. Diabetes Mellitus E. Álvarez 14.2.3) RECOMENDACIONES ………………………………………. 125 14.3) CETOACIDOSIS DIABÉTICA …………………………………………… 126 14.3.1) FISIOPATOLOGÍA ……………………………………………. 126 14.3.2) CLÍNICA ………………………………………………………. 126 14.3.3) DIAGNÓSTICO ……………………………………………….. 127 14.3.4) COMPLICACIONES ………………………………………….. 127 14.3.5) TRATAMIENTO ……………………………………………… 129 14.3.5.1) FLUIDOTERAPIA ………………………………… 129 14.3.5.2) TRATAMIENTO INSULÍNICO …………………… 130 14.3.5.3) TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS …………………………………………... 131 14.3.5.4) MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE …………… 133 14.3.5.5) BUSCAR LA CAUSA DESENCADENANTE …… 133 14.4) COMA HIPEROSMOLAR ……………………………………………….. 134 14.4.1) FISIOPATOLOGÍA …………………………………………… 134 14.4.2) CLÍNICA ……………………………………………………… 135 14.4.3) DIAGNÓSTICO ……………………………………………… 135 14.4.4) TRATAMIENTO …………………………………………….. 135 15. COMPLICACIONES CRÓNICAS ……………………………... 136 15.1) RETIOPATÍA DIABÉTICA ……………………………………………….136 15.1.1) CONCEPTO …………………………………………………….136 15.1.2) PATOGENIA …………………………………………………... 136 15.1.3) CLASIFICACIÓN ……………………………………………... 137 15.1.4) DIAGNÓSTICO ……………………………………………….. 138 15.1.5) TRATAMIENTO ……………………………………………… 138 15.2) NEFROPATÍA DIABÉTICA ………………………………………………139 15.2.1) CONCEPTO …………………………………………………… 139 15.2.2) HISTORIA NATURAL ………………………………………... 139 15.2.3) SÍNTOMAS ……………………………………………………. 140 15.2.4) TRATAMIENTO ……………………………………………… 141 15.3) NEUROPATÍA DIABÉTICA ……………………………………………...141 15.3.1) CONCEPTO …………………………………………………… 141 15.3.2) TIPOS DE NERVIOS PERIFÉRICOS ………………………… 141 15.3.3) CLASIFICACIÓN Y SÍNTOMAS …………………………….. 142 15.3.4) DIAGNÓSTICO ………………………………………………... 143 15.3.5) TRATAMIENTO ………………………………………………. 143 15.4) PIE DIABÉTICO …………………………………………………………..144 15.4.1) CAUSAS ………………………………………………………..144 15.4.2) COMO PROTEGER LOS PIES ……………………………….. 144 15.4.3) CUIDADO DE LOS PIES ……………………………………… 145 15.4.4) QUE HACER Y QUE NO HACER CON LOS PIES ………….. 145 15.4.5) PRIMEROS AUXILIOS PARA HERIDAS DE LOS PIES …… 146 15.4.6) ELEMENTOS NECESARIOS PARA EL CUIDADO DE LOS PIES ……………………………………………………………….146 15.4.7) PIE DE ATLETA ………………………………………………. 147 -6– http://www.mitareanet.com
  7. Diabetes Mellitus E. Álvarez 16. DIABETES Y EMBARAZO …………………………………….. 148 16.1) DIABETES GESTACIONAL …………………………………………… 148 16.2) FISIOPATOLOGÍA ……………………………………………………… 148 16.3) DIAGNÓSTICO ……………………………………………………………149 16.4) TRATAMIENTO …………………………………………………………. 149 16.4.1) NUTRICIÓN Y ALIMENTACIÓN …………………………….150 16.4.2) INSULINOTERAPIA ………………………………………….. 150 16.5) AUTOCONTROL …………………………………………………………..151 16.6) DIABETES PRE GESTACIONAL …………………………………………153 17. ASPECTOS PSICOLÓGICOS DE LA DIABETES .................... 156 17.1) ESTRATEGIA PARA ENFRENTAR LA DIABETES …………………… 157 17.2) IDENTIFICACIÓN DE LA CONDICIÓN DE DIABÉTICO ……………..157 17.3) DERECHOS Y PAPEL DE LOS PARTICIPANTES ……………………..158 17.4) EDUCACIÓN CONTINUADA ……………………………………………159 17.5) LA RESPONSABILIDAD DEL DIABÉTICO ……………………………160 18. DIABETES Y VIAJES …………………………………………… 161 18.1) IDEAS VÁLIDAS PARA LOS DIABÉTICOS ……………………………..161 18.2) CONSEJOS PARA PERSONAS CON DIABETES TIPO 1 ………………..162 • RESULTADOS …………………………………………………… 164 BIBLIOGRAFÍA …………………………………………………. 165 -7– http://www.mitareanet.com
  8. Diabetes Mellitus E. Álvarez PRÓLOGO La Diabetes Mellitas es una de las enfermedades crónicas más extendidas, sin embargo hoy día sigue siendo una gran desconocida, no para la Ciencia pero si para la sociedad en general. Por este mismo motivo es interesante profundizar en el tema e intentar saber algo más sobre él. Todos deberíamos estar informados porque no es una enfermedad que afecta solo a los demás, sino que en cualquier momento y con cualquier edad puede presentarse en nuestras vidas y debemos estar preparados siendo consciente de lo que es esta enfermedad. -8– http://www.mitareanet.com
  9. Diabetes Mellitus E. Álvarez JUSTIFICACIÓN Mi elección de este tema se ha debido a la estrecha relación que yo mantengo con esta enfermedad, y porque entre todas, era la que más interés despertaba en mí. Además de realizar el trabajo pretendía conocer y entender la Diabetes Mellitus un poco más, y que los lectores tuvieran también esta oportunidad. -9– http://www.mitareanet.com
  10. Diabetes Mellitus E. Álvarez OBJETIVOS Alcanzar los conocimientos propuestos como fundamentales a la hora de elaborar este trabajo. Intentar que la Diabetes Mellitus deje de considerarse un simple trastorno hormonal, como la mayoría piensa, y que se conozca como es la enfermedad en el día a día. - 10 – http://www.mitareanet.com
  11. Diabetes Mellitus E. Álvarez Hola me llamo Insulín, y os acompañaré a lo largo de este proyecto. ¡ESPERO QUE SEA DE VUESTRO AGRADO! - 11 – http://www.mitareanet.com
  12. Diabetes Mellitus E. Álvarez 1. BREVE HISTORIA En 1983 fue encontrado por el egipto alemán George Ebers, cerca de las ruinas de Luxor, la primera referencia por escrito sobre conocimientos en medicina en la antigüedad. Este papiro se conserva hoy en día en la biblioteca de la Universidad de Leipzig (Alemania). En él está escrito todo lo que se sabía o se creía saber sobre medicina. Existe un párrafo dedicado a la extraña enfermedad, a la que siglos después los griegos llamarían diabetes. - 12 – http://www.mitareanet.com
  13. Diabetes Mellitus E. Álvarez Su autor fue un médico eminente en su época, era sacerdote del templo Inmhotep. En su escrito, sin duda, describe los síntomas más graves de la diabetes infanto-juvenil. Habla de enfermos que adelgazan con facilidad, que orinan constantemente y en abundancia, y es característica de ellos la continua sensación de sed. Diez siglos después es encontrada en la India otra referencia, en el libro de Ayur Veda Suruta, donde se describe una extraña enfermedad que afecta a personas pudientes, obesos, personas que comen mucho dulce y arroz y cuya característica más peculiar es que su orina tiene un olor dulce, por lo que la llamaron "madhumeha" (orina de miel); También se especifica la común aparición de esta enfermedad en varios miembros de una misma familia. Posiblemente ésta sea la primera descripción de otra de las formas de presentación de la diabetes, la diabetes tipo II. No se sabe muy claramente quien bautizó a esta enfermedad descubierta poco a poco, con el nombre de “diabetes”, que significa “pasada a través de”. Aparecen varios nombres en la discordia, como por ejemplo Apolonio de Menfis y Areteo de Capadocia. Éste último se sabe con seguridad que fue el que señaló cual era la evolución fatal y desenlace de la enfermedad, e interpretó así los síntomas de la enfermedad: “a estos enfermos se les deshace su cuerpo poco a poco y como los productos de deshecho tienen que eliminarse disueltos en agua necesitan orinar mucho. Esta agua perdida tenía que ser repuesta bebiendo mucho. Como la grasa se funde poco a poco se pierde peso y como los músculos también van deshaciéndose el enfermo se queda sin fuerza.” Durante el Imperio Romano solo deben destacarse dos nombres, Celso y Galeno. Celso describió la enfermedad con gran precisión y destacó las ventajas del ejercicio físico en esta enfermedad, y Galeno interpretó la relación de la enfermedad con un fallo del riñón, incapaz de retener la orina. Ésta idea permaneció durante muchos siglos en la mente de los médicos La Edad Media sufre un importante vacío en cuestiones de ciencia y algunos aspectos de la cultura aunque podríamos citar a: Avicena, Feliche y Paracelso. Avicena evaporó la orina de un diabético y vio que dejaba residuos con sabor a miel. También hizo una descripción de las complicaciones de la diabetes. En el siglo XIII Feliche descubrió que el páncreas no era un trozo de carne como hasta entonces se había pensado, sino una víscera. Saliendo ya de la Edad Media, en el año 1493 nació Paracelso (nombre que adoptó en memoria del médico romano Celso). Este hombre revolucionó la Universidad y se enfrentó a los maestros de entonces y a muchas de las ideas que ya estaban fuertemente establecidas. En lo que a la diabetes respecta Paracelso afirmó que el riñón era inocente (al contrario de lo que Galeno dijo y era mayoritariamente aceptado) y que la diabetes se debía a una enfermedad de la sangre. En 1679 un médico llamado Thomás Wielis, humedeció su dedo en la orina de un paciente diabético, comprobando así su sabor dulce; por otro lado, encontró otros - 13 – http://www.mitareanet.com
  14. Diabetes Mellitus E. Álvarez pacientes cuya orina no tenía ningún sabor y estableció entonces los términos de Diabetes Mellitus y Diabetes Insípida para diferenciarlos, que actualmente sabemos son dos entidades distintas. Aunque la palabra mellitus, otros opinan que la inventó Rollo en el siglo XVIII. Fue ya en 1752 cuando Frank, definitivamente diferenció la diabetes mellitus de la diabetes insípida. Estableció características como que, la mellitus tiene azúcar mientras que la insípida no. En la diabetes mellitus no tratada se orina mucho pero en la insípida se orina mucho más, pudiéndose llegar a los 20 litros diarios. Mathew Dobson en 1775 descubrió que el sabor dulce era por la presencia de azúcar en la orina, lo que le permitió desarrollar después métodos de análisis para medir esta presencia. En 1778 se pudo observar el páncreas de un diabético. Thomas Cawley realizó la autopsia a un enfermo y observó los múltiples cálculos implantados en el tejido pancreático y lo atrófico que se presentaba el órgano. Esto sirvió para fundamentar, por primera vez, la relación entre la Diabetes Mellitus y el páncreas En 1867, Langerhans descubre en el páncreas de un mono unos islotes dispersos de células, con una estructura distinta de las células que producen los fermentos digestivos, cuya función es desconocida. En 1889 Joseph Von Mering y Oscar Minkowsky estirpan totalmente el páncreas de un mono (con la intención de ver los efectos de la ausencia de los jugos pancreáticos en la digestión del animal) y observan como el animal se va hinchando, manifestando sed y frecuente emisión de orina. Investigada esta orina, se dan cuenta de que contiene azúcar, por lo que llegan a la conclusión de que la extirpación del páncreas produce una diabetes de curso grave que termina con el fallecimiento en pocas semanas. A partir de este punto, centran sus investigaciones en una sustancia que producen los islotes de Langerhans, que llamarán Insulina o Isletina, sin obtener resultados. Quizá el momento más determinante y recordado de la historia de la diabetes se sitúa en el año 1921, cuando Frederick G. Bantin y su ayudante Charles H. Best tuvieron la idea de ligar el conducto excretor pancreático de un mono, provocando la autodigestión de la glándula. Después, exprimiendo lo que quedaba de este páncreas obtuvieron un líquido que, inyectado en una cachorra diabética, conseguía reducir en dos horas una glucemia: habían descubierto la insulina. Esta cachorra es la famosa "Marjorie", primer animal que después de haberle quitado el páncreas pudo vivir varias semanas con la inyección del extracto de Banting y Best, hasta que tuvo que ser sacrificada al acabarse el extracto. Estos dos investigadores ganaron el premio Nobel de medicina en 1923 y renunciaron a todos los derechos que les correspondían por su descubrimiento, vendiéndola a la Universidad de Toronto por un precio simbólico "un dólar". - 14 – http://www.mitareanet.com
  15. Diabetes Mellitus E. Álvarez El primer ensayo en humanos fue realizado poco tiempo después. El 11 de enero de 1922, Leonard Thompson, diabético de 14 años y con sólo 29 kilos de peso, recibió la primera dosis de insulina que provocó una mejora espectacular en su estado general; el paciente murió 13 años después, como causa de una bronconeumonía, observándose en su autopsia avanzadas complicaciones diabéticas. Fig. 1.1: Investigadores y Marjorie El uso de la insulina se fue extendiendo, aunque los métodos usados para su extracción eran muy costosos y la cantidad no era suficiente para toda la demanda. En esas fechas muchos diabéticos y algunos médicos consideraron que la insulina sería curativa de manera que, con alguna inyección ocasional y sin seguir dieta alguna sería suficiente para encontrarse bien. Pero pronto se dieron cuenta que la insulina no era la curación sino sólo un sustituto para evitar la muerte de los diabéticos. Los diabéticos empezaron a aprender a inyectarse ellos mismos, las vías eran la subcutánea y la intravenosa, que estaba reservada para los casos de coma. En España, el doctor Rossend Carrasco (1922), emprende la tarea de la obtención de la insulina a través de la extirpación del páncreas de los cerdos sacrificados en el matadero municipal de Barcelona. De esta forma, consiguen tratar a Francisco Pons, de 20 años, que fue el primer diabético en toda Europa tratado con insulina. Esta primera insulina obtenida de animales generaba peligrosas hipoglucemias y grandes reacciones locales, debido en gran medida a sus impurezas. Hasta 1923 no se extendió en uso de la insulina en Europa. El nombre de la hormona del páncreas se internacionalizó, tomando la denominación de Insulin, insulina en español, como se la conoce desde septiembre de 1923, abandonándose el nombre de isletin. Desde estas fechas los métodos de obtención de la insulina y el tratamiento de la enfermedad han avanzado mucho, llegando a altos niveles. “La vida de la persona con diabetes hoy en día puede ser y de hecho es, perfectamente normal”, con una calidad de vida igual a la de las personas sin diabetes, pero esto forma parte de una historia mucho más reciente. Por otro lado, los trabajos de Augusto Loubatiéres en Montpellier proporcionaron el paso definitivo para que los hipoglucemiantes orales se constituyeran en el otro de los grandes pilares del tratamiento de la diabetes, en este caso del tipo II. 2. CONCEPTO Para definir la diabetes mellitus habría que resaltar en pocas palabras sus principales características en cuanto a etiología, patogenia, clínica, evolución y terapéutica. - 15 – http://www.mitareanet.com
  16. Diabetes Mellitus E. Álvarez La causa esencial que caracteriza a la diabetes mellitus es una deficiencia absoluta o relativa de insulina, resultando en una hiperglucemia, aunque también pueden existir otras etiologías como un proceso determinado Cushing, acromegalia, pancreatectomía, etc. La deficiencia de insulina es muy importante como tal, pero también porque causa muchos otros trastornos metabólicos de todos los principios inmediatos (hidratos de carbono, grasas y proteínas) que desembocan en trastornos importantes en todo el organismo, que se manifiestan clínicamente, como hiperglucemia, glucosuria, hipercatabolismo proteico, hiperlipemia, cetosis y acidosis, y por una serie de complicaciones vasculares que, afectando a todo el organismo, son más llamativas en el ámbito renal (glomerulopatía) y ocular (retinopatía). Se ha considerado una enfermedad multifactorial en donde intervienen factores genéticos, inmunológicos y adquiridos. La National Diabetes Data Group (N. D. D. G.) ha propuesto una clasificación de la diabetes mellitus basada en factores etiológicos, dependencia de insulina y otros hallazgos clínicos: TIPO 1 Diabetes insulino dependiente TIPO 2 Diabetes insulino independiente TIPO 3 Diabetes gestacional TIPO 4 Diabetes secundaria La insulina actúa como una llave que abre las puertas de las células en los músculos, el tejido graso y el hígado, permitiendo la entrada al azúcar y disminuyendo, por tanto, su nivel en la sangre. Todo este mecanismo es muy rápido, no dando tiempo a que la glucemia se eleve. Fig. 2.1: Célula que no Fig. 2.2: Célula que recibe glucosa recibe glucosa En una persona con diabetes, la producción de la insulina está tan disminuida que se altera el mecanismo regulador: las elevaciones del azúcar sanguíneo no son seguidas por un aumento suficiente de la insulina, el azúcar no puede penetrar en las células y su cantidad continúa elevándose. Como consecuencia, las células, faltas de combustible, no producen energía suficiente y alteran sus funciones. Esta falta de energía es la razón de que un diabético mal controlado pueda sentirse flojo, sin fuerza (astenia). Por el mismo motivo, las células se encuentran hambrientas, siendo esta la razón de que una persona con diabetes no controlada pueda sentir hambre y tienda a comer mucho (polifagia). Puesto que no puede recibirse energía de los azúcares, el organismo intenta obtenerla a partir de las grasas, produciéndose una movilización de las que se - 16 – http://www.mitareanet.com
  17. Diabetes Mellitus E. Álvarez encuentran almacenadas en el tejido adiposo. Esto trae consigo un posible adelgazamiento del diabético no controlado. Debido a los altos niveles de azúcar en la sangre, el riñón, que actúa como un filtro para ésta, recibe una notable sobrecarga de azúcar. Como la capacidad del riñón para concentrarla es limitada, se ve obligado a diluirla utilizando agua del organismo. Si pensamos en el riñón como si fuese un dique, podemos imaginar que cuando hay demasiada glucosa en la sangre, el exceso se “derrama” (se supera el dique renal). El nivel máximo de glucosa sanguínea que puede alcanzarse antes de ser “derramada” en la orina, es llamado umbral de excreción renal Fig. 2.3: Representa como la orina puede (generalmente mg/dl). superar el dique renal Algunas persona que han tenido diabetes por mucho tiempo o que tienen enfermedades del riñón, tienen un umbral de excreción renal muy alto. El azúcar no se " derrama "en la orina, hasta que el nivel de glucosa sanguínea es muy elevado. El aumento de la sensación de sed (polidipsia), en el diabético, viene conducida por la deshidratación que produce el riñón al usar el agua del organismo, para la dilución. Por otra parte, se provoca aumento de la eliminación de agua, y hace que las personas con diabetes no controlada puedan orinar más de lo normal (poliuria). De este modo, vemos como el aumento del azúcar en la sangre, debido a la falta de insulina, conduce a los que se consideran como síntomas cardinales de la diabetes: astenia, adelgazamiento, polifagia, polidipsia y poliuria. Hasta Banting y Best, la diabetes era con frecuencia mortal. Desde 1923, con el advenimiento de la insulina, aparte ya del tratamiento dietético y el posterior con sulfonilureas y biguanidas, la mortalidad ha descendido mucho, acercándose el promedio de vida de los diabéticos al del resto de la población. Pero a pesar de ello, la terapéutica actual no es capaz de evitar el desarrollo de las complicaciones vasculares, tema éste que ha servido muchos años de controversia acerca de sus relaciones con los trastornos metabólicos de la diabetes y de la posibilidad de su herencia separada, aunque hoy se puede dar como demostrado que son una misma enfermedad en la que el trastorno metabólico precede y provoca la patología vascular. En conclusión, la diabetes mellitus se debe considerar como un síndrome clínico de características metabólicas bastante conocidas y relacionables patogénicamente con una deficiencia insulínica absoluta o relativa, pero cuya etiología se nos escapa en la inmensa mayoría de los casos, tras una teoría genética o hereditaria cuya autenticidad, elemento transmisible y sitio de actuación están por demostrar. - 17 – http://www.mitareanet.com
  18. Diabetes Mellitus E. Álvarez Fig. 2.4: Efecto de la insulina sobre las células En la práctica clínica, la mayoría de los casos de diabetes pueden encuadrarse en dos grandes grupos, que comentaremos posteriormente, la diabetes tipo 1 en la que existe un fallo total de la secreción de insulina y cuya etiología puede ser autoinmune y la diabetes tipo 2, en la que se pueden combinar resistencia a la acción de la insulina y defecto en su acción. Lo más importante en este último tipo de diabetes es el período de tiempo en el que puede pasar inadvertida, pero la hiperglucemia, por leve que parezca es capaz de producir daño en diversos tejidos. La historia natural de la diabetes viene marcada por las complicaciones indicadas anteriormente, la retinopatía puede conducir a ceguera, la nefropatía a insuficiencia renal y la neuropatía periférica puede complicar el pie diabético y originar úlceras tórpidas y amputaciones, pero además también se puede afectar el sistema nervioso autónomo, con alteraciones gastrointestinales, cardiovasculares, y genitourinarias, con disfunción eréctil. La hiperglucemia crónica por diversos mecanismos origina todo este cúmulo de complicaciones, sin olvidar la frecuente presencia de arteriosclerosis, cardiopatía isquémica, enfermedad vascular periférica y vasculocerebral, hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad troncular, etc., que constituyen con la diabetes tipo 2 el llamado “síndrome metabólico”. - 18 – http://www.mitareanet.com
  19. Diabetes Mellitus E. Álvarez 3. EPIDEMIOLOGÍA La diabetes mellitus es una enfermedad universal, de reparto relativamente uniforme por todos los Continentes. El estudio de su morbilidad ha variado mucho en los últimos decenios, dependiendo del criterio empleado, ya que puede ser mínima, si se recoge de los certificados de defunción, o ser muy elevada, si el criterio utilizado es una simple glucemia postprandial o a las 2 horas de una sobrecarga. Aparentemente la diabetes mellitus es más frecuente actualmente que hace 15-20 años, pero sólo aparentemente, pues la elevación de la incidencia se cree es debida al estudio más detenido y más exacto de la población en cuestión. En España, en 1965 sólo había un 0.33 por 100 de diabéticos conocidos entre cinco millones de habitantes rurales; sin embargo, recientemente encuentran una incidencia que varía desde el 5.2 por 100, si el criterio es la glucosuria positiva, y el 7.9 por 100, si es la glucemia postprandial (>1.26 g 0/00). No parecen existir diferencias raciales. Una excepción son los esquimales, cuya incidencia es muy baja: 1/4000, mientras que, por el contrario, los indios pimas presentan la mayor incidencia conocida, pues entre los mayores de 35 años, el 42-50 por 100 de la población es diabética, hecho que se atribuye a la alimentación, obesidad y elevada consanguinidad. Un factor que es muy importante tener en cuenta es la edad, ya que, por ejemplo en Estados Unidos, donde se calcula existen unos 4 millones de diabéticos, o sea alrededor del 2 por 100 de la población, la incidencia es mucho menor entre los menores de 24 años que entre los mayores de 65 años, con cifras intermedias para los adultos: entre 25 y los 64 años. Esto explica que el 80 por 100 de los diabéticos tengan una edad superior a los 45 años y sólo un 4 por 100 padezcan la enfermedad antes de los 15 años. Generalmente no hay diferencia de sexos, aunque por encima de los 40 años existe un discreto predominio en las mujeres. Sin embargo, hay autores que observan una preponderancia en el varón, como Freedman en el Japón. Muy importante parece ser la alimentación en relación con la incidencia de la diabetes. Aparte de la obesidad, que se comentará más adelante, se ha visto que una alimentación rica en carbohidratos y especialmente el consumo alto de azúcar refinado favorecen la aparición de diabetes. Así se explica la mayor prevalencia en la ciudad que en el campo, excepto para los cultivadores de caña de azúcar, y las diferencias entre grupos socioeconómicos diferentes en la misma ciudad. - 19 – http://www.mitareanet.com
  20. Diabetes Mellitus E. Álvarez Menos importancia parece tener el tipo de vida, el stress de la ciudad o la disminución del ejercicio físico. Y por último tener en cuenta la historia familiar, pues en caso de ser positiva, la incidencia se eleva dos o tres veces sobre lo normal. 4. ANATOMÍA Las glándulas son agrupaciones celulares que segregan sustancias que pueden verterse al exterior (glándulas exocrinas) o directamente a la propia sangre (glándulas endocrinas). Las glándulas suprarrenales, el páncreas en parte, la hipófisis, y el tiroides, segregan hormonas que pasan directamente a la sangre, por lo tanto son glándulas endocrinas. 4.1) PÁNCREAS El páncreas es un órgano localizado en el abdomen, detrás del estómago. Tiene forma alargada y cónica. Este órgano está formado por cuatro porciones. El lado derecho, llamado “cabeza”, está inscrito en la curvatura del duodeno y tiene forma de cuadrilátero. El “istmo o cuello del páncreas”, que es un segmento estrecho que une la cabeza a otra parte del órgano, denominada “cuerpo”. Y por último la “cola del páncreas” que está a continuación del cuerpo. La longitud del páncreas es de 18 cm y su anchura de 7 cm. El páncreas humano está constituido por dos tipos de células secretoras, relacionadas ambas con el manejo de los nutrientes. El 98% del páncreas está constituido por el páncreas exocrino, cuya función es sintetizar, almacenar y secretar al duodeno, las enzimas necesarias para la digestión de los alimentos. El 2% restante está constituido por células endocrinas con una importante función metabólica de la síntesis y secreción vía portal de una serie de hormonas. Esta pequeña porción endocrina es de importancia vital en la homeostasis de la glucosa y constituye el páncreas insular formado por los islotes de Langerhans. Los islotes de Langerhans fueron descritos en 1.869, pero no fue hasta 1.889 cuando se les asignó una función endocrina y se relacionaron con el metabolismo de los hidratos de carbono y la diabetes. El tamaño de los islotes no es uniforme, oscilando entre 140 y 250 micrómetros, y rodeando a los mismos se observa una capa de tejido colágeno que lo separa del tejido exocrino circundante. Abarcan el 90% de las células endocrinas del páncreas, - 20 – http://www.mitareanet.com
  21. Diabetes Mellitus E. Álvarez encontrándose el resto de las mismas de forma aislada o formando pequeños grupos celulares. Dentro de los islotes se distinguen cuatro tipos celulares: células A o α, células B o β, células D o δ y células PP o F, que presentan una organización tridimensional con un núcleo central de células β rodeado por el resto de las células endocrinas. Esta organización tridimensional tiene importancia fisiológica, y estudios experimentales demuestran que la disociación de las células β en células aisladas determina la pérdida de su función, mientras que su reagrupación espontánea conlleva la recuperación de la liberación normal de la insulina, tanto basal como estimulada. Cada una de las hormonas insulares es capaz de influir en la secreción de las restantes. Así, la somatostatina (SS) suprime la secreción de las otras tres. La insulina suprime la secreción de glucagón. El glucagón estimula la secreción de insulina y SS y, cada una de ellas, es capaz de suprimir su propia secreción (acción autocrina). Fig. 3.1: Estructura del Páncreas 4.2) HIPÓFISIS Está formada de dos partes: hipófisis anterior e hipófisis posterior, que son completamente distintas, sólo la anatomía es común. En general se encarga de la función de las glándulas suprarrenales, de los ovarios, en conjunto con ellos de los ciclos menstruales y del embarazo, de las glándulas mamarias y la secreción láctea, de los testículos y toda la función androgénica, y del tiroides. La hipófisis se encuentra en la base del cráneo, en una cavidad ósea llamada “diafragma de la silla turca”, se trata de una lámina horizontal, circular y pequeña de duramadre. Está formada por el pliegue dural que rodea a la hipófisis, alojada en la fosa, en el individuo normal, tiene la función de evitar que la membrana aracnoidea y por lo tanto el líquido cefalorraquídeo, entre a la silla turca. Las dimensiones de la hipófisis son: 5 mm de alto y 15 mm de ancho, y su peso es de 0.60 gramos. Durante el embarazo puede doblar su tamaño. Su estructura anatómica, embriológica y funcional se separa en 2 porciones, el lóbulo anterior o adenohipófisis, constituido por células epiteliales secretoras, y que - 21 – http://www.mitareanet.com
  22. Diabetes Mellitus E. Álvarez abarca las 2/3 partes del peso total de la glándula del adulto normal y el lóbulo posterior o neurohipófisis, que es la parte neurosecretora. Entre el lóbulo anterior y el posterior existe un tercero que los separa denominado lóbulo intermedio vestigial. Embriológicamente, la neurohipófisis, junto con el hipotálamo, deriva del diencéfalo, y la adenohipófisis, de origen no neurogénico, es una envaginación de la orofaringe primitiva, conocida como bolsa de Rathke. La hipófisis está asociada íntimamente al hipotálamo gracias a ricas terminaciones neuronales y vasculares que viajan dentro del tallo o infundíbulo. Desde el punto de vista endocrinológico, la neurohipófisis contiene gránulos secretores de hormonas hipofisiarias posteriores almacenadas, vasopresina y oxitocina. Estas hormonas son producidas en el hipotálamo y son transportadas a través de conexiones nerviosas hacia el lóbulo posterior. La adenohipófisis es la principal porción secretora de la hipófisis, está compuesta por cinco tipos celulares funcionales principales que producen las seis hormonas trópicas principales que son las siguientes: Hormona del crecimiento (GH), secretada por las células somatotropa; Prolactina (Prl), segregada por las células mamotropas; Propiomelanocortina, de la cual derivan la adrenocorticotropa (ACTH), la hormona melanocito estimulante (MSH), endorfinas y lipotropinas, es secretada por las células corticotropas; Hormona tiroideo estimulante (TSH), segregada por las células tirotropas; Hormona folículo estimulante (FSH) y Hormona luteinizante (LH), ambas secretadas por las células gonadotropas. Hay otro tipo celular, las células cromófobas que no reaccionan con anticuerpos frente a ninguna hormona conocida, se dividen en tres tipos: 1) células inactivas desde el punto de vista secretor, con escasos gránulos; 2) células nulas (no secretoras); 3) oncocitos que derivan de los dos tipos anteriores. La TSH (tiroideo estimulante), la FSH (folículo estimulante) y la LH (luteinizante), son glucoproteínas compuestas por una subunidad alfa, común a las tres, y diferentes subunidades beta que son específicas para cada hormona. El hipotálamo regula la actividad funcional de las células secretoras a través de la liberación de hormonas (factores) estimulantes e inhibidoras y por mecanismos de retroalimentación. 4.3) GLÁNDULAS SUPRARRENALES Las glándulas suprarrenales están situadas encima de cada riñón. Su misión consiste en sintetizar y segregar hormonas a la sangre, necesarias para la regulación del metabolismo, de los electrolitos, y de la respuesta al stress. Son amarillentas, irregulares, aplanadas y en forma de triángulo. Tienen una longitud de 4.5 cm, 3 cm de ancho y 1 cm de grosor. Pesan 8.10 gramos. Estas glándulas constan de dos partes bien diferenciadas que reconocen un origen diferente: corteza y médula. La corteza adrenal ocupa la zona más superficial, deriva del - 22 – http://www.mitareanet.com
  23. Diabetes Mellitus E. Álvarez mesodermo y produce las hormonas esteroídicas, imprescindibles para la vida. Mientras que la médula suprarrenal se encuentra en la profundidad de la glándula, deriva del ectodermo (superficie o piel del embrión) y produce dos hormonas denominadas catecolaminas, que son la adrenalina y la noradrenalina. La pérdida de la funcionalidad de la corteza suprarrenal ocasiona la muerte en pocos días a menos que se instaure una terapia hormonal sustitutoria. La hipersecreción de hormonas por la corteza suprarrenal produce un conjunto de síntomas conocido como síndrome de Cushing, al aldosteronismo o virilismo por exceso de andrógenos. La hiposecreción de corticoides por la corteza suprarrenal produce la enfermedad de Addison. 4.3.1) LA CORTEZA SUPRARRENAL: La corteza suprarrenal se encuentra dividida en tres zonas: zona glomerular, zona fasciculada y zona reticulada. La zona glomerular está especializada en la fabricación y secreción de los mineralcorticoides, que reciben esta denominación porque regulan la homeostasis de los minerales. La zona fasciculada se encuentra en el centro y segrega los glucocorticoides que afectan a la homeostasis de la glucosa. Finalmente, la zona reticulada que es la parte interna, segrega los gonodocorticoides. El principal mineralcorticoide es la aldosterona que estimula la absorción de sodio y la excreción renal de potasio. Está modulada por diversos factores entre los que destaca la secreción de una hormona llamada renina que se produce en el riñón. El cortisol es el más importante de los glucocorticoides. La secreción de cortisol regula el metabolismo de los hidratos de carbono favoreciendo la hiperglucemia. Además contribuye a elevar la tensión arterial. La síntesis de cortisol se encuentra controlada por la secreción de una hormona llamada ACTH que proviene de la glándula hipófisis. Los gonodocorticoides engloban las hormonas sexuales, como andrógenos, estrógenos y progesterona. 4.3.2) LA MÉDULA SUPRARRENAL: La médula suprarrenal está constituida por tejido nervioso y su función es secretar catecolaminas, de las que la adrenalina es el representante más importante. Las catecolaminas poseen un papel básico en la respuesta del organismo a las situaciones de stress ya que favorecen la hiperglucemia, la aceleración de la frecuencia cardiaca y la elevación de la tensión arterial. - 23 – http://www.mitareanet.com
  24. Diabetes Mellitus E. Álvarez 4.4) TIROIDES La glándula tiroides es impar, media y está situada en la cara anterior del cuello; secreta las hormonas tiroideas, que tienen como papel principal acelerar las diversas reacciones bioquímicas celulares. Concretamente, la glándula tiroides está situada delante de la tráquea, en la parte media del cuello, por debajo del cartílago cricoides, "la nuez de Adán", bajo la piel y los músculos. Es una glándula superficial fácilmente palpable. Tiene forma de mariposa con dos lóbulos laterales unidos por un istmo. Los lóbulos laterales tienen la forma de una pirámide redondeada y se apoyan sobre la tráquea. Se extienden desde el cartílago tiroides hasta 2 cm por encima del esternón. El istmo recubre el segundo, tercer y cuarto anillo traqueal. En él sobresale una pequeña lengüeta de parénquima pulmonar que se antepone a la tráquea: la pirámide de Lalouette. Los lóbulos tiroideos tienen una altura de cerca de 6 cm y una anchura de 2.5 a 3 cm cada uno. El istmo tiene una anchura de 1 cm y una altura de 1.5 cm. El peso del tiroides es de alrededor de 30 gramos en estado normal, y su aspecto es oscuro, rojizo y blando. La glándula del tiroides está contenida en una celda, denominada “celda tiroidea”. Está constituida por las vainas que envuelven los músculos, los órganos (tráquea, esófago) y que separan unos de otros. Las vainas se denominan entonces aponeurosis. Así pues, el tiroides queda situado en la misma celda que el esófago y la tráquea. Está separado de los músculos (por delante) y de los vasos del cuello (lateralmente) por la aponeurosis cervical media. En su celdilla el tiroides está separado de las paredes por un tejido celular graso. Los compuestos que produce el tiroides tienen una característica única en el organismo y es que en su composición interviene el yodo. Esto es muy importante porque sin este elemento el tiroides no puede producir sus hormonas. Las hormonas del tiroides son varias, pero todas provienen del mismo compuesto básico, la tiroxina. Se encargan de varias funciones, que más adelante serán tratadas. Estas hormonas son principalmente la Tiroxina o T4 y la Triyodotironina o T3. 4.5) PARATIROIDES Las paratiroides son glándulas endocrinas que tienen un papel esencial en la regulación del metabolismo fosfocálcico. - 24 – http://www.mitareanet.com
  25. Diabetes Mellitus E. Álvarez Las paratiroides están localizadas adyacentes a los dos lóbulos de la glándula tiroides, en el cuello. Son difíciles de distinguir de la grasa peritiroidea, sin embargo su consistencia blanda y elástica es diferente a la del tejido tiroideo. Tienen forma ovoide y color pardorrojizas. A menudo, las paratiroides se encuentran envueltas por una cápsula propia, situada por fuera de la cápsula tiroidea. Esto permite establecer un plano de separación entre tiroides y paratiroides. El tamaño de las paratiroides es muy variable, alrededor de 6 mm de largo, 3 mm de ancho, 1.5 mm de grueso. Pesan entre 30 y 40 mg Existen habitualmente cuatro paratiroides; dos superiores y dos inferiores. De hecho, su número es variable, ya que pueden encontrarse glándulas supernumerarias o bien llegar a faltar las paratiroides superiores. Las paratiroides inferiores son las de mayor tamaño, se encuentran situadas detrás de los extremos inferiores de los lóbulos tiroideos; las paratiroides superiores habitualmente están situadas por encima del punto de unión del tercio superior y el tercio medio de los lóbulos tiroideos. Las glándulas paratiroides producen la hormona paratiroidea (Parathormona), que interviene en la regulación de los niveles de calcio en la sangre. La exactitud de los niveles de calcio es muy importante en el cuerpo humano, ya que pequeñas desviaciones pueden causar trastornos nerviosos y musculares. La Parathormona se encarga más específicamente de la liberación de calcio por los huesos en el torrente sanguíneo, de la absorción de alimentos por el intestino y de la conservación del calcio por los riñones. Más adelante se hablará de estas funciones. - 25 – http://www.mitareanet.com
  26. Diabetes Mellitus E. Álvarez 5. HORMONAS INSULARES 5.1) INSULINA La insulina es la hormona polipeptídica segregada por las células β de los islotes pancreáticos, que regula la cantidad de azúcar en la sangre. En personas con diabetes, el páncreas no produce insulina o lo hace con insuficiencia o incluso produce insulina defectuosa. Más recientemente se ha descrito el fenómeno de resistencia a la insulina, y la hiperinsulinemia compensadora que conlleva, por lo que se ha incluido entre las enfermedades relacionadas con la insulina algunas formas de hipertensión arterial, la obesidad androide, la arterioesclerosis o las alteraciones de la coagulación, entre otras; a todas ellas se les considera diversas manifestaciones de un mismo problema, la resistencia a la insulina, y se las engloba en el llamado síndrome metabólico o síndrome X. - 26 – http://www.mitareanet.com
  27. Diabetes Mellitus E. Álvarez Fig. 5.1: Falta de Insulina en la diabetes 5.1.1) LA INSULINA Y LA HOMEOSTASIS DE COMBUSTIBLE: Los seres humanos ingerimos alimentos de forma intermitente, pero gastamos energía constantemente. La homeostasis del combustible metabólico durante la alternancia diaria de abundancia y escasez es el resultado de complejas interacciones neurológicas, endocrinas y humorales. En estos procesos la insulina desempeña un papel fundamental. La homeostasis que debe ser más controlada es la de la glucosa. A pesar de los diferentes períodos de ayuno o de ingesta, la cifra de glucemia se mantiene entre un estrecho margen en condiciones fisiológicas. El tejido nervioso depende casi exclusivamente de la glucosa como combustible por lo que es peligroso que el valor de la glucemia descienda, son los sistemas de control los que deben garantizar que esto no ocurra. Algunas hormonas y, en especial, la adrenalina y el glucagón, tienen esta responsabilidad: son hiperglucemiantes. El aumento del valor de la glucemia también es importante porque mantenido durante cierto tiempo, aumenta la glicosilación de las proteínas y altera la función de importantes enzimas y sistemas de transportes. El control de este valor superior de la glucemia es trabajo exclusivo de la insulina. 5.1.2) ESTRUCTURA: La insulina está formada por dos cadenas de aminoácidos que están unidas por dos puentes disulfuro, formando un polipéptido. Una de las cadenas la denominamos A, es la de naturaleza ácida, y consta de 21 aminoácidos; la otra cadena, denominada B, es básica, y consta de 30 aminoácidos. Los puentes disulfuro se establecen entre los aminoácidos 7 y 20 de la cadena A, y los aminoácidos 7 y 19 de la B. Además existe un enlace disulfuro entre los aminoácidos 6 y 11 de la cadena A. La molécula insulínica es igual en la mayoría de los animales, cambiando únicamente en la secuencia de aminoácidos. Cuanto mayor es la distancia filogenética entre las especies a comparar, mayores son las diferencias en la molécula. En la insulina humana, el aminoácido terminal de la cadena B es la treonina, en cambio, en el perro y en el cerdo, por ejemplo, es la alanina, el resto de la molécula es idéntica. - 27 – http://www.mitareanet.com
  28. Diabetes Mellitus E. Álvarez Fue en 1954 cuando Frederick Sanger y sus colaboradores de la Universidad de Cambridge, hicieron historia con sus estudios sobre la estructura de la insulina. Sanger escogió la insulina como medio para conocer la estructura de las proteínas en general, por ser una de las pocas que podía ser conseguida en estado puro, y por conocerse ya su composición química y peso molecular. Su peso molecular, en medio ácido es de 12.000, sin embargo en medio alcalino o en su medio fisiológico es de 6.000. Es una molécula muy pequeña, sólo contiene 254 átomos de carbono, 337 de hidrógeno, 65 de nitrógeno, 75 de oxígeno y 6 de azufre. Sanger utilizó el método tradicional que habían empleado los químicos, que consistía en romper las moléculas en fragmentos y volver a colocarlas juntas. La rotura de la molécula sólo permite identificar los aminoácidos, no da información de como están ordenados. Para volver a unir los fragmentos que obtuvo de la molécula, utilizó tres herramientas: un marcador especial que se une a los grupos NH2 libres (dinitrofenol), la hidrólisis fraccionada, y la cromatografía en capa fina. En primer lugar, Sanger aprovechó el hecho de que los puentes disulfuro que unen las cadenas de la molécula, se pueden romper selectivamente por oxidación, usando ácido perfórmico, y consiguió el fraccionamiento de la insulina en las dos cadenas que la componen. El segundo paso consistió en separar ambas cadenas mediante electroforesis. Así Sanger demostró que una de las cadenas se iniciaba con glicocola, mientras que la otra lo hacía por fenilalanina. Primero dedicó su trabajo a la cadena de glicocola, la sometió a hidrólisis parcial, marcando los fragmentos peptídicos con DNP, los separó y los analizó, buscando secuencias iguales en los diferentes fragmentos. Sanger y sus ayudantes finalizaron este primer proceso demostrando que la secuencia inicial de la cadena de glicocola era: glicocola-isoleucina-valina-ácido glutámico-ácido glutámico Posteriormente llegó a conocer la secuencia completa de la cadena de glicocola. El trabajo continuó con la cadena de fenilalanina, que con 30 aminoácidos era el polipéptido más complejo cuyo análisis se había intentado jamás. Para ello, Sanger empleó la misma técnica que para la cadena anterior, pero además empleó enzimas proteolíticas que se encargarían de cortar los polipéptidos de forma selectiva. Tras un año de trabajo, Sanger también identificó y situó los aminoácidos de esta segunda cadena. Como no se conocía la situación de los puentes disulfuro entre las cadenas, Sanger tuvo que encontrar la forma de hidrolizarlas manteniendo los puentes, así el análisis de los aminoácidos unidos permitió llegar a la estructura total de la insulina. Por todos estos procesos, Sanger recibió el premio Nobel de medicina en 1955. Tras estos progresos, se necesitaron 12 años más para descubrir que la insulina se excreta y se almacena como proinsulina, inactiva, que se escinde a insulina activa con sus cadenas y a un resto llamado péptido C. Definitivamente, se conoció con exactitud la estructura tridimensional de la insulina, en la década de los 70. - 28 – http://www.mitareanet.com
  29. Diabetes Mellitus E. Álvarez A pesar de que las insulinas naturales y sintéticas se diferencian en la secuencia de aminoácidos, todas poseen la misma actividad biológica medida por las convulsiones hipoglucémicas en el ratón. Este hecho hace difícil asignar esa actividad biológica a una parte de la molécula. La oxidación o reducción de los grupos disulfuro inactiva la insulina; también se pierde actividad con la esterificación de los grupos carboxílicos o la modificación de los grupos fenólicos hidroxílicos e imidoazólicos. 5.1.3) BIOSÍNTESIS Y SECRECIÓN: Como ya sabemos la biosíntesis de la insulina se produce en el núcleo de las células β como una sola cadena polipeptídica: la preproinsulina. No se produce con la simple unión de pequeños péptidos, ni de las cadenas A y B, a través de los puentes disulfuro, sino a partir de una macromolécula denominada “proinsulina”. El proceso se inicia así: la preproinsulina se encierra en microvesículas en las cisternas del retículo endoplasmático, donde sufre algunas modificaciones en su estructura, como el plegamiento de la cadena y la formación de puentes disulfuro. Se forma así la molécula de proinsulina que se transporta al aparato de Golgi, donde se empaqueta en gránulos de secreción. Durante la maduración de estos gránulos, la proinsulina es atacada por enzimas proteolíticas que liberan la molécula de insulina y el péptido C. Estos gránulos, que contienen cantidades equimolares de insulina y péptido C, además de una pequeña proporción de proinsulina sin modificar, son exprimidos por un complejo sistema de microtúbulos y microfilamentos hacia la periferia de las células β. Cuando se fusiona la membrana del gránulo con la membrana celular, se disuelven ambas en el punto de contacto y se produce la exocitosis del contenido del gránulo. Las células β de los islotes pancreáticos funcionan como un sensor energético en general y de la glucemia circulante en particular, lo que les permite integrar simultáneamente señales de nutrientes y de moduladores. Cuando se absorben nutrientes en el tubo digestivo, se producen numerosas señales, como aumento de la glucosa y otros metabolitos en plasma, secreción de algunas hormonas gastrointestinales, como el GIP y el GLP1, activación de nervios parasimpáticos, etc. Todas estas señales actúan sobre las células β controlando la secreción de insulina. La glucosa es transportada desde el líquido intersticial al interior de la célula β mediante un transportador tipo GLUT2, que permite una entrada rápida aun a concentraciones fisiológicas de glucosa. La glucosa se fosforila mediante la enzima glucoquinasa a glucosa 6 fosfato. La actividad de esta enzima es esencial para que la glucosa estimule la secreción de insulina. La glucosa 6 fosfato inicia el metabolismo de la glucosa y en consecuencia la producción de ATP. A continuación, se produce el acoplamiento entre los sucesos metabólicos e iónicos. El ATP formado se une a canales de K+ dependientes de ATP, cerrándose de esta forma dichos canales. Al disminuir la permeabilidad de la membrana al k+, el catión deja de salir, acumulándose dentro de las células, se reduce la negatividad interior y origina una - 29 – http://www.mitareanet.com
  30. Diabetes Mellitus E. Álvarez despolarización de la membrana celular. Esta despolarización abre los canales de Ca++ dependientes de voltaje y el ion Ca++ inunda la célula a favor de un elevado gradiente de concentración. Se activa la proteinquinasa C, la calmodulina y se fosforilan proteínas intracelulares, lo que pone en marcha el complejo sistema de microtúbulos y microfilamentos encargados de la emiocitosis del gránulo de secreción. Las sulfonilureas estimulan la secreción de insulina a través de este mecanismo, ya que activan específicamente los canales de potasio dependientes de ATP. Existen otras rutas de secreción, todas actúan sinérgicamente para estimular la secreción de insulina. Se ha propuesto el concepto de “quinteto de la G” para explicar las causas que pueden alterar el proceso secretor de insulina en la diabetes tipo 2: acumulación excesiva de glucosa en forma de glucógeno; reducción del número de GLUT 2, alterando el transporte de glucosa; reducción de la actividad de glucoquinasa; hiperactividad de la glucosa 6 fosfatasa, que consume ATP; y deficiencia de la GHD (glicerol fosfato deshidrogenasa) mitocondrial, que reduce la glucólisis oxidativa. Los niveles de potasio extracelular afectan a la secreción de insulina. La depleción de potasio, por ejemplo, en el hiperaldosteronismo primario, reduce la secreción de insulina y puede, en estos pacientes, dar lugar a una intolerancia a la glucosa, que se restablece al normalizar la cifra de potasio extracelular. Éste, en parte, es el mecanismo mediante el cual los diuréticos tiacídicos pueden alterar la tolerancia a la glucosa y agravar una diabetes. 5.1.4) CIRCULACIÓN, DISTRIBUCIÓN Y METABOLISMO: La secreción de insulina se realiza según pulsos y cíclos. Cada minuto, el páncreas se encargar de lanzar unos 60mU de insulina a la circulación portal. Esta insulina se distribuye en el flujo portal, que es de unos 1.500 ml/min, es decir la concentración de insulina que alcanza el hígado es de 40 mU/l. Un 40% de la insulina que le llega al hígado, es retenida, y unos 36 mU/min escapan a la circulación general. La concentración de insulina en el plasma es de 6 mU/l, ya que en la circulación se diluye en un flujo global de 6.000 ml/min. Antes de llegar a las células sobre las que actúa, la insulina presente en la circulación sufre otra dilución, cuando abandona el lecho capilar y se diluye en el líquido intersticial. Una vez en la células, se degrada la mayor parte de insulina. Parte de la insulina secretada se pierde por filtración renal y por degradación en la célula tubulares renales. 5.1.5) ACCIONES DE LA INSULINA: La insulina realiza funciones muy variadas y complejas. Para cada acción la hormona necesita un tiempo diferente, según esto pueden clasificarse de esta forma: Acciones rápidas, como la estimulación de la entrada a las células de la glucosa, aminoácidos y potasio, que se producen en segundos. Acciones intermedias, como la - 30 – http://www.mitareanet.com
  31. Diabetes Mellitus E. Álvarez estimulación de la síntesis proteicas, inhibición de la proteólisis, estimulación de la síntesis de triglicéridos o regulación del metabolismo del glucógeno, que se producen en minutos. Acciones lentas, son las que necesitan horas para realizarse, como sus acciones a nivel del material genético de determinadas células, que permite el aumento del ARNm para determinadas enzimas. En el hígado, la insulina se encarga de estimular el uso de la glucosa para favorecer la síntesis de glucógeno y reducir la gluconeogénesis, así resulta una reducción de la salida de glucosa desde el hígado. También se encarga de estimular la síntesis de proteínas y la síntesis de lípidos e inhibir la formación de cuerpos cetónicos. En el tejido muscular, la insulina estimula la entrada de glucosa y la síntesis de glucógeno. Además favorece la entrada de aminoácidos en la célula y su incorporación a las proteínas, estimulan la síntesis e inhibe el catabolismo de proteínas en el músculo. Por último, en este tejido, se encarga de estimular la captación y utilización de los cuerpos cetónicos y la captación muscular de potasio. En el tejido adiposo, se encarga de estimular la captación y utilización de glucosa por el adipocito, favorecer la captación de ácidos grasos al estimular a la enzima lipoprotein lipasa, que degrada los triglicéridos contenidos en las lipoproteínas. Además estimula las síntesis de triglicéridos e inhibe los procesos de lipólisis, por lo que se favorece la acumulación de grasa en los adipocitos. Otra función de la insulina se basa en estimular la entrada de potasio en las células pudiendo desencadenar un descenso del potasio extracelular. La insulina estimula la bomba Na+/ K+, lo que favorece la entrada de k+ a las células. Para reducir las hiperpotasemias, por ejemplo, en pacientes con insuficiencia renal, es muy eficaz la administración de una mezcla de insulina y glucosa. Realmente la hiperpotasemia es la segunda indicación clínica, después de la hiperglucemia, para administrar insulina. 5.1.6) EL TRANSPORTE DE GLUCOSA: El transporte de la glucosa al interior de las células se realiza de dos formas. Una forma de transporte es el modelo activo secundario asociado al transporte de sodio, que es el que proporciona la energía necesaria. Esta forma de transporte es la utilizada por las células intestinales y las del túbulo renal. Se conocen dos transportadores: SGLT1 y SGLT2. La otra forma de transporte es la que utilizan el resto de las células y consiste en un sistema mediante difusión facilitada. Existen al menos siete transportadores diferentes, que se han ido numerando según su orden de descubrimiento. Pertenecen a una familia de proteínas todas muy relacionadas, compuestas de 442 a 524 aminoácidos, con una estructura secundaria muy plegada y que cruzan 12 veces la membrana celular. Al parecer, el cambio de conformación de la proteína modifica la estructura de los canales formados por los propios aminoácidos y permiten la entrada de glucosa. - 31 – http://www.mitareanet.com
  32. Diabetes Mellitus E. Álvarez Las células que dependen de la insulina para captar glucosa tienen en su citoplasma un acervo de moléculas GLUT 4. La presencia de la insulina provoca la estimulación del movimiento de estos transportadores desde los microsomas hasta la membrana celular y su fosforilación. Los transportadores vuelven al interior de las células cuando cesa la acción de la insulina. En otras células, los transportadores siempre están expuestos en la superficie celular en una proporción determinada para cada tejido. En el hígado, la insulina se encarga de estimular la entrada de la glucosa, pero no se encarga de modificar su transporte, sino que estimula la actividad de la enzima hexoquinasa, que convierte rápidamente la glucosa en glucosa 6 fosfato. Así, al ser muy baja la concentración de glucosa libre, se provoca la entrada de más glucosa. Transportadores de glucosa Tipo Localización Función GLUT 1 Placenta, encéfalo, eritrocitos, riñones Captación basal de glucosa y colon GLUT 2 Células β, hígado, células epiteliales Sensor de glucosa en las del intestino delgado, riñones células β, transporte en intestino y riñón GLUT 3 Encéfalo, placenta, riñones Captación basal de glucosa GLUT 4 Músculo esquelético y cardíaco, tejido Captación de glucosa adiposo, otros estimulada por la insulina GLUT 5 Yeyuno, esperma Transporte de fructosa 5.2) GLUCAGÓN 5.2.1) ESTRUCTURA Y CONCENTRACIONES PLASMÁTICAS: El glucagón posee una estructura polipeptídica de 29 aminoácidos dispuestos en una sola cadena lineal. Su peso molecular es 3.485. Se sintetiza y segrega en las células α del páncreas endocrino. En 1957 se pudo conocer la molécula de glucagón, se aisló y secuenció a partir de páncreas porcino, - 32 – http://www.mitareanet.com
  33. Diabetes Mellitus E. Álvarez comprobando que la estructura es idéntica en todos los mamíferos, y además ha conservado un alto grado de analogía a lo largo de la evolución. Para determinar la concentración de glucagón en el plasma mediante radioinmunoensayo se requiere un antisuero dirigido contra un fragmento de la molécula (fragmento C-terminal). Aunque se ha considerado específico para glucagón, también reacciona con otras moléculas como BPG (Big Plasma Glucagón) o IRG (glucagón con una extensión N-terminal). Estas moléculas carecen de la actividad biológica del glucagón y su función, si tienen alguna, es desconocida. Los antisueros miden otras moléculas además de verdadero glucagón, y son inadecuados para estimar niveles de glucagón verdadero en plasma. En individuos normales, tras doce horas de ayuno, los niveles de glucagón inmunorreactivo oscilan entre 60-250 pg/ml. Tras sustracción de otros componentes inmunoreactivos distintos de glucagón, los niveles medios de glucagón verdadero son de 23 ± 5 pg/ml con un intervalo entre 5-80 pg/ml. 5.2.2) BIOSÍNTESIS Y SECRECIÓN. REGULACIÓN: El glucagón deriva del procesamiento selectivo por las células α, de un precursor llamado preproglucagón. Las secuencias de aminoácidos derivadas de los genes de preproglucagón se conservan entre mamíferos y los productos derivados del mismo gen (glucagón y GLP1) se mantienen a través de la evolución de las especies, lo que sugiere la importancia de los procesos fisiológicos mediados por estas hormonas. El preproglucagón es sometido a un procesamiento alternativo en los diferentes tejidos, que parece ser resultado de la expresión diferencial de un grupo de enzimas, llamadas prohormona convertasas, que tienen capacidad para romper la molécula en lugares específicos de la unión entre aminoácidos. Dos, de las cinco convertasas identificadas, se expresan en el páncreas con niveles altos. Nutrientes y hormonas, principalmente glucosa e insulina, son los encargados de regular la secreción de glucagón. La secreción de glucagón e insulina por el páncreas insular depende, en gran medida, de la concentración de glucosa del líquido extracelular. La glucosa tiene un efecto directo en la secreción de glucagón y otro indirecto mediado por insulina. El glucagón aumenta durante el ayuno y el ejercicio, que inducen una caída de la glucemia. Cuando sucede esto, el aumento de glucagón va asociado siempre a una disminución de la insulina. Por el contrario, cuando la glucemia aumenta, la secreción de glucagón se suprime; este efecto está en gran parte mediado por el incremento en la secreción de insulina, inducida por la hiperglucemia, que inhibe la secreción de glucagón. Hoy se conoce que la glucemia por sí misma tiene un efecto independiente de la insulina sobre la secreción de glucagón. Se ha demostrado in vitro e in vivo con células α aisladas, en perros insulinodeficientes. - 33 – http://www.mitareanet.com
  34. Diabetes Mellitus E. Álvarez La respuesta de las células α a la ingesta de nutrientes depende también de la liberación de hormonas intestinales, unas con acción estimulante (colecistoquinina) y otras con acción inhibidora (GLP1). Otras hormonas, además de las insulares e intestinales, modulan la secreción de glucagón. Las hormonas contrarreguladoras ejercen su acción hiperglucemiante parcial o totalmente, a través del estímulo de la secreción de glucagón. Por último, existe un control neural mediado por neurotransmisores. La norepinefrina estimula la secreción del glucagón (e inhibe la de insulina) vía α y β receptores. Varios nutrientes y efectores que estimulan y suprimen la secreción de glucagón o GLP también ejercen un control semejante sobre la expresión del gen del preproglucagón a varios niveles: transcripción, estabilidad de ARNm o traducción. En el momento presente se conoce poco acerca de los mecanismos involucrados en el control de la expresión del gen del glucagón. 5.2.3) MECANISMO DE ACCIÓN Y ACCIONES BIOLÓGICAS: El glucagón provoca en el hepatocito una cascada catabólica. Inicia su acción uniéndose a la subunidad reguladora del receptor de membrana, así se activa la adenilciclasa y se incrementan los niveles de AMPc intracelular. Éste activa a una proteinquinasa dependiente de AMPc, que inicia todas las acciones conocidas del glucagón, fosforilando enzimas clave y redirigiendo su actividad hacia el catabolismo. Existe una segunda vía de acción del glucagón no mediada por AMPc sino a través de un incremento en el calcio citosólico que activaría una proteinquinasa c. Se desconoce qué proteínas son fosforiladas como consecuencia de esta activación. El glucagón desempeña un papel importante como proveedor de combustibles al sistema nervioso central (SNC) en el período de ayuno. En el estado no cetósico, los requerimientos de energía del SNC sólo pueden ser cubiertos por glucosa, sin la cual, la función cerebral se altera y se produce daño celular. Las acciones del glucagón tienen lugar fundamentalmente en el hígado y el resultado final es la liberación de glucosa a la sangre: * Estimula la glucogenólisis: se encarga de fosforilar una fosforilasa β inactiva, que es la enzima limitante de la glucogenólisis y convertirla en fosforilasa a activa. * Inhibe la glucogenogénesis: esto lo hace fosforilando la glucogenosintetasa β, y convirtiéndola en la forma a inactiva. * Estimula la gluconeogénesis e inhibe la glucólisis: disminuyendo los niveles intracelulares de fructosa 2-6 difosfato, al fosforilar una enzima bifuncional, que dependiendo de su estado de fosforilización, puede actuar como: - 34 – http://www.mitareanet.com
  35. Diabetes Mellitus E. Álvarez - Fosfofructoquinasa que convierte fructosa 6 fosfato en fructosa 2-6 difosfato. - Fructosa 2-6 difosfatasa que invierte la reacción convirtiendo fructosa 2-6 difosfato en fructosa 6 fosfato. La fructosa 2-6 difosfato es un estimulador de la glucólisis y un inhibidor de la gluconeogénesis. El resultado de la depleción de fructosa 2-6 difosfato es un incremento de la producción de glucosa a partir de precursores no glucídicos y una disminución del piruvato, sustrato para la lipogénesis. * Inhibe la lipogénesis al reducir la concentración de Malonil-coenzima A, el primer producto intermedio de la lipogénesis. El glucagón reduce los niveles de malonil-CoA por un doble mecanismo: - Inhibiendo la glucólisis (se produce un bloqueo en su producción) - Inhibiendo la acetil-CoA carboxilasa, la cual convierte la acetil-CoA en malonil-CoA. * Favorece la cetosis porque malonil-CoA previene la oxidación de ácidos grasos al inhibir la carnitina-palmitoil-transferasa (CPT). La reducción de los valores de malonil- CoA desinhibe la CPT, permitiendo que los ácidos grasos sean transportados a las mitocondrias, donde serán oxidados a cuerpos cetónicos. Los cuerpos cetónicos pueden convertirse así en combustibles del SNC en los estados cetósicos. El glucagón ejerce acciones opuestas a la insulina a nivel hepático, en cada uno de los mecanismos expuestos. La secreción coordinada de insulina y glucagón proporciona una defensa frente a las excursiones de la glucemia. La respuesta apropiada de los islotes a las señales reguladoras es la secreción de una mezcla con proporciones idóneas de insulina y glucagón. El mantenimiento de la normoglucemia es una función vital de los islotes para proteger al cerebro contra la hipoglucemia. 5.2.4) GLUCAGÓN Y DIABETES: Mientras las células α representan entre el 20 al 25 % de un islote normal, pueden alcanzar más del 70% en el paciente diabético. La hiperglucagonemia es un factor cardinal de la diabetes mal controlada. La hiperfunción de las células α, característica de la DM tipo 1, puede ser atribuida a la destrucción de las células β y la concomitante deficiencia de insulina dentro del islote. La cascada catabólica completa de la diabetes incontrolada no ocurre en ausencia de glucagón. - 35 – http://www.mitareanet.com
  36. Diabetes Mellitus E. Álvarez Fig. 5.2: Funciones de la Insulina y del Glucagón 5.3) SOMATOSTATINA 5.3.1) ESTRUCTURA QUÍMICA: En 1973 fue identificada esta molécula, a partir de extractos hipotalámicos de oveja, como el inhibidor fisiológico de la secreción de hormona del crecimiento. L a molécula purificada estaba formada por 14 aminoácidos con una estructura cíclica por la unión intramolecular de dos residuos de cisteína. Cuando más tarde se sintetizó la molécula lineal, se comprobó que tenía la misma actividad biológica que la forma cíclica. La somatostatina circula en el plasma preferentemente en dos formas: SS14 (péptido de 14 aas) y SS28 (SS14 con una extensión de catorce aminoácidos en el segmento N-terminal). SS28 tiene muchas de las acciones de la SS14, pero difiere en potencia y en distribución. 5.3.2) BIOSÍNTESIS: - 36 – http://www.mitareanet.com
  37. Diabetes Mellitus E. Álvarez La somatostatina se sintetiza en las células D de los islotes pancreáticos (5-10% de las células insulares). Ambos péptidos (SS14 y SS28), son codificados por el mismo gen, y no son interconvertibles dentro de la circulación. Las diferentes proporciones halladas en plasma probablemente reflejan diferencias en el procesamiento específico de la molécula precursora por los tejidos de origen. La expresión del gen de preprosomatostatina está regulada por AMPc, y se ha podido observar que existe una disociación en su regulación en diferentes tejidos. 5.3.3) FUNCIONES: La somatostatina tiene un amplio espectro de acciones inhibidoras y se encuentran ampliamente distribuidas en los tejidos, incluido el hipotálamo, otras áreas del sistema nervioso central, el páncreas y el aparato digestivo. Los efectos biológicos de la SS están mediados por cinco subtipos diferentes de recetor de SS (SS-Rs) que están codificados por cinco genes, pertenecientes a distintos cromosomas. Los diferentes subtipos se expresan en los tejidos de forma desigual, tienden a ser específicos del tejido, difieren en sus efectos en la función celular y muestran especificidad de unión a diferentes agonistas. Ambas formas de SS circulante, SS14 y SS28, difieren en potencia y afinidad por el receptor. Todos los subtipos pertenecen a una gran familia de receptores de membrana acoplados a proteínas G. El único factor molecular común es la presencia de una estructura helicoidal con siete dominios transmembrana conectados entre sí, con una porción amino-terminal localizada extracelularmente y un segmento C-terminal intracelular. Se piensa que la SS unida al receptor activa a una o más proteínas G inhibidoras, que actúan disminuyendo el AMPc y el calcio intracelular desencadenando sus acciones específicas mediante mecanismos poco conocidos. En el hipotálamo, la SS inhibe principalmente las secreciones de GH y de TSH, comportándose como una verdadera neurohormona. En el páncreas endocrino, la SS inhibe la secreción de insulina, glucagón y polipéptido pancreático. También es capaz de autorregularse al inhibir la propia secreción de las células D (acción autocrina). Además inhibe la secreción de bicarbonato y enzimas digestivas en el páncreas exocrino. En el tracto gastrointestinal, la SS tiene una doble procedencia: el sistema nervioso autónomo (donde actuaría como un neurotransmisor) y las células D, que se localizan a lo largo de la mucosa digestiva desde el estómago hasta el colon. La secreción tiene lugar en dos direcciones, hacia el intersticio y hacia la luz intestinal, desde donde podría modular la secreción exocrina del intestino. - 37 – http://www.mitareanet.com
  38. Diabetes Mellitus E. Álvarez La somatostatina regula la secreción ácida del estómago por una acción directa en las células parietales e indirectamente al reducir la liberación de secretagogos gástricos (gastrina e histamina). La gastrina y la disminución del pH gástrico son potentes estimuladores de la secreción de SS. La SS también disminuye la motilidad y el flujo sanguíneo gastrointestinal, acción esta última que puede explicar los efectos beneficiosos de la SS en el tratamiento de las hemorragias digestivas. En el sistema nervioso central, las acciones de la SS son poco conocidas. Se ha demostrado la existencia de receptores de somatostatina en diferentes áreas del sistema nervioso central y de la médula espinal. Se cree que la somatostatina actúa como un neurotransmisor o un neuromodulador. En algunos trabajos publicados se demuestra reducción de los valores de SS en el cerebro de pacientes con enfermedad de Alzheimer. Funciones de la somatostatina - Inhibe la secreción de GH y TSH en la hipófisis - Inhibe la secreción de gastrina, VIP, motilina, neurotensina, GIP y ácido en el tracto gastrointestinal - Inhibe la absorción de calcio, glucosa, aminoácidos y triglicéridos en el intestino delgado - Inhibe el vaciamiento gástrico y disminuye la motilidad intestinal - Disminuye el flujo sanguíneo en arterias mesentéricas y celíacas - Produce vasoconstricción esplácnica 5.4) POLIPÉPTIDO PANCREÁTICO 5.4.1) ESTRUCTURA QUÍMICA: Es un péptido de 36 aminoácidos, que fue identificado como un contaminante en las preparaciones de insulina. Pertenece a una familia de péptidos neuroendocrinos relacionados estructuralmente, que engloba el péptido YY (PYY) y neuropéptido Y (NPY). Éstos se encuentran en muchas neuronas, tanto en el sistema nervioso central como en el periférico. Deriva de un precursor o propolipéptido pancreático, que da también origen a un segundo péptido cosecretor, el icosapéptido, del que no se ha descrito ninguna actividad biológica. 5.4.2) BIOSÍNTESIS Y SECRECIÓN. REGULACIÓN: Es secretado por las células PP o F del islotes, más abundantes en la cabeza del páncreas. También se sintetiza fuera del páncreas en íleon terminal, colon, recto y sistema nervioso central y periférico. - 38 – http://www.mitareanet.com
  39. Diabetes Mellitus E. Álvarez Existen varios factores que influyen en la secreción del polipéptido pancreático. Se produce un incremento rápido del mismo con la ingesta. Las proteínas son el estímulo más potente, mientras que las grasas son ligeramente menos eficaces. Existe también un incremento plasmático tras la administración de glucosa por vía oral, o tras la hipoglucemia inducida por la insulina. Respecto a la edad, los niveles de polipéptido pancreático aumentan con la misma. Otros factores que elevan los niveles de polipéptido pancreático son las hormonas gastrointestinales, el estrés y el ejercicio. Respecto a los factores inhibidores, además de la glucosa endovenosa, se encuentra la somatostatina. 5.4.3) FUNCIONES: No están bien caracterizadas en seres humanos, pero parecen consistir en la regulación de la función gastrointestinal, mediante su influencia, tanto sobre la secreción pancreática exocrina, como sobre el vaciamiento de la vesícula biliar. Se ha relacionado con la secreción de fluidos y electrolitos en intestinos grueso y delgado, con la secreción de fluidos, bicarbonato y proteínas a partir del páncreas exocrino, y con la motilidad intestinal: aumento del vaciamiento gástrico, prolongación del tiempo de tránsito en intestino y relajación del músculo liso de vesícula biliar. Además, parece ejercer una función inhibitoria sobre la secreción de motilina y somatostatina. Se sabe poco del receptor del polipéptido pancreático y no se conoce su distribución tisular. 5.4.4) PATOLOGÍA RELACIONADA: El papel fisiológico del polipéptido pancreático no está bien establecido, pero la inhibición de la colecistoquinina (CCK) por el mismo determina la influencia de éste tanto en la contracción vesicular como en la función exocrina pancreática. Se han demostrado niveles disminuidos de polipéptido pancreático y de la respuesta de éste a varios estímulos en los pacientes con patología pancreática exocrina, como la pancreatitis crónica y la fibrosis quística. Sin embargo, en la patología pancreática endocrina, como la diabetes mellitus y los tumores de células de los islotes, en especial los MEN-1, pueden aumentar los niveles de polipéptido pancreático. Como el 50% de los tumores pancreáticos endocrinos contienen polipéptido pancreático, se ha empleado éste como marcador tumoral en el diagnóstico y seguimiento terapéutico de los mismos. Sin embargo, su valor es limitado, ya que el polipéptido pancreático puede aumentar en otras patologías como la enfermedad inflamatoria, la insuficiencia renal o el abuso de laxantes. 5.5) GLP-1 (GLUCAGON-LIKE PEPTIDE-1) - 39 – http://www.mitareanet.com
  40. Diabetes Mellitus E. Álvarez Pertenece a la familia de los péptidos sintetizados a partir del gen del preproglucagón, y actualmente está siendo estudiado con especial interés por su posible papel como sustancia terapéutica en diabetes mellitus tipo 2. Se sintetiza en las células α de los islotes pancreáticos, en células L intestinales y en el sistema nervioso central y periférico. 5.5.1) ESTRUCTURA QUÍMICA: Se trata de una hormona peptídica que comparte gran analogía con la secuencia primaria del glucagón. Se han podido aislar varias isoformas: GLP-1 (1-37), GLP-1 (1-36), GLP-1 (7-37), GLP-1 (7-36), sin embargo, son las dos últimas las que poseen la actividad insulinotrópica más potente. Éstas se originan a partir de procesamiento postranscripción en células L intestinales. Está constituida por una región N-terminal en forma de anillo (aminoácidos 1-7), dos segmentos helicoidales (aminoácidos 7-14 y 18-29), y una zona de unión entre los residuos 15-17. Casi toda la secuencia de GLP-1 es necesaria para mantener sus funciones fisiológicas. 5.5.2) BIOSÍNTESIS Y SECRECIÓN. REGULACIÓN: También codificado por el gen de preproglucagón, el péptido bioactivo fundamentalmente producido en páncreas es el glucagón, mientras que en intestino y cerebro los productos bioactivos son, sobre todo, GLP. En el primer caso se produce glucagón en páncreas, que contribuye a la movilización de glucosa desde los tejidos periféricos, y en el periodo postprandial se sintetiza GLP-1, que favorece la liberación de insulina, y probablemente saciedad. La mayor parte de GLP-1 circulante procede de las células intestinales. La pequeña cantidad producida en páncreas parece ser importante en el desarrollo de acciones locales dentro de los islotes. El procesamiento de preproglucagón por células específicas en páncreas origina en primer término la producción de glucagón. No obstante, una pequeña cantidad de GLP-1 completamente procesado (7-36 y 7-37) también puede visualizarse en extractos pancreáticos humanos. Se han postulado diferentes mecanismos de regulación de la síntesis y secreción de GLP-1, pero la mayor parte de los estudios se han llevado a cabo en células L intestinales. Así, ha podido observarse que la glucosa administrada por vía oral estimula la liberación de GLP-1. Lo mismo ocurre con los triglicéridos, grasas mixtas, ácidos biliares y oligopéptidos. Entre las hormonas, insulina y somatostatina inhiben la - 40 – http://www.mitareanet.com
  41. Diabetes Mellitus E. Álvarez liberación de GLP-1, mientras que el GIP (Gastric Inhibitory Polypeptide), sintetizado en las células K del duodeno, lo estimulan. Sin embargo, parece probable que todos los factores mencionados anteriormente actúen a través de la rama celíaca del nervio vago, estimula la liberación de GLP-1 in vivo. Además, la atropina inhibe la secreción de GLP-1 en respuesta a sobrecarga de glucosa oral. Sin embargo, actualmente no existe acuerdo sobre los mecanismos que participan en el control de la expresión del gen de preproglucagón. Los valores plasmáticos de GLP-1 se han estimado en torno a 107 pmol durante el ayuno, y alrededor de 145 pmol en el período postingesta (determinados por RIA). Una vez liberado, su vida media es de cinco minutos en humanos, aunque se piensa que puede estar sobreestimada debido a la generación de metabolitos inmunorreactivos no bioactivos durante su metabolismo. GLP-1 se elimina por medio de filtración glomerular y catabolismo tubular en riñón, a través de aclaramiento hepático, y en la circulación es degradado por la dipeptidasa tipo IV (DPP IV), que origina sus metabolitos principales: GLP-1 (9-36) y (9-37). 5.5.3) FUNCIONES: Realiza sus funciones directamente, a través de los receptores específicos distribuidos por distintos tejidos, e indirectamente a partir del núcleo del tracto solitario y sus ramificaciones viscerales. Su distribución es muy ubicua y se ha localizado en cerebro, pulmón, islotes pancreáticos, estómago, hipotálamo, corazón, intestino y riñón. FUNCIONES DE GLP-1 - Estimulación de la secreción de insulina dependiente de glucosa - Participación en la motilidad intestinal - Supresión de los niveles circulantes de glucagón - Posiblemente, desarrollo de saciedad postingesta - Aumento de la captación de glucosa en tejidos periféricos, independiente de insulina 5.5.4) PATOLOGÍA RELACIONADA Y UTILIDAD TERAPÉUTICA: Se conoce poco acerca de si un defecto o un exceso de GLP-1 contribuye a la patofisiología de alguna enfermedad. Quizás el fenómeno más evidente sea la aparición de hiperinsulinemia en sujetos afectados de síndrome de dumping tras gastrectomía parcial. El influjo rápido de alimentos en el yeyuno condiciona una liberación exagerada - 41 – http://www.mitareanet.com
  42. Diabetes Mellitus E. Álvarez de GLP-1, que favorece la liberación de insulina desde célula β de páncreas. El fenómeno es autolimitado porque el efecto de GLP-1 sobre la liberación de insulina es dependiente de glucosa. Se postula que una disminución de la secreción de GLP-1 podría tener alguna repercusión sobre el desarrollo de obesidad y diabetes. Se está estudiando la posibilidad de utilizar GLP-1 como agente terapéutico en diabetes mellitus. El hecho de que induzca la síntesis y la secreción de insulina, unido a que su actividad es dependiente de glucosa, indica que pueda aportar alguna ventaja sobre el grupo de las sulfonilureas (pueden producir hipoglucemia por no ser dependientes de glucosa, y no aumentan la expresión del gen de insulina). Además disminuyen los niveles de glucagón, retrasan el vaciado gástrico, reducen la ingesta alimentaria y pueden aumentar la sensibilidad a la insulina y favorecer la neogénesis de células β de los islotes pancreáticos. En la práctica, la administración de GLP-1 (intravenoso, subcutáneo y oral) a pacientes con diabetes mellitus tipo 2 reduce la glucemia de forma efectiva. El problema se centra en la corta vida media de la hormona (uno o dos minutos in vivo), condicionada por la acción rápida de la enzima DPP-IV. Se están investigando moléculas de GLP-1 resistentes a la acción de esta enzima, o la administración simultánea de inhibidores de DPP-IV. Otra hormona denominada exendina-4, también derivada del gen de preproglucagón en especies animales, se comporta como agonista de GLP-1, al unirse a su receptor. Ésta posee mayor vida media, es más potente, y ha demostrado disminuir la glucemia en modelos experimentales con animales, pero su aplicación en humanos requiere nuevos estudios. 5.6) POLIPÉPTIDO AMILOIDE DE LOS ISLOTES Este péptido es secretado por células β de los islotes en respuesta a glucosa o arginina. Amilina e insulina se secretan en respuesta al mismo estímulo, tienen los mismos picos de liberación pero ejercen efectos opuesto sobre el metabolismo de los carbohidratos. Por tanto, la amilina parece desempeñar un papel importante en la homeostasis de la glucosa, neutralizado los efectos de la insulina. En cuanto a su probable utilidad terapéutica, podría ser potencialmente aplicable como tratamiento adyuvante a la insulina para evitar hipoglucemias recidivantes. Funciones del polipéptido amiloide de los islotes - 42 – http://www.mitareanet.com
  43. Diabetes Mellitus E. Álvarez - Inhibe la captación de glucosa en músculo esquelético mediada por insulina - Inhibe la síntesis de glucógeno en músculo esquelético - Estimula la liberación de glucosa desde el glucógeno almacenado en hígado y músculo esquelético - Aumenta la producción de glucosa y su liberación - Eleva la glucemia y el lactato en ayunas 6. CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS Para cualquier estudio clínico o epidemiológico es imprescindible contar con una adecuada clasificación de la diabetes, que defina y distinga cada una de sus formas y fases. La OMS ya había hecho un intento de clasificación de la diabetes en 1964 y posteriormente en 1979, el ya mencionado National Diabetes Data Group de Estados Unidos y la propia OMS plantearon una clasificación y criterios diagnósticos de la diabetes que han prevalecido hasta el momento actual. Se admitían fundamentalmente dos tipos de diabetes, insulino-dependiente (DMID) o tipo 1 y no-insulino-dependiente (DMNID) o tipo2. Esta clasificación tenía en cuenta la gran heterogeneidad clínica y etiológica de la diabetes, la gran diferencia en su prevalencia étnica y fenotípica, la existencia de una diabetes de desarrollo juvenil y con herencia autosómico dominante (diabetes tipo MODY) y la diabetes asociada a la pancreatitis fibrocálcica que se daba en países tropicales. Con estos datos la NDDG/OMS consideró cinco tipos de diabetes: la DMID, DMNID, diabetes gestacional, diabetes relacionada con la malnutrición y otros tipos de diabetes; en todos estos tipos se podría encontrar hiperglucemia durante un test de tolerancia oral a la glucosa, admitiéndose, además, la categoría de intolerancia hidrocarbonada, en que la glucemia, durante una prueba con glucosa oral, estaba entre el intervalo normal y por debajo del descrito para diabetes. Un comité de expertos se encargó de estudiar la clasificación establecida en 1979 y de tener en cuenta las nuevas investigaciones que se habían ido realizando con el tiempo - 43 – http://www.mitareanet.com
  44. Diabetes Mellitus E. Álvarez para realizar una nueva clasificación de la enfermedad, que es publicada en 1997. Esta nueva propuesta parece lógica y es fundamentalmente etiológica, en ella desaparecen los términos insulino-dependiente y no-insulino-dependiente, que pueden resultar confusos y que suponía una clasificación según el tratamiento, ahora debemos admitir que la hiperglucemia independientemente de la causa puede ser insulino-requeriente para la supervivencia lo que era la antigua DMID, o insulin-requeriente para el control metabólico, pero no para la supervivencia y por último no-insulin-requeriente, es decir en tratamiento no-insulínico. Los dos últimos términos corresponderían a la clásica DMNID y con esto podría acabarse la confusión entre diabetes insulino-dependiente y diabetes tratada con insulina. Clasificación etiológica de la diabetes mellitus I. DIABETES TIPO 1 (destrucción de la célula beta que conduce habitualmente a déficit insulínico absoluto) A) De causa inmune B) Idiopática I. DIABETES TIPO 2 (puede oscilar entre insulino-resistencia predominante con relativo déficit de insulina a predominio del defecto secretorio con insulino-resistencia) II. OTROS TIPOS ESPECÍFICOS A) Defectos genéticos de la función de la célula beta B) Defectos genéticos en la acción de la insulina - Insulino-resistencia tipo A - Leprechaunismo - Síndrome de Rabson-Mendenhall - Diabetes lipoatrófica - Otros C) Enfermedades del páncreas exocrino - Pancreatitis - Traumas/pancreatectomía - Neoplasias - Fibrosis quística - Hemocromatosis - Pancreatopatía fibrocalculosa - Otros D) Endocrinopatías - Acromegalia - Síndrome de Cushing - 44 – http://www.mitareanet.com
  45. Diabetes Mellitus E. Álvarez - Glucagonoma - Feocromocitoma - Hipertiroidismo - Somatostatinoma - Aldosteronoma - Otros E) Inducida por fármacos o sustancias químicas - Vacor - Pentamidina - Ácido nicotínico - Glucocorticoides - Hormona tiroidea - Diazoside - Agonistas beta-adrenérgicos - Tiacidas - Dilantin - Interferón α - Otros F) Infecciones G) Formas infrecuentes de diabetes de causa inmune H) Otros síndromes genéticos a veces asociados con diabetes - Síndrome de Down - Síndrome de Klinefelter - Síndrome de Turner - Síndrome de Wolfram - Ataxia de Friedreich - Corea de Huntington - Otros III. Diabetes mellitus gestacional Permanecen, pues, en la clasificación, los términos diabetes tipo 1 y tipo 2, empleando números arábigos y no números romanos. La mayoría de los casos de diabetes tipo 1 se deben a destrucción de las células de los islotes pancreáticos, bien por causas autoinmunes o desconocidas. En el primer caso pueden existir marcadores de destrucción inmune, como autoanticuerpos de las células de los islotes, o antinsulina, o contra la descarboxilasa del ácido glutámico (GAD) o autoanticuerpos contra la tiroxina fosfatasa. En algunos casos de diabetes tipo 1 se desconoce la etiología, pero son insulinopénicos, precisan insulina para su control y en ellos no hay evidencia de autoinmunidad. En la diabetes tipo 2, previamente conocida como DMNID, predominan fundamentalmente la insulino-resistencia con variable grado de deficiencia insulínica. Muchos de estos pacientes son obesos y su obesidad es abdominal, se asocia además con HTA, dislipidemia, enfermedad cardiovascular y también tiene tendencia al desarrollo de complicaciones microvasculares. Es posible que en este tipo de diabetes en un futuro se identifiquen mecanismos etiopatogénicos hasta ahora desconocidos e incluso trastornos genéticos que permitan una mejor identificación e incluso una clasificación o subclasificación más definitiva. - 45 – http://www.mitareanet.com
  46. Diabetes Mellitus E. Álvarez En el apartado otros tipos específicos de diabetes se han incluido defectos genéticos de las células β, que son diabetes que comienzan con hiperglucemia moderada y, en general, antes de los veinticinco años, es una forma de diabetes hereditaria de patrón autosómico dominante y que se denominó tipo MODY (diabetes de la madurez que comenzaba en la edad joven). Dentro del grupo defectos genéticos en la acción de la insulina se pueden incluir mutaciones del receptor de insulina, que pueden cursar con hiperinsulinemia e hiperglucemia leve o diabetes importante. Existen dos síndromes pediátricos, el Leprechaunismo y el Rabson Mendenhall, en los que se encuentran mutaciones en el gen del receptor de insulina que cursan con intensa insulino-resistencia. En las enfermedades del páncreas exocrino, como pancreatitis, infección, pancreatectomía..., se produce una alteración extensa del páncreas que puede conducir a diabetes. En la actual clasificación ha sido eliminada la diabetes relacionada con la malnutrición, ya que ésta puede desarrollar otros tipos de diabetes y no se ha demostrado que la deficiencia proteica sea la causa de diabetes. Diversas endocrinopatías pueden cursar con diabetes, algunas hormonas, como la GH, cortisol, glucagón y adrenalina, son antagonistas de la acción insulínica. En enfermedades como la acromegalia, el síndrome de Cushing, y glucagonoma se puede apreciar diabetes, aunque en muchos de estos casos existe ya un defecto previo de la secreción de insulina, en general, la hiperglucemia revierte a curar la enfermedad causante. Existen una serie de fármacos y sustancias químicas que pueden desarrollar diabetes, algunas de ellas pueden ser simplemente factores actualizadores en individuos que previamente pueden tener insulino-resistencia. Por ejemplo los glucocorticoides y el ácido nicotínico alteran la acción insulínica y pacientes en tratamiento con interferón α desarrollan anticuerpos contra las células de los islotes, diabetes y, en muchos casos, el déficit insulínico es importante. También pueden ser destruidas las células de los islotes pancreáticos y desarrollarse la diabetes, por causa de diversas infecciones virales. Hay unas formas poco frecuentes de diabetes relacionadas con inmunidad, entre ellas, el síndrome del “hombre rígido”, que es una alteración autoinmune del sistema nervioso central que cursa con gran rigidez muscular y espasmos dolorosos; en estos casos se han encontrado títulos muy elevados de anticuerpos anti GAD y un 30% de los casos desarrollan diabetes. Existen casos con anticuerpos antirreceptor de insulina, que pueden bloquear la unión al receptor de insulina y producir diabetes. Estos anticuerpos antirreceptor de insulina se pueden encontrar en algunas enfermedades sistémicas, como el lupus eritematoso. Pacientes con anticuerpos antirreceptor de insulina pueden tener acantosis nigricans, síndrome que se denominó insulino-resistencia tipo B. - 46 – http://www.mitareanet.com
  47. Diabetes Mellitus E. Álvarez Existen muchos síndromes genéticos asociados con diabetes. Algunos conllevan anomalías cromosómicas, como los síndromes de Down, Klinefelter, Turner. En el síndrome de Wolfram se asocian diabetes mellitus, diabetes insípida, atrofia óptica, sordera neurológica, entre otros trastornos, y se caracteriza por su herencia autosómica recesiva, diabetes con déficit insulínico y en la autopsia se describe ausencia de las células β pancreáticas. La diabetes gestacional ha persistido en la clasificación. Se refiere a la intolerancia hidrocarbonada o diabetes que se descubre durante el embarazo. Es verdad que muchas mujeres diagnosticadas de diabetes gestacional no desarrollan diabetes posteriormente en su vida, pero otras pueden tener algunos años después del parto diabetes tipo 1, o tipo 2, o intolerancia hidrocarbonada, por lo que verdaderamente debemos considerar la diabetes gestacional como una situación de prediabetes. 7. DIABETES MELLITUS TIPO 1 La Diabetes Mellitus tipo 1 es una enfermedad autoinmune crónica mediada por linfocitos T autorreactivos que conduce a la destrucción lenta o rápida, progresiva o discontinua pero selectiva de la célula β de los islotes de Langerhans en el páncreas endocrino. La etiología es multifactorial e incluye una predisposición genética y muy diversos factores exógenos. La interacción genes-factores externos desencadena o inicia la cascada de fenómenos inmunológicos e inflamatorios que determinan el efecto final de la destrucción de la célula β y con ella el fracaso funcional total de la insulinosecreción. - 47 – http://www.mitareanet.com
  48. Diabetes Mellitus E. Álvarez Este proceso transcurre durante un largo período característico de la historia natural de la diabetes mellitus tipo 1 desde la predisposición o riesgo genético a la fase clínica o sintomática. Es típico en la diabetes mellitus tipo 1 que la reducción de la masa celular β de los islotes pancreáticos permanece inaparente en signos y síntomas, la tolerancia a la glucosa es mantenida en límites normales o bien transcurre camuflada como intolerancia a la glucosa. Sin embargo es posible detectar esta etapa preclínica o de prediabetes tipo 1 por la detección en la sangre circulante de numerosos anticuerpos frente a determinados antígenos de la célula β (ICA, antiinsulina, antiglutamicodecarboxilasa, antitirosinafosfatasa y otros) y/o de una disminuida secreción de insulina ante estímulos definidos como la inyección intravenosa rápida (1-3 minutos) de una solución de glucosa (20%). La temporalidad de estos marcadores inmunológicos y fisiopatológicos es una buena aproximación al “momento” y grado de la destrucción de la masa celular. 7.1) ETIOLOGÍA 7.1.1) PREDISPOSICIÓN GENÉTICA: La diabetes tipo 1 autoinmune tiene una inequívoca base hereditaria. Los argumentos se apoyan fundamentalmente en: * El análisis de concordancia o discordancia para presentar la enfermedad en gemelos monocigóticos en comparación con gemelos no idénticos o dizigóticos. * Investigación de árboles genealógicos con múltiples individuos afectados por diabetes mellitus tipo 1. * Observación epidemiológica comparada de la incidencia de este tipo de diabetes mellitus entre grupos de diferente composición genética y aquellos otros que con herencia más o menos común residen en ámbitos geográficos diversos en sus características. * Modelos animales con diabetes mellitus autoinmune espontánea susceptible de análisis genético. - La concordancia para padecer DM tipo 1 en gemelos monocigóticos es mayor que en los que son dizigóticos. - 48 – http://www.mitareanet.com
  49. Diabetes Mellitus E. Álvarez - Esta concordancia incompleta sugiere que el componente genético representa solo una fracción importante del riesgo de padecer esta forma de diabetes mellitus. Escala de riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 1 RIESGO % FACTORES DE RIESGO ABSOLUTO A) Con historia familiar 1:3-1:2 33-50 Gemelo de un paciente con diabetes mellitus tipo 1---------------------- 1:4 25 Compartir haplotipo DR3/DR4 con un hermano afecto de DM tipo 1- 1:7 14 Individuo HLA-idéntico con hermano afecto de DM tipo 1------------- 1:14 7 Padre de un diabético tipo 1-------------------------------------------------- Familiar de 1º grado de un paciente con DM tipo 1. Madre con DM 1:50 2 tipo 1----------------------------------------------------------------------------- B) En población general Portadores de haplotipos de: DR3/DR4 (+) ----------------------------------------------------------------- 1:40 2.25 DR3 (+) ----------------------------------------------------------------------- 1:400 0.25 DR4 (+) ----------------------------------------------------------------------- 1:400 0.25 No especificado -------------------------------------------------------------- 1:500 0.2 DR (+) ------------------------------------------------------------------------- 1:5000 0.02 No obstante una importante proporción de individuos portadores de riesgo genético no desarrollarán la diabetes mellitus a lo largo de su vida. También, en poblaciones con una composición genética definida emigradas a países con características ambientales diferentes a las de su origen, la incidencia de diabetes mellitus tipo 1 pueden variar respecto a la que les era original. Estos y otros argumentos clínicos, epidemiológicos y experimentales, subrayan la necesidad de que se establezca alguna interacción compleja entre la predisposición genética del individuo y uno o varios factores ambientales para iniciar el daño de la célula β y la eventual progresión hasta el completo desarrollo del síndrome diabético. 7.1.1.1) GENES HLA Y DIABETES MELLITUS TIPO 1 A: La asociación entre diabetes mellitus tipo 1 y sistema HLA se describió en 1973 y después en la década de los sesenta utilizando métodos serológicos y de estimulación linfocitaria in vitro. - 49 – http://www.mitareanet.com
  50. Diabetes Mellitus E. Álvarez Numerosos estudios en grupos diversos, mostraron que el 90-95% de los pacientes con diabetes tipo 1 son portadores de antígenos DR3 o DR4 o ambos, cuyo estado heterozigoto confiere mayor susceptibilidad que la simple posesión de algunos de aquellos. En contraste la frecuencia de dichos antígenos en la población no diabética no supera el 45-55%. Posteriormente se mostró que cambios puntuales de un aminoácido en posiciones determinadas de la cadena β como la sustitución de un residuo de aminoácido aspártico por otros aminoácidos neutros, estaban asociados a una mayor susceptibilidad en diabetes mellitus tipo 1 e inversamente la presencia de aspártico en esa posición 57 confería protección frente a la aparición a diabetes mellitus tipo 1. Luego también se mostró que además otros cambios en la cadena α como la presencia de arginina en posición 52 en ciertos alelos DQ se asociaba también a “susceptibilidad” y que la combinación de genotipos aumenta su significación como marcador de susceptibilidad o protección. Numerosas otras substituciones contribuyen a la susceptibilidad o a la protección, y la combinación de varios de estos sitios puede predecir el grado de susceptibilidad conferida por haplotipos DQ Los mecanismos moleculares de la asociación HLA, diabetes mellitus tipo 1, distan de estar completamente aclarados. Una activa investigación en este campo demuestra que la especificidad de esta asociación depende de la estructura molecular de una proteína HLA. La principal acción de los alelos de clase II es distinguir los antígenos de moléculas propias y extrañas que han sido modificados en el interior de la célula (macrófagos) por proteolísis y presentarlos a las células T para iniciar la respuesta inmune. Así en ciertas condiciones ciertos péptidos autoantígenos de los islotes podrían ser reconocidos y unirse a epitopos específicos en la molécula de clase II con resultados de protección o de susceptibles. Globalmente los genes asociados a HLA explican aproximadamente un 45% de la susceptibilidad genética o la diabetes mellitus tipo 1. 7.1.2) AUTOINMUNIDAD: La autoinmunidad es un hecho que provoca que las células inmunocompetentes ataquen los tejidos y las células del propio organismo. En el caso de la diabetes mellitus tipo 1, dicha definición postula que “células T específicas para moléculas propias de las células β pancreáticas (autoantígenos) existen normalmente pero reprimidas por mecanismos de autocontrol”. Las hipótesis patogénicas actuales sobre la DM tipo 1 proponen que la “puesta en marcha” del proceso autoinmune supone el fracaso de la inmunorregulación con la consecuencia inmediata de la activación de células T frente a (auto) antígenos de la célula β, la progresiva proliferación y expansión de clones de éstas; y la producción de una intensa infiltración de células inmunocompetentes y actividad inflamatoria (insulitis) en los islotes de Langerhans. - 50 – http://www.mitareanet.com
  51. Diabetes Mellitus E. Álvarez Numerosos argumentos apoyan que la diabetes mellitus tipo 1 es una enfermedad autoinmune. Destacamos entre ellos: * La insulitas. Estudios de necropsia demostraron cambios como infiltración por “células inflamatorias” y necrosis celular en el páncreas de individuos con diabetes mellitus. Este hallazgo confirmado y ampliado confirmó el concepto de insulitis en la que coexisten células inmunocompetentes (macrófagos, linfocitos T) y mediadores de inflamación. La insulitis es un hallazgo constante en la diabetes mellitus autoinmune que precede a la fase clínica de la enfermedad y puede ser evitada o prevenida por fármacos inmunodepresores. En estos modelos la insulitis es selectiva de la célula β, con ocasional daño transitorio de otras células de los islotes. Suele ser localizada alternándose en áreas del páncreas con islotes afectados y otros poco o nada afectos de la insulitis. * Diabetes autoinmune experimental: es transferible a otros animales de la misma especie con células T autorreactivas, pero no con suero del animal diabético, indicando que todos los autoanticuerpos generados frente a la célula β son marcadores de daño pero no patogénicos. * El trasplante de páncreas entre gemelos monocigóticos puede ser infructuoso y el receptor rechazarlo si no se acompaña de una eficaz terapia inmunosupresora. Si el páncreas es rechazado se reproduce el hallazgo histopatológico de insulitis, la reaparición de autoanticuerpos y el retorno a la hiperglucemia clínica. * La pérdida de tolerancia a antígenos de la célula β puede ocurrir muy pronto en el período postnatal como ha demostrado un estudio en Alemania, investigando la presencia de marcadores de autoinmunidad a los islotes en hijos de padres diabéticos. Por otra parte numerosos estudios confirman la presencia de múltiples autoantígenos en individuos con diabetes mellitus tipo 1 diagnosticada y en familiares de primer grado normoglucémicos. * La detección de autoanticuerpos en el suero de estos individuos prediabéticos señala la historia natural de la diabetes mellitus tipo 1 y marca el daño a los islotes antes del declinar completo de la célula β y el fracaso insulinosecretor. * Inmunidad humoral y diabetes mellitus tipo 1: autoantígenos y autoanticuerpos. La frecuente asociación de la diabetes mellitus tipo 1, a menudo con agregación familiar con otras enfermedades órgano específicas autoinmunes endocrinológicas o no. * Asociación con antígenos del sistema HLA. La detección de autoanticuerpos marcadores de autoinmunidad a los islotes y la identificación de sus antígenos “diana” ha sido una de las líneas de investigación más activas de la diabetología moderna. - 51 – http://www.mitareanet.com
  52. Diabetes Mellitus E. Álvarez 7.1.2.1) AUTOANTICUERPOS: * ICA (Anticuerpos contra las células del islote): La identificación de estos autoanticuerpos, mediante el microscopio de fluorescencia, fue esencial para el conocimiento posterior de la historia natural, patogénesis y prevención de la diabetes mellitus tipo 1. Los ICA son una mezcla compleja de proteínas de los islotes, son de tipo IG policlonal y son capaces de atravesar la placenta sin causar daño al feto. Reaccionan frente a los islotes sin especificidad celular. En el suero se detectan, en el 80% o más de individuos diabéticos de reciente diagnóstico, frente a una baja incidencia en la población general. El factor étnico influye en la prevalencia de ICA en la diabetes reciente y/o en período de prediabetes, y es baja o muy baja en afroamericanos, nigerianos o tanzanos. Quizá, esta menor prevalencia sugiere otro tipo “no autoinmune” de diabetes mellitus insulín dependiente en esos grupos, como se ha descrito también recientemente en japoneses y que ya se acepta en la clasificación actual de la diabetes mellitus tipo 1 como subtipo B o no autoinmune. La evolución temporal de la permanencia de ICA en suero refleja el progresivo desalojo de autoantígenos proporcional a la reducción de la familia celular β pancreática. Así en general los ICA presentes en título elevado, al comienzo decaen progresivamente hasta hacerse indetectables cinco a diez años después; menos del 5% de los pacientes exhiben títulos bajos de ICA a los diez años de evolución de su diabetes, a menos que coexistan otras endocrinopatías autoinmunes. No se ha identificado un antígeno específico contra el que fueran dirigidos los anticuerpos ICA, pero probablemente incluyen numerosas proteínas y lípidos de los islotes. Otras variantes de menor especificidad y sensibilidad de ICA, incluyen los que fijan complemento y los llamados ICSA (frente a antígenos de superficie en la célula β). Si bien los ICA son típicos de la diabetes mellitus tipo 1 clásica, de comienzo más precoz antes de los treinta años, puede también detectarse en las formas de “autodestrucción lenta de los islotes” en el adulto y del anciano con fenotipo clínico de diabetes mellitus tipo 2. * AUTOANTICUERPOS FRENTE A INSULINA (AAI): Son detectables en la fase más inicial y en el comienzo clínico de numerosos pacientes con diabetes mellitus tipo 1. Estos autoanticuerpos (en ausencia de insulinoterapia) tienen un valor excepcional, pues su “diana” es la proteína más característica de la célula β (insulina). Sin embargo, al igual que los ICA, no son patogénicos. Los AAI aparecen en el 50% de los niños con diabetes mellitus recién diagnosticada y su detección específica no es posible tras la insulinoterapia. - 52 – http://www.mitareanet.com
  53. Diabetes Mellitus E. Álvarez * AUTOANTICUERPOS FRENTE A LA DESCARBOXILASA DEL ÁCIDO GLUTÁMICO (GADA): Esta enzima cataliza la conversión de ácido glutámico en gamma aminoisobutírico (GABA), un potente neurotrasmisor de carácter inhibitorio. La enzima está presente en las neuronas del sistema nervioso central, en los nervios periféricos y en la membrana de la célula β pancreática. Los autoanticuerpos frente a esta enzima se describieron por primera vez en una rara enfermedad neurológica con rasgos de afección autoinmune, denominada síndrome del hombre rígido. Estos anticuerpos están presentes en el 75% de los niños de reciente diagnóstico frente al 4% en los no diabéticos en poblaciones caucasoides. Asimismo y a diferencia de los ICA, pueden detectarse en títulos elevados en pacientes de otros grupos étnicos. Por otro lado los GADA tienen una mayor persistencia en suero que ICA y AAI. Suelen detectarse en elevada proporción en sujetos prediabéticos e incluso se han encontrado sueros positivos para GADA que fueron obtenidos diez años antes del comienzo de la diabetes mellitus clínica. De aquí su gran especificidad y sensibilidad como predictor en individuo predispuestos. Debido, además, a la prolongada estancia de los GADA en el suero en un elevado número de paciente, estos autoanticuerpos son útiles para estudios retrospectivos y de predicción. Actualmente las moléculas GAD aparecen como los autoantígenos “diana primarios” en diabetes mellitus tipo 1 según numerosos datos en modelos animales. * AUTOANTICUERPOS IA-2: De descripción más reciente, la IA-2 como autoantígeno es una proteína de la familia de tirosina-fosfatasa que incluye una serie de enzimas de posición transmembrana que transmiten diversas señales al citoplasma celular. La función básica de los miembros de esta familia es la de catalizar la desfosforilación de los residuos fosfotirosina en proteínas de tejidos específicos como linfocitos, páncreas, músculo esquelético, sistema nervioso y otros. Los autoanticuerpos IA-2 se detectan en el 70% o más de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y tienen también carácter predictivo. Otro anticuerpo de interés es el llamado ICA 512 que es un fragmento de IA-2. A menudo se usan como sinónimos. Esta proteína es un autoantígeno expresado en los gránulos β y en los de otras glándulas endocrinas y nerviosas secretoras. La actividad ICA512 esta contenido junto a la anti-GAD en los sueros ICA positivos y deben ser extraídos para evitar errores de estimación. * INMUNOPATOGÉNESIS: MODELOS DE AUTOINMUNIDAD EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 1: La célula β como víctima: - 53 – http://www.mitareanet.com
  54. Diabetes Mellitus E. Álvarez Esta hipótesis fue propuesta como modelo patogénico general para numerosas enfermedades autoinmunes, incluida la diabetes mellitus tipo 1. La hipótesis soportada por datos experimentales postula que en la asociación entre una infección viral, el desencadenamiento de una enfermedad autoinmune como la diabetes mellitus tipo 1 es debida a que ciertos epitopos de un agente infeccioso particular pueden compartir una extensa homología con ciertas proteínas de membrana de la célula β pancreática y que esta similitud antigénica entre agente infectante y tejidos del huésped puede provocar la reacción cruzada. Así ciertas clases de células T al reaccionar contra antígenos extraños del agente infeccioso se “confunden” (mimetismo molecular) provocando la destrucción selectiva de la célula β. La evidencia disponible para sostener esta hipótesis es numerosa desde la demostración de anticuerpos monoclonales con reactividad cruzada virus-huésped al sorprendente parentesco molecular entre ciertas proteínas virales y moléculas típicas de las células β, como las de la enzima glutámico-descarboxilasa. Una minuciosa investigación reciente demuestra que dichos determinantes homólogos en ambos son identificados o reconocidos por clones particulares de células T en pacientes con diabetes tipo 1. Otra molécula constitutiva de la célula β que puede ser una “diana” preferida de la agresión autoinmune es la tirosinafosfatasa IA-2. Datos recientes muestran que ciertos epitopos de IA-2 provocan in vitro una respuesta máxima de células T en sujetos de alto riesgo de diabetes mellitus tipo 1. No obstante la hipótesis del mimetismo molecular contiene limitaciones para ser aceptada como explicación general. Por ejemplo no toda la información disponible concuerda en la demostración de una respuesta inmune común a ciertos epitopos de virus, ni existe una demostración inequívoca de la existencia de unos virus que causen expresamente una reacción autoinmune orientada a producir diabetes. Otras proteínas no virales pueden actuar contra la célula β por mimetismo molecular. Estudios en diabetes mellitus tipo 1 de reciente diagnóstico en niños han detectado niveles elevados de anticuerpos frente a esas proteínas. Así, la patogenicidad de la leche de vaca está suscentada por el descubrimiento de que en la fracción albúmina existen secuencias de aminoácidos compartidos con regiones determinadas de las proteínas de clase II HLA. Estimulación no dependiente del antígeno: Una vez inducida por una infección viral una respuesta celular T, la expansión de esta subpoblación puede hacerse independiente del estímulo por el antígeno viral o de otro tipo: se hace antígeno independiente. Dicha hipótesis está basada en la observación comparativa de la diabetes mellitus tipo 1 inducida por infección con virus y en cepas transgénicas portadoras de células T con receptores “diabetogénicos”. La hipótesis propone que la iniciación de la insulitis autoinmune es debida a la activación de células inmunocompetentes que ya residían en los islotes en estado inactivo previamente al estímulo externo. - 54 – http://www.mitareanet.com
  55. Diabetes Mellitus E. Álvarez Superantígenos y Diabetes Mellitus tipo 1: Un superantígeno se define como una proteína viral, pero también de otro origen, capaz de mediar la interacción entre antígenos HLA clase II y células T policlonales con activación recíproca de unos y otros. Estos superantígenos podrían estimular subpoblaciones de linfocitos autorreactivos frente a la célula β pancreática en mucha mayor proporción que los antígenos convencionales. De aquí la denominación de “super”. El concepto de superantígeno aplicado a la patogenia de la diabetes mellitus tipo 1 presume la existencia de dominios en la estructura de virus, con propiedades de superantígeno “con capacidad para inducir la expresión de genes de retrovirus endógenos con la consecuente producción de citokinas frente a la célula β. No obstante y a pesar de la originalidad de esta teoría, no puede explicar completamente la patogenia de la diabetes mellitus tipo 1 en humanos. 7.1.2.2) CONCLUSIÓN: La secuencia más verosímil del proceso destructivo de la célula β comienza por un ataque directo o indirecto localizado en una parte de la masa celular β que provoca quizá una inflamación inicial que atrae y desencadena la cascada de eventos celulares de mediadores que concluyen en la destrucción total o no de la célula β. La capacidad de regeneración de los islotes quizá genéticamente controlada, es seguramente un factor determinante de si la masa celular β resiste y se regenera total o parcialmente ante uno o varios insultos o bien es ineficaz para detener el declive progresivo de la masa celular β. Este desequilibrio destrucción-regeneración puede explicar los diferentes cursos clínicos que el mismo proceso pueden presentar individuos con similar riesgo genético: prediabetes de curso rápido y explosivo comienzo clínico, o larga etapa de prediabetes, o aparente intolerancia a la glucosa, los cuales son los fenotipos clínicos que confieren tanta heterogeneidad a este tipo de diabetes mellitus. 7.1.3) FACTORES AMBIENTALES: La identificación de factores ambientales como factores etiológicos de la diabetes mellitus tipo 1 está esencialmente basada en estudios epidemiológicos diseñados como ecológicos y/o como descriptivos de la incidencia de la enfermedad, edad de aparición y factores geográficos ambientales, edad, sexo y otros. Los hipotéticos factores ambientales pueden actuar a uno o varios niveles del suceso dinámico de la autodestrucción de la célula β como: iniciadores, precipitantes o aceleradores del comienzo de la larga historia de la autoagresión a la célula β. A continuación se indica una lista provisional de determinantes ambientales de riesgo para diabetes mellitus tipo 1: - 55 – http://www.mitareanet.com
  56. Diabetes Mellitus E. Álvarez 7.1.3.1) VIRUS: Numerosos datos clínico-epidemiológicos en humanos y experimentales en modelos animales indican que ciertos virus pueden desempeñar un papel importante entre los determinantes etiológicos no genéticos de la diabetes mellitus tipo 1. La evidencia más firme proviene de la observación prospectiva de una elevada prevalencia de diabetes mellitus tipo 1 en niños o adolescentes que habían padecido el síndrome de embriopatía fetal por infección intraútero por el virus de la rubeola. Numerosos otros virus están relacionados con la diabetes mellitus tipo 1, por ejemplo: enterovirus, citomegalovirus y ciertos retrovirus. Los argumentos en los que se soporta el potencial etiológico de un virus pueden resumirse en datos que proceden de tres tipos de fuentes: * Experimentales: Aislamientos del virus y/o detección de antígenos virales en tejido pancreático de animales de experimentación o de individuos con diabetes mellitus tipo 1 fallecidos en cetoacidosis. * Epidemiológicos: Asociación temporal entre la estacionalidad de la infección por un virus y el aumento de la incidencia de nuevos casos de diabetes mellitus tipo 1. * Biología molecular: Homología estructural entre proteínas del virus y moléculas constitutivas de la célula β como la glutámico-descarboxilasa. Dicha homología provoca la formación de anticuerpos con reacción cruzada frente a ambas por el fenómeno llamado mimetismo molecular. Los determinantes antigénicos de reacción cruzada entre virus son reconocidos por las poblaciones T en individuos con diabetes tipo 1. Este hallazgo confirma que las infecciones virales, en general, pueden iniciar el daño a la célula β pero también mantener por varios mecanismos el proceso autoinmune. 7.1.3.2) DIETA: ALIMENTOS Y ADITIVOS ALIMENTARIOS: Ciertas observaciones en la experimentación animal han sugerido un efecto tóxico de nitrosaminas sobre las células β pancreáticas que puede prevenirse con nicotinamida, cuyo efecto protector sugiere que la actuación de las nitrosaminas se debe a una reducción específica del contenido celular en NAD. Resultados epidemiológicos indican que la frecuencia de ingesta de alimentos con un elevado contenido de nitrosaminas se - 56 – http://www.mitareanet.com
  57. Diabetes Mellitus E. Álvarez asocia a un riesgo correspondiente mayor de padecer diabetes mellitus tipo 1. Otros estudios similares sugieren que la ingesta de aguas ricas en nitritos puede guardar una relación de riesgo con la diabetes mellitus tipo 1. Sin embargo son las proteínas de la leche de vaca las que han enfocado las sospechas más fundadas de una relación entre la alimentación y riesgo de diabetes mellitus tipo 1. Los argumentos son múltiples y la culpabilidad de las proteínas de la leche muy debatida durante años. La hipótesis es que la administración precoz en la vida postnatal de leche de vaca en fórmulas para la alimentación del recién nacido en sustitución de lactancia natural materna incrementa el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 1 en los años siguientes. Otras circunstancias posibles en el período neonatal, el nacimiento por cesárea o el peso reducido para la edad gestacional, podrían ser potenciales factores de riesgo en sujetos susceptibles. El reducido desarrollo intrauterino del feto, el tamaño del recién nacido mayor a la correspondencia de edad de gestación o su rápido crecimiento postnatal también han sido sugeridos como otras circunstancias potenciadoras de riesgo diabetológico autoinmune. - 57 – http://www.mitareanet.com
  58. Diabetes Mellitus E. Álvarez 8. DIABETES MELLITUS TIPO 2 En la segunda mitad del siglo XX, los cambios en el estilo de vida han modificado de manera espectacular la esperanza de vida de la población occidental, a la vez que han aumentado el riesgo de padecer determinadas enfermedades y la evolución de la historia natural de estas enfermedades. Hoy en día, mientras conocemos la etiopatogenia de la mayoría de las enfermedades infecciosas y, por tanto, podemos establecer un diagnóstico y un tratamiento etiopatogénico, conocemos muy poco de la etiopatogenia de enfermedades como la obesidad y la diabetes mellitus tipo 2, que evolucionan originando enfermedades cardiovasculares que comprometen la vida de los pacientes. Sabemos, además, que la relación entre ambas, obesidad y diabetes, es estrecha, debido probablemente al hallazgo común de resistencia a la insulina en los tejidos periféricos. En nuestra sociedad, más del 80% de los pacientes afectos de diabetes tipo 2 sufren de obesidad, asociada con un grado mayor o menor de resistencia a la insulina. Para algunos autores, el aumento en la incidencia y prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 está en relación con los factores etiopatogénicos que la inducen. 8.1) ETIOPATOGENIA En el ayuno, la mayor parte de glucosa utilizada por los tejidos lo hace en tejidos no dependientes de insulina, como el cerebro, el aparato digestivo y sólo el resto es utilizado en tejidos dependientes de insulina, por ejemplo, el músculo. En esta situación, el consumo de glucosa es equivalente a la producción hepática de glucosa. Tras la ingesta de un alimento, el estado metabólico es totalmente distinto. El mantenimiento de la glicemia depende de la integración correcta de tres factores: de la secreción de la - 58 – http://www.mitareanet.com
  59. Diabetes Mellitus E. Álvarez insulina, de la acción periférica de la insulina en los tejidos sensibles a la hormona, y del control de la insulina sobre la producción hepática de glucosa. La alteración en el equilibrio de los tres factores descritos en situación postprandial participa en la etiopatogenia de la diabetes mellitus tipo 2. Para algunos autores, la resistencia a la insulina es el primer eslabón en la aparición de la diabetes mellitus, de ahí la importante asociación con otra enfermedad metabólica, con resistencia a la insulina, la obesidad. Para otros la resistencia a la insulina no sería el primer eslabón de la enfermedad, sino que lo sería la célula β. Estos autores argumentan su hipótesis de trabajo basándose en la observación de que muchos obesos, con resistencia a la insulina marcada, nunca serán diabéticos. Quizás ambos grupos de autores tengan su parte de razón, dada la heterogeneidad de la enfermedad y la posibilidad que sea de causa poligénica y multifactorial. Complica el análisis el hecho de que no se trata de elementos independientes, sino que la alteración en uno de ellos condiciona, a corto o largo plazo, la aparición de otro defecto. Sin embargo, existe un consenso unánime al establecer que en la etiopatogenia de la enfermedad diabética participan factores genéticos dada la importancia que los antecedentes familiares tienen en la incidencia de la enfermedad, en especial cuando se estudia su prevalencia en hermanos gemelos monozigotos. Probablemente se trata de una enfermedad poligénica o multigénica con mutaciones poco relevantes, tolerantes con la vida, que afectan a genes que participan en el proceso de secreción de insulina o en la resistencia a la insulina, o factores de transcripción relacionados con aquéllos. Asimismo, es bien conocida la asociación de la diabetes mellitus tipo 2 con la obesidad, el estilo de vida sedentario y el envejecimiento. Incluso se ha relacionado la malnutrición de la gestante con la aparición de diabetes mellitus en los hijos de ésta, cuando llegan adultos, sugiriendo que algunos factores nutricionales condicionan la morfología de las células β productoras de insulina y sus índices de replicación. El estudio de los determinantes genéticos que podrían ser útiles para el conocimiento de la etiopatogenia de la enfermedad ha ocupado la atención de muchos investigadores. Sin embargo, a pesar de los hallazgos positivos en el análisis de fenotipos de diabetes con herencia autosómica dominante (MODY), el análisis genético de la población diabética con herencia no dominante no ha dado resultados relevantes. Se han descrito varios polimorfismos, pero su importancia etiopatogénica y clínica es escasa. Más interés han tenido las observaciones relacionadas con factores ambientales y, probablemente, más útiles en la prevención de la enfermedad y sus complicaciones. - 59 – http://www.mitareanet.com
  60. Diabetes Mellitus E. Álvarez 8.2) RESISTENCIA A LA INSULINA Se define la resistencia a la insulina como una alteración de los tejidos periféricos sensibles para responder con eficacia al efecto biológico de la propia insulina. En presencia de resistencia a la insulina, o lo que es mejor, cuando hay una alteración de la sensibilidad tisular a la insulina, sólo se mantendrá la homeostasis de la glucosa normal cuando se consiga segregar por parte de la célula β una cantidad mayor de insulina, capaz de compensar el defecto en la estimulación de la insulina sobre el transporte y el metabolismo de la glucosa de músculo y de tejido adiposo, y sobre la producción hepática de glucosa. El principal tejido consumidor de glucosa dependiente de insulina es el músculo esquelético. Sin embargo, no debe menospreciarse la importancia del tejido adiposo, que para algunos sería donde se perpetuaría el proceso de resistencia a la insulina. En varios estudios epidemiológicos se ha sugerido que la resistencia a la insulina podría ser el defecto inicial de la diabetes mellitus tipo 2. En las sociedades occidentales, la resistencia a la insulina asociada a obesidad, hipertensión arterial, dislipemia e hiperuricemia es cada vez más prevalente. Estas condiciones están ligadas a la diabetes mellitus tipo 2 y tienen como nexo común la resistencia a la insulina. Algunos autores consideran esta asociación como un verdadero conjunto de síntomas llamado síndrome metabólico o síndrome X. Se considera que, mientras la célula β, es capaz de responder a la resistencia a la insulina de los tejidos periféricos, no aparece diabetes. Cuando esta célula β fracasa aparece diabetes mellitus, posiblemente a través de una fase intermedia, la intolerancia a la glucosa. Mediante estudios prospectivos en familiares de primer grado de pacientes afectos de diabetes mellitus tipo 2 se ha demostrado que, tras veinticinco años de seguimiento, el riesgo de desarrollar la enfermedad diabética es superior en aquellos pacientes que presentan una mayor resistencia a la insulina. Entre los defectos de la resistencia a la insulina que participan en la etiopatogenia de la diabetes mellitus tipo 2 se han implicado especialmente a los determinantes moleculares que participan en la cascada de señales que desencadena la unión de la insulina con su receptor. Asimismo, se han descrito anormalidades en las vías biológicas estimuladas por la acción de la insulina, en especial, el transporte de glucosa y su metabolismo oxidativo. No obstante, no hay datos de defectos genéticos que avalen que la resistencia a la insulina de base genética participe en la etiopatogenia de la enfermedad. Se han descrito mutaciones en el receptor de insulina, pero de forma muy esporádica. - 60 – http://www.mitareanet.com
  61. Diabetes Mellitus E. Álvarez Tampoco hay datos clínicos de relación entre mutaciones en el transportador de la glucosa GLUT-4 y diabetes mellitus tipo 2. Un trabajo ha descrito alteraciones en la diabetes mellitus tipo 2 y alteraciones en el gen que regula la glicógeno sintetasa, pero estos resultados no han sido confirmados por otros estudios. En resumen, la base genética de la resistencia a la insulina no es bien conocida y no existen genes candidatos prevalentes. Con los conocimientos antes expuestos es evidente que la resistencia a la insulina es un defecto observable en la mayoría de los pacientes afectos de diabetes mellitus tipo 2 y que es el primer defecto que se puede medir en la mayor parte de pacientes que van a desarrollar diabetes mellitus. Sin embargo, la falta de marcadores genéticos de resistencia a la insulina, incluso en las formas de diabetes con herencia autosómica dominante, cuestiona este papel relevante de la resistencia a la insulina. Además, el hecho que muchos resistentes a la insulina no serán jamás diabéticos genera, también, no pocas dudas. Parece, pues, que la resistencia a la insulina se trataría de un factor necesario pero no suficiente para el desarrollo de diabetes mellitus 8.3) PRODUCCIÓN HEPÁTICA DE GLUCOSA Y DIABETES MELLITUS TIPO 2 La insulina regula el equilibrio entre la producción hepática de glucosa y su utilización por los tejidos periféricos. La supresión de esta producción es necesaria para mantener la glucemia normal. En general, se considera que un aumento en la producción hepática de glucosa es la responsable del aumento de la glucemia basal. También, en situación postprandial, hay una menor inhibición de la producción hepática de glucosa, en pacientes diabéticos tipo 2. Hay dos mecanismos que pueden conducir a un aumento de la producción hepática de glucosa, una alteración de la gluconeogénesis y/o un aumento de la glucogenólisis. En la diabetes mellitus tipo 2 está afectada, en especial, la gluconeogénesis. Este aumento sería la consecuencia de un aumento de sustratos gluconeogénicos al hígado, como el lactato, la alanina y el glicerol. Sin embargo, estos sustratos, por sí solos, no son capaces de aumentar la gluconeogénesis en el paciente afecto de diabetes mellitus tipo 2, sino que también se necesita la alteración de alguna enzima clave en el proceso. Algunos autores han sugerido que la hiperglucagonemia y los ácidos grasos libres podrían ser responsables de los defectos de autorregulación de la producción hepática de - 61 – http://www.mitareanet.com
  62. Diabetes Mellitus E. Álvarez glucosa. La hiperglucagonemia podría afectar la actividad de enzimas clave, como la fructosa difosfatasa y la fosfoenolpiruvato carboquinasa (PEPCK), enzima limitante de la gluconeogénesis en función de la cantidad de glucosa. Sin embargo, no puede descartarse un aumento en la oxidación de los ácidos grasos libres como causa responsables de la gluconeogénesis. La producción hepática de glucosa es fundamental para mantener la homeostasis de la glucosa en situaciones basales. Participa en la disregulación de la homeostasis de la glucosa en diabetes mellitus tipo 2, pero su papel etiopatogénico es escaso. Más bien se trata de un fenómeno secundario a la insulinopenia relativa con el consiguiente aumento de las hormonas de contrarregulación, más que un defecto primario en alguna enzima o determinante molecular, que provoque una cascada de acontecimientos metabólicos adversos. 8.4) SECRECIÓN DE INSULINA Hay datos que sugieren que los defectos en la secreción de insulina son el primer proceso alterado en la historia natural de la diabetes mellitus tipo 2. Sin embargo, la mayoría de los datos apuestan por una hipótesis alternativa; el fallo inicial sería la resistencia a la insulina y el fracaso posterior de la célula β condicionaría el grado mayor o menor de la alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono. Este defecto en la célula β no necesariamente habría de ser genético, sino que también podría ser adquirido, como consecuencia de cambios ambientales tales como la glucotoxicidad y la lipotoxicidad. Sin embargo, el estudio de la secreción de insulina en pacientes diabéticos requiere una mayor atención. No se puede medir la insulina como una variable cuantitativa en una punto, abstrayendo que todos los demás puntos se distribuyen en una línea. Así, en función de estas consideraciones, nos damos cuenta de que la cinética de la secreción de la insulina es distinta en los controles que en diabéticos tipo 2. Es decir, aun cuando el diabético tipo 2 puede ser hiperinsulinémico, la cinética de secreción de insulina, la pulsatilidad de la célula β es anormal y la cantidad de insulina, por muy alta que sea, puede ser ineficaz. Y lo que es más interesante, el obeso resistente a la insulina que no se hace diabético mantiene la pulsatilidad que presenta el no diabético. Además, si se analiza la secreción global de insulina en fase postprandial se observa que aun cuando la cantidad de insulina segregada es superior en pacientes afectos de diabetes tipo 2, esta secreción de insulina es tardía. También, al contrario, la cantidad global de insulina - 62 – http://www.mitareanet.com
  63. Diabetes Mellitus E. Álvarez segregada, en las dos primeras horas postprandiales, por un diabético de tipo 2 hiperinsulinémico es inferior a la segregada por los pacientes controles. No podemos hablar de cantidades de insulina, sino de adecuación de la secreción de insulina a la fisiología de los nutrientes. En este sentido, el diabético tipo 2 segrega cantidades elevadas de insulina, pero éstas son inadecuadas a los objetivos necesarios para mantener la homeostasis de la glucosa. Por otra parte, en modelos experimentales con animales con resistencia a la insulina, la aparición de la diabetes va ligada a factores genéticos que se asocian a la capacidad de las células β para compensarla. El principal defecto que presenta la célula β de los pacientes afectos de diabetes mellitus tipo 2 es la incapacidad para responder al estímulo secretagogo de la glucosa. La coexistencia de resistencia y defectos en la secreción de insulina dificulta analizar la relevancia de uno u otro defecto. En cualquier caso, el defecto en la secreción de insulina está modificado por las concentraciones de glucosa y ácidos grasos libres circulantes. Es de sobra conocido que, al normalizar la hiperglicemia o la dislipemia, se recupera parte de la función de las células β pancreáticas afecta. No obstante, las personas con tolerancia defectuosa a la glucosa presentan alteraciones en la secreción de insulina, a pesar de presentar concentraciones de glucemia basal normales. Los defectos iniciales afectarían la fase rápida de secreción de insulina, en respuesta a la glucosa, así como la incapacidad de compensar la resistencia a la insulina. En resumen, la heterogeneidad clínica de la diabetes mellitus podría ser la expresión de una etiopatogenia no común a todas las formas de diabetes mellitus tipo 2. Sin embargo, hay acuerdo general en que coexisten, en la resistencia a la insulina, aumento de la producción hepática de glucosa y defectos en la secreción de insulina. 8.5) DIABETES CON HERENCIA AUTOSÓMICA DOMINANTE (MODY) Con la definición de MODY, describimos formas de diabetes de base genética, con una transmisión autosómica dominante. Se trata de diabetes mellitus que acostumbra afectar a varios miembros de una familia y, como si se tratara de una enfermedad programada, todos los miembros inician la clínica de la enfermedad o el fenotipo hormonal a una misma edad. Un porcentaje de estas familias han podido ser - 63 – http://www.mitareanet.com
  64. Diabetes Mellitus E. Álvarez estudiadas genéticamente y se han descrito mutaciones en genes que participan en la regulación de la secreción de la insulina o en su síntesis. La gravedad de las formas de MODY, tanto por lo que respecta a la insulino- dependencia o al riesgo de complicaciones microangiopáticas, está relacionado con el tipo de MODY, es decir con el gen afecto. Hay formas de MODY que son consecuencia de mutaciones en el ADN genómico, y otras que afectan al ADN mitocondrial y que pueden provocar diabetes. Se trata de la llamada MIDD, que acostumbra asociarse a sordera. En conjunto, MODY y MIDD representan un 5% de todas las formas de diabetes mellitus tipo 2. No obstante, aun cuando el porcentaje sea pequeño, su diagnóstico etiopatogénico ha permitido pensar que con útiles genéticos más potentes no está lejano el día que se pueda identificar los defectos etiopatogénicos de todas las formas de diabetes mellitus tipo 2. 9. CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES ENTRE DIABETES MELLITUS TIPO 1 Y TIPO 2 En la tabla podemos ver las principales diferencias entre las llamadas diabetes tipo 1 y tipo 2: CARACTERISTICAS DIFERENCIALES ENTRE DIABETES MELLITUS 1 Y 2 DIABETES DIABETES MELLITUS 2 MELLITUS 1 Sexo Hombres = mujeres Mujeres > hombres - 64 – http://www.mitareanet.com
  65. Diabetes Mellitus E. Álvarez Edad diagnóstico < 30 años > 40 años Presentación Brusca Solapada Peso Normal Obesidad frecuente (80%) Periodo remisión Ocasional Infrecuente Tendencia a cetosis Sí No Tendencia a coma No Sí hiperosmolar Tratamiento con Inicialmente no, puede ser necesario para Indispensable insulina mejorar el control Carácter Afectación de gemelos 90% hereditario idénticos 40-50% Genética Asociado al HLA Polimorfismo genético Autoanticuerpos 85-90% No Inmunidad celular Sí No antipancreática Etiología vírica Posible No Insulinitis inicial 50-75% No Otras endocrinopatías Sí No asociadas Variables (N, elevados o bajos) pero con Insulinemia Por debajo de lo normal déficit relativo de insulina 10. SINTOMATOLOGÍA DE LA DIABETES 10.1) SÍNTOMAS CARDINALES Todos ellos están relacionados con la dificultad para la utilización normal de la glucosa, con la subsiguiente aparición de hiperglucemia y glucosuria. Por orden de frecuencia estos síntomas son: poliuria, polidipsia, astenia, adelgazamiento, polifagia y prurito, pudiéndose presentar además anorexia, infecciones repetidas de la piel, cefaleas y retraso en la cicatrización de las heridas. - 65 – http://www.mitareanet.com
  66. Diabetes Mellitus E. Álvarez La poliuria es el síntoma más frecuente. Un diabético suele tener diuresis superiores a los 2 litros, llegando incluso, en algunas ocasiones a los 5-6 o más litros. La poliuria no es más que la reacción del organismo a la hiperglucemia, ya que al necesitar eliminar la glucosa que no se utiliza se produce una diuresis osmótica con movilización de los líquidos tisulares. Se produciría así un cuadro de deshidratación si no apareciese para evitarlo el segundo síntoma: la polidipsia, que es compensadora. La polidipsia, o exceso de sed, produce sequedad de boca y faringe y obliga a beber agua también de noche. La polifagia es la respuesta a la situación de hambre tisular al no poder utilizar bien la glucosa, con objeto de aumentar los valores de glucemia para su transporte a las células y tratar de compensar las pérdidas urinarias de glucosa. Consiste en el aumento del apetito, con necesidad de comer con más frecuencia de lo habitual, especialmente alimentos hidrocarbonados. El adelgazamiento se produce por la gran pérdida calórica consecutiva a la glucosuria. Si a este motivo le añadimos el criterio terapéutico que les reduce la ingesta de hidratos de carbono, se producirá un adelgazamiento progresivo, facilitándose al tiempo la aparición de una cetoacidosis grave. La astenia es consecutiva a la falta de glucógeno para realizar la función muscular en condiciones normales. El enfermo es consciente de este síntoma cuando siente cansancio muscular tras realizar su actividad laboral habitual, hecho que induce muchas veces a acudir a la consulta, aunque tuviera ya síntomas anteriores sugestivos de diabetes. 10.2) SÍNTOMAS GENERALES Estos síntomas son por ejemplo: prurito, infecciones cutáneas recidivantes, retraso en la cicatrización de las heridas, somnolencia o letargia postprandial Las lesiones dérmicas relacionadas con la diabetes son muy variadas: El prurito se debe al acúmulo de glucosa en la piel producido por su difícil paso a la sangre desde este órgano, tras lesiones microvasculares. Puede ser generalizado, pero suele ser más frecuente en genitales femeninos y no responde a medicinas tópicas, pero sí al descenso terapéutico de la glucemia. Por la tendencia a las infecciones son frecuentes los forúnculos en las zonas pilosas, especialmente en cuello, nalgas, ingles, muslos, etc., que en ocasiones presentan evolución confluente formando un ántrax. También aparecen panadizos e infecciones periungueales. Las micosis son frecuentes en dedos, uñas y en especial bajo las mamas o bajo el pliegue abdominal. - 66 – http://www.mitareanet.com
  67. Diabetes Mellitus E. Álvarez Las máculas diabéticas en piernas varían de 0.5 a 2 cm, y son de color marrón, pero carecen de trascendencia. La necrobiosis lipoidica diabeticorum es muy característica. Es una lesión de color amarillento, con bordes irregulares. Es de localización preferente en el tercio medio de piernas, pero pueden ubicarse en otras zonas, como muslos. Las lipodistrofias atróficas en los sitios de la inyección de insulina apenas se ven ya, desde la utilización de insulinas muy purificadas y de las humanas. Las hipertróficas se originan por inyecciones repetidas en el mismo sitio. Puede darse también el granulona anular. Las paniculitis son consideradas graves por su posible extensión, con necrosis subcutánea de difícil control. La relacionada con el Estreptococo β hemolítico de grupo A origina fascitis necrotizante grave y a veces mortal. Las necrosis superficiales van a localizarse preferentemente en el pie. Las heridas cutáneas tienen más facilidad para infectarse, si la diabetes no está bien controlada, no siendo raro el primer diagnóstico de diabetes después de una herida quirúrgica con cicatrización retrasada y bordes inflamados. 10.3) SÍNTOMAS TARDÍOS Son los debidos a la presencia de complicaciones crónicas. Puede ser una forma de descubrirse la enfermedad. La diabetes mellitus puede afectar a todos los órganos y sistemas del organismo, provocando complicaciones diversas, aquí citamos algunos de los síntomas: Aparato digestivo: La poliuria suele provocar sequedad de boca y faringe. Son frecuentes las gingivitis, paradontosis y flemones dentarios, causas que provocan la caída de piezas dentarias. Sin embargo, no presentan más caries de lo habitual. La asociación diabetes-cáncer de páncreas existe, ya que es frecuente la presentación de diabetes entre los pacientes con cáncer de páncreas. Sin embargo, no parece que la diabetes predisponga al cáncer de páncreas. El hígado graso es muy frecuente en cualquier tipo de diabetes no bien compensada, pudiendo palparse como hepatomegalia o apreciarse en la ecografía; desaparece con rapidez al compensar la diabetes. Las hepatitis crónicas y la cirrosis hepática son más frecuentes que en la población no diabética, sin que la causa está totalmente aclarada. - 67 – http://www.mitareanet.com
  68. Diabetes Mellitus E. Álvarez Parece demostrada una asociación entre la hepatitis por virus C y la diabetes mellitus tipo 2, colaborando tanto la resistencia insulínica como cierta afectación insular. La posibilidad de hemocromatosis, como causa de diabetes y cirrosis, debe ser tenida en cuenta, aunque sea poco habitual. Aparato respiratorio: La repercusión de la diabetes se traduce en facilidad para todo tipo de infecciones. Quedan lejos los abscesos, pero ahora no son infrecuentes los focos bronconeumónicos y neumonías. La tuberculosis pulmonar es dos veces más frecuente que en no diabéticos. Aparato cardiovascular: Su afectación se relaciona fundamentalmente con la macroangiopatía, Pero también influyen muchas veces otros factores hemorreológicos, así como la microangiopatía e incluso la neuropatía. El corazón puede afectarse por miocardiopatía y arritmia, con clínica de insuficiencia cardíaca o bien por coronariopatía con angor o incluso infarto, muchas veces indoloro y sospechado ante una insuficiencia cardíaca imprevista. La muerte súbita por parada cardiaca no es excepcional. La aterosclerosis, a nivel cerebral se traduce en trombosis y hemorragias. En las extremidades inferiores, la aterosclerosis se traduce con mucha frecuencia en claudicación intermitente, lentamente progresiva. Las trombosis se ven afortunadamente cada vez menos y cuando aparece una gangrena suele ser de comienzo distal a partir de lesiones en el pie. La hipertensión arterial es más frecuente en los diabéticos, y colabora en la afectación cardiovascular mencionada y en el progreso de la nefropatía. Sistema nervioso: Puede afectarse el cerebro, médula, las raíces y los propios nervios periféricos. Se afecta tanto el sistema somático, como el sistema autonómico, con expresión clínica en muchos órganos, siendo muy significativa la disfunción eréctil. Nefrourología: La microangiopatía diabética tiene su expresión más clara a nivel renal, como glomeruloesclerosis diabética, y en retina. La clínica renal es progresiva hacia la - 68 – http://www.mitareanet.com
  69. Diabetes Mellitus E. Álvarez insuficiencia renal terminal, siendo la fase inicial con minoalbuminuria muy importante por la posibilidad de retroceso con un tratamiento intensivo. Por otra parte, existe facilidad para las infecciones urinarias de repetición, especialmente en mujeres, incluso pielonefritis agudas y crónicas, a veces graves. Además, pueden presentarse cistitis, prostatitis y uretritis. Incluso complicarse con abscesos de próstata o perineales. Los trastornos de la micción, paresia vesical o la incontinencia pueden relacionarse con la neuropatía diabética. Oftalmología: Es muy importante la detección precoz de la retinopatía, ya que se puede prevenir en gran medida la evolución a la ceguera. A nivel del iris pueden verse despigmentaciones. Hay que vigilar la posibilidad de glaucoma. El cristalino, órgano que enfoca la luz reflejada desde los objetos, presenta cataratas con más frecuencia y en edades más jóvenes que en los no diabéticos. Son frecuentes las dilataciones venosas a nivel de conjuntivas e incluso las microaneurismas, sin trascendencia clínica. Sistema osteoarticular: Se ha descrito una osteopenia en la diabetes mellitus tipo 1 de afectación preferentemente vertebral, en cuya patogenia intervienen una reabsorción ósea normal con osteogénesis defectuosa. En la diabetes mellitus tipo 2 también puede haber osteopenia, aunque enmascarada por otros factores. En los niños y jóvenes con diabetes a veces surge dificultad para juntar las palmas de las manos en posición de oración, pero no se conoce la causa de este proceso. En la proximidad de lesiones cutáneas con gangrena, la infección se propaga y surge una osteítis, que complica la curación del proceso dérmico. En los pies, cuando se asocia polineuropatía, se incrementa la osteopenia y la tendencia a las fracturas. Pie diabético: - 69 – http://www.mitareanet.com
  70. Diabetes Mellitus E. Álvarez Es característica su rica patología de una multiplicidad de factores micro y macrovasculares, neuropáticos, infecciosos, ostearticulares y factores mecánicos. Se producen heridas infectadas, uñas incarnatas, rozaduras por el zapato, micosis, gangrena seca o húmeda de uno o varios dedos o de todo el pie. Hay úlceras plantares o de decúbito en talón o tobillo. La falta de sensibilidad por la neuropatía, el riesgo sanguíneo escaso y la facilidad para las infecciones, colaboran en el inicio y progresión de las lesiones. Más adelante se exponen más cosas sobre este tema, en un apartado específico. 10.4) COMAS EN EL DIABÉTICO El paciente diabético, como cualquier otra persona, puede presentar comas de diversa índole, como el hepático, renal, por intoxicaciones, o particularmente el cerebrovascular por su mayor tendencia a la aterosclerosis, pero además puede presentar otros especialmente relacionados con la propia diabetes, como el cetoacidótico, hiperosmolar o el láctico, o de carácter hipoglucémico. - 70 – http://www.mitareanet.com
  71. Diabetes Mellitus E. Álvarez 11. DIAGNÓSTICO NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS EN LA D.M. (1997) Glucemia Categoría Glucemia tras basal Glucemia azar (mg/dl) Diagnóstica SOG (mg/dl) (mg/dl) NORMAL < 110 ----- < 140 TOLERANCIA ALTERADA A ----- ----- 140-199 LA GLUCOSA GLUCEMIA BASAL 110-126 ----- ----- ALTERADA >/= 200 con DIABETES >/= 126 sintomatología de >/= 200 hiperglucemia 11.1) CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIABETES MELLITUS Los criterios diagnósticos y la clasificación de la diabetes mellitus han ido variando a lo largo de los años de forma paralela a los avances realizados en el conocimiento de la etiopatogenia y de la evolución natural de dicha enfermedad. En la actualidad se sabe que el diagnóstico precoz de la diabetes mellitus es de gran utilidad para la prevención de las complicaciones de dicha enfermedad, especialmente en la diabetes de tipo 2 y en la diabetes de tipo 1 autoinmune, de comienzo tardío, ya que dichos trastornos se inician con un periodo relativamente asintomático, durante el cual pueden aparecer las citadas complicaciones. Aproximadamente, un 20% de los pacientes a los que se les diagnostica una diabetes mellitus tipo 2 presentan ya signos de complicaciones crónicas. En las últimas décadas se han adoptado una serie de criterios internacionales para el diagnóstico de diabetes mellitus que en Estados Unidos fueron desarrollados y publicados por el National Diabetes Data Group en 1979 y refrendados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1980 y en 1985. Dichos criterios han sido modificados recientemente por el “Comité de Expertos para el Diagnóstico y la Clasificación de la diabetes mellitus” de la Asociación Americana de Diabetes, si bien la OMS, que es la autoridad competente en este ámbito, no se pronunció oficialmente - 71 – http://www.mitareanet.com
  72. Diabetes Mellitus E. Álvarez hasta 1998 a través de un informe provisional en el cual se recomienda la reducción del nivel de glucemia plasmática en ayunas (GPA) a 126 mg/dl con la introducción de una nueva categoría: glucemia en ayunas inapropiada (IFG). Actualmente se considera que la diabetes mellitus comporta la existencia de trastornos metabólicos caracterizados por una hiperglucemia inapropiada, la cual origina una enfermedad crónica de tipo microvascular, neuropático y/o macrovascular. La dificultad reside en definir con precisión la cifra de glucemia y de ello se han encargado los distintos grupos mencionados anteriormente, los cuales han concluido que la hiperglucemia inapropiada es aquella que conduce a la aparición de las complicaciones de la diabetes. Se eligió la retinopatía como complicación principal, ya que siendo propia de la diabetes y la más frecuente, es además fácil de cuantificar. Una glucemia plasmática ≥ 200 mg/dl a las dos horas de la administración de glucosa origina la aparición de retinopatía diabética en el plazo de cinco a diez años y, aunque en 1979 se admitía que dicha cifra podría corresponderse con una glucemia plasmática en ayunas de 140 mg/dl, se ha comprobado posteriormente que los valores de GPA > 126 mg/dl son equivalentes a la concentración de 200 mg/dl a las dos horas de la administración oral de glucosa y se asocian a la aparición de retinopatía diabética. Para llegar al citado diagnóstico son posibles tres vías, y cada una de ellas ha de ser confirmada, en un día posterior, por uno de los tres criterios. Por ejemplo, la presencia de síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia,...) con una glucemia casual (determinada en cualquier momento del día) ≥ 200 mg/dl, confirmada otro día por: * glucosa plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl * test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) con valores a las 2 horas ≥ 200 mg/dl * presencia de síntomas de diabetes mellitus con glucemia casual ≥ 200 mg/dl, garantiza el diagnóstico de diabetes mellitus. Tanto el Comité de Expertos como la Organización Mundial de la Salud reconocen un grupo intermedio de sujetos cuyos valores de glucosa, si bien no reúnen criterios de diabetes mellitus, son demasiado altos para considerarlos normales. Este grupo se caracteriza por tener valores de glucosa plasmática en ayunas ≥ 110 mg/dl, pero < 126 mg/dl, con valores a las dos horas en el TTOG < 140 mg/dl. Así pues, encontraríamos las siguientes categorías: * Glucosa plasmática en ayunas < 110 mg/dl: GLUCOSA EN AYUNAS NORMAL * GPA ≥ 110 mg/dl y < 126 mg/dl: GPA INAPROPIADA. * GPA ≥ 126 mg/dl: diagnóstico provisional de diabetes mellitus, que ha de ser confirmado como se indica. Las correspondientes categorías cuando se realiza el test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) son: - 72 – http://www.mitareanet.com
  73. Diabetes Mellitus E. Álvarez * Glucemia a las dos horas en el TTOG < 140 mg/dl: TOLERANCIA NORMAL A LA GLUCOSA * Valores de glucemia a las dos horas en el TTOG ≥ 140 mg/dl y < 200 mg/dl: INTOLERANCIA A LA GLUCOSA O TOLERANCIA DISMINUIDA A LA GLUCOSA * Valores de glucemia a las dos horas en el TTOG ≥ 200 mg/dl: DIAGNÓSTICO PROVISIONAL DE DIABETES MELLITUS En ausencia de embarazo, la intolerancia a la glucosa (IGT) y la glucemia en ayunas inapropiada (IFG) no son entidades clínicas en sentido estricto, sino categorías diagnósticas que constituyen factores de riesgo para futuras diabetes y en enfermedad cardiovascular. Ambas (IGT e IGF) se asocian con el síndrome de insulinorresistencia (también conocido como síndrome X), que consiste en: insulinorresistencia, hiperinsulinemia compensadora, obesidad abdominal, dislipemia con hipertrigliceridemia y/o disminución de HDL e hipertensión. 11.2) TEST DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA Existe un debate internacional en torno a la definición de los criterios de intolerancia a la glucosa, discutiéndose ampliamente en las respectivas publicaciones de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y de la OMS los cambios en los criterios diagnósticos y, mientras la ADA recomendó la abolición del test de tolerancia oral a la glucosa, el estudio de la OMS está lejos de coincidir con dicha recomendación. La realización del test de tolerancia oral a la glucosa debe llevarse a cabo siguiendo las normas que la OMS marcó al respecto. A saber: “La prueba se realizará después de un ayuno nocturno de diez a catorce horas, durante el cual sólo se permite al paciente beber agua. También se habrán suprimido alcohol, tabaco, café y ejercicio físico, al menos durante las doce horas previas a la realización de la misma. Hay que tener en cuenta que la alimentación en los tres días que preceden al TTOG debe tener un mínimo de 150 gramos de hidratos de carbono diarios y no menos de 1.500 kcal. Se verificará la ausencia de fiebre y de medicación hipo o hiperglucemiante”. Una vez cumplidos estos requisitos se comienza la prueba mediante la administración de 75 gramos de glucosa o 1.75 gramos por kilo de peso ideal, en dosis única, disuelta en 250 a 350 mililitros de agua que se tomarán en un lapsus de cinco a quince minutos. Existen también soluciones especiales que se utilizan en lugar de la glucosa, y que contienen hidrolizados parciales de almidón de maíz que predisponen menos a las náuseas, pero que son más costosos que la solución de glucosa. Se - 73 – http://www.mitareanet.com
  74. Diabetes Mellitus E. Álvarez realizarán las extracciones de sangre cada media hora hasta transcurrir las dos horas del inicio, si bien es suficiente tomar las muestras de sangre a la hora y a las dos horas de la ingesta de glucosa. Durante la prueba se prohíbe que el paciente fume y se debe recordar que existen numerosos factores, incluidos medicamentos, que pueden modificar la tolerancia a la glucosa. 11.3) DIAGNÓSTICO DE DIABETES TIPO 1 Ya que la diabetes tipo 1 es habitualmente una enfermedad autoinmune, la presencia de autoanticuerpos antes del desarrollo de la enfermedad puede identificar a pacientes de riesgo. La prueba de autoanticuerpos estándar para diabetes tipo 1 era la de ICA citoplasmáticos que se basa en el empleo de cortes congelados de páncreas humano. Esta prueba es difícil de estandarizar y mide algún pero no todos los autoanticuerpos que pueden determinarse con las pruebas bioquímicas de autoanticuerpos. En general, si se dispone de una combinación de pruebas para autoanticuerpos GAD 65 (ácido glutámico descarboxilasa), y anticuerpos antiinsulina, la detección de ICA citoplasmáticos es de una utilidad limitada. Más del 90% de los individuos con diabetes insulino-dependiente típica expresan uno o varios de los tres autoanticuerpos bioquímicos. Antes de realizar las citadas pruebas, hay que tener en cuenta algunas consideraciones: * Los anticuerpos para la insulina no pueden determinarse después de un tratamiento insulínico ya que tras la administración de insulina se producen estos anticuerpos en pocas semanas. * La expresión de anticuerpos para la insulina presenta una correlación inversa con la edad de inicio de la diabetes tipo 1, de tal manera que este ensayo es particularmente sensible en niños menores de doce años. Con ensayos de autoanticuerpos de alta sensibilidad, alrededor del 50% de los adultos que desarrollan una diabetes tipo 1 expresan también dichos anticuerpos. * Los autoanticuerpos aparecen generalmente de manera secuencial antes de los tres años de edad, pero en algunos individuos, los primero anticuerpos podrían aparecer en una fase avanzada de la edad adulta, lo que haría necesaria la repetición periódica de su determinación. Además, algunos niños pueden expresar de manera transitoria un único autoanticuerpo. Aunque las pruebas de autoanticuerpos pueden identificar a la población con riesgo de desarrollar una diabetes tipo 1, no existe en la actualidad ninguna medida con eficacia probada en le prevención o el retraso del comienzo clínico de la enfermedad. - 74 – http://www.mitareanet.com
  75. Diabetes Mellitus E. Álvarez Además, dado que la incidencia de diabetes tipo 1 es baja, las pruebas rutinarias en niños identificarían solamente un pequeño número de los que se podrían considerar “prediabéticos”. Por todas las razones anteriores, existe unanimidad entre los diversos autores respecto a no recomendar la determinación de autoanticuerpos relacionados con la diabetes tipo 1 fuera de los ensayos clínicos, ni siquiera en los casos de individuos de alto riego, en tanto no existan medidas de tratamiento eficaces y seguras para prevenir o retrasar la aparición de la diabetes tipo 1. 11.4) DIAGNÓSTICO DE DIABETES TIPO 2 Un argumento decisivo para realizar la distinción de diabetes tipo 2 es la alta prevalencia de la citada forma de diabetes. Por lo tanto, el diagnóstico precoz y el consiguiente tratamiento podrían reducir las complicaciones de la diabetes tipo 2, pero el aumento de la rentabilidad de las pruebas hace que se deba restringir su realización a poblaciones de riesgo. Una novedad importante consiste en la introducción de la edad como primer criterio de distinción, de manera que, por encima de cuarenta y cinco años, se recomienda la búsqueda sistemática de diabetes cada tres años mediante la determinación de glucemia en ayunas. En personas menores de cuarenta y cinco años, el despistaje se plantea en los casos de obesidad con historia familiar en primer grado de diabetes, grupos étnicos de alto riesgo, diabetes gestacional previa o macrosomía fetal, hipertensión arterial, dislipemia y e intolerancia a la glucosa y glucemia basal elevada. 11.5) EN LA DIABETES GESTACIONAL La diabetes mellitus gestacional se ha definido como cualquier grado de intolerancia a la glucosa con inicio primer reconocimiento durante el embarazo. Dicha definición admite el tratamiento con insulina o sólo con dieta y la persistencia o no de la diabetes después del embarazo. Esto no excluye la posibilidad de que la intolerancia a la glucosa no reconocida pueda ser anterior o que se inicie conjuntamente con la gestación. Los criterios que se utilizan para el diagnóstico de la diabetes gestacional son específicos del embarazo y difieren de los que se emplean para el diagnóstico de la diabetes o de la intolerancia a la glucosa fuera del mismo. El procedimiento llevado a cabo para el diagnóstico de Diabetes Gestacional será explicado más adelante, en un apartado específico. - 75 – http://www.mitareanet.com
  76. Diabetes Mellitus E. Álvarez 12. TRATAMIENTOS DE LA DIABETES MELLITUS 12.1) INSULINOTERAPIA El objetivo de la insulinoterapia en el paciente diabético es conseguir unos niveles de insulina similares a los del sujeto normal. En algunos casos se dispondrá de cierta reserva insulínica mientras que en otros no, siendo la insulinorresistencia variable de unos sujetos a otros. En ningún caso se administra la insulina por vía portal a diferencia de cómo se produce por el páncreas. Fig. 12.1: Insulin con tarro de insulina 12.1.1) FISIOLOGÍA DE LA SECRECIÓN: Fisiológicamente, la secreción de insulina consta de dos fases claramente diferenciadas. Basalmente existe una secreción bastante constante que tienen como objetivo fundamental controlar la producción hepática de glucosa y posprandialmente existen picos de unas dos horas de duración con un máximo a los treinta minutos y cuyo objetivo fundamental es introducir la glucosa recién absorbida en el músculo y en el hígado. Para el segundo proceso se requieren niveles de insulina muy superiores a los requeridos en el período basal. Además, la secreción fisiológica se realiza por vía portal dado que el hígado es un órgano diana fundamental. Un porcentaje elevado de la insulina recién secretada se elimina por el hígado, siendo los niveles sistémicos muy inferiores a los portales. Para controlar la lipólisis y mantener el anabolismo proteico - 76 – http://www.mitareanet.com
  77. Diabetes Mellitus E. Álvarez son necesarios niveles de insulina inferiores a los requisitos para el control de la producción hepática de glucosa. 12.1.2) TIPOS DE INSULINAS DISPONIBLES: La insulina, en la actualidad, se obtiene por ingeniería genética y tiene una secuencia de aminoácidos igual a la insulina humana natural. La pureza se refleja por el contenido de proteínas pancreáticas distintas de la insulina, contenidas en la preparación. En la actualidad todas son muy purificadas, es decir con menos de 1 pg de proinsulina. Prácticamente carece de inmunogenicidad. Se encuentra disuelta, en general, a pH neutro siendo isotónica con glicerol o cloruro sódico. Se añade cresol, paraaminobenzoato o fenol como conservantes. Hay más de 20 tipos de Insulina que se despachan en los EEUU. Estas insulinas difieren entre sí en cómo están hechas, cómo trabajan en el cuerpo, y su precio. La insulina es de origen animal (el cerdo o la vaca) o es producida en los laboratorios. Las clases de insulina incluyen: Regular, Semi-Lenta, NPH, Lenta, Ultralenta, y el nuevo producto que se llama LisPro. Las distintas insulinas tienen diferentes características una de la otra, que son: * Tiempo que tarda desde el momento de la inyección hasta que comienza el efecto * El momento de acción máxima. * Cuanto tiempo dura el efecto Muchos factores como ser el tipo de insulina, sitio de la inyección, y ejercicio, afectan el tiempo del inicio de acción, acción máxima (pico) y duración del efecto de la insulina. * La Insulina Regular (de cualquier origen) comienza su acción de manera rápida y dura poco tiempo una vez que es inyectada en el cuerpo. Se usa antes de las comidas para controlar la elevación del azúcar sanguíneo que sucede luego de ingerir una comida, y también para bajar rápidamente el nivel de glucemia cuando sea necesaria una corrección rápida. * La insulina Semi-Lenta (de cualquier origen), tiene una duración corta, pero en tiempo, es el doble de duración que la insulina Regular. Se usa a veces para el control de la elevación de la glucemia que se produce luego de las comidas, y puede ser combinada con insulina Lenta. * La insulina NPH (de cualquier origen), tiene de agregada una sustancia que se llama protamina, para poder producir un efecto de acción intermedia. La insulina NPH provee una cantidad basal de insulina. Generalmente se usan dos inyecciones al día. - 77 – http://www.mitareanet.com
  78. Diabetes Mellitus E. Álvarez * La insulina Lenta (de cualquier origen) tiene como agregado al zinc, lo cual le da un efecto similar al de la insulina NPH. La insulina Lenta también provee una cantidad basal de insulina. Generalmente se usan dos inyecciones por día. * La insulina Ultra-Lenta (de tipo vacuno o humano), contiene mucho zinc, para lograr la insulina con mayor duración. La insulina Humulin Ultralente tiene un pico de acción y duración más cortos que la insulina Ultralente de tipo vacuno. La insulina Ultralente provee insulina basal de una manera más constante que las otras insulinas. Se usa una inyección al día combinada con inyecciones de insulina Regular antes de las comidas. * La insulina Lispro, que se vende con el nombre de Humalog, es una insulina sintética muy similar a la natural. Tiene un comienzo de acción más rápido y una duración más corta que la insulina humana Regular. Debe ser inyectada en un tiempo menor a 15 minutos antes de ingerir una comida y en combinación con una insulina de efecto más prolongado. Esta insulina es muy útil para personas que necesitan tomar una insulina de corta duración antes de las comidas, pero que tienen dificultades o manteniendo un horario regular de comidas, o que tienen reacciones hipoglucémicas después de comer. * La insulina 70/30 (humana) es en realidad una mezcla del 70% insulina NPH, y el 30% de insulina regular. Son recomendadas dos inyecciones al día. Tipos de insulina U-40 (40 ui/ml) Acción Nombre Aspect Tipo Pico Duració comercial Comienzo o máximo n Actrapid 15 - 30 min. 2-4h 5-6h Claro Rápidas Humulina Regular 15 - 30 min. 2-4h 5-6h Claro Insulatard NPH 1-2h 4-8h 18 - 24 h Turbio Intermed ias Monotard 2-3h 7 - 15 h 18 - 24 h Turbio Humulina NPH 1-2h 4-8h 18 - 24 h Turbio Humulina Lenta 2-3h 4 - 16 h 18 - 24 h Turbio Ultratard 4-6h 10 - 20 h 26 - 28 h Turbio Prolonga das Humulina 3h 6 - 14 h 26 - 28 h Turbio Ultralenta - 78 – http://www.mitareanet.com
  79. Diabetes Mellitus E. Álvarez Humulina 10 : 90 Turbio Humulina 20 : 80 Turbio Humulina 30 : 70 Mezclas Turbio Mixtard 30 : 70 Humulina 40 : 60 Turbio Humulina 50 : 50 Turbio U-100 (100 ui/ml) T Acción As- Cartu- i Nombre Jeringa Pico Dura- pec- chos p comercial Comienzo precargada máximo ción to pluma o R Penfill Actrapid 15 - 30 min. 2-4h 5-6h Claro Novolet á Novopen p i Humulina Humaplus d 15 - 30 min. 2-4h 5-6h Claro BD-Pen regular regular a s I Insulatard Penfill 1-2h 4-8h 18 - 24 h Turbio Novolet n NPH Novopen t e r m Humulina Humaplus e 1-2h 4-8h 18 - 24 h Turbio BD-Pen NPH NPH d i a s - 79 – http://www.mitareanet.com
  80. Diabetes Mellitus E. Álvarez Humulina Humaplus Turbio BD-Pen 10 : 90 10:90 Mixtard 10 Turbio Novolet Novolet Humulina Humaplus M 20 : 80 Turbio BD-Pen 20:80 e Mixtard 20 z Turbio Novolet Novolet c Humulina Humaplus l Turbio BD-Pen 30 : 70 30:70 a Mixtard 30 s Turbio Novolet Novolet Humulina Turbio BD-Pen Humaplus 40 : 60 Mixtard 40 Turbio Novolet Novolet 12.1.3) REGÍMENES DE INSULINIZACIÓN: En primer lugar deben elegirse los objetivos del tratamiento. Éstos deben basarse en las características del perfil clínico del paciente. En los pacientes con expectativa de vida superior a los diez años, y sin complicaciones crónicas importantes, deberemos perseguir un control óptimo, en los demás con un control aceptable será suficiente y sólo en muy contadas ocasiones nos contentaremos con mantener el paciente asintomático. El precio de un control óptimo es el desarrollo de hipoglucemias, éstas no deberán ser graves ni suficientemente frecuentes, aunque sean leves, para interferir con el desarrollo normal social o profesional del paciente. En pacientes que no reconozcan las hipoglucemias, y al no corregirlas sean habitualmente graves, hay que ser muy prudente; un período de control menos exigente, en torno a una semana, puede recuperar la capacidad de reconocimiento. Un control óptimo requiere un esfuerzo notable por parte del paciente para realizar los autoanálisis de glucemia capilar que le permitan llevar a cabo los ajustes y la administración de los suplementos indicados. Previamente se le interrogará sobre si está lo suficiente motivado y dispone de la educación diabetológica adecuada. * Una sola dosis de insulina: Es un régimen solamente utilizado en la diabetes mellitus tipo 2, cuando los pacientes tienen una reserva suficiente para controlar las excursiones posprandiales y no consiguen una glucemia basal correcta. El control de la glucemia posprandial suele ser mejor cuando a la insulina se le asocian incretinas. Se administra, puesto que hay que cubrir el período comprendido entre la cena y el desayuno, una insulina intermedia como la NPH con la cena o al acostarse. El pico de acción se produce en torno a las cuatro horas de la madrugada y hay peligro de hipoglucemias. Éstas pueden disminuir mediante la toma de una pequeña ingesta en el momento de acostarse, constituida por di o polisacáridos más aminoácidos que puedan incorporarse a la neoglucogénesis, la leche es un buen preparado que podrá completarse con algún otro alimento. El otro inconveniente es la aparición de hiperglucemia antes - 80 – http://www.mitareanet.com
  81. Diabetes Mellitus E. Álvarez del desayuno. Si se debe a una dosis insuficiente, lo reconoceremos por la elevación de la glucemia en torno a las cuatro horas. El uso de una insulina más prolongada, tipo lenta o ultralenta, disminuye el riesgo de hipoglucemias y ofrece, en principio, una mayor actividad durante el período de tiempo correspondiente al fenómeno del alba. En general, en la práctica no se observan estas ventajas. Para disminuir las hipoglucemias en torno a las cuatro horas de la madrugada, puede ser eficaz la administración con la cena de un inhibidor de las alfa glucosidasas intestinales, lo que produce una mayor absorción de monosacáridos sobre las cuatro horas. * Dos dosis de insulina: Es una pauta que suele utilizarse en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 cuando no tienen reserva funcional suficiente para controlar la hiperglucemia posprandial. Puede usarse ocasionalmente en la diabetes mellitus tipo 1 cuando no se pretenda un control estricto, o en el período inicial de la enfermedad cuando todavía existe reserva pancreática, aunque no es muy aconsejable. Para cubrir con dos inyecciones diarias las veinticuatro horas se emplean, en general, dos dosis de insulina NPH en el desayuno y en la cena. Las consideraciones respecto al período nocturno son similares a las descritas previamente en la pauta de una sola administración diaria. Durante el día el pico de la NPH, a las cuatro-seis horas después de su administración puede producir hipoglucemia antes de la comida, por lo que puede ser necesario la toma de un almuerzo a media mañana con lo que se consigue evitar dichas hipoglucemias y dar una dosis suficiente que habitualmente nos permite controlar bien la comida. En general, a partir de las dieciocho horas no suele existir actividad insulínica suficiente. Puesto que el defecto de actividad es debido no a una dosis escasa, sino a una duración insuficiente, el remedio no es el aumento de dosis en el desayuno sino no merendar, realizar ejercicio físico en la segunda mitad de la tarde o realizar una merienda cena temprano. Como se ha comentado, la glucemia posprandial de la comida suele controlarse eficazmente por medio del NPH del desayuno; si no se controlan adecuadamente las posprandiales del desayuno y la cena, se pueden añadir a la dosis de NPH insulina rápida o LisPro. Otra alternativa es la administración de dos dosis de insulina ultralenta. En general, los resultados son inferiores, controlándose peor las glucemias posprandiales e incluso las preprandiales. * Tres o más dosis de insulina: Se emplea en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 en general y para los tipo 2, cuando tienen muy escasa reserva funcional de la - 81 – http://www.mitareanet.com
  82. Diabetes Mellitus E. Álvarez célula β, lo que puede reconocerse por fracaso terapéutico con regímenes de una o dos dosis diarias, por una glucemia basal, en general, superior a 220 mg/dl o por un péptido C muy bajo. En este caso debe administrarse insulina rápida o LisPro antes de cada comida. Se aconseja tomar desayuno, comida y cena. La insulina rápida suele administrarse veinte- treinta minutos antes de la comida, mientras que el LisPro se administra inmediatamente antes. La insulina rápida consigue peores posprandiales y mejores preprandiales siguientes, lo inverso sucede con el LisPro. Si se usa LisPro, es necesario usar junto con la administración del mismo, insulina NPH para evitar excesivo pico-valle y conseguir mejores preprandiales siguientes. Se aconseja empezar con una proporción de 70% de LisPro y 30% de NPH ajustando posteriormente. Con esta técnica se consigue incluso mejor hemoglobina A1c. Puede emplearse también una mezcla de 70/30 con insulina rápida, pero las hipoglucemias tardías son más frecuentes y en los ajustes de las preprandiales siguientes es más difícil decidir sobre qué insulina modificar. Dada que la proporción de NPH es baja, puede retrasarse alguna comida o incluso suprimirse. Se consiguen mejores resultados administrando la última dosis de NPH en el momento de acostarse en lugar de asociada a la rápida o el LisPro de la cena. 12.1.4) DOSIS Y DISTRIBUCIÓN DE LA INSULINA: La insulina requerida fuera de crecimiento, embarazo o estrés asociado depende fundamentalmente del grado de reserva de la célula β y de la insulinorresistencia existente. En individuos no obesos, la dosis suele oscilar entre 0.5-1 unidades por kilogramo de peso y día. En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con reserva funcional de la célula β que van bien con pautas de una o dos inyecciones diarias puede ser suficiente desde 0.2 unidades por kilogramo de peso y día. Cuando se emplean tres o cuatro inyecciones diarias, alrededor del 40-50% de la dosis total se utiliza para suplir la insulina basal, el resto se administra como insulina rápida, distribuida proporcionalmente en relación a la proporción de hidratos de carbono de las tres comidas. Otra relación aproximada es administrar una unidad de insulina por cada diez gramos de hidratos de carbono de cada toma. 12.1.5) AJUSTES DE LA DOSIS DE INSULINA El paciente se realizará autoanálisis de la glucemia capilar en ciertos momentos del día, dependiendo del régimen con el que estén insulinizados. Si dos o tres autoanálisis - 82 – http://www.mitareanet.com
  83. Diabetes Mellitus E. Álvarez en el mismo momento del día estuvieran fuera de los objetivos, el paciente se modificará de dos en dos unidades la insulina. 12.1.6) SUPLEMENTOS: Se practican de manera casi exclusiva cuando el paciente lleva un régimen de tres o más dosis diarias. Cada vez que un determinado autoanálisis se encuentre fuera de objetivos, el paciente actuará para conseguir como objetivo un control óptimo. También puede servir de norma la administración de dos unidades de insulina por cada 50 miligramos fuera de los objetivos de control glucémicos. SUPLEMENTOS * GLUCEMIA < 50 mg/dl - Reducir la insulina de acción rápida de antes de la comida en dos unidades. - Retrasar la inyección hasta inmediatamente antes de la comida - Incluir en la comida una porción de hidratos de carbono * GLUCEMIA 50-70 mg/dl - Reducir la insulina de acción corta antes de la comida en dos unidades - Retrasar la inyección hasta inmediatamente antes de la comida * GLUCEMIA 70-120 mg/dl - Administrar la dosis prescrita de insulina de acción rápida previa a la comida * GLUCEMIA 120-150 mg/dl - Aumentar la insulina de acción rápida previa a la comida en una unidad * GLUCEMIA 150- 200 mg/dl - Aumentar la insulina de acción rápida previa a la comida en dos unidades - 83 – http://www.mitareanet.com
  84. Diabetes Mellitus E. Álvarez * GLUCEMIA 200-250 mg/dl - Aumentar la insulina de acción rápida previa a la comida en tres unidades - Considerar la conveniencia de retrasar la comida 15 minutos (45 minutos después de la inyección) * GLUCEMIA 250-300 mg/dl - Aumentar la insulina de acción rápida previa a la comida en cuatro unidades - Considerar la conveniencia de retrasar la comida 20-30 minutos (40-60 minutos después de la inyección) * GLUCEMIA 350-400 mg/dl - Aumentar la insulina de acción rápida previa a la comida en seis unidades - Retrasar la comida 20-30 minutos (40-60 minutos después de la inyección) - Comprobar la presencia de cuerpos cetónicos. Si es positiva, aumentar la insulina rápida dos unidades * GLUCEMIA > 400 mg/dl - Aumentar la insulina de acción rápida previa a la comida en siete unidades - Retrasar la comida 30 minutos (50-60 minutos después de la inyección) - Comprobar la presencia de cuerpos cetónicos. Si es positiva, aumentar la insulina rápida dos unidades * La comida prevista es superior a la habitual - Aumentar una unidad de insulina rápida por cada 10 gramos de hidratos de carbono extra * La comida prevista es inferior a la habitual - Disminuir una unidad de insulina rápida por cada 10 gramos de hidratos de carbono menos 12.1.7) COMPLICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA: * Hipoglucemia Con el término hipoglucemia expresamos cuando la concentración de glucosa en sangre es por debajo de los objetivos establecidos. Se desarrolla más frecuentemente en gente que se está administrando insulina o medicamentos hipoglucemiantes para tratar una diabetes. Esta situación puede sobrevenir de una manera bastante brusca por lo que no siempre la persona con diabetes es consciente de los síntomas. Puede deberse a: - No haber comido después de tomar la medicación. - Haber realizado algún ejercicio sin haber comido lo suficiente. - Dosis excesiva de insulina o antidiabéticos orales. Entre los síntomas de hipoglucemia están: - 84 – http://www.mitareanet.com
  85. Diabetes Mellitus E. Álvarez - Temblores - Apetito voraz y súbito - Sudoración y nerviosismo - Cambio rápido del estado de ánimo - Mareos, confusión, desvanecimiento - Aturdimiento - Visión borrosa o visión doble Cuando se experimenta alguno de estos síntomas, se debe analizar el nivel de glucosa en sangre, de no ser así se debe tomar rápidamente algún alimento o bebida con azúcar para que se eleve rápidamente el nivel de glucosa en sangre. Por eso es tan importante para una persona diabética el llevar siempre a mano azúcar, caramelos o cosas por el estilo. Si se diera el caso de que no se puede solucionar la hipoglucemia, el Glucagón actúa rápidamente en estos casos. Se debe consultar a su médico sobre su uso y en el caso de tenerlo es conveniente que alguna persona de la familia aprenda a usarlo por si se ve en la necesidad de inyectárselo. * Aterogenicidad Como se ha dicho, la administración periférica de insulina, en lugar de portal, alcanza niveles periféricos más altos que los normales, con el objeto de conseguir una actividad hepática adecuada. Esta hiperinsulinemia podría provocar aterogénesis, se ha descrito asociación entre hiperinsulinemia y morbi-mortalidad cardiovascular, además experimentos in vitro. * Obesidad El tratamiento con insulina suele seguirse de un aumento de peso variable que, generalmente, supera los 5 kilogramos. * Edema Suele producirse tras períodos prolongados de mal control metabólico, que puede ser atribuido a la retención de sodio y agua inducidas por la insulina así como su actividad vasodilatadora. * Anticuerpos antiinsulina La producción de anticuerpos tipo IgE da reacciones urticariformes; cuando son de tipo IgG dan nódulos o atrofia local, las reacciones de tipo IV con los preparados actuales son prácticamente inexistentes. Quizá el uso de insulinoterapia transitoria favorezca la aparición de anticuerpos. - 85 – http://www.mitareanet.com
  86. Diabetes Mellitus E. Álvarez * Lipohipertrofia Se debe al efecto de la insulina, sobre todo, en el paciente que no rota adecuadamente la administración de la misma. 12.1.8) CÓMO INYECTARSE LA INSULINA: Los sitios de inyección incluyen el abdomen, cara externa de los brazos (no el antebrazo), los muslos, glúteos o las caderas. No se puede inyectar cerca de áreas con huesos prominentes o articulaciones. Las inyecciones consecutivas deben realizarse en lugares separados por más de 2.5 cm como mínimo. La absorción de la insulina varía de lugar en lugar. En el pasado, era muy importante rotar los sitios de inyección para prevenir el desarrollo de áreas endurecidas o irregulares. Con el desarrollo de las nuevas insulinas, éste es cada vez un problema menor. Es aconsejable que el paciente siga las instrucciones del personal que lo atiende, por su diabetes, para inyectarse la insulina. * Preparándose para la inyección: Los pasos necesarios para preparar la jeringa varían, dependiendo en si usa un solo tipo de insulina o una mezcla de ellas. - Si usted usa un solo tipo de insulina: 1- Lávese bien las manos 2- Tome le botella y póngala de costado entre sus manos para mezclarla, pero NO LA AGITE 3- Limpie la tapa de la botella usando gasa con alcohol Fig. 12.1: Representación de los pasos 1, 2 y 3 4- Retire el émbolo de la jeringa lentamente hasta tener una cantidad de aire en la misma igual a su dosis de insulina - 86 – http://www.mitareanet.com
  87. Diabetes Mellitus E. Álvarez 5- Pinche con la aguja sobre el tapón de la botella, e inyecte, empujando el émbolo, la totalidad del aire dentro de la botella Fig. 12.2: Representación de los pasos 4 y 5 6- Sin retirar la jeringa de la botella, invertir, para que quede el tapón hacia abajo, y, retirando el émbolo permitir que la jeringa se llene con insulina yendo más allá de su dosis 7- Ahora, empujar lentamente el émbolo hasta llegar a la línea que marca su dosis Fig. 12.3: Representación de los pasos 6 y 7 8- Mirar para ver si han quedado burbujas de aire en la jeringa. Si es así, golpear la jeringa con los dedos para hacer que las burbujas suban hacia la parte superior. Luego, repetir los pasos 6 y 7 hasta que no queden más burbujas de aire Fig. 12.4: Representación del paso 8 - 87 – http://www.mitareanet.com
  88. Diabetes Mellitus E. Álvarez 9- Retirar la jeringa del frasco, y con cuidado poner la jeringa sobre una superficie plana, cuidando que la aguja no toque nada. - Si usted usa más de un tipo de insulina: 1- Lavar las manos 2- Limpiar el tapón de las dos botellas usando gasa con alcohol 3- Invertir la botella de insulina NPH o Lenta y hacerla rodar entre sus manos, PERO NO LA AGITE 4- Tomar la jeringa y retirar el émbolo para sacar aire suficiente para igualar su dosis de insulina NPH o Lenta 5- Empujar la aguja a través de la tapa de la botella de insulina NPH o Lenta e inyectar el aire dentro de la misma 6- Retirar la aguja con la jeringa vacía de la botella 7- Nuevamente, retirar el émbolo de la jeringa para llenar la misma con aire en una cantidad igual a su dosis de insulina regular 8- Empujar la aguja a través de la tapa de la botella de insulina regular e inyectar el aire dentro de la botella 9- Con la aguja en la botella, darle la vuelta y retirar lentamente el émbolo para llenar la jeringa con insulina en una cantidad mayor a su dosis de insulina regular 10- Empujar el émbolo lentamente hasta llegar a la línea de su dosis correcta 11- Fijarse si han quedado burbujas de aire. Si es así, golpear la jeringa con los dedos para hacer que las burbujas asciendan hasta la parte superior. Luego repetir los pasos 9 y 10 hasta que no queden mas burbujas en la jeringa 12- Retirar la aguja de la botella, con la jeringa con su dosis de insulina regular 13- Empujar la aguja a través de la tapa de la botella de insulina NPH o Lenta, y cuidadosamente retirar el émbolo hasta su dosis total de insulina 14- Remover la aguja de la botella, y cuidadosamente apoyar la jeringa cuidando que la aguja no toque nada - 88 – http://www.mitareanet.com
  89. Diabetes Mellitus E. Álvarez * Aplicando la inyección: 1- Elegir el sitio de inyección 2- Frotar el área con alcohol para limpiarla Fig. 12.5: Representación de los pasos 1 y 2 3- Entre los dedos índice y pulgar, tomar un buen pliegue de piel 4- Insertar la aguja en ángulo recto con la piel (perpendicularmente) Fig. 12.6: Representación de los pasos 3 y 4 5- Empujar el émbolo - 89 – http://www.mitareanet.com
  90. Diabetes Mellitus E. Álvarez Fig. 12.7: Representación del paso 5 6- Teniendo cerca la gasa con alcohol, retirar la aguja. Frotar nuevamente el área con la gasa Fig. 12.8: Representación de los pasos 6 12.1.9) LUGAR DE INYECCIÓN: Las personas con diabetes que requieran inyectarse insulina deben conocer los sitios de su cuerpo donde deben colocarse la insulina y además aprender a rotar dichos “sitios de inyección”. Es importante usar un sitio diferente en cada inyección para que la piel, la grasa y los músculos se mantengan sanos. A esto se le conoce como “rotación de los sitios de inyección.” En estas ilustraciones se muestran espacios divididos por líneas, cada espacio es un “sitio de inyección”. Tal vez necesite la ayuda de un familiar para que lo inyecte en alguno de éstos. Todos los sitios de inyección que aparecen en un lugar especifico de su cuerpo (brazos, abdomen, piernas, nalgas) son las “áreas de inyección”. - 90 – http://www.mitareanet.com
  91. Diabetes Mellitus E. Álvarez Fig. 12.9: Lugares más apropiados para la inyección de insulina La insulina penetra a la sangre con más rapidez en algunas áreas que en otras. En el abdomen (estómago) es donde penetra con mayor rapidez, luego en los brazos entra un poco más lentamente y por último las piernas y las nalgas son las áreas por donde la insulina penetra más lentamente a la sangre. Debido a estas diferencias en el tiempo de penetración de la insulina, su nivel de azúcar en la sangre, pudiera variar cuando se usen diferentes áreas. El médico es el único que puede indicar donde y como escoger los sitios de inyección, así es que es muy importante consultar con él. Si solamente se necesita inyectar insulina una vez al día, se puede usar todos los sitios de inyección de una área antes de pasar a otra. Esto ayuda a mantener los niveles de glicemia más uniformes durante largos periodos. Empezar en el extremo de un área, como por ejemplo el abdomen, e ir usando todos los sitios de inyección de esa área en orden, poniendo numeración continua a cada sitio de inyección, para mayor comodidad. Cuando se hayan usado todos los sitios de inyección de un área, se puede empezar de nuevo en esa área o pasar a otra. Si se realiza la inyección más de una vez al día, utilizar un área diferente para cada inyección. Por ejemplo se puede inyectar en los brazos por la mañana, en el abdomen al mediodía y en las piernas por la noche. En algunos casos se podrá escoger el área de inyección de acuerdo a una eventualidad, dependiendo de la rapidez con la que se desee que la insulina penetre en la - 91 – http://www.mitareanet.com
  92. Diabetes Mellitus E. Álvarez sangre. Por ejemplo si se requiere comer lo más rápidamente posible, después de la inyección, conviene inyectarse en el abdomen (estomago). 12.1.10) JERINGAS Y AGUJAS: Es el método más común de administración de insulina, y vienen para diferentes potencias (U-40, U-80 y U-100), por otro lado también pueden venir clasificadas por capacidad de dosis de insulina (30, 50 y 100 unidades). La recomendación más importante es que se asegure que esté utilizando la inyectadora que corresponda con la potencia de insulina que utiliza, indiferentemente de la cantidad de unidades de capacidad que requiera en la inyectadora, para su dosis. Por ejemplo, si usa insulina de 100 unidades (U-100), y requiere inyectarse 45 unidades, deberá utilizar una inyectadora de 100 unidades (U-100) con capacidad de por lo menos 50 unidades. Es muy importante seguir siempre las reglas apropiadas de desecho de sus inyectadoras, la manera más segura de botarlas es colocándolas en un recipiente resistente que pueda ser sellado antes de colocarlo en el basurero. 12.1.11) DESCARTE DE LA JERINGUILLA: El momento de descargar una jeringuilla es cuando la aguja ya no penetra o se ha encorvado o ha estado en contacto con alguna otra cosa que no sea una piel limpia. Las jeringuillas son basura médica. Si se puede hacer tomando precauciones, sacar la aguja de la jeringuilla. Cuando se remueve la aguja, la jeringuilla no se puede reutilizar. Es mejor comprar un dispositivo para cortar, guardar o mantener las agujas. No utilizar tijeras para sacar la aguja, la aguja puede volar y realizar algún daño o perderse. Si no se destruyen las agujas recubrirlas con la tapa que viene en un dispositivo. Colocar las agujas o las jeringuillas completas en una funda de plástico fuerte y que mantenga un protector de seguridad. Preguntar a las compañías de recolección de basura o a las autoridades de recolección de basura que métodos se deben encontrar de acuerdo a las reglas, para deshacerse de la basura médica y las jeringuillas usadas. En los viajes, se aconseja traer de vuelta las jeringuillas usadas a la casa. Empaquetarlas en un recipiente lo suficientemente fuerte, tanto como si fuera una caja plástica de lápices para su transportación. - 92 – http://www.mitareanet.com
  93. Diabetes Mellitus E. Álvarez Fig. 12.10: Partes de una jeringuilla Fig. 12.11: 12.1.12) OTRAS FORMAS DE INYECTARSE LA INSULINA: Pluma de insulina La búsqueda por un mejor, más fácil y preciso método de administración de insulina, ha proporcionado muchas opciones para las personas con Diabetes tipo 1 (insulino- dependientes). Entre ellos: * Inyectores Jet: Es un aparato que no tiene aguja y que introduce la insulina dentro de la piel mediante un delgado chorro a presión (disparado por el inyector jet). * Plumas de insulina (por ejemplo Lapicera inyectora Novolet): Las plumas de insulina, como lo dice su nombre, consisten en un aparato con la apariencia de una pluma fuente que contiene la cantidad de insulina que se requiere en un momento determinado y tienen la ventaja de que la persona no tiene que estar cargando con inyectadoras y frascos de insulina. 12.2) FÁRMACOS ORALES: Fig. 12.12: Insulin con fármaco oral - 93 – http://www.mitareanet.com
  94. Diabetes Mellitus E. Álvarez Los fármacos orales desempeñan un papel primordial en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, intentando normalizar las alteraciones metabólicas características de este tipo de diabetes; estas alteraciones incluyen: a) resistencia a la acción de la insulina que origina hiperinsulinemia b) aumento de la producción hepática de glucosa, principal responsable de la hiperglucemia en ayunas c) alteración funcional de la célula β con pérdida del patrón fisiológico de secreción de insulina y su disminución progresiva a lo largo de la historia natural de la diabetes tipo 2, lo que contribuye inicialmente a la hiperglucemia posprandial. Esta disminución de secreción de insulina se acentúa con la hiperglucemia. La estrategia terapéutica para la normalización glucémica en los diabéticos tipo 2, en general debe iniciarse con modificaciones del estilo de vida. Si los objetivos de control glucémico no se consiguen con estas medidas debe añadirse un hipoglucemiante oral. Cuando existe hiperglucemia importante en ayunas, superior a 250 mg/dl, puede ser necesario administrar inicialmente insulina, al menos temporalmente. La elección del fármaco oral en cada paciente puede ser compleja y debe hacerse en función de la alteración principalmente implicada en la hiperglucemia, así como de su eficacia conocida para reducir la hiperglucemia. Esto será considerado por el médico. Cuando no se consigue el control glucémico con un único fármaco, lo cual es frecuente con la progresión de la diabetes, deben considerarse otras posibilidades como: a) combinación de varios fármacos orales potenciando sus diferentes mecanismos de acción (terapia múltiple) b) combinación de un fármaco oral e insulina (terapia combinada) c) iniciación de un régimen de insulinoterapia exclusivamente Medicamentos orales NUNCA deberían ser usados para tratar la diabetes juvenil o tipo I, y su uso durante el embarazo debería ser evitado a toda costa porque pueden causar daño al bebé. 12.2.1) ESTIMULADORES DE LA SECRECIÓN DE INSULINA: Son fármacos que estimulan la producción endógena de insulina por las células β pancreáticas. Actualmente existen tres clases: sulfonilureas, meglitinidas (repaglinida) y derivados de D-fenilalanina. 12.2.1.1) SULFONILUREAS: Las sulfonilureas son fármacos derivados de sulfonamidas que actúan como estimuladores de la secreción de insulina y, a través de una acción compleja por diferentes vías metabólicas, logran su efecto hipoglucemiante, tanto en ayunas como a - 94 – http://www.mitareanet.com
  95. Diabetes Mellitus E. Álvarez lo largo del día. Estimulan la secreción de insulina basal y en respuesta a la toma de alimentos; además, la disminución crónica de la glucemia, al disminuir la glucotoxicidad, mejora la secreción y acción de la insulina, disminuyendo así la resistencia periférica a la misma. - Indicaciones: 1. Diabetes tipo 2 que no se controla sólo con dieta y ejercicio 2. Diabetes tipo MODY. - Contraindicaciones: 1. Diabetes mellitus tipo 1 2. Insuficiencia renal o hepática 3. Cetoacidosis o coma hiperosmolar 4. Diabetes mellitus tipo 2 en cirugía, embarazo, traumatismos, intolerancia a las sulfonilureas 5. Enfermedades vasculares avanzadas - Efectos secundarios (3-6%): 1. Hipoglucemia 2. Intolerancia gastrointestinal 3. Alergia cutánea 4. Alteraciones hematológicas 12.2.1.2) REPAGLINIDA: Es un nuevo antidiabético oral que estimula la secreción de insulina sólo en presencia de glucosa (con cifras de glucemia inferiores a 55 mg/dl la célula beta no responde), con efecto fundamentalmente postprandial. Tiene una frecuencia de aparición de hipoglucemia de 16% (similar a sulfonilureas). No se sabe todavía su acción conjuntamente a insulina. En ensayo clínico. 12.2.2) SENSIBILIZADORES DE LA ACCIÓN DE LA INSULINA: Son fármacos que actúan disminuyendo la resistencia a la acción fisiológica de la insulina en los órganos periféricos, especialmente hígado, músculo y tejido adiposo; por tanto, disminuyen el nivel de glucemia al mejorar la sensibilidad a la acción de la insulina sin producir aumento de su secreción endógena. Se incluyen en este tipo de fármacos hipoglucemiantes las biguanidas y los derivados de tiazolidinedionas. 12.2.2.1) BIGUANIDAS: - 95 – http://www.mitareanet.com
  96. Diabetes Mellitus E. Álvarez Retrasan el vaciamiento gástrico e inhiben la absorción de glucosa en el intestino, aumentan la unión de la insulina a sus receptores, reducen la producción de glucosa por el hígado y tienen acción anorexígena. - Indicaciones: 1. Pacientes diabéticos tipo 2 obesos 2. Asociadas a las sulfonilureas, en obesos o no, que no se controlan con dieta y sulfonilureas y rechazan el tratamiento con insulina. - Contraindicaciones: 1. Mayores de 65 años 2. Enfermedades crónicas que puedan causar hipoxia tisular 3. Insuficiencia renal o hepática 4. Alcohol, cirugía, infecciones, embarazo, lactancia. - Efectos secundarios: 1. Intolerancia gastrointestinal 2. Acidosis láctica 3. Anemia por malabsorción de vitamina B12. 12.2.2.2) TIAZOLIDINDIONAS: Es un nuevo antidiabético oral, indicado en diabéticos tipo 2 en los que ha fallado el tratamiento con dieta; aumenta la acción de la insulina y reduce la insulinorresistencia; posee efectos antioxidantes. No se han descrito hipoglucemias significativas, ha mejorado el control glucémico con reducción de la glucemia en ayunas y en la Hemoglobina glicosilada; reduce los niveles de insulina y triglicéridos y aumentan los del colesterol HDL. Se administra en dosis única diaria y se tolera muy bien. De momento están en fase de ensayos clínicos. 12.2.3) MODIFICADORES DE LA ABSORCIÓN DE ALIMENTOS: * Fibra guar: consigue disminuir la glucemia postprandial. Es poco agradable de ingerir. * Acarbosa: dificulta la absorción de hidratos de carbono complejos. Se utiliza como tratamiento complementario de ambos tipos de diabetes. No provoca hipoglucemias, pero en caso de ocurrir una cuando se está en tratamiento con ella, debe solventarse con glucosa pura. 12.3) NUTRICIÓN Y DIABETES - 96 – http://www.mitareanet.com
  97. Diabetes Mellitus E. Álvarez Dentro del tratamiento de la diabetes, la alimentación es el pilar fundamental; es prácticamente imposible mantener un buen control glucémico si se realiza con cierta asiduidad transgresiones dietéticas. Objetivos de la dieta: 1- Normalizar la glucemia 2- Conseguir un peso corporal normal 3- Mantener un adecuado estado de nutrición 4- Prevenir las complicaciones agudas y las tardías 5- Ayudar a controlar las situaciones fisiológicas y patológicas Fig. 12.13: Insulin y su alimentación 12.3.1) LA DIETA DE UN PACIENTE DIABÉTICO: La dieta ideal de un paciente es una dieta balanceada que se ajuste a sus necesidades, gustos, nivel de actividad física y estilo de vida. Los horarios, tipos, y cantidad de comida serán planeados y ajustados especialmente para él. Es conveniente que el diabético trate de aprender un poco acerca de principios de Fig. 12.14: Paciente y dietista nutrición, y será probable que deba hacer algunos ajustes en sus hábitos alimentarios. Cuanto mejor comprenda su dieta y los principios en que se basa, mayor será la flexibilidad que podrá disfrutar. La dietista es la persona indicada para ayudarlo a comenzar el camino hacia una nutrición adecuada y buena salud. Este profesional puede también ayudarlo a modificar sus recetas favoritas para que se adapten a su plan. Hay que recordar que las necesidades que el paciente tiene con respecto a su dieta no son como las de todo el mundo. Por eso es que la ayuda de la dietista es tan importante. Una vez que el enfermo comprenda sus necesidades nutritivas, él mismo será capaz de diseñar sus propios menús y de tomar decisiones importantes con respecto a su dieta. 12.3.2) ENERGÍA: - 97 – http://www.mitareanet.com
  98. Diabetes Mellitus E. Álvarez En la diabetes mellitus tipo 2, la frecuencia del sobrepeso y de la obesidad, en diferente grado, es prácticamente la norma y la evidencia de que la reducción del peso conduce a una disminución de la glucemia, a una reducción de la resistencia insulínica y una normalización de la fórmula lipídica, quizá por reducción de la producción de la glucosa hepática y mejoría en la función de la célula β. Es importante fijarse unas metas realistas para la reducción del peso, a largo plazo, que forzar la indicación y que el paciente abandone, sobre todo cuando hay pruebas clínicas de que con moderadas pérdidas de peso se consiguen muy buenos resultados en el control de la diabetes mellitus. A pesar de la afirmación de que la distribución central de la obesidad está particularmente relacionada con el aumento del riesgo de diabetes y otras alteraciones metabólicas asociadas a esta enfermedad, no hay evidencia suficiente para aconsejar que la ingesta energética deba estar influenciada por la distribución de la grasa corporal. Se ha comprobado que una dieta baja en grasa y relativamente alta en hidratos de carbono ricos en fibra, es más apropiada para alcanzar y mantener la pérdida de peso que otras prescripciones dietéticas, no obstante, la pérdida se obtiene más lentamente y se precisa elevar el gasto energético ligeramente, practicando ejercicio físico diario. En relación con las dietas muy bajas en energía han tenido muchas controversias sobre su acción en el metabolismo basal y la pérdida de masa magra, además de los problemas que conlleva a nivel de miocardio. En general, estas dietas no son recomendables para pacientes diabéticos y cuando se indican, deben realizarse con una estrecha vigilancia médica y durante tiempo limitado. Es mejor práctica la pérdida paulatina de peso de 1-2 kg/mes, con reducción del aporte calórico de 500 kcal de una dieta de mantenimiento, asociada a una actividad física regular, que permita mantener la pérdida de peso alcanzada con la dieta. Además, el ejercicio mejora la acción de la insulina, el transportador de glucosa Glut-4 en el músculo e incrementa las HDL, principalmente la 2, mientras que reduce los triglicéridos y el LDL-colesterol. Si se consigue hacer un diagnóstico lo más precoz posible de la diabetes mellitus tipo 2 y podemos motivar a estos pacientes a que practiquen lo mencionado anteriormente, se obtendría que el 80% de estas personas no precisasen tratamiento farmacológico durante muchos años. 12.3.3) HIDRATOS DE CARBONO: Los hidratos de carbono son los principales responsables de las elevaciones de glucosa en la sangre. Por eso es importante que se tomen con horarios estables y en cantidades controladas, y poder ajustar bien la dosis de insulina que se va a necesitar. Existen dos tipos de hidratos de carbono: simples y complejos. - 98 – http://www.mitareanet.com
  99. Diabetes Mellitus E. Álvarez * Simples: se absorben rápidamente provocando subidas bruscas de la glucosa. Se encuentran en dulces, tartas, azúcar común, caramelos, refrescos, mermeladas. Estos alimentos deben evitarlos las personas con diabetes, ya que además favorecen el exceso de peso. Sin embargo los hidratos de carbono simples también se encuentran en otros alimentos como las frutas y la leche. Estos alimentos son muy recomendables, ya que aportan gran cantidad de otros nutrientes importantes como las vitaminas y la fibra. * Complejos: tardan más en absorberse y la subida de glucosa es más lenta y mantenida, con lo que es más fácil controlar la glucemia. En este grupo tenemos el arroz, la patata, los cereales, el pan, las legumbres, pastas y harinas. Son alimentos que se deben consumir a diario. Actualmente se liberaliza más la ingesta de hidratos de carbono simples, desde que se vio que el índice glucémico de la sacarosa no se diferencia del arroz o el pan blanco, por tanto, desde un punto de vista práctico, la prioridad es el contenido total de hidratos de carbono consumidos más que a la fuente de donde provienen y siempre que se tenga en cuenta el aporte energético y no reemplace a los alimentos altos en fibra. En relación con la fructosa, muy utilizada en el pasado, no se aconseja su ingesta en grandes cantidades o muy frecuente: por su acción gastrointestinal, por la fructosilación proteica y por la elevación de los triglicéridos en ayunas. Así, actualmente no hay razón para preferir la fructosa a la sacarosa como edulcorante para los diabéticos. 12.3.4) FIBRA: Son hidratos de carbono complejos de origen vegetal que no se digieren y en el tubo digestivo disminuyen la absorción de la glucosa. Además tiene un efecto “bio” que favorece el buen funcionamiento del intestino. Por todo ello es beneficiosa para los diabéticos, ya que ayuda a controlar la glucemia. Se encuentra en legumbres, verduras frescas, fruta natural con piel y cereales. 12.3.5) GRASAS: En la mayoría de los países occidentales, la grasa proporciona el 36-40% de la energía total y entre el 13-18% es de ácidos grasos saturados. Se sabe que modificando la cantidad y naturaleza de las grasas se puede influir en la predicción de riesgo cardiovascular mediado por las lipoproteínas. La restricción de los ácidos grasos saturados y los isómeros trans de ácidos grasos poliinsaturados es un criterio universal por variadas razones: * Su disminución reduce el aporte calórico de la dieta, por ser la grasa el nutriente con mayor contenido energético, importante para la mayoría de las personas con diabetes mellitus tipo 1 y algunos con diabetes mellitus tipo 1. * Por otro lado, en los estudios epidemiológicos puede objetivarse que las poblaciones que consumen cantidades bajas de grasa saturada se ve reducida la - 99 – http://www.mitareanet.com
  100. Diabetes Mellitus E. Álvarez mortalidad y la incidencia de enfermedades cardiovasculares en comparación con otras poblaciones con ingesta alta de grasa saturada. * En general, la reducción de la grasa saturada reduce los niveles de LDL- colesterol, aunque no todos los ácidos grasos responden igual, por ejemplo, en no diabéticos los ácidos grasos esteárico y láurico no tienen un efecto tan evidente sobre las LDL como los ácidos mirísticos y palmítico, aunque a nivel práctico, dada su coexistencia en los alimentos, las recomendaciones se dan como grupo. * Los isómeros trans de ácidos grasos insaturados tienen efectos adversos sobre las LDL similares a los de las grasas saturadas. Disminuyen las HDL y aumenta la lipoproteína a, que a su vez aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Por todas estas razones, las cantidades de los ácidos saturados e insaturados trans deben reducirse a menos del 10% de la energía total proporcionada por las grasas y para los que ya tienen las LDL elevadas, disminuir a menos del 8%. 12.3.6) PROTEÍNAS: La OMS recomienda cifras tan bajas como 0.6 gramos/kilogramo/día de proteínas como una ingesta segura. Es evidente que la ingesta proteica en la población diabética es, frecuentemente mucho más elevada, como lo es en la población general. Se ha comprobado que la ingesta proteica recomendada por la OMS puede reducir la albuminuria y mejorar la hemodinámica renal en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y con nefropatía incipiente o establecida. Tales dietas no empeoran el control glucémico y los efectos de la baja ingesta proteica sólo aparecen durante los primeros tres meses. En la práctica clínica es aconsejable reducir moderadamente la ingesta proteica, siempre alta en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1, que suponga entre 15-20% del contenido calórico de la dieta, realizarlo en fases tempranas de la evolución de la diabetes mellitus. En caso de nefropatía incipiente detectada por microalbuminuria, la reducción aconsejada es de 0.8 gramos/kilogramo/día, lo que constituye el 10% de las calorías diarias. 12.3.7) ALCOHOL: Las indicaciones y las precauciones tomadas para la población general son las mismas que se aplican a la población con diabetes mellitus. Advertir a los pacientes tratados con insulina y/o hipoglucemiantes orales del peligro de la hipoglucemia asociada a la ingesta de alcohol, sobre todo, alejadas de las comidas. No obstante, la ingesta de una o dos bebidas al día en aquellos que no presenten las complicaciones mencionadas, puede reducir el riesgo cardiovascular a causa de un efecto beneficioso sobre el HDL-colesterol, una reducción de la coagulabilidad y de la oxidación lipídica. - 100 – http://www.mitareanet.com
  101. Diabetes Mellitus E. Álvarez 12.3.8) UNA ALIMENTACIÓN MÁS SALUDABLE: Aquí se enumeran algunas cosas muy simples que puede hacer el paciente diabético para que su dieta sea más fácil de seguir: * Planee sus comidas de manera que estén compuestas de ingredientes saludables, y no solamente lo que es más fácil, o lo que encuentra en el refrigerador . * Piense antes de comer, en vez de arrasar con el contenido del refrigerador cada vez que tiene hambre. * Use un plato más pequeño, de manera que sus porciones no sean tan grandes. * Mastique lenta y completamente, saboreando cada bocado, en vez de comer lo más que puede en el menor tiempo posible. Los consejos que siguen a continuación, son un poco más complicados, pero vale la pena el esfuerzo: * Disminuya la cantidad de carne que come. Use más pollo o pescado en sus comidas. Cuando coma carnes rojas, elija la que tiene menos grasa. * Hornee o ase la carne en vez de freírla. Saque lo más que puede la grasa antes de cocinar la carne, incluyendo la piel del pollo, y evite agregar grasas durante el proceso de cocinar. Cuidado con las salsas porque generalmente contienen mucha grasa. * Elimine de su dieta, o disminuya la cantidad de alimentos ricos en grasa como ser embutidos, panceta, chorizos, salchichas, manteca, margarina, nueces, aderezos de ensaladas y grasa de cerdo. * Coma menos helado, queso, crema agria, crema y otros productos lácteos con alto contenido en grasas. Busque las variedades que son elaboradas con menor contenido graso. Tienen buen sabor y están disponibles en la gran mayoría de los negocios. Beba leche descremada en vez de leche entera. * Consuma panes, cereales y galletitas integrales. * Coma más verduras, tanto crudas como cocidas. En vez de jugos de fruta, coma frutas frescas. * Pruebe ciertos alimentos altos en fibra que pueden ser nuevos para usted como cebada, trigo bulgur, arroz integral, y frijoles, lentejas y arvejas. * No añada sal a la comida cuando cocina, y trate de acostumbrarse a no llevar un salero a la mesa para no agregar sal extra. - 101 – http://www.mitareanet.com
  102. Diabetes Mellitus E. Álvarez * Disminuya el consumo de comidas altas en sodio como ser sopas enlatadas, jamón, embutidos, y pickles. Los alimentos que tienen un sabor muy salado, tienen mucho sodio. * Coma menos cantidad de alimentos preparados, y trate de evitar restaurantes de servicio rápido. Aunque su comida pueda no saber salada, está cargada de sodio. * No use azúcar común. Si es que está acostumbrado a añadir azúcar a sus bebidas, use algún andulzante artificial que no tenga calorías, como ser aspartame (Nutrasweet) o sacarina. * Trate de evitar el comer miel, jalea, mermelada, caramelos, gelatina regular, y pasteles dulces. En vez de comer fruta envasada en almíbar, elija frutas frescas o frutas envasadas en agua o jugos naturales. * Beba gaseosas de dieta. Una lata de gaseosa regular de unos 360 cc contiene azúcar equivalente a nueve cucharaditas de azúcar. 12.3.9) TIPOS DE ALIMENTOS: Vamos a dividir los alimentos en 6 grupos, según su contenido en los diferentes nutrientes: 1- LÁCTEOS: aquí se incluyen la leche y sus derivados como los yogures, el queso y el requesón. Es un grupo de alimentos muy completo, ya que aporta hidratos de carbono, proteínas y grasas, además de ser una fuente de vitaminas y calcio, muy importante para la salud de los huesos. Las leches semidesnatadas o desnatadas tienen menos grasa pero la misma cantidad de todos los demás componentes. Fig. 12.15: Productos lácteos → UNA RACIÓN DE ESTE GRUPO EQUIVALE A 10 GRAMOS DE HIDRATOS DE CARBONO 2- HARINAS: este grupo lo forman el pan, el arroz, las pastas, la harina, la patata, los cereales y las legumbres. Son los hidratos de carbono complejos, que nunca deben faltar en la dieta de las personas con diabetes ya que, al absorberse lentamente, provocan una subida menos de la glucosa. → UNA RACIÓN DE ESTE GRUPO EQUIVALE A 10 GRAMOS DE HIDRATOS DE CARBONO Fig. 12.15: Harinas - 102 – http://www.mitareanet.com
  103. Diabetes Mellitus E. Álvarez 3- FRUTAS: incluye todo tipo de frutas. Son hidratos de carbono simples que aportan vitaminas y fibra. Alguna, como el aguacate, tiene alto contenido en grasas también. → UNA RACIÓN DE FRUTA CONTIENE 10 GRAMOS DE HIDRATOS DE Fig. 12.16: Frutas CARBONO 4- GRASAS: aquí tenemos los aceites (oliva, girasol, soja... etc), mantequilla, margarina, nata, mayonesa, salsas. A este grupo pertenecen los frutos secos que, aunque contienen hidratos de carbono, también tienen mucha grasa y por tanto muchas calorías. Su consumo ha de ser moderado. Fig. 12.17: Grasas → UNA RACIÓN DE ESTE GRUPO SON 10 GRAMOS DE GRASA 4- ALIMENTOS PROTEICOS: las proteínas están contenidas en los platos con carne, pescado o huevo. Estos alimentos también contienen grasa en cantidades variables → UNA RACIÓN EQUIVALE A 10 GRAMOS DE PROTEÍNAS, ALGO DE GRASA Y NADA DE HIDRATOS DE CARBONO Fig. 12.18: Carnes y pescados 6- VERDURAS: incluye cualquier tipo de verdura. En general las verduras contienen pocos hidratos de carbono y, en su mayoría se pueden consumir libremente, pero hay algunas que sí tienen mayor cantidad como son los guisantes y las habas, de las que no hay que llenar tanto el plato. Las verduras son muy importantes ya que aportan fibra que hace la absorción de los hidratos de carbono más lenta dando lugar a una menor subida de la glucosa. Además ayuda a regular el ritmo intestinal y constituye, junto con la fruta, la fuente más importante de vitaminas de nuestra dieta. Fig. 12.19: Verduras → UN PLATO HONDO, EQUIVALE A UNA RACIÓN QUE APORTA 10 GRAMOS DE HIDRATOS DE CARBONO Estos grupos de alimentos se exponen en una tabla a continuación. En cada grupo se especifica una cantidad en gramos o centímetros cúbicos y que corresponde a una ración. Los alimentos del mismo grupo se pueden intercambiar respetando estas cantidades. - 103 – http://www.mitareanet.com
  104. Diabetes Mellitus E. Álvarez CANTIDAD DE ALIMENTO EN UNA RACIÓN LECHE GRASAS 200 cc leche = 1 vaso = 1 cucharada sopera aceite, mayonesa 2 yogures naturales= 12 g mantequilla, margarina 1 yogur sabores = 250 g de queso fresco o 80 g aceitunas requesón 30 g nata, crema de leche 15 g frutos secos HARINAS ALIMENTOS PROTEICOS 3 galletas 50 g carne 70 g patatas 75 g pescado 40 g boniato o batata 50 g marisco 20 g legumbres secas 40 g embutido 20 g pan blanco 40 g queso 15 g cereales, biscotes 1 huevo 15 g pasta 15 g arroz crudo, harina FRUTAS VERDURAS 200 g naranja, aguacate 300 g escarola, pepino, seta, lechuga, 150 g melón, sandia, fresas espárrago, endibia, acelga, tomate, 100 g albaricoque, ciruela, mandarina, pimiento, col, coliflor, berenjena, kiwi, limón, piña, manzana, pera, calabacín, judías verdes... melocotón 150 g coles Bruselas, zanahoria, 50 g uva, chirimoya, cereza, higos, remolacha, alcachofas, cebolla, guisantes, nísperos, plátano no muy maduro habas 12.3.10) DIETAS EJEMPLO: * Dieta 1500 calorías: - 104 – http://www.mitareanet.com
  105. Diabetes Mellitus E. Álvarez 200 gramos de Hidratos de carbono, 60 gramos proteína, 57 gramos grasa LECHE PROTEINA VERDURA HARINAS FRUTA GRASA DESAYUNO 1 2 MEDIA 2 MAÑANA 3 COMIDA 2 1 4 2 MERIENDA 0.5 CENA 1 1 4 2 24.00 H 0.5 Ejemplo: - Desayuno: 1 vaso de leche con 4 cucharadas soperas de cereales - Media mañana: 2 rebanadas de pan con aceite de oliva - Comida: 1º plato: garbanzos (2 cucharones) con arroz (1 cucharón cocido) 2º plato: pescado (150 g) a la plancha con judías verdes Postre: 2 naranjas - Merienda: 1 yogur natural - Cena: 1º plato: setas a la plancha con espárragos y ajetes 2º plato: 1 huevo cocido con ensalada de lechuga y 30 g de pan Postre: pera - 24 h.: medio vaso de leche o 1 yogur natural * Dieta 1800 calorías: 230 gramos de Hidratos de carbono, 77 gramos proteína, 68 gramos grasa LECHE PROTEINA VERDURA HARINAS FRUTA GRASA DESAYUNO 1 2 MEDIA 0.5 1 MAÑANA 3 COMIDA 2 2 5 2 MERIENDA 0.5 CENA 2 2 4 2 24.00 H 1 Ejemplo: - 105 – http://www.mitareanet.com
  106. Diabetes Mellitus E. Álvarez - Desayuno: 1 vaso de leche con 2 rebanadas de pan con aceite de oliva - Media mañana: 2 biscotes untados con un quesito en porciones - Comida: 1º plato: puré de calabacines con patata (mediana) 2º plato: filete de pollo (100 g) a la plancha. 60 g de pan Postre: 2 kiwis - Merienda: 1 yogur natural - Cena: 1º plato: ensaladas de arroz (2 cucharones cocido) con tomate, zanahoria, remolacha, cebolla y pimiento 2º plato: pescado (150 g) al horno Postre: 1 plátano no muy maduro - 24 h.: 1vaso de leche o 2 yogur natural * Dieta 2000 calorías: 245 gramos de Hidratos de carbono, 81 gramos proteína, 81 gramos grasa LECHE PROTEINA VERDURA HARINAS FRUTA GRASA DESAYUNO 1 2 MEDIA 0.5 2 1 MAÑANA 5 COMIDA 2 2 5 2 MERIENDA 1 CENA 2 2 4 1 24.00 H 1 Ejemplo: - Desayuno: 1 tazón de leche con café o infusión, 2 rebanadas de pan con una cucharadita de aceite de oliva - Media mañana: 4 biscotes con queso de Burgos y 1 fruta - Comida: Plato único: paella (2-3 cucharones), con verduras y carne Postre: 2 naranjas - Merienda: 1 vaso de leche - Cena: 1º plato: crema de zanahorias con patata (un plato hondo) - 106 – http://www.mitareanet.com
  107. Diabetes Mellitus E. Álvarez 2º plato: pescado (150 g) plancha con guarnición Postre: 2 albaricoques - 24 h.: 1vaso de leche o 2 yogur natural * Dieta 2500 calorías: 280 gramos de Hidratos de carbono, 104 gramos proteína, 111 gramos grasa LECHE PROTEINA VERDURA HARINAS FRUTA GRASA DESAYUNO 2 2 1 MEDIA 0.5 2 MAÑANA 6 COMIDA 3 3 5 2 MERIENDA 0.5 1 CENA 3 2 5 1 24.00 H 0.5 0.5 Ejemplo: - Desayuno: 1 tazón de leche con cereales (4 cucharas soperas). 1 pieza de fruta - Media mañana: 1 yogur natural con 6 galletas - Comida: 1º plato: lentejas estofadas (2 cucharones) con una patata mediana 2º plato: pescado (225 g) con ensalada de lechuga y tomate. 1 rebanada de pan Postre: 1 plátano no maduro - Merienda: medio vaso de leche con una rebanada de pan con aceite - Cena: 1º plato: ensalada de espárragos, maíz y remolacha 2º plato: hamburguesas caseras (150 g de carne) con 80 g de pan Postre: 1 manzana - 24 h.: medio vaso de leche con 1-2 galletas 12.4) EJERCICO FÍSICO El ejercicio físico constituye uno de los pilares básicos en el tratamiento de la diabetes mellitus, junto con el régimen dietético y los antidiabéticos orales. - 107 – http://www.mitareanet.com
  108. Diabetes Mellitus E. Álvarez Fig. 12.20: Diabéticos practicando distintos deportes Está claramente demostrado que el ejercicio físico es eficaz para prevenir la aparición de la diabetes tipo 2, caracterizada por la resistencia a la insulina. Su práctica habitual mejora el riesgo de resistencia a la insulina y, por tanto, puede retrasar la progresión de la intolerancia a la glucosa y la propia aparición de la diabetes. La actividad física regular mejora el control glucémico y reduce varios factores de riesgo cardiovascular, tanto en sujetos no diabéticos, como en personas con intolerancia a los hidratos de carbono o con diabetes tipo 2 sin tratamiento farmacológico. 12.4.1) EJERCICIO Y DIABETES MELLITUS TIPO 1: La situación metabólica y hormonal de la diabetes tipo 1 impide que se produzcan las modificaciones necesarias para garantizar el mantenimiento de la normoglucemia durante el ejercicio físico. En estos pacientes, la concentración de insulina endógena no varía como respuesta a la actividad física, dando lugar tanto a situaciones de hiperinsulinización y sucesiva hipoglucemia, como de hipoinsulinización y sucesiva hiperglucemia y cetosis. En una persona diabética, los factores que incrementan el riesgo de hipoglucemia durante el ejercicio son: 1- El estado de hiperinsulinización relativa, que tiene lugar como consecuencia del hecho de que durante el ejercicio los niveles de insulina no disminuyen de una forma fisiológica, como sucede en los no diabéticos. Este hecho provoca que la dosis de insulina apropiada durante el reposo sea excesiva durante el ejercicio, precipitando así la hipoglucemia. 2- El ejercicio mejora la acción de la insulina, persistiendo dicha acción varias horas después de haber finalizado el mismo, aumentando, de esta forma, el riesgo de hipoglucemias tardías. 3- La absorción de la insulina aumenta, sobre todo, si se inyecta en la zona muscular que se trabajará con más intensidad. Por todo ello, es indispensable que la práctica deportiva se inicie durante el estado postprandial o después del pico máximo de la insulina y que la reducción de las dosis de insulina se realice de forma anticipada. En el caso de que el ejercicio sea espontáneo, y no haya sido posible programar la reducción de las dosis de insulina, es imprescindible la ingesta de dosis extra de carbohidratos para prevenir la hipoglucemia; esta situación es muy frecuente en niños. 12.4.2) EJERCICIO Y DIABETES MELLITUS TIPO 2: - 108 – http://www.mitareanet.com
  109. Diabetes Mellitus E. Álvarez Puede recomendarse un entrenamiento físico bien pautado como parte de una estrategia terapéutica para diversos tipos de enfermedades y, en especial, para la diabetes tipo 2. En este tipo de diabetes podemos reagrupar una gran variedad de situaciones metabólico-hormonales bastante diferentes entre ellas, aunque caracterizadas, en último extremo, por una hipoinsulinemia. Partiendo de situaciones tan diversas resulta evidente la dificultad para describir las modificaciones que tienen lugar durante el ejercicio físico. En general, podemos decir que para un paciente obeso con insulinorresistencia, los efectos del ejercicio físico habitual y equilibrado se clasifican en dos grandes categorías: 1- Efectos sobre el balance energético del individuo y sobre su composición corporal: - influencia sobre el peso corporal; el ejercicio asociado a una alimentación hipocalórica adecuada resulta positivo para alcanzar el peso ideal; - mejor relación entre la masa grasa y la masa magra - aumento de la capacidad aeróbica máxima, típico de individuos bien entrenados. 2- Efectos sobre el equilibrio glucometabólico: - aumento de la sensibilidad a la insulina, particularmente en sujetos sometidos a programas de entrenamiento y que resultan ser hiperinsulinémicos - mejoría de la tolerancia glucídica - leve disminución de los niveles de LDL-colesterol y triglicéridos, junto con un pequeño incremento del HDL-colesterol Nunca se insistirá bastante al considerar, sobre todo para este grupo de diabéticos, que el ejercicio físico forma parte de la educación del paciente en un estilo de vida equilibrado y, en mayor medida que en la diabetes tipo 1, asume el papel de presidio terapéutico. Estudios clínicos recientes sugieren la importancia de la actividad física sobre el control del metabolismo de los lípidos y de los hidratos de carbono, en particular en el manejo y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. No obstante, hay que tener en cuenta que, considerando la edad media de estos pacientes con diabetes tipo 2, hay que prestar especial atención a los posibles riesgos cardiovasculares, por desgracia implicados frecuentemente. 12.4.3) BENEFICIOS Y RIESGOS DEL EJERCICIO FÍSICO: BENEFICIOS RIESGOS 3. aumenta el desarrollo muscular y su 6. hipoglucemia durante o después del vascularización con mejora de la ejercicio - 109 – http://www.mitareanet.com
  110. Diabetes Mellitus E. Álvarez capacidad de trabajo 7. hiperglucemia tras ejercicio prolongado o 4. aumenta la capacidad de almacenar de gran intensidad glucógeno y grasas por el músculo 8. eleva glucemia y cuerpos cetónicos si mal 5. mejora el aprovechamiento de grasa y control o medicación insuficiente ahorro de glucógeno y así aumenta la 9. desarrollo de complicaciones duración del ejercicio cardiovasculares preexistentes 6. reduce el LDL y TG y aumenta HDL 10. aumenta el riesgo de degeneración colesterol artrósica 7. disminuye la glucemia, mejora la 11. empeoran las complicaciones crónicas: tolerancia a HC y el control a medio y a.retinopatía proliferativa: largo plazo hemorragia vítrea y desprendimiento 8. aumenta el nº y sensibilidad de los de retina receptores de insulina b.nefropatía: eleva proteinuria y 9. aumenta el rendimiento del corazón y reduce el flujo renal pulmón y la oxigenación y depuración c.neuropatía: favorece lesiones de los tejidos; reduce el pulso, trabajo articulares asintomáticas, reduce la cardiaco y tensión arterial respuesta cardiovascular, de trabajo y 10. aumenta el consumo calórico y la riesgo de deshidratación pérdida de peso d.acelera las complicaciones 11. previene el desarrollo de osteoporosis, arterioscleróticas varices y estreñimiento 12. aumenta la calidad de vida y el bienestar ACONSEJABLE DESACONSEJABLE a.voluntario a.obligatorio o a disgusto b.planificado b.esporádico c.en compañía c.en solitario d.provisto de azúcar o glucosa d.en ayunas o sin tomar medicación e.1-3 h tras ingesta, mejor a última hora e.excesivo o desproporcionado de la tarde f.violento f.aeróbico g.peligro en caso de hipoglucemia o g.intensidad moderada soledad h.30-45 minutos de duración mínima, h.alta resistencia más de 3 veces por semana i.con complicaciones o i.natación, footing, ciclismo, baile, contraindicaciones médicas caminar,... j.alpinismo, boxeo, submarinismo, halterofilia,... 12.5) TRATAMIENTO CON BOMBA DE INFUSIÓN CONTINUA DE INSULINA (BICI) - 110 – http://www.mitareanet.com
  111. Diabetes Mellitus E. Álvarez Fig. 12.21: Foto ejemplo de BICI 12.5.1) APLICACIONES CLÍNICAS: Antes de comenzar el tratamiento con BICI, médico y paciente deben estar perfectamente familiarizados con el tratamiento intensivo y, en particular, con el tratamiento con BICI: 1- El paciente debe realizar autocontrol, estando dispuesto a realizarlo diariamente, al menos, con cuatro glucemias capilares. 2- Debe planificarse muy bien y aceptarse por ambos unos objetivos de control que eviten tanto las hiper como las hipoglucemias. 3- Debe estar dispuesto a mantener un exquisito cuidado de asepsia de la piel para evitar infecciones. 4- Debe ser cuidadoso en el manejo de BICI y del sistema de infusión para evitar y detectar las posibles desconexiones y fugas. 5- Estar decidido a realizar un esfuerzo adicional en todos los aspectos (ejercicio, dietas, pautas de insulina) con vistas a mejorar su control metabólico. 5- El inicio con BICI debe ser solicitado por el propio paciente y debe estar muy motivado para realizarlo. Contrariamente, existen una serie de signos de precaución que deber desaconsejar la iniciación del tratamiento con BICI, que han sido muy bien matizados: 1- Miedo a las agujas o catéteres. 2- Miedo a ser visto con BICI. 3- Incapacidad para revelar su diabetes a los demás. 4- Faltas de asistencia a consultas, incapacidad de seguir las indicaciones del tratamiento. 5- Historia de depresión u otros problemas psiquiátricos. 6- Trastornos alimentarios graves. 7- Incapacidad física notable. Una vez decidido el paciente a iniciar el tratamiento con BICI tiene que realizarse un período de educación y aprendizaje en el manejo de BICI. Lo habitual era que se realizara en régimen de ingreso hospitalario durante dos o tres días. En este período es importante practicar y familiarizarse con el funcionamiento y posibles fuentes de error, - 111 – http://www.mitareanet.com
  112. Diabetes Mellitus E. Álvarez tanto de la bomba como el sistema de infusión. El paciente debe acordar hasta la saciedad los objetivos de control con su equipo diabetológico y debe saber cómo actuar frente a la hipoglucemia, a la hiperglucemia y a las situaciones de estrés. 12.5.2) CARARTERÍSTICAS DE LA BOMBA Y DE LOS SISTEMAS DE INFUSIÓN: Fig. 12.22: foto ejemplo de BICI Los componentes de las bombas son dos: 1- Un aparato propulsor capaz de infundir al ritmo programado. 2- Un sistema de infusión desde el aparato o bomba hasta el tejido celular subcutáneo. Las bombas han ido perfeccionándose progresivamente y haciéndose más pequeñas y con mayores prestaciones y sistemas de alarma. En síntesis, consta de una fuente de energía (batería o pila) que mueve un motor que presiona sobre un émbolo de una jeringa de insulina que infunde a una velocidad que puede ser programada por un microprocesador. Permite, por tanto, una infusión a lo largo de las veinticuatro horas que puede ser variable. El sistema de infusión consiste en un catéter que se fija a la salida de la jeringa de la bomba y termina bien en agua o en una cánula de plástico que se introduce en el tejido celular subcutáneo, fijándose con un plástico adhesivo y antialérgico y, en ocasiones, impermeables. El sitio preferido de inyección es el abdomen, aunque también pueden utilizarse las nalgas, brazos, etcétera. El tamaño es aproximadamente de 9 x 5 x 2 cm y unos 100 g de peso. Estas bombas suelen llevarse unidas al cinturón o en el bolsillo, dando una imagen similar a un teléfono móvil. 12.5.3) INDICACIONES PARA EL USO DE BICI: Las principales indicaciones para el tratamiento con BICI: - Cualquier paciente motivado que quiera mejorar su control glucémico especialmente aquellos que no lo han conseguido con múltiples dosis. - Embarazo. - Hipoglucemia no detectable. - Sensibilidad extrema a la insulina. - Resistencia a la insulina en la madrugada. - Necesidad de flexibilidad con el horario de comidas. En esencia, debería ser indicada con especial necesidad para un estricto control metabólico, por ejemplo, la preparación del embarazo. La neuropatía sintomática, la - 112 – http://www.mitareanet.com
  113. Diabetes Mellitus E. Álvarez microalbuminuria, la retinopatía progresiva y el retraso del crecimiento. Asimismo, está indicada en pacientes con hipoglucemias recurrentes nocturnas, con hospitalizaciones repetidas por complicaciones agudas que acuden a urgencias frecuentemente, con glucemias inestables o con hemoglobina glicosilada persistentemente elevada. 12.5.4) SENSOR CONTINUO DE GLUCOSA: En los últimos años ha habido numerosos intentos para desarrollar un sensor de glucosa para cerrar definitivamente el asa. Múltiples tipos de sensores están en investigación, como la aguja-electrodo y el sistema de microdiálisis, que requieren un emplazamiento en el tejido celular subcutáneo y que miden por tanto, la glucosa intersticial. Además se ha probado un aparato tipo reloj que es capaz de aportar niveles de glucosa dos-tres veces a la hora con la extracción de fluido a través de la piel. En los últimos años también han aparecido sensores de tipo espectroscópico que todavía no se han desarrollado adecuadamente. Los implantados en el tejido celular subcutáneo y el aparato tipo reloj han demostrado tener una correlación bastante estrecha con los valores de glucosa en sangre; en este momento están en pleno desarrollo de investigación para su puesta en uso. Sin duda, sin tardar mucho tiempo, estos sensores de glucosa podrán no sólo informarnos puntualmente de los niveles de glucosa sino a través de un microprocesador condicionar la infusión de insulina o glucagón para mantener los niveles de glucosa requeridos. 12.6) TRASPLANTE DE PÁNCREAS El trasplante de páncreas se considera en la actualidad como el tratamiento de elección que puede ofrecerse a un grupo seleccionado de pacientes afectos de diabetes mellitus tipo 1, ya que permite mantener una secreción de insulina en función de las demandas metabólicas individuales, con el consiguiente efecto beneficioso que un estado de normoglicemia mantenido puede tener sobre las complicaciones crónicas derivadas de la enfermedad. 12.6.1) INDICACIONES PARA EL TRASPLANTE: El trasplante de páncreas actualmente se realiza en tres situaciones clínicas. La más común es el trasplante simultáneo de páncreas y riñón, con órganos procedentes de un mismo donante. En segundo lugar, se realiza trasplante de páncreas en pacientes que previamente han recibido un trasplante renal y, por último, un trasplante de páncreas - 113 – http://www.mitareanet.com
  114. Diabetes Mellitus E. Álvarez aislado en pacientes con frecuentes descompensaciones metabólicas o complicaciones diabéticas incipientes. El trasplante simultáneo de riñón y páncreas es el más frecuente y está indicado en aquellos pacientes afectos de diabetes mellitus tipo 1 que han desarrollado una insuficiencia renal y, por tanto, tributarios de un trasplante de riñón. Es obvio que en un paciente con nefropatía terminal, la situación metabólica alterada durante años habrá producido, además de la insuficiencia renal terminal, lesiones en otros órganos y sistemas. Para que el trasplante de páncreas pueda ejercer un efecto beneficioso sobre estas lesiones, será preciso que las mismas no se encuentren en un estado de irreversibilidad. Por ello, se aconseja la realización de este trasplante doble en fase precoz y a ser posible antes de que el paciente inicie el tratamiento sustitutivo con diálisis. Sólo de esta manera se podrá evitar la agravación del estado general y del resto de las complicaciones que conllevan los períodos prolongados de diálisis. No obstante, la mayor complejidad de este trasplante combinado frente al trasplante renal aislado hace que no todos los diabéticos con insuficiencia renal puedan beneficiarse del mismo, por lo que las indicaciones en el momento actual se centran fundamentalmente en pacientes afectos de diabetes mellitus tipo 1, con una edad inferior a los cincuenta años y que no sean portadores de una vasculopatía grave. Se realiza trasplante de páncreas aislado en pacientes con insuficiencia renal, que si tuviera pocas o ninguna complicación secundaria, sería teóricamente el trasplante ideal. Este grupo de receptores sería el que podría beneficiarse en mayor medida de los efectos positivos de dicho trasplante, al poder prevenir la aparición de las complicaciones secundarias gracias a un control metabólico temprano. En la actualidad son muy pocos los centros que lo realizan, seleccionando para el mismo a aquellos pacientes portadores de una diabetes lábil que precisan frecuentes ingresos hospitalarios por descompensación metabólica y/o con complicaciones diabéticas incipientes, para evitar la rápida progresión de las mismas. 12.6.2) TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR Y DIAGNÓSTICO DEL RECHAZO: Las pautas para el tratamiento inmunosupresor en el trasplante de páncreas han ido modificándose a lo largo de los años. La introducción de la ciclosporina en la década de los 80 marcó una nueva era en el trasplante clínico de páncreas. Los resultados obtenidos mejoraron de forma importante. Posteriormente, el desarrollo e introducción de nuevos fármacos inmunosupresores en el campo del trasplante ha permitido mejorar todavía más los resultados. - 114 – http://www.mitareanet.com
  115. Diabetes Mellitus E. Álvarez Como tratamiento de mantenimiento a más largo plazo, se acostumbra a utilizar la asociación de dos o, en algunas ocasiones, tres fármacos inmunosupresores, en función de la evolución de cada paciente. La instauración de estas terapias combinadas como tratamiento de inducción ha disminuido de forma importante la elevada incidencia de rechazo agudo observada en un principio en los receptores de un trasplante de riñón- páncreas. En la actualidad no hay marcadores séricos o urinarios con la suficiente especificidad y sensibilidad que permitan predecir la existencia del rechazo del injerto pancreático. La hiperglicemia es considerada como una manifestación tardía de rechazo. Su detección es indicativa de una destrucción significativa y generalmente irreversible de las células β del injerto. Por esto, es imprescindible realizar el diagnóstico del mismo e instaurar el tratamiento oportuno antes de su aparición. El diagnóstico precoz y preciso de rechazo del injerto sigue siendo, pues, una tarea difícil en el período postrasplante. La principal ventaja que presentan los receptores de un trasplante combinado de riñón y páncreas es que el rechazo agudo es habitualmente simultáneo de ambos injertos, por lo que el control correcto del rechazo renal permitirá realizar un diagnóstico preciso e instaurar cuanto antes el tratamiento indicado. 12.6.3) RESULTADOS: Se ha observado una mejoría espectacular de los resultados en los últimos años, de manera que la supervivencia actual del paciente, injerto renal e injerto pancreático, al año del trasplante, es del 94, 90 y 83% respectivamente. Los resultados obtenidos han ido mejorando de forma progresiva. Un mejor conocimiento de las peculiaridades de este tipo de trasplante en todas sus etapas; desde la realización de una indicación adecuada y suficientemente precoz, dentro de lo razonable, la aplicación de una técnica cuidadosa con una notable disminución de las complicaciones postrasplante, así como la instauración de nuevas pautas de tratamiento inmunosupresor han sido los factores que más han contribuido en mejorar estos resultados. El control metabólico obtenido con el trasplante de páncreas, tal y como ha sido observado por los distintos equipos de trasplante, así como por nuestra propia experiencia, es superior a la de cualquier otra forma de tratamiento convencional de la diabetes. Basándonos en los resultados obtenidos de los estudios multicéntricos realizados en diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2, el control metabólico obtenido en nuestro grupo de trasplantados, con cifras medias de glucemia basal y hemoglobina glicosilada siempre dentro del rango de la normalidad a lo largo de los diez años de evolución del trasplante, sin precisar administración de insulina ni de ningún otro tipo de restricción dietética ha - 115 – http://www.mitareanet.com
  116. Diabetes Mellitus E. Álvarez sido muy superior, lo que pone de manifiesto la mayor efectividad del trasplante a la de cualquier otra forma de tratamiento convencional de la diabetes. Por otra parte, y basándonos también en los resultados de ambos estudios multicéntricos, en que se demuestra el efecto beneficioso del correcto control metabólico sobre las complicaciones crónicas de la enfermedad diabética, la situación metabólica de normalidad obtenida con el trasplante de páncreas permite esperar que con el mismo exista un impacto positivo en la presencia de nuevas complicaciones sistémicas de la diabetes o en la estabilización e incluso en la regresión de las ya establecidas. En los estudios realizados hasta la actualidad sobre el efecto del trasplante de páncreas en las complicaciones crónicas de la diabetes se ha demostrado el efecto beneficioso del mismo sobre la evolución de la neuropatía diabética. También se ha demostrado el efecto beneficioso del trasplante sobre la nefropatía diabética. Los resultados sobre la retinopatía diabética obtenidos hasta el momento son un tanto polémicos. No existen estudios concluyentes sobre la evolución de la vasculopatía, aunque ha sido observado que el trasplante produce una mejoría en la hemodinámica de la microcirculación cutánea. Al enjuiciar el efecto que el trasplante de páncreas tiene sobre las complicaciones diabéticas, es importante considerar la magnitud que éstas tienen cuando el enfermo llega al trasplante, con evoluciones muy largas de la diabetes y frecuentemente también con largos períodos de uremia. Probablemente, en algunos casos, estas complicaciones han llegado a un punto sin retorno, y por tanto, el trasplante de páncreas poco podrá hacer para evitar su progresión. El trasplante combinado de riñón y páncreas ofrece hoy día unos buenos resultados, con la posibilidad de mejorar las complicaciones diabéticas, así como la calidad de vida del paciente. Por ello ha pasado a ser considerado como la mejor opción de tratamiento que podemos ofrecer a un grupo seleccionado de pacientes diabéticos afectos de insuficiencia renal avanzada. Más discutible puede ser todavía la realización de un trasplante pancreático aislado, siendo los resultados que se obtengan en un futuro los que nos permitirán ampliar los criterios para esta indicación. 12.7) EL TRASPLANTE DE ISLOTES Científicos canadienses han probado con éxito en siete pacientes diabéticos una nueva técnica de transplante de células combinado con fármacos inmunosupresores que representa el primer paso para que estos enfermos puedan prescindir en el futuro de las inyecciones de insulina. El hallazgo, pendiente de más pruebas, coincide con otro sobre la creación de células β humanas que responden a la estimulación de glucosa segregando insulina. - 116 – http://www.mitareanet.com
  117. Diabetes Mellitus E. Álvarez Un equipo de ocho investigadores de la Universidad de Alberta (Canadá), ha inyectado células de páncreas a siete diabéticos y ha comprobado que las células prenden en el hígado y comienzan a producir la insulina que el organismo necesita para controlar los niveles de azúcar. La novedad de esta técnica, aparentemente de éxito, consiste en la aplicación de varias inyecciones casi directamente en el hígado y de medicamentos contra el rechazo sin esteroides. La producción de insulina "se desarrolla casi instantáneamente", aseguran, y hablan de espectacular avance, en especial para quienes padecen de diabetes del tipo 1, o diabetes juvenil, en la que han sido destruidas las células pancreáticas que generan insulina. Esta es la primera vez que un grupo de pacientes ha superado la dependencia de la insulina, y la técnica se aplicará ahora a un número mayor de diabéticos. La contrapartida del hallazgo es que el transplante de células supone la administración de medicamentos para prevenir el rechazo que incrementa el riesgo de cáncer y de infecciones, por lo que de momento es una técnica que no se recomienda para niños o para enfermos cuya diabetes está bajo control. Uno de los grandes problemas para la aplicación de esta técnica es la falta de donantes, por lo que se está investigando en procedimientos para la fabricación de estas células en laboratorios. En un congreso que la Asociación Americana de Diabetes acaba de celebrar, se ha presentado un informe sobre el desarrollo de la primera línea de células beta humanas que producen insulina al ser estimuladas con glucosa, tanto en laboratorio como en animales. Hasta ahora, la comunidad científica ha sido incapaz de cultivar células de los islotes de páncreas en gran cantidad. Si se confirma con más experimentos la capacidad de producir células pancreáticas en masa, los transplantes de se podrían aplicar también a pacientes con diabetes tipo 2 o de adulto. En la reunión se debatió el problema de la medicación para impedir el rechazo, que puede dañar a las células islotes, ya sea porque inhiben su capacidad de producir insulina o porque las destruyen. 13. AUTOCONTROL DE LA DIABETES Fig.13.1: Insulin anotándo sus controles - 117 – http://www.mitareanet.com
  118. Diabetes Mellitus E. Álvarez 13.1) INTRODUCCIÓN Muchas personas creen que el Autocontrol consiste solamente en la realización, por parte del enfermo, de las glucemias capilares y la determinación de glucosurias y cetonurias, así como la anotación en las libretas que luego enseñan a sus médicos y educadores. Sin embargo, el auténtico Autocontrol tiene un significado mucho más amplio: significa autoanálisis, pero también significa autocuidado. * Autocontrol es un proceso de variación continua para conseguir niveles óptimos de adaptación a la diabetes. * Autocuidado supone que sea el propio diabético quien tome las riendas de su enfermedad para que, con la ayuda del médico y educador, pueda mantener sus niveles de glucosa en sangre, y las variaciones que siempre se producen, lo más cercanos posible a la normalidad. Tiene que ser el protagonista de su tratamiento. La tarea exige bastante esfuerzo por su parte pero, a la larga, le produce muchas satisfacciones y le va a dar una cosa que es muy importante, libertad y seguridad en su vida diaria. Todo lo anterior supone una serie de ventajas para él mismo, para su médico y educador, para su familia y también para la sociedad. Llegar a conseguir un buen Autocontrol de la diabetes no es tarea sencilla. Para conseguirlo ha de establecerse una relación entre el enfermo y su educador en la que, a través de conocimientos que adquiere por medio de la educación diabetológica y utilizando plenamente los recursos de que dispone, tanto el enfermo como el equipo de educación, se llegue a una responsabilidad compartida en la consecución de los objetivos individualizados que se programan. Esta responsabilidad compartida, que implica bastante esfuerzo, va a suponer para el diabético una serie de compromisos que tiene que aceptar sobre la base de sus necesidades, actitudes, deseos y posibilidades. No se trata de que sea él el que decida totalmente qué es lo que se va a hacer, independientemente de las indicaciones de su médico o educador, se trata de que tiene que estar convencido de que las indicaciones del equipo de atención son las más adecuadas para el buen control de su diabetes. Así los objetivos a conseguir tienen que estar adaptados a sus características individuales y socio-familiares; aunque existe un mínimo común a cualquier otra persona con diabetes, es función de sus educadores conocer hasta donde puede cumplir los objetivos marcados y nunca programar objetivos que no pueda cumplir. Para conseguir lo anterior es necesario que el diabético se comprometa, como mínimo, a: - 118 – http://www.mitareanet.com
  119. Diabetes Mellitus E. Álvarez 1. Realizar visitas regulares a su médico y educador. 2. Efectuar las modificaciones que sean precisas en la dieta que sigua y el ejercicio que deba realizar. 3. Modificar las dosis de insulina o medicación oral que utilice según los resultados de las glucemias. 4. Asistir regularmente a las sesiones de educación diabetológica en autocontrol. De lo visto hasta ahora se puede deducir que es necesario que se obtenga una buena formación en Autocontrol diabetológico: - Conocer qué es la Diabetes - Conocer cual es el tratamiento prescrito y como aplicarlo - Conocer cuales son, cómo prevenir y cómo actuar ante la aparición de complicaciones, tanto agudas como crónicas, así como qué hacer en las situaciones especiales que se puedan presentar - Conocer las pautas de alimentación a seguir y cómo irlas adaptando según las necesidades - Conocer qué tipos de ejercicio son los más adecuados, cuando se deben realizar, y qué precauciones se deben tomar antes y después de realizarlo - Conocer y adquirir hábitos de vida sanos que colaboren con el buen control de la diabetes. Con todos estos conocimientos se puede llegar a tener un control casi absoluto sobre la diabetes. Consiguiendo una mejor calidad de vida y la plena integración en la sociedad, escuela, trabajo, relaciones personales, etc. PARÁMETROS DE AUTOCONTROL: 1.- Glucemia capilar · basal (en ayunas) · preprandial · postprandial · perfil glucémico 2.- Hemoglobina glicosilada 3.- Glucosuria 13.2) GLICEMIA CAPILAR La realización de glucemias capilares diarias es uno de los parámetros básicos del autocontrol de la Diabetes. Actualmente las glucemias capilares se determinan mediante unos sencillos aparatos, - 119 – http://www.mitareanet.com
  120. Diabetes Mellitus E. Álvarez que en algunos segundos, nos indican la glucosa en sangre automáticamente. Son muy fáciles de usar, simplemente se necesita una gota de sangre, que se obtiene mediante punción con unos pulsadores, que traen las agujas preparadas, con forma de bolígrafo. Fig: 13.2: Aparatos para medir la glucemia La gota debe entrar en contacto con una tira reactiva que el aparato detecta y en segundos proporciona el resultado. Pero su simple realización y su anotación en los cuadernillos de control, aunque para muchas personas con diabetes pueda ser suficiente, no deben serlo. Es necesario realizar una valoración diaria de los niveles de glucosa obtenidos mediante el autoanálisis. Una vez realizada esta valoración, y con las conclusiones obtenidas, se debe realizar variaciones en las dosis de insulina que se va a inyectar. La cantidad de insulina que segrega el páncreas de una persona no diabética varía según lo que come, el ejercicio que realiza y el nivel de estrés que sufre en momentos determinados. El páncreas de un diabético no funciona así y debe conocer y comprender qué es lo que está sucediendo en su cuerpo para poder realizar los cambios necesarios que precisan las diversas situaciones por las que pasa día a día. Saber como va evolucionando la glucemia, a lo largo del día, va a permitir realizar los cambios necesarios en la cantidad de insulina que se inyecte, la comida que debe tomar y el ejercicio que tiene que realizar. El análisis de glucemia capilar indica como está la glucosa en ese momento y su valoración depende del momento del día en que se realiza, de su relación con la ingesta de alimentos, de su relación con el ejercicio realizado o que se va a realizar y por último, pero no menos importante, del tipo y horario de la insulina que se utilice. GLUCEMIA BASAL (o en ayunas): es la que se realiza después de 6 horas sin haber ingerido ningún tipo de alimento. GLUCEMIA PREPRANDIAL: es la que se realiza antes de las comidas principales del día, generalmente antes de la inyección de insulina. Esta determinación es muy importante para realizar las variaciones necesarias en las cantidades de insulina que hay que poner, sobre todo si se está utilizando insulina de acción inmediata. BUEN CONTROL CONTROL ACEPTABLE CONTROL DEFICIENTE 80-110 mg/dl 111-140 mg/dl más de 140 mg/dl GLUCEMIA POSTPRANDIAL: es la que se realiza 2 horas después de haber comido. Generalmente coincide con los momentos previos a la ingesta de los suplementos alimenticios de media mañana, merienda y media noche. BUEN CONTROL CONTROL ACEPTABLE CONTROL DEFICIENTE 100-145 mg/dl 146-180 mg/dl más de 180 mg/dl - 120 – http://www.mitareanet.com
  121. Diabetes Mellitus E. Álvarez PERFIL GLUCÉMICO: consiste en la realización de 7 determinaciones de glucemia en un día. Es una indicación fiable de cómo reacciona el organismo ante las dosis de insulina, la comida que se ingiere y el ejercicio que se realiza. Es muy útil para poder hacer una valoración global que permita realizar cambios más ajustados a la situación. * Las determinaciones deberían realizarse en los siguientes momentos: Antes del desayuno Previo a la inyección de insulina de la mañana Coincidiendo con el periodo previo a la hora del 2 h después de haber de desayunado tentempié de media mañana antes de la comida Previo a la inyección de insulina Coincidiendo con el periodo previo a la hora de la 2 h después de haber comido merienda antes de la cena Previo a la inyección de insulina antes de acostarse (2 h después de Coincidiendo con el periodo anterior a la hora del haber cenado tentempié previo al acostarse Sobre todo si existen posibilidades de hipoglucemia durante la madrugada nocturna 13.2.1) FRECUENCIA DE DETERMINACIÓN DE GLUCEMIAS CAPILARES: Aunque durante los periodos inmediatos posteriores al debut de la diabetes se llegan a realizar hasta 10 glucemias diarias, una vez que se está más o menos estable, no suele ser necesario realizar tantas determinaciones diarias. Los datos obtenidos del perfil indican con bastante exactitud cómo se está controlando y permiten obtener una información muy necesaria para evitar variaciones excesivas del nivel de glucemia y poder efectuar los ajustes. La frecuencia con la que se debe hacer glucemias depende del control de la Diabetes que se tenga, de las veces que se inyecta la insulina, de los tipos de insulina que se utilizan y de las características individuales. En general: Si se pone dos dosis de Es conveniente hacer 3 glucemias diarias y un perfil insulina diaria completo a la semana como mínimo Es conveniente hacer 4 o 6 glucemias diarias (dependiendo Si se pone tres o más dosis del número de inyecciones) y un perfil completo a la semana, de insulina diaria como mínimo En cualquier caso, siempre se debe realizar una glucemia antes de la inyección de la insulina Esta tabla es solamente orientativa, son los enfermos, junto a sus médicos y educadores los que deben proponerse hasta donde quieren llegar. - 121 – http://www.mitareanet.com
  122. Diabetes Mellitus E. Álvarez 13.3) HEMOGLOBINA GLICOSILADA El autoanálisis de las glucemias supone el conocimiento puntual de cómo se encuentra el organismo y como reacciona ante las inyecciones de insulina, la comida, etc., pero no basta por sí solo para saber si se está realizando un buen control de la Diabetes, nada nos dice sobre el control metabólico medio ni sobre la corrección metabólica conseguida con los cambios efectuados al interpretar las glucemias. Es preciso disponer de una verificación de lo que ha sucedido realizando una analítica de Hemoglobina glicosilada y así poder comprobar su correcta realización. La hemoglobina es una proteína que se encuentra en los hematíes y sirve para aprovisionar de oxígeno al resto de las células y tejidos. Esta proteína se une a la glucosa circulante por el torrente sanguíneo. El porcentaje de proteína unida a glucosa es lo que se denomina hemoglobina glicosilada (HbA1). Esto sucede también en las personas sin diabetes. Fig. 13.3: Hematíes Cuanto mayor es la cantidad de glucosa en sangre más se une a las proteínas y su porcentaje de unión indica cual ha sido la cantidad media de glucosa circulante durante el tiempo de vida de la proteína en cuestión. La hemoglobina glicosilada tiene varias fracciones y, de ellas, la más estable, la que tiene una unión con la glucosa más específica es la fracción HbA1C. La HbA1c no se ve alterada por cambios agudos o recientes de las glucemias y depende de la concentración de glucosa del entorno y de la vida media de los glóbulos rojos en el organismo. Como la vida media de estos hematíes es aproximadamente de 90-120 días, conocer como están “marcados” por la glucosa que circula junto con ellos nos indica como ha sido el control metabólico durante ese periodo de tiempo. Si bien el 50% aproximado del resultado depende de las concentraciones de glucosa durante las últimas 4-6 semanas. Como cualquier otro parámetro, la hemoglobina glicosilada puede resultar modificada por alteraciones que varíen el natural recambio de los hematíes, tales como hemorragias, anemia hemolítica, transfusiones, embarazo etc., que producirían falsos descensos. También se puede ver alterada por la ingestión de dosis elevadas de ácido acetil salicílico, vitamina C, alcohol, altas cifras de lípidos en sangre, etc., que producirían falsos aumentos. Fig. 13.4: Contenido de hemoglobina en los hematíes. 13.4) GLUCOSURIA - 122 – http://www.mitareanet.com
  123. Diabetes Mellitus E. Álvarez El conocimiento de las cifras de glucosa excretada por la orina puede obtenerse fácilmente a través de tiras reactivas, que son de sencillo manejo. Basta la introducción de una de las tiras en una muestra de vuestra orina para que, a través de una reacción de colorimetría, se pueda conocer, por comparación de colores con la muestra del tubo, la cantidad de glucosa que está expulsando el organismo. Fig. 13.5: Tiras reactivas Hace no demasiados años, este tipo de determinación era el único al que podían acceder las personas con diabetes para conocer como estaba actuando la insulina en su organismo. Actualmente se está dejando de utilizar al pensar muchos, erróneamente, que la determinación de glucosa en sangre es suficiente. Sin embargo, el conocimiento de cómo se está excretando la glucosa a través de la orina es un dato más para profundizar en el autocontrol. Cuando la cifra de glucosa en sangre excede de una cantidad determinada, entre 175 y 200 mg/dl (dintel renal), el organismo intenta deshacerse del exceso expulsándolo a través de la orina, como se ha explicado en puntos anteriores. Pero esta expulsión de orina desde los riñones a la vejiga se realiza constantemente por lo que, cuando orinamos y analizamos esa orina, las cifras que obtenemos corresponden a la media de glucosa excretada desde la última vez que se orinó. Si de verdad se quiere conocer la cantidad de glucosa excretada en un corto período de tiempo ha de procederse a la técnica del “doble vaciado” de vejiga, que consiste en orinar vaciando completamente la vejiga; a continuación se toma un vaso de agua para, media hora después, volver a orinar. El dato que se obtiene en el análisis de esta última micción es el más fiable. A pesar de la fiabilidad de las tiras de medición de glucosa en orina, es conveniente advertir, sobre todo teniendo en cuenta la extendida costumbre de tener todos los medicamentos y demás objetos relacionados con la salud en los cuartos de baño, que las tiras reactivas pueden sufrir alteraciones dando: - Falsos positivos por la acción de restos o vapores de lejías y otros tipos de limpiadores, etc. - Falsos negativos por la ingesta y posterior eliminación por la orina de Aspirina, - 123 – http://www.mitareanet.com
  124. Diabetes Mellitus E. Álvarez vitamina C y otros medicamentos. Aunque el análisis de la glucosa urinaria no sirva para detectar las hipoglucemias, es conveniente realizarlo, por lo menos una vez al día, con la primera orina de la mañana, para que sirva de complemento a la hora de evaluar, junto con las glucemias que se hayan realizado, como ha estado el organismo durante la noche. Además, al estar juntas, en las tiras reactivas, las determinaciones de glucosuria y cetonuria, y ser muy conveniente la realización de esta última determinación, cuesta poco esfuerzo realizar este autoanálisis - 124 – http://www.mitareanet.com
  125. Diabetes Mellitus E. Álvarez 14. COMPLICACIONES AGUDAS Las más importantes son la hipoglucemia, hiperglucemia, cetoacidosis y coma hiperosmolar. Interfieren de forma transitoria en la correcta compensación metabólica del diabético, y hay que conocerlas, reconocerlas y tratarlas a tiempo y de forma adecuada para evitar riesgos mayores. 14.1) HIPOGLUCEMIA Se define la hipoglucemia en un adulto como una cifra de glucemia inferior a 40 mg / dl, incluso en ausencia de síntomas. 14.1.1) FISIOPATOLOGÍA: Como ya hemos visto en anteriores puntos, la insulina frena la producción hepática de glucosa y aumenta la utilización de la glucosa por parte de los tejidos periféricos (fundamentalmente el músculo). Por todo ello, la secreción de insulina baja las cifras de glucemia. Cuando por cualquier mecanismo aparece hipoglucemia se aumenta la producción de una serie de hormonas de contrarregulación, tales como: glucagón y epinefrina. Estas hormonas producirían un aumento en la glucogenolísis de forma que intentarían elevar las cifras de glucemia hasta niveles normales. La hormona de crecimiento y el cortisol serían otras hormonas de contrarregulación que vendrían en una segunda fase evolutiva, una vez pasada la fase más aguda. Aunque las catecolaminas son unas hormonas muy importantes en el proceso de contrarregulación de la hipoglucemia, no juegan un papel fundamental en caso de secreción adecuada de glucagón. En caso de déficit en la producción de glucagón, como sería el caso de diabéticos de larga evolución o sujetos que han sido sometidos a pancreatectomías totales, es cuando las catecolaminas tomarían el papel principal como hormonas contrarreguladoras. En sujetos con una diabetes de muy larga evolución, incluso la producción de catecolaminas estaría afectada, por lo que los mecanismos compensadores de la hipoglucemia estarían deteriorados. Es interesante recordar al - 125 – http://www.mitareanet.com
  126. Diabetes Mellitus E. Álvarez respecto que estos mecanismos descritos podrían alterarse con la administración de beta-bloqueantes no selectivos, tales como el propranolol. Los síntomas que ocurren durante una hipoglucemia se deben a: 1. la descarga producida por el sistema nervioso simpático (descarga adrenérgica) 2. causados por la neuroglucopenia. La hipoglucemia activa células del hipotálamo que serían las responsables de la descarga del sistema nervioso simpático, dicha activación produciría síntomas tales como: sudoración, palpitaciones, ansiedad; la activación del sistema nervioso parasimpático produciría manifestaciones tales como: cambios en el tamaño pupilar y aumento en la secreción de saliva por la parótida. Tanto hipotermia como hipertermia pueden observarse en la hipoglucemia. La hipotermia se debería a la pérdida de calor causada por la sudoración excesiva y la vasodilatación periférica. La hipertermia se produciría por las convulsiones o el edema cerebral. El umbral aceptado para el desarrollo de síntomas por neuroglucopenia es aproximadamente 36 mg / dl, por debajo de estas cifras de glucemia pueden demostrarse cambios en el electroencefalograma y en la conciencia. La corteza cerebral es la más susceptible a los efectos de la hipoglucemia, seguida por el cerebelo, los ganglios de la base, tálamo, hipotálamo, troncoencéfalo, médula espinal y finalmente los nervios periféricos. Las convulsiones pueden producirse durante la hipoglucemia, siendo este síntoma más frecuente en los niños. 14.1.2) CAUSAS DE HIPOGLUCEMIA: Después de establecer el diagnóstico de hipoglucemia, debería determinarse la causa de ésta. Clásicamente las hipoglucemias se han clasificado en aquellas relacionadas con el ayuno y aquellas relacionadas con la ingesta, aunque esta clasificación no resulta práctica para los pacientes críticos. Por ello a continuación presentaremos una clasificación basada en las causas productoras de hipoglucemia en los pacientes críticos. Dentro de esta clasificación la administración de insulina exógena, el alcohol y las drogas, las disfunciones orgánicas, la nutrición parenteral total, el tratamiento de la hiperkalemia con insulina y los quemados extensos son las causas más frecuentes de hipoglucemias encontradas en el paciente crítico. * Estados de hiperinsulinismo: - Administración exógena de insulina. * Hipoglucemia inducida por etanol que puede ocurrir tras la ingesta de alcohol en pacientes sanos o alcohólicos crónicos. - 126 – http://www.mitareanet.com
  127. Diabetes Mellitus E. Álvarez * Hipoglucemia inducida por drogas. Las drogas que pueden inducir hipoglucemias incluyen las sulfonilureas, quinina, propranolol, disopiramida, fenilbutazona y salicilatos. Hay otras muchas drogas que ocasionalmente se han descrito como productoras de hipoglucemia, aunque su relevancia es mucho menor. * Disfunciones orgánicas: - Enfermedades hepáticas. Estas incluyen cirrosis hepática, insuficiencia hepática fulminante, congestión hepática severa secundaria a fracaso cardíaco congestivo, hígado graso del embarazo y enfermedades infiltrativas hepáticas (metástasis, amiloidosis). - Enfermedades renales. Las hipoglucemias pueden ocurrir en la insuficiencia renal crónica cuando se asocia a enfermedad hepática, fallo cardíaco congestivo, sepsis, etc. - Sepsis. La hipoglucemia puede observarse en sepsis por Gram negativos, colangitis, abscesos hepáticos, insuficiencia adrenal y tratamiento con pentamidina. * Nutrición parenteral total y tratamiento insulínico para la hiperkalemia. * Grandes quemados junto a sepsis, shock o fracaso renal agudo. * Causas endocrinas, tales como hipopituitarismos e hipoadrenalismos pueden ser causas de hipoglucemias. * Ayuno. * Hipoglucemia facticia producida por inyecciones de insulina o ingestión de antidiabéticos orales de forma voluntaria. * Hipoglucemias alimentarias secundarias a la cirugía gástrica son frecuentes en pacientes sometidos a gastrectomías, gastroyeyunostomías o vagotomías y piloroplastia. * Tumores productores de sustancias parecidas a la insulina, tales como tumores mesenquimales, sarcomas, tumores hepatocelulares, etc. Los tumores mesenquimales productores de hipoglucemias pueden ser benignos o malignos. * Hipoglucemia idiopática o funcional. Este tipo de hipoglucemia postprandial se diagnostica por exclusión del resto de causas de hipoglucemia y es infrecuente en pacientes críticos. 14.1.3) CLÍNICA: Las manifestaciones clínicas de la hipoglucemia son muy variadas e inespecíficas. Los síntomas derivados se pueden clasificar en dos grupos, aquellos que resultan de la descarga simpática secundaria a la activación del simpático y las derivadas de la neuroglucopenia. Dentro de los síntomas derivados de la descarga simpática destacan - 127 – http://www.mitareanet.com
  128. Diabetes Mellitus E. Álvarez las palpitaciones, temblor, sudoración, palidez y ansiedad. Dentro de los síntomas derivados de la neuroglucopenia destacan la fatiga, hambre, trastornos del comportamiento, síntomas visuales, focalidad neurológica y coma. En pacientes diabéticos controlados con insulina, los síntomas de la hipoglucemia no siempre se presentan, así los pacientes con una diabetes de larga evolución pueden no presentar los síntomas típicos de hipoglucemia hasta que los niveles de glucemia alcanzan niveles muy bajos. Por otro lado, los diabéticos mal controlados pueden desarrollar síntomas de hipoglucemia con niveles de glucemia más elevados que los que se presentan en el ayuno. Así pues, los diabéticos de tipo 1 deberían tener mucho cuidado con la cantidad de insulina que se administran, el lugar de la inyección, los hábitos alimenticios, la cantidad de ejercicio que realizan, así como la toma de drogas y alcohol. Las hipoglucemias que se presentan con el ayuno o después de realizar ejercicio sugieren una hipoglucemia orgánica reflejo de una enfermedad grave. Al contrario, los síntomas y signos que ocurren después de la ingestión de comida, hipoglucemias postprandiales, es muy probable que sean reactivas y por lo tanto de mejor pronóstico. 14.1.4) DIAGNÓSTICO: En pacientes con diabetes tipo 1, la hipoglucemia debería considerarse siempre en el diagnóstico diferencial de los pacientes con alteraciones en el nivel de conciencia o coma. Hay una serie de hechos de la historia que son útiles para identificar los pacientes con riesgo de desarrollarla, entre los que se encontrarían una administración excesiva de insulina, ingestión de alcohol, ayuno, ejercicio físico, deficiencia crónica de cortisol u hormona de crecimiento, o bien la presencia de títulos elevados de anticuerpos antiinsulina en suero. Las alteraciones en los mecanismos de contrarregulación también juegan un papel importante en la producción de hipoglucemia, especialmente en los pacientes diabéticos insulíndependiente. La administración de beta-bloqueantes junto con alteraciones en la secreción de glucagón puede favorecer la hipoglucemia. El diagnóstico de insulinoma se realizaría por la demostración de niveles elevados de péptido C y proinsulina en plasma. Las exploraciones para la localización del insulinoma incluirían la ecografía, la tomografía computerizada, la resonancia magnética nuclear y la arteriografía. En todas las situaciones de hipoglucemia espontánea la ingestión de alcohol debería tenerse en cuenta. En las hipoglucemias inducidas por drogas la historia clínica tiene un papel fundamental a la hora de realizar el diagnóstico. Debido a la pobre relación existente entre la extensión de la enfermedad hepática y la hipoglucemia, en todos los pacientes con glucemias basales o postprandiales menores o igual a 40 mg/dl debería estudiarse la posibilidad de enfermedad hepática. En los - 128 – http://www.mitareanet.com
  129. Diabetes Mellitus E. Álvarez pacientes con insuficiencia renal crónica e hipoglucemia es importante excluir problemas hepáticos, hipopituitarismos, hipoadrenalismos o hipoglucemias inducidas por drogas mediante la historia clínica y las pruebas de laboratorio pertinentes. En los pacientes sépticos la hipoglucemia debería siempre considerarse dentro del diagnóstico diferencial en caso de alteración del nivel de conciencia o trastornos del comportamiento. De la misma forma si hay sospecha de alteraciones endocrinas deberían realizarse las pruebas de laboratorio para descartar hipopituitarismo, hipoadrenalismo, déficit de glucagón o hipotiroidismo. La hipoglucemia de ayuno, junto a malnutrición, puede verse aún en nuestros hospitales. Estos pacientes pueden desarrollar una hipoglucemia resistente al tratamiento. Habrá que tener en cuenta a las embarazadas y lactantes, las cuales pueden desarrollar una hipoglucemia más rápidamente cuando se reduce el aporte nutricional. Ciertos tumores, entre los que se encuentran particularmente sarcomas, hepatomas y tumores del tracto biliar pueden secretar factores de crecimiento parecidos a la insulina que producen hipoglucemia, a menudo en presencia de caquexia. La hipoglucemia facticia es el resultado de la administración inadecuada de insulina o antidiabéticos orales, lo que produce una elevación de los niveles de insulina en plasma, pudiéndose diagnosticar la situación erróneamente como insulinoma. En la hipoglucemia generada por la administración inadecuada de insulina los niveles plasmáticos de péptido C están bajos, cuando los niveles de insulina permanecen altos; igualmente la aparición de anticuerpos contra la insulina, en sujetos que no necesitan la administración terapéutica de ésta, nos indicaría la utilización inadecuada de insulina (con la utilización de insulina humana la detección de anticuerpos contra la insulina, generados con la utilización de insulinas animales, ha perdido su valor). En sujetos que desarrollan hipoglucemia por la ingesta inadecuada de antidiabéticos orales, presentan niveles altos de insulina y péptido C en plasma, simulando un insulinoma; sin embargo la búsqueda de metabolitos de las sulfonilureas en plasma y orina confirmaría el diagnóstico. Las hipoglucemias producidas tras la ingesta alimentaria se asocian en muchas ocasiones a cirugía gástrica previa, aunque en algunas ocasiones se desarrolla sin antecedentes de cirugía gástrica; en estas ocasiones, el vaciado gástrico rápido puede ser demostrado por tránsitos digestivos baritados o estudios isotópicos del tracto digestivo superior. - 129 – http://www.mitareanet.com
  130. Diabetes Mellitus E. Álvarez 14.1.5) TRATAMIENTO: En todo paciente en coma debería administrarse glucosa intravenosa. Inicialmente de 25 a 50 ml de glucosa al 50% debería ser administrada rápidamente, seguida de una perfusión de glucosa al 10% tanto tiempo como fuera necesario hasta que apareciera hiperglucemia leve o persistente. En algunos pacientes es necesario suplementar la perfusión de glucosa al 10% con bolos intermitentes de glucosa al 50%. De cualquier forma el paso más importante en el tratamiento de la hipoglucemia es la búsqueda de la causa desencadenante, y por lo tanto buscar la posible duración y severidad de la misma. En las hipoglucemias inducidas por drogas una perfusión prolongada de glucosa al 10% puede ser necesaria para mantener unos niveles de glucemia en sangre en torno a 200 mg/dl. Si estos niveles de glucemia no pueden ser mantenidos con la perfusión glucosa al 10% a un ritmo de 200 ml/h, habrá que mantener la perfusión junto a: - 100 mg de hidrocortisona y 1 mg de glucagón por cada litro de glucosa al 10% administrada durante el tiempo que sea necesario. - Además una perfusión de 300 mg de diazóxido en glucosa al 5% administrado durante un periodo de 30 minutos y repetidos cada 4 horas hasta que los niveles de glucemia aumenten y se sitúen por encima de 200 mg/dl (la administración de diazóxido disminuye la secreción de insulina). Conforme los niveles de glucemia se van elevando la hidrocortisona, el glucagón y el diazóxido se suspenderán y la velocidad de infusión de glucosa al 10% se disminuirá. Cuando se presenta hiperglucemia persistente a pesar de la infusión de glucosa al 5% se suspenderá la glucosa durante un periodo de 24 horas. Los síntomas de hipoglucemia deben responder de una forma rápida a la infusión de glucosa, a no ser que la hipoglucemia haya sido profunda y prolongada en cuyo caso puede producir un daño orgánico cerebral. Si el paciente permanece en coma a pesar de haberse corregido la hipoglucemia puede administrarse un bolo de manitol al 20%, que en ocasiones provoca una rápida recuperación de la conciencia. La administración intravenosa, intramuscular o subcutánea de glucagón a dosis de 0,5 a 1 mg puede ser efectiva en el tratamiento de la hipoglucemia causada por sobredosis de insulina en pacientes diabéticos. Debido a que la administración de glucagón puede producir vómitos deben tomarse precauciones para evitar la aspiración de estos pacientes. La administración de glucagón no es efectiva para revertir la hipoglucemia desarrollada por sulfonilureas. En los casos en que la hipoglucemia se genera por la existencia de un insulinoma, especialmente si éste es único y benigno, el tratamiento sería la extirpación quirúrgica. En los casos de insulinomas malignos, en pacientes con contraindicaciones mayores para la cirugía y en los casos en los que la cirugía no ha sido curativa el tratamiento - 130 – http://www.mitareanet.com
  131. Diabetes Mellitus E. Álvarez médico con diazóxido sería de elección. Otras drogas útiles en el tratamiento del insulinoma serían las tiazidas, difenilhidantoína, propranolol y antagonistas del calcio. En los insulinomas malignos el tratamiento quimioterápico puede alcanzar la remisión parcial o completa en el 60% de los casos. En algunos casos el tratamiento de estos pacientes con octeótrido en dosis de 50 a 100 microgramos subcutáneos tres o cuatro veces al día o radioterapia pueden ser beneficiosos. En las hipoglucemias inducidas por el etanol, así como las hipoglucemias asociadas con trastornos sistémicos pueden hacer necesaria la infusión continua de glucosa. Además de esta medida el tratamiento de las causas desencadenantes es un pilar básico en el tratamiento. En las hipoglucemias relacionadas con la falta de aporte calórico - malnutrición - pueden ser necesarias infusiones muy importantes de glucosa para su corrección. En las hipoglucemias facticias es básico el tratamiento psiquiátrico de estos sujetos una vez corregida la hipoglucemia. En las hipoglucemias alimentarias el tratamiento inicialmente consistiría en comidas frecuentes y escasas. Si esto falla debería intentarse una solución quirúrgica. 14.1.6) CONCLUSIONES: La hipoglucemia se define como la aparición de una amplia variedad de síntomas en asociación con niveles de glucemia plasmática por debajo de 40 mg/dl. Las hipoglucemias que se producen en el paciente hospitalizado se relacionan con la administración inadecuada de insulina, alcohol, drogas (especialmente clorpropamida), insuficiencia renal, enfermedad hepática, infecciones, nutrición parenteral total, tratamiento de la hiperkalemia con insulina, quemaduras extensas, neoplasias, embarazo, y una amplia variedad de causas menos comunes. El diagnóstico de hipoglucemia debería considerarse en todo paciente hospitalizado que presentase síntomas de activación adrenérgica o síntomas de neuroglucopenia. Una detallada historia clínica junto con un examen físico cuidadoso, complementado con unas apropiadas pruebas de laboratorio usualmente identifica la causa específica de la hipoglucemia. Un episodio de hipoglucemia, especialmente si es severa, debería ser tratada con una perfusión intravenosa prolongada de glucosa. La rápida identificación y tratamiento de la hipoglucemia es esencial para prevenir la importante morbi-mortalidad asociada a este proceso. 14.2) HIPERGLUCEMIA - 131 – http://www.mitareanet.com
  132. Diabetes Mellitus E. Álvarez En personas con diabetes que no cumplen adecuadamente con su tratamiento, sus niveles de azúcar en la sangre tienden a elevarse por encima de los valores normales (70 a 110 mg/dl). La Hiperglicemia sucede cuando el azúcar en la sangre alcanza un nivel de 180 mg/ dl o más. Si la hiperglicemia no es tratada y se mantiene en niveles por encima de 240 mg/dl, puede dar lugar a una situación muy peligrosa llamada cetoacidosis o “coma diabético”. La cetoacidosis generalmente ocurre en personas con Diabetes tipo 1. Los elevados niveles de azúcar en la sangre (hiperglicemia), también incrementan el riesgo de infecciones y están directamente relacionados con la aparición de complicaciones crónicas a largo plazo. Por esta razón es muy importante estar atento a los síntomas de hiperglicemia y tomar todas las previsiones necesarias para evitar problemas mayores. 14.2.1) ORIGEN: La hiperglucemia ocurre cuando el organismo no cuenta o cuenta con muy poca insulina, o la insulina con la que cuenta no puede trabajar eficazmente, para metabolizar los alimentos ingeridos. * Las causas de hiperglucemia son: - No inyectar su insulina, o no tomar su medicamento oral. - Utilizar menos cantidad de insulina o hipoglucemiantes orales de lo indicado. - Comer más de lo indicado o ingerir comidas con alto contenido de azúcar no incluidas en su régimen nutricional. - Estar enfermo o con alguna infección o bajo mucha tensión. - No hacer, o hacer menos cantidad de ejercicios de los que realiza habitualmente. Una o más de estas causas pueden hacer que los niveles de glicemia se eleven, por lo tanto es importante verificar sus niveles de azúcar en la sangre con regularidad, especialmente si olvidó su medicación, está enfermo o bajo mucha presión emocional o se va a salir de su rutina diaria de alimentación o ejercicios. 14.2.2) SÍNTOMAS: Los síntomas de la hiperglicemia ocurren gradualmente y son: - Sed excesiva. - Orina frecuente. - 132 – http://www.mitareanet.com
  133. Diabetes Mellitus E. Álvarez - Letargo, somnolencia. - Piel caliente y seca. - Fatiga, cansancio. - Aliento con olor a fruta dulce o vino. - Heridas que tardan en sanar. 14.2.3) RECOMENDACIONES: Algunas recomendaciones para tratar la hiperglicemia pueden ser: - Cumplir rigurosamente con el tratamiento de medicinas. - Hacer ejercicios es bueno para reducir el nivel de azúcar en la sangre, sin embargo si el diabético tiene cetonas en la orina no debe hacer ejercicios. - Hacer ejercicios cuando hay presencia de cetonas puede aumentar aún más el nivel de azúcar en la sangre. - Ingerir menos cantidad de comida de lo indicado hasta que el nivel de glicemia descienda, puede ser también una buena idea. - Es importante además, chequear los niveles de azúcar en la sangre para evitar que éstos desciendan demasiado. 14.3) CETOACIDOSIS DIABÉTICA Es una complicación aguda de la Diabetes Mellitus, originada por un déficit de insulina que conduce a una hiperglucemia y acidosis derivada del aumento de la oxidación de ácidos grasos hacia cuerpos cetónicos. 14.3.1) FISIOPATOLOGÍA: Las anormalidades metabólicas que precipitan la cetoacidosis metabólica son multifactoriales. En esta situación se produce un catabolismo aumentado en diversos órganos (hígado, grasa y músculo); en general en estos tejidos se produce un descenso en las reservas de glucógeno, hidrólisis de los triglicéridos (en el tejido adiposo), y una movilización de los aminoácidos (provenientes del músculo). La energía obtenida de estos tejidos es utilizada por el hígado para la gluconeogénesis y la producción de cuerpos cetónicos, procesos que definen este cuadro. Las dos situaciones que pueden precipitar la cetoacidosis diabética son situaciones de déficit absoluto de insulina, o bien, déficit relativo de insulina derivado del exceso de - 133 – http://www.mitareanet.com
  134. Diabetes Mellitus E. Álvarez producción de hormonas de contraregulación. Al final lo que realmente ocurre es un déficit de insulina junto a un exceso de glucagón en sangre. El elevado cociente entre Glucagón/Insulina produce una alteración del metabolismo de la glucosa en el hígado, produciendo clínicamente hiperglucemia por estimulación de la vía de la gluconeogénesis. Junto a la hiperglucemia hay una marcada sobreproducción de acetoacetato, ß-hidroxibutirato y acetona. Así pues, el déficit absoluto o relativo de insulina junto a un exceso en las hormonas de contraregulación (catecolaminas, cortisol, hormona del crecimiento y hormonas tiroideas) son los responsables de las alteraciones bioquímicas que incrementan la producción de ácidos (cuerpos cetónicos) en la cetoacidosis diabética (en forma resumida el déficit de insulina produce una elevación de los ácidos grasos liberados del tejido adiposo, los cuales en el hígado son oxidados hasta Acetil CoA; cuando la tasa de producción de Acetil CoA se eleva se satura la capacidad del ciclo de los ácidos tricarboxílicos, por lo que en esta situación el Acetil CoA pasa a producir cuerpos cetónicos). 14.3.2) CLÍNICA: El cuadro clínico de cetoacidosis diabética, sustentada sobre las descompensaciones metabólicas previamente dichas, se desarrolla en un periodo de horas a unos pocos días. Los pacientes afectos de cetoacidosis diabética grave clásicamente se presentan con letargia y un patrón de hiperventilación característica consistente en respiraciones profundas y lentas, asociado con un característico olor a manzanas. El paciente presenta un estado de deshidratación e hipovolemia (secundaria a diuresis osmótica inducida por la hiperglucemia), por lo que al inicio hay polidipsia, poliuria, anorexia y vómitos. El dolor abdominal es algo menos frecuente y puede estar asociado con distensión, íleo y abdomen blando sin rebote; que usualmente se resuelve con el tratamiento de la cetoacidosis, a menos que exista patología abdominal intrínseca subyacente. La hipotermia puede estar presente en la cetoacidosis, de forma que las infecciones pueden no manifestar fiebre. El edema cerebral puede aparecer. 14.3.3) DIAGNÓSTICO: Una vez que se sospecha la existencia de cetoacidosis diabética, el diagnóstico puede ser realizado de forma rápida con pruebas rutinarias de laboratorio. Como ya se mencionó anteriormente, en la cetoacidosis hay dos cetoácidos: el beta-hidroxibutirato y el acetoacetato. Así pues la cetoácidos produce una acidosis con anión gap aumentado. Muchos pacientes con cetoacidosis presentan un anión gap superior a 20 mEq/l, aunque en algunos puede ser superior a 40 mEq/l. Sin embargo, en algunos sujetos - 134 – http://www.mitareanet.com
  135. Diabetes Mellitus E. Álvarez puede aparecer una acidosis metabólica hiperclorémica sin un anión gap significativamente alto. Habitualmente los niveles de cloro no son útiles, indicando los niveles de cloro elevados una situación de cetoacidosis más crónica. La acidosis hiperclorémica puede verse en la fase de recuperación de la cetoacidosis. Por otro lado unos niveles muy bajos de cloro indicarían la existencia de vómitos importantes. El otro dato diagnóstico importante es la hiperglucemia. El potasio y fósforo totales están disminuidos, aunque en suero puedan ser normales o altos. La deshidratación que sufre el paciente se hace a base de agua libre sobre el sodio, aunque también puede haber pérdidas urinarias, sin embargo la medida de sodio sérico es usualmente baja, debido al efecto osmótico de la glucemia. Este efecto osmótico puede ser corregido usando una fórmula simple. Además de los datos anteriores hay una serie de datos inespecíficos de laboratorio que se dan con cierta frecuencia en la cetoacidosis, tales como: elevación de la creatinina, leucocitosis con neutrofilia y elevación de la amilasa. El diagnóstico diferencial se realiza con pacientes que presentan acidosis con anión gap aumentado: 1. Cetosis de ayuno. 2. Cetoacidosis alcohólica. 3. Acidosis láctica. 4. Uremia. 5. Ingestión de tóxicos. 14.3.4) COMPLICACIONES: Las complicaciones derivadas de un episodio de cetoacidosis pueden ser diversas: - Hipotensión y shock - Gastrointestinales con gastritis, dilatación gástrica, pancreatitis, etc. - Sépticas, neumonías aspirativas - Metabólicas, hipopotasemias, hiperpotasemias, hipoglucemias entre ellas - Edema agudo de pulmón cardiogénico o no cardiogénico por sobrecarga de volumen - Infarto agudo de miocardio - Fracaso renal agudo - Accidentes cerebrovasculares así como edema cerebral relacionado con alteraciones hidroelectrolíticas. * Hipotensión y shock: Es una complicación importante de la cetoacidosis. En la mayor parte de las ocasiones se debe a pérdida de volumen, por lo que la reposición de volumen soluciona dicha situación. Sin embargo otras posibilidades pueden ser las causas de esta situación, - 135 – http://www.mitareanet.com
  136. Diabetes Mellitus E. Álvarez tales como el sangrado, la acidosis severa, hipokalemia, infarto de miocardio, infecciones e insuficiencia adrenal. Tras el inicio del tratamiento con insulina hay un descenso en los niveles de glucemia así como un paso de agua y potasio del espacio extracelular al intracelular, este movimiento de fluidos puede provocar hipotensión, solucionándose la situación con un aumento en el aporte de líquidos. Si a pesar del aporte de fluidos la situación de hipotensión y shock persiste habrá que investigar otras posibilidades, tales como el sangrado gastrointestinal. De igual forma la pancreatitis necrótico-hemorrágica puede producir sangrado en el interior del peritoneo; en estas situaciones además del examen físico detallado nos orientaría un hematocrito excesivamente bajo para un paciente con cetoacidosis. La acidosis severa impide el efecto presor de las catecolaminas, por lo que los pacientes en situación de shock con acidosis severa necesitarían la corrección de la acidosis con bicarbonato antes que la hipotensión pueda ser solucionada. El tratamiento de la cetoacidosis produce un paso de potasio al interior celular con la consiguiente hipopotasemia, pudiendo producir ésta arritmias severas y por lo tanto hipotensión, es evidente pues que el aporte de potasio y su monitorización es muy importante en estas situaciones. Los pacientes que estando hipotensos presentan una presión venosa central elevada podrían presentar un problema cardíaco. El Infarto Agudo de Miocardio es la manifestación más frecuente, aunque el taponamiento cardíaco también debería ser excluido. El Infarto Agudo de Miocardio es una complicación frecuente en pacientes diabéticos de larga evolución, presentando además una clínica silente en muchas ocasiones por lo que su diagnóstico puede ser más complejo en esta situación. De cualquier forma los pacientes con cetoacidosis que presentan un infarto tienen un pronóstico pésimo. La sepsis por Gram (-) es otra causa de hipotensión y shock en la cetoacidosis. Los focos más frecuentes son el urinario y respiratorio. Habría que recordar que la cetoacidosis por sí misma no produce fiebre. * Trombosis: Los pacientes con cetoacidosis presentan una deshidratación importante y pueden estar en coma, pero dicha situación activa una gran cantidad de factores de la coagulación, por lo que los accidentes cerebrovasculares isquémicos por trombosis de vasos cerebrales pueden ocurrir. * Edema cerebral: - 136 – http://www.mitareanet.com
  137. Diabetes Mellitus E. Álvarez Es más frecuente en niños, y el mecanismo exacto de producción es desconocido, involucrándose en éste mecanismos iónicos, desplazamientos rápidos de volumen del espacio extracelular al intracelular y trombosis de vasos cerebrales. El tratamiento más eficaz para esta situación es el manitol. Sin embargo, en algunas ocasiones el diagnóstico y tratamiento precoz de esta situación no evita la muerte o la discapacidad de algunos pacientes. * Fracaso renal agudo: Las causas más frecuentes sin duda son los factores prerrenales. Sin embargo factores postrrenales también pueden verse, tales como la obstrucción al flujo urinario por atonía vesical, producida en pacientes comatosos además de poder presentar diversos grados de neuropatía diabética. En ocasiones pacientes con pielonefritis pueden desarrollar una necrosis papilar y un fracaso renal en el contexto de una necrosis tubular aguda. 14.3.5) TRATAMIENTO: El enfoque terapéutico de la cetoacidosis diabética debe orientarse a la corrección de las alteraciones fisiopatológicas que ésta origina, así pues el tratamiento se basará: 1. Aporte necesario de fluidos para normalizar la perfusión tisular. 2. Tratar el déficit de insulina con una perfusión continua de ésta. 3. Corregir las alteraciones electrolíticas. 4. Vigilancia estrecha del paciente. 5. Investigar la causa responsable de la descompensación metabólica. 14.3.5.1) FLUIDOTERAPIA La hipovolemia es uno de los aspectos principales de la cetoacidosis, pudiendo ésta contribuir a la producción de acidosis láctica así como a un descenso en el aclaramiento de ácidos orgánicos e inorgánicos. De igual forma contribuye a la hiperglucemia por descenso en el aclaramiento de glucosa, así como si la hipovolemia es significativa y produce hipoperfusión se produciría una resistencia a la acción de la insulina. Así pues la reposición hídrica será un pilar básico en el tratamiento de la cetoacidosis; de forma que con hipovolemia, deshidratación, sequedad de piel y mucosas e hipotensión, administraremos 1 litro de salino normal durante la primera hora y 500 ml/h en las siguientes horas, hasta que remonta la situación hemodinámica. Si la hipotensión es severa con evidencia clínica de hipoperfusión y ésta no responde a los cristaloides debería considerarse la monitorización hemodinámica invasiva, así como el uso de coloides. - 137 – http://www.mitareanet.com
  138. Diabetes Mellitus E. Álvarez Durante las primeras horas de tratamiento ya tendremos datos de laboratorio, lo cual nos ayudará a planificar el resto de la terapia. A pesar del exceso de pérdida de agua libre sobre el sodio, la medida de sodio sérico es usualmente baja debido al efecto osmótico de la glucosa. Si aparece hipernatremia se cambiará el salino normal por hiposalino como líquido de reposición. Cuando las glucemias se encuentren por debajo de 300 mg/dl se iniciará el suero glucosado como líquido de reposición. La hipertrigliceridemia importante, hecho bastante frecuente en la paciente diabético, puede causar un descenso espúreo en las concentraciones de sodio sérico, que puede cifrarse en 1 mEq/L para una concentración de lípidos séricos de 4,6 g/L. El objetivo principal de la reposición hídrica es mantener una adecuada perfusión orgánica, y de forma secundaria mantener una diuresis abundante. El déficit de agua estimado puede ser calculado usando la cifra de sodio corregido: Déficit de agua en litros = 0,6 (peso en Kg.) (sodio corregido/140 - 1). Teniendo en cuenta este objetivo debería evitarse el edema pulmonar, la acidosis metabólica hiperclorémica y una rápida caída en la osmolaridad sérica que puede aparecer como consecuencia de un tratamiento vigoroso y mal monitorizado, por lo que el control de las glucemias, electrolitos y continua valoración de la situación clínica del paciente es fundamental. De igual forma la reposición hídrica, y la consecuente diuresis osmótica, es la responsable en gran medida del descenso de la glucemia durante el tratamiento de la cetoacidosis. 14.3.5.2) TRATAMIENTO INSULÍNICO: La cetoacidosis diabética se genera por un déficit insulínico, por lo que la insulina es fundamental en el tratamiento de la cetoacidosis. La utilización de bajas dosis de insulina - 0,1 U/kg/h - tiene la misma efectividad que las dosis altas, utilizadas en el pasado, para disminuir la glucemia y producir un aclaramiento efectivo de los cuerpos cetónicos; sin embargo el uso de dosis bajas de insulina ha disminuido de forma importante la morbilidad importante que se asociaba a las dosis altas de insulina: hipoglucemias e hipocalemia. La vía de administración ideal de la insulina en la cetoacidosis diabética es la intravenosa; la vía subcutánea no es apropiada en pacientes críticos por la limitación que produce la hipoperfusión en la absorción de la insulina subcutánea, así como la absorción errática que esta vía de administración produce. La vía intramuscular está avalada por numerosos estudios, por lo que en casos donde no sea posible la vía intravenosa la intramuscular sería de elección. Inicialmente se administrarían 10 U de insulina con lo cual se obtienen descensos significativos de la glucemia en la primera hora, así como se pretende saturar los receptores insulínicos antes de iniciar la perfusión continua con lo que se evitan retrasos en alcanzar un estado de equilibrio inicial. - 138 – http://www.mitareanet.com
  139. Diabetes Mellitus E. Álvarez En aquellos casos donde la glucemia no desciendo al menos un 10% inicial, o 50 mg/dl en la primera hora, la velocidad de perfusión de la insulina debería aumentarse y administrarse un segundo bolo de 10 U de insulina. Conforme las glucemias van descendiendo es prudente ir disminuyendo la perfusión de insulina, hasta que los niveles alcancen niveles de 250 mg/dl, cuando la perfusión se disminuirá hasta aproximadamente 2 U/h, así como se iniciará la perfusión de sueros glucosados. Es un error suspender la perfusión de insulina cuando descienden los niveles de glucemias, de forma que la insulina en perfusión se mantendrá hasta que los cuerpos cetónicos sean aclarados de la circulación, usualmente de 12 a 24 horas después de que la hiperglucemia haya sido controlada. La medición de cuerpos cetónicos incluye acetona y acetoacetato, no hidroxibutirato. Como éste es el que se metaboliza más rápidamente, al principio no habrá descenso en la concentración medible de cetoácidos. Con la resolución de la cetosis las necesidades de insulina se aproximan a las fisiológicas (0,3-0,5 U/Kg./día). 14.3.5.3) TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS: * Potasio: Las pérdidas de potasio durante la cetoacidosis son muy importantes (de 3 a 10 meq/kg.) y son debidas en gran parte al movimiento de K al espacio extracelular secundario a la acidosis y al catabolismo proteico unida a una situación de hiperaldosteronismo y diuresis osmótica. Muchas personas con cetoacidosis presentan al inicio niveles de K normales o incluso altos, pero conforme se inicia el tratamiento (reposición de volumen e insulina) estas cifras caen de forma importante. De esta forma, en sujetos con hiperpotasemia, debe aportarse K de forma cuidadosa cuando no se detecten signos ECG de hiperpotasemia (ondas T picudas, ensanchamientos del QRS) o niveles de K inferiores a 5,5; una pauta sería administrar 10 mEq /h tras 2-3 horas de iniciar el tratamiento. Si el paciente está oligúrico no administraremos K a menos que existan signos ECG de hipopotasemia (onda U), o bien K sérico inferior a 4 mEq / l, e incluso en estas circunstancias lo haremos con máxima precaución. En pacientes sin hiperpotasemia inicial el déficit es aún mayor, por lo que le administraremos desde el principio 20-30 mEq / h (el 50% en forma de cloruro y el otro 50% en forma de fosfato), y monitorizaremos cada 2 horas los niveles séricos, así como la morfología del ECG. En - 139 – http://www.mitareanet.com
  140. Diabetes Mellitus E. Álvarez algunos casos la cetoacidosis presenta vómitos importantes que producen en el pacientes acidosis e hipopotasemia, éstos sujetos pueden necesitar de 30-40 mEq / h por una vía central para evitar que siga el descenso en las concentraciones de K. * Bicarbonato: Los niveles de bicarbonato están siempre bajos en la cetoacidosis, sin embargo, el uso de bicarbonato en el tratamiento de la cetoacidosis está muy discutido, no pudiendo demostrarse su utilidad en ningún ensayo clínico, presentándose en algunos de ellos un aumento de las hipopotasemias en el grupo de pacientes tratados con bicarbonato. Hay una serie de consideraciones teóricas en contra del uso de bicarbonato, en primer lugar en la cetoacidosis hay una deplección de 2-3 difosfoglicerato celular, produciendo una desviación de la curva de disociación de la oxihemoglobina hacia la izquierda, con lo que se empeora la extracción tisular de oxígeno; en este sentido la acidosis produciría un efecto opuesto, por lo que la corrección aguda de ésta podría empeorar la extracción tisular de oxígeno. Por otro lado hay estudios de laboratorio que indican que la acidosis es un regulador del metabolismo celular del lactato, por lo que la corrección de ésta podría aumentar la producción de lactato; y lo que sería más importante la administración aguda de bicarbonato aumenta la producción de CO2, lo cual puede disminuir el pH intracelular. Por todo lo expuesto anteriormente el bicarbonato estaría indicado: - Cuando nos encontramos una acidosis severa (pH < 6,9). - Pacientes inestables hemodinámicamente con pH < 7,1. - Pacientes con transtornos ECG achacados a la hiperpotasemia. Aproximadamente se administraría 1 mEq / Kg. de bicarbonato en infusión rápida durante 10-15 minutos, basando posteriores administraciones en gasometrías cada 30-60 minutos. Tener cuidado con los niveles de K que pueden bajar de forma importante con el uso de bicarbonato. * Fosfato: En pacientes con cetoacidosis se producen deplecciones de fosfato. Aunque no han sido documentadas alteraciones clínicas asociadas a este hallazgo, así como no se han obtenido beneficios con la administración de fosfato, muchos autores recomiendan su uso. - 140 – http://www.mitareanet.com
  141. Diabetes Mellitus E. Álvarez 14.3.5.4) MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE: Si es posible, todo sujeto con una cetoacidosis que presentase un pH < 7,3 debería ingresar en Cuidados Intensivos. De igual forma, todo sujeto con disminución importante del nivel de conciencia debería ser intubado de forma profiláctica, así como colocársele una sonda nasogástrica con aspiración continua, por el alto porcentaje de enfermos que presentan íleo y la alta probabilidad de aspiración. Si el paciente no puede colaborar se procederá a colocársele una sonda vesical para recoger de forma exacta la diuresis, de igual forma se hará monitorización electrocardiográfica continua. A su ingreso se procederá a la realización de una bioquímica general con glucemia, urea, creatinina, ionograma, calcio, fosfato, magnesio, cuerpos cetónicos, lactato y función hepática; también se realizará una Rx tórax, así como hemograma completo, análisis de orina y gasometría. Posteriormente se realizará determinaciones horarias de glucemias e iones (sodio, potasio), así como cada 6 horas se determinarán las cifras de urea, creatinina, cuerpos cetónicos y equilibrio ácido-base (para lo cual habitualmente son suficientes con gases venosos). Este seguimiento analítico tan estrecho en la mayoría de las ocasiones sólo se extiende 12 horas. En pacientes donde su situación hemodinámica no queda clara, o bien, presentan problemas cardiovasculares previos, la monitorización hemodinámica invasiva podría resultar de ayuda para el manejo óptimo de la fluidoterapia. El objetivo final sería corregir de forma rápida las alteraciones hemodinámicas y corregir la cetoacidosis en 24 - 36 horas. 14.3.5.5) BUSCAR LA CAUSA DESENCADENANTE: Tras estabilizar al sujeto se procederá a investigar la causa que ha provocado la descompensación diabética. En la práctica habitual la causa que más frecuentemente provoca cetoacidosis en diabéticos es el no cumplimiento del tratamiento insulínico. La segunda causa de descompensación serían las infecciones, siendo las infecciones del tracto urinario, enfermedad pélvica inflamatoria y la neumonía los procesos infecciosos más frecuentes. En un alto porcentaje de sujetos con cetoacidosis la fiebre puede estar ausente, así como la leucocitosis es muy frecuente en este cuadro, incluso en ausencia de infección; por todo ello deberemos realizar cultivos a todos los pacientes con cetoacidosis, así como iniciar antibioterapia empírica de amplio espectro si sospechamos infección a la espera de los resultados de los cultivos. Especial interés - 141 – http://www.mitareanet.com
  142. Diabetes Mellitus E. Álvarez tiene la sospecha de meningitis en un paciente con alteraciones en el nivel de conciencia. Así pues, ante la presencia de signos meníngeos o la demostración de alteraciones en el nivel de conciencia que no se relacionan claramente con la situación metabólica, se debería realizar una punción lumbar. Si nuestra sospecha es baja, otra posibilidad sería iniciar antibioterapia de amplio espectro que cubriese gérmenes productores de meningitis, y esperar la evolución del cuadro con el tratamiento para la cetoacidosis, de forma que si no hubiese una mejoría en el estado de conciencia con el tratamiento se realizaría la punción lumbar. Las cifras de glucosa en el líquido cefalorraquídeo no son particularmente útiles en el diagnóstico de infección del líquido, aunque unas cifras de glucosa por debajo de 100 mg/dl en LCR con glucemias mayores a 250 mg/dl son inusuales. También habría que considerar las posibilidades de sinusitis, infecciones de los pies, artritis bacterianas, colecistitis, celulitis, y fascitis necrotizante. La neumonía puede ser difícil de diagnosticar en pacientes deshidratados, por lo que ésta a veces se presenta con hipoxia progresiva con la rehidratación, por lo que habría que tener un manejo cuidadoso en aquellos pacientes donde se tiene sospecha de que la causa desencadenante de la cetoacidosis sea una neumonía. Las molestias abdominales son muy frecuentes, aunque esta clínica suele resolverse rápidamente con el inicio de la terapia en ausencia de patología intraabdominal. La amilasa suele estar elevada sin significación patológica, sin embargo una elevación de la lipasa es usualmente más específica. El infarto agudo de miocardio y los accidentes cerebrovasculares, así como tromboembolismos son frecuentemente procesos desencadenantes o complicaciones de la cetoacidosis. 14.4) COMA HIPEROSMOLAR El coma hiperosmolar es la manifestación más severa de la diabetes tipo 2, caracterizado por el déficit relativo de insulina y resistencia a la insulina, que origina una hiperglucemia importante, diuresis osmótica, deshidratación y una situación de hiperosmolaridad secundaria. Es una situación que puede darse también en la diabetes insulín-dependiente cuando hay cantidad suficiente de insulina para evitar la cetosis pero no para controlar la glucemia. 14.4.1) FISIOPATOLOGÍA: La glucosa permanece un largo periodo de tiempo en el espacio extracelular produciendo por efecto osmótico un paso de agua desde el compartimento intracelular. - 142 – http://www.mitareanet.com
  143. Diabetes Mellitus E. Álvarez La glucosa, el agua y las sales son filtradas por el glomérulo, pero la reabsorción tubular de glucosa tiene un dintel en aproximadamente 200 mg /min, por lo que el exceso de glucosa en el túbulo produce una diuresis osmótica que lleva a una pérdida excesiva de agua junto a sales minerales. De esta forma se establece un círculo vicioso de deshidratación celular junto a diuresis osmótica, la cual sólo puede ser cortada con un aporte adecuado de fluidos. Con un aporte insuficiente de fluidos, se desarrolla un cuadro de hipovolemia e hiperosmolaridad, que llevaría a un aumento en la resistencia periférica a la insulina y más hiperglucemia secundaria. 14.4.2) CLÍNICA: Los pacientes en coma hiperosmolar presentan una serie de signos clínicos derivados de una deshidratación severa, tales como alteraciones hemodinámicas (taquicardia, hipotensión o shock), neurológicas (disminución del nivel de conciencia, estupor o coma, hipotonía muscular, convulsiones y coma, reflejos patológicos, paresias, fasciculaciones, afasia, etc). También la hiperviscosidad sanguínea que acompaña el cuadro puede producir transtornos tromboembólicos. El cuadro clínico se desarrolla en días o semanas con un progresivo descenso en la ingesta de fluidos y deterioro progresivo del nivel de conciencia, desarrollándose todo este cuadro en un sujeto que usualmente no tenía historia de diabetes. Estos pacientes pueden presentar transtornos en la respiración, que puede ser superficial o incluso presentar depresión respiratoria. De igual forma la hipotermia es común, así como el edema cerebral es raro. 14.4.3) DIAGNÓSTICO: La condición imprescindible para el diagnóstico de coma hiperosmolar es la hiperosmolaridad. La osmolaridad puede ser medida por el descenso en el punto de congelación, o bien, puede ser estimada con la siguiente fórmula: Osmolaridad (mOsm/L) = 2 x sodio + glucosa /18 + BUN/2,8 + etanol / 4,6. donde la glucosa, el BUN y el etanol están en mg/dl. En el coma hiperosmolar la osmolaridad plasmática está elevada en torno a 350 mOsm / L y puede superar los 400 mOsm / L. La glucosa está muy elevada, frecuentemente por encima de 600 mg / dl, pudiendo superar los 1000 mg / dl. Los niveles séricos de sodio y potasio pueden ser altos, normales o bajos, sin embargo no suelen reflejar el estado de los depósitos corporales que están de forma constante disminuidos. En el coma hiperosmolar hay una ausencia de cetoacidosis, pues en esta situación habría suficiente insulina como para impedir la cetogénesis. 14.4.4) TRATAMIENTO: El pilar fundamental en el tratamiento de la situación hiperosmolar sería la reposición hídrica. Así pues, las necesidades hídricas de estos pacientes son mayores - 143 – http://www.mitareanet.com
  144. Diabetes Mellitus E. Álvarez que aquellos con cetoacidosis diabética, así como necesitan menos cantidad de insulina. Una pauta de reposición hídrica sería con fisiológico a razón de 1 Litro / hora durante las tres primeras horas, para seguir posteriormente con el esquema de la cetoacidosis diabética, aunque teniendo en cuenta que la monitorización de la volemia en estos sujetos debería ser más estrecha, pues son habitualmente pacientes de edad avanzada con probable cardiopatía asociada. 15. COMPLICACIONES CRÓNICAS 15.1) RETINOPATÍA DIABÉTICA 15.1.1) CONCEPTO: La retinopatía diabética es una microangiopatía retiniana, que se debe al deterioro de los pequeños vasos sanguíneos que nutren la retina, a causa de la diabetes. En general, se considera que la retinopatía diabética es una consecuencia de la hiperglucemia, aunque se acepta que otros factores como genéticos, raciales y ambientales, pueden condicionar también su aparición. Se considera la hiperglucemia la principal causa, porque diferentes observaciones han demostrado que la frecuencia y gravedad de la retinopatía están relacionadas con el tiempo de evolución y con el mal control metabólico. 15.1.2) PATOGENIA: Las opiniones respecto a la patogenia de la retinopatía diabética son todavía contradictorias. Existen motivos de controversia respecto a si la hiperglucemia es el único factor causante, o si existen otros. Otro punto de discrepancia es el tejido diana sobre el que se produce el daño, así algunos autores piensan que se trata de una alteración microvascular, y otros piensan que se produce una acción directamente sobre las células neurales. Un aspecto importante para entender la retinopatía es el papel de la hipoxia. Parece que el consumo extraordinario de oxígeno de la retina, que la configura como la estructura con mayor consumo, incluso mayor que el propio córtex cerebral, condiciona el proceso. Las posibles causas de los cambios anatómicos en la retina se pueden agrupar en tres categorías: bioquímicas, hemodinámicas y endocrinas. Según la hipótesis que más se apoya, las alteraciones bioquímicas serían la consecuencia directa y más importante de la hiperglucemia y de la disfunción insulínica. - 144 – http://www.mitareanet.com
  145. Diabetes Mellitus E. Álvarez Estas alteraciones junto a las hemorreológicas parecen ser suficientes para provocar una retinopatía diabética, sin embargo, los factores endocrinos representarían el complemento para muchas de las complicaciones. En resumen, la retinopatía es una entidad que cursa en dos fases diferenciadas. En la primera fase, las alteraciones bioquímicas, la hiperglucemia, van a deteriorar todas las estructuras con las que entran en contacto. El efecto en la retina se centra principalmente en el sistema microcirculatorio: sangre y paredes vasculares. Esta primera fase engloba un deterioro progresivo de las estructuras. Este deterioro probablemente nos llevaría a una situación más benigna si no fuera porque además se produce una hipoxia, y tal como se ha dicho anteriormente, la retina necesita consumir mucho oxigeno. La retina responde frente a la hipoxia poniendo en marcha unos mecanismos compensadores: la vasodilatación y la vasoproliferación, con el objetivo de provocar un aumento del flujo y la oxigenación. No se conoce el fenómeno de la vasoproliferación, pero se conoce que probablemente la vasodilatación sea un mecanismo reflejo de autorregulación vascular. Después de la respuesta de la retina comienza la segunda fase del proceso, que es una respuesta activa pero aberrante. Los mecanismos de compensación son inútiles y peligrosos. El aumento del flujo y de la presión en un árbol vascular cuya estructura y función han sido dañadas y que no dispone de capacidad de respuesta, produce alteraciones hemorreológicas y parietales que agravan más la situación del árbol vascular. El sistema de autorregulación acaba por fatigarse a todos los niveles, agravado además por la neuropatía. Ante la inutilidad e incapacidad de la respuesta, se pone en marcha un segundo mecanismo de compensación, más inútil, aberrante y peligroso: la vasoproliferación. La formación de neovasos es la última respuesta de la retina. A partir de ahí comienza el deterioro desbocado e irreversible, que lleva a las grandes complicaciones oculares de la diabetes y finalmente a la ceguera. 15.1.3) CLASIFICACIÓN: Hay dos tipos de retinopatía diabética. * Retinopatía no proliferativa: Los vasos sanguíneos localizados dentro de la retina presentan cambios; algunos disminuyen de tamaño y otros se agrandan y forman sacos en forma de globos que obstruyen la circulación de la sangre. Estos vasos sanguíneos gotean y sufren hemorragias. En estas circunstancias, la retina se hincha y/o se forman depósitos llamados exudados. - 145 – http://www.mitareanet.com
  146. Diabetes Mellitus E. Álvarez La retinopatía no proliferativa está considerada como etapa inicial de la retinopatía diabética. Afortunadamente la vista en general no queda seriamente afectada y la afección no progresa en aproximadamente el 80% de los casos. En algunos pacientes, sin embargo, el líquido exudativo se deposita en la mácula. Esta es la porción central de la retina, que permite la visión central. Las imágenes de objetos situados directamente al frente, la lectura y el trabajo detallado pueden volverse borrosos y la pérdida de la visión central puede convertirse en una ceguera legal. La retinopatía no proliferativa es una señal de peligro; puede avanzar a etapas más graves y dañar la vista. * Retinopatía proliferativa: Este tipo comienza de la misma manera que la no proliferativa pero, además, hay neoformación de vasos sanguíneos en la superficie de la retina o del nervio óptico. Estos nuevos vasos sanguíneos, de gran fragilidad, pueden desgarrarse y sangrar dentro del humor vítreo, que es la sustancia transparente y gelatinosa que llena el centro del globo ocular. Si la sangre vuelve opaco el humor vítreo que generalmente es transparente, se bloquea la luz que pasa hacia la retina, y las imágenes se ven distorsionadas. Además, el tejido fibroso que se forma a partir de la masa de los vasos sanguíneos rotos en el humor vítreo puede estirar y retraer la retina, desprendiéndola del fondo del ojo. Los vasos sanguíneos pueden también formarse en el iris y causar aumento de la presión ocular, dando severas pérdidas de la visión. 15.1.4) DIAGNÓSTICO: La mejor protección contra la progresión de la retinopatía diabética es un examen completo de los ojos a cargo del oftalmólogo. Los pacientes diabéticos deben estar al tanto el riesgo de desarrollar trastornos oculares y deben hacerse revisar los ojos periódicamente. Para detectar la presencia de retinopatía diabética, el oftalmólogo examina el interior del ojo mediante un instrumento llamado oftalmoscopio. Este examen no causa dolor alguno. Si el oftalmólogo comprueba la presencia de retinopatía diabética, puede recurrir a la retinofluoresceinografía, método por el cual se inyecta una sustancia colorante en el brazo, y se observa los vasos sanguíneos sangrantes, a medida que el colorante progresa se toman fotografías del fondo de ojo. 15.1.5) TRATAMIENTO: En muchos casos el tratamiento no es necesario; en otros sí. El tratamiento más significativo consiste en usar láser para cerrar o fotocoagular los vasos sanguíneos que gotean. Con este tratamiento no se necesita una incisión y puede realizarse en el consultorio. Si la retinopatía diabética se descubre pronto, la fotocoagulación con láser puede detener el daño. - 146 – http://www.mitareanet.com
  147. Diabetes Mellitus E. Álvarez Sin embargo el láser no puede usarse en todos los pacientes. En el caso de que el humor vítreo esté lleno de sangre se procede a realizar una vitrectomía, el humor vítreo lleno de sangre se extrae del ojo y se reemplaza por una solución artificial transparente. Sin embargo, si la retinopatía diabética causa que la retina se desprenda del fondo del ojo, puede haber una pérdida grave de la visión o ceguera, a menos que se recurra inmediatamente a la cirugía para sujetar la retina. El éxito en el tratamiento de la retinopatía diabética no depende solamente del descubrimiento precoz, la vigilancia y el tratamiento por parte del oftalmólogo, sino también de la actitud y cuidado propio del paciente. Se deben tomar todos los medicamentos y cumplir con la dieta recomendada para controlar la diabetes. 15.2) NEFROPATÍA DIABÉTICA 15.2.1) CONCEPTO: La Diabetes es una de las causas más comunes de insuficiencia renal. Todas las personas con Diabetes (tipo 1 y tipo 2) tienen riesgo de desarrollar Nefropatía diabética. Aproximadamente 30% de pacientes tipo 1 y de 10 a 30% de pacientes tipo 2, pueden desarrollar esta enfermedad después de 20 años con Diabetes. Los riñones son órganos que contienen millones de pequeños vasos capilares cuya función es filtrar, removiendo los productos de desechos de la sangre a través de la orina. La Diabetes, cuando no es controlada por muchos años va dañando los riñones. Se piensa que si los niveles de glucosa en la sangre se mantienen elevados, los riñones deben trabajar en exceso tratando de filtrar más cantidad de glucosa y eventualmente, esto va dañando los pequeños vasos capilares. Además, un tejido fibroso se va formando en las paredes de los capilares, (membrana basal) el cual también interfiere con el proceso de filtración, por lo que las sustancias de desecho no son eliminadas y van concentrándose en la sangre, mientras que otras sustancias necesarias para el organismo, como las proteínas, son "escurridas" por la orina. Poco a poco, el daño se va convirtiendo en insuficiencia renal avanzada donde el riñón casi no puede eliminar sustancias tóxicas y en ese momento, de no ser tratado el problema, las sustancias de - 147 – http://www.mitareanet.com
  148. Diabetes Mellitus E. Álvarez desecho se concentran e niveles tan elevados que se tornan "venenosas" y puede causar la muerte. 15.2.2) HISTORIA NATURAL: La nefropatía diabética no podemos entenderla como un hecho aislado que aparece en un momento determinado de la vida del paciente diabético, sino que hemos de entenderla como una lesión evolutiva que se inicia desde el mismo momento en que aparece la diabetes. Dividimos su historia natural en tres fases: la nefropatía incipiente, la fase de transición y la fase de nefropatía clínica. * Nefropatía incipiente: Se caracteriza por la existencia de un aumento del filtrado glomerular del 20 al 40%, relacionado con el nivel glicémico y corregible con el estricto control metabólico, que se acompaña de un aumento discreto del flujo plasmático renal y de nefromegalia. * Fase de transición: Esta fase aparece generalmente con evoluciones de la diabetes superiores a cinco años. Persisten la hiperfiltración glomerular y la nefromegalia, siendo característica la aparición de microalbuminuria. La existencia de microalbuminuria en la diabetes mellitus tipo 1 conlleva un riesgo 20 veces superior de que aparezca nefropatía clínica. En la diabetes mellitus tipo 2 la microalbuminuria además de ser un marcador de riesgo de nefropatía también lo es de riesgo cardiovascular. La aparición de microalbuminuria coincide frecuentemente con el de hipertensión arterial. Una vez establecida la microalbuminuria probablemente no sea completamente reversible, pero su evolución se puede modular con una adecuada actitud terapéutica, encaminada fundamentalmente a conseguir un buen control tensional y metabólico. * Nefropatía clínica: Esta fase de la nefropatía diabética suele aparecer con evoluciones de la - 148 – http://www.mitareanet.com
  149. Diabetes Mellitus E. Álvarez enfermedad superiores a diez-quince años, inicialmente acompañada de síndrome nefrótico y, posteriormente, de una caída del filtrado glomerular y de una hipertensión cada vez más difícil de tratar. Cuando la caída del filtrado glomerular es superior al 50% empezamos a detectar elevaciones de la creatinina plasmática. En estas circunstancias, la sintomatología urémica tiene un protagonismo creciente que se verá agravado por la existencia de complicaciones específicas de la diabetes. Puede existir hiperpotasemia, que puede agravar la acidosis metabólica propia de la insuficiencia renal avanzada. La llegada a la insuficiencia renal terminal y, por tanto, la necesidad de tratamiento sustitutivo se produce entre cinco y veinte años después de detectarse la proteinuria. 15.2.3) SÍNTOMAS: El primer síntoma es proteína en la orina por lo que los niveles de proteína en la sangre (albúmina) disminuyen, esto hace que el organismo retenga más cantidad de líquidos ocasionando aumento de peso corporal, edema (hinchazón) en los pies, aumento de la presión arterial y orina frecuente de noche. Luego con el tiempo los niveles de BUN y creatinina aumentan, se presentan náuseas, vómitos, pérdida de apetito, debilidad, cansancio, picazón en el cuerpo, anemia y calambres en los músculos (especialmente de los pies). La prevención de enfermedad renal debe ser una prioridad para toda persona con Diabetes. Debido a que la nefropatía diabética ha probado ser irreversible, los investigadores y médicos enfocan más su atención en la prevención de la enfermedad. 15.2.4) TRATAMIENTO: El tratamiento específico de la nefropatía diabética será determinado por su médico basándose en lo siguiente: - Su edad, su estado general de salud y su historia médica. - Qué tan avanzada está la enfermedad. - Su tolerancia a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias. - Sus expectativas para la trayectoria de la enfermedad. - Su opinión o preferencia. El tratamiento puede incluir cualquiera, o una combinación de los siguientes: - Una dieta adecuada. - Ejercicio. - Monitoreo y control estricto en los niveles de la glucosa de la sangre, frecuentemente con inyecciones y medicamentos de insulina. - Medicamentos (para bajar la presión sanguínea). - 149 – http://www.mitareanet.com
  150. Diabetes Mellitus E. Álvarez El tratamiento para la enfermedad renal en su etapa final frecuentemente incluye, inicialmente, la diálisis para limpiar la sangre, y eventualmente el transplante del riñón. 15.3) NEUROPATÍA DIABÉTICA 15.3.1) CONCEPTO: Es el daño de uno o varios de los nervios que atraviesan todo nuestro organismo (nervios periféricos) conectando la médula espinal a los músculos, piel, vasos sanguíneos y otros órganos. Los nervios periféricos, que son todos los que están fuera del sistema nervioso central (conformado por el cerebro, cerebelo, y médula espinal), se van dañando por los elevados niveles de glicemia por mucho tiempo, y debido a la gran cantidad de nervios periféricos en nuestro organismo, existen muchos tipos de neuropatías. 15.3.2) TIPOS DE NERVIOS PERIFÉRICOS: Hay 3 tipos de nervios periféricos que son: 1- Nervios motores. 2- Nervios sensores. 3- Nervios autónomos. Los nervios motores son los que transportan señales que son enviadas por el cerebro a los músculos, ordenándoles ejercer los movimientos deseados, como por ejemplo agarrar un lápiz, escribir, caminar, etc. Los nervios sensores en cambio trabajan al revés o sea, envían señales al cerebro con información acerca de texturas, frío, calor, dolor, etc. Si cerramos los ojos y tocamos una alfombra rugosa, gruesa y mojada los nervios sensores se encargarán de transmitir toda esa información al cerebro sin necesidad de que tengamos que ver la alfombra. Los nervios del sistema autónomo son aquellos que no pueden ser controlados concientemente y cuyas funciones son entre otras, controlar los latidos del corazón, la sudoración, la digestión, etc. La alteración del sistema nervioso autónomo puede manifestarse en pupilas, sistema cardiovascular, gastrointestinal, gastrourinario y sudoral. 15.3.3) CLASIFICACIÓN Y SÍNTOMAS: A continuación se enumeran los síntomas más comunes de la neuropatía diabética. Sin embargo, cada persona puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas incluyen: - 150 – http://www.mitareanet.com
  151. Diabetes Mellitus E. Álvarez - Entumecimiento en las manos o en los pies. - Dolor en las manos, los pies o las piernas. - Problemas con los órganos internos como con el tracto digestivo, el corazón, o los órganos sexuales causando: indigestión, diarrea o estreñimiento, mareos, infecciones en la vejiga, impotencia, debilidad, pérdida de peso, depresión. Los síntomas de la neuropatía diabética pueden parecerse a los de otras condiciones o problemas médicos. Consulte siempre a su médico para el diagnóstico. La neuropatía se clasifica en distintos tipos: * La neuropatía difusa es la que afecta muchas partes del cuerpo, e incluye las siguientes: - La neuropatía difusa periferal: es la neuropatía que afecta los nervios de las extremidades (los pies, las piernas, los brazos y las manos). Los síntomas incluyen: · Entumecimiento. · Hormigueo, ardor o la sensación de punzadas. · Dolores agudos o calambres. · Sensibilidad extrema al tacto. · Pérdida del balance o la coordinación. · Insensibilidad al dolor o al cambio en la temperatura. - La neuropatía difusa autónoma: es la neuropatía que afecta los nervios que suplen a los órganos internos, los procesos y los sistemas del corazón, el aparato digestivo, los órganos sexuales, el tracto urinario y las glándulas sudoríparas. Los síntomas incluyen: · Incontinencia. · Problemas digestivos. · Presión baja de la sangre. · Mareos. · Desmayos. · La incapacidad de percibir dolor. · La hipoglucemia. · Sudar bastante. - La neuropatía focal: es la neuropatía que afecta a un nervio específico y a una parte del cuerpo, como por ejemplo, los músculos faciales, la audición, la pelvis y la parte baja de la espalda, los muslos y el abdomen. Los síntomas incluyen: · Dolor de oído. - 151 – http://www.mitareanet.com
  152. Diabetes Mellitus E. Álvarez · Dolor severo en la parte baja de la espalda o en la pelvis. · Dolor en el pecho, el estómago o el flanco. · Dolor en el pecho o en el abdomen parecido a la angina, al ataque al corazón o a la apendicitis. · Dolor o molestia detrás del ojo. · Inhabilidad para enfocar los ojos. · Visión doble. · Parálisis en un lado de la cara. · Problemas de audición. 15.3.4) DIAGNÓSTICO: Además de obtener su historia médica completa y un examen físico, el médico podría: - Revisar la fortaleza muscular. - Revisar los reflejos musculares. - Revisar la sensibilidad muscular hacia: posición, vibración, temperatura, tacto ligero - Ordenar más exámenes, como los siguientes: · Estudio de la conducción nerviosa (para revisar el flujo de la corriente eléctrica a través de un nervio). · Electromiografía (para ver como los músculos responden a los impulsos eléctricos). · Ultrasonido (para ver como están funcionando las partes del tracto urinario). · Biopsia del nervio (para remover una muestra de nervio para examinarlo). 15.3.5) TRATAMIENTO: El tratamiento específico de la neuropatía será determinado por su médico basándose en lo siguiente: - Su edad, su estado general de salud y su historia médica. - Qué tan avanzada está la enfermedad. - Su tolerancia a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias. - Sus expectativas para la trayectoria de la enfermedad. - Su opinión o preferencia. El fin del tratamiento es aliviar el dolor y la incomodidad, así como prevenir más daños al tejido. El tratamiento puede incluir: - Medicamentos para el dolor. - Medicamentos antidepresivos. - 152 – http://www.mitareanet.com
  153. Diabetes Mellitus E. Álvarez - Cremas tópicas. - La terapia de estimulación trascutánea electrónica del nervio. - Hipnosis. - Entrenamiento de relajación. - Capacitación en biorretroalimentación. - Acupuntura. El tratamiento también puede prescribirse para las complicaciones de la neuropatía, como lo son los problemas gastrointestinales, mareos y debilidad, y problemas urinarios o sexuales. La neuropatía diabética es un desorden de los nervios, una complicación de la diabetes. Puede llevar a problemas en todo el cuerpo. 15.4) PIE DIABÉTICO 15.4.1) CAUSAS: La neuropatía y la enfermedad de los vasos sanguíneos aumentan el riesgo de las úlceras en los pies. Los nervios de los pies son los más largos del cuerpo, y son los más afectados por la neuropatía. Debido a la pérdida de la sensación causada por la neuropatía, las llagas o las heridas en los pies pueden pasar desapercibidos y ulcerarse. Fig.15.1: Insulin prestando De acuerdo con el Instituto Nacional de la Diabetes y las atención a sus pies Enfermedades Digestivas y del Riñón, por lo menos el 15% de todas las personas con diabetes eventualmente tienen una úlcera en el pie, y 6 de cada 1.000 personas con diabetes tienen una amputación. Casi tres cuartos de todas las amputaciones causadas por la neuropatía y por la circulación pobre podrían prevenirse con el cuidado minucioso del pie. 15.4.2) CÓMO PROTEGER LOS PIES: Las personas con diabetes son propensas a tener problemas en la piel y los pies. A continuación hay una lista de cosas simples que puede hacer para protegerlos: - ¡Planee! Obtenga una buena cantidad de horas de sueño. Duerma unas 7-8 horas por noche. Los niños necesitan aún más descanso. - Báñese todos los días. Tener la piel limpia disminuye las posibilidades de tener infecciones. - Use ropas cómodas. Es sobre todo importante el usar medias limpias y zapatos cómodos. - 153 – http://www.mitareanet.com
  154. Diabetes Mellitus E. Álvarez - Hágase tiempo para relajarse y descansar en el día. Deje un tiempo entre distintas actividades. 15.4.3) CUIDADO DE LOS PIES: Cuando la diabetes ha estado presente por muchos años, disminuye la circulación sanguínea desde y hacia los pies. Esto a su vez retarda el proceso de recuperación de las lesiones de los pies. También dejan de funcionar correctamente los nervios de los pies, lo cual hace que usted pueda tener heridas en los mismos y no sentir dolor, y de esa manera, no tratarlas a tiempo. Las heridas en los pies que no han sido tratadas correctamente pueden infectarse o ulcerarse. Para evitar estos problemas en sus pies, manténgalos limpios, y use medias y calzado cómodo todo el tiempo. Mantenga sus pies calientes, y cuide las uñas de sus pies y los callos que puedan formarse. Vea a un podiatra (especialista en pies), y cuando vea a su médico asegúrese que él o ella revise sus pies habiéndole sacado las medias durante el examen. Además, si usted nota algún cambio en la sensación en sus pies, llame a su médico. Fig. 15.2: Insulin y su higiene 15.4.4) QUE HACER Y QUE NO HACER CON LOS PIES: Sí: - Revise sus pies diariamente buscando áreas enrojecidas, magulladuras, cortes, ampollas y sequedad o grietas de la piel. No se olvide de mirar por debajo y entre los dedos. Presione suavemente y busque zonas de dolor o mayor temperatura porque esto puede indicar alguna lesión. - Lave sus pies todos los días con algún jabón suave y séquelos cuidadosamente, especialmente entre los dedos. - Si la piel de sus pies está seca, aplique alguna crema a base de lanolina (pero no la aplique entre los dedos). Si sus pies transpiran mucho, use un polvo de talco. - Use zapatos blandos, que le sienten bien y medias limpias. Esté seguro de que no haya arrugas en sus medias. Elija los zapatos nuevos con cuidado (la comodidad es más importante que la estética) y comince a usarlos de a poco. - Evite las lesiones de los pies usando zapatos o zapatillas dentro de la casa y zapatos para el agua en la playa o la pileta. - 154 – http://www.mitareanet.com
  155. Diabetes Mellitus E. Álvarez - Use botas bien abrigadas para mantener los pies calientes en el invierno. - Corte las uñas de los pies no más cortas que el borde del dedo. Si no puede verlas o alcanzarlas bien, pídale a otra persona que lo haga por usted. - Use piedra pómez para eliminar los callos. No: - Poner bolsas de agua caliente o dispositivos eléctricos para calentar sus pies. - Enjuagar sus pies por mucho tiempo en el agua (esto saca los aceites naturales) - Cortar callos o usar medicaciones para los callos. - Usar zapatos que son muy ajustados o demasiado usados, o ligas o medias ajustadas que puedan impedir una buena circulación. 15.4.5) PRIMEROS AUXILIOS PARA HERIDAS DE LOS PIES: El hecho de que no sienta dolor cuando se lastima los pies no quiere decir que usted no debe prestarle atención a la herida. Lávela con un jabón suave y séquela con cuidado. Luego, aplique un antiséptico (por ejemplo pomada Polysporin). No use sales Epson, ácido bórico o tintura de yodo. Si es necesario poner una venda, use una gasa pequeña y tela adhesiva hipoalergénica (para evitar irritación de la piel). Eleve el pie cuando pueda durante el día por períodos de hasta 20 minutos. 15.4.6) ELEMENTOS NECESARIOS PARA EL CUIDADO DE LOS PIES: Siempre trate de tener a mano los siguientes elementos: - Limas para uñas o ralladores de callos - Loción para la piel seca a base de lanolina. - Tela adhesiva hipoalergénica y gasa. - Polvo para los pies - Alguna crema con antibióticos) 15.4.7) PIE DE ATLETA: - 155 – http://www.mitareanet.com
  156. Diabetes Mellitus E. Álvarez El pie de atleta es una infección causada por hongos que produce picazón y grietas en la piel, frecuentemente entre los dedos de los pies. Puede aparecer como si fueran pequeñas ampollas o descamación de la piel. El pie de atleta es contagioso; lo puedes contraer al estar en contacto con el piso de los baños y los pisos de los lockers públicos. Debido a que las grietas de la piel pueden llevar a infecciones mayores, usted debe tratar de prevenir el pie de atleta y tratarlo cuando se presenta. Para prevenirse, use sandalias en baños y duchas públicas. Si usted desarrolla síntomas de pie de atleta, aplique alguna crema antifúngica. Use polvo antifúngico en sus zapatos. - 156 – http://www.mitareanet.com
  157. Diabetes Mellitus E. Álvarez 16. DIABETES Y EMBARAZO 16.1) DIABETES GESTACIONAL Es la diabetes que se inicia o pesquisa por primera vez durante la gestación. En este grupo se distinguen 2 categorías clínicas de diferente severidad, pronóstico y tratamiento: - Gestacional propiamente tal (Clase A de White): Se manifiesta en el 2º o 3º trimestre del embarazo. Se diagnostica por la prueba de tolerancia a la glucosa alterada o por dos glicemias de ayuno elevadas. Es metabólicamente estable y de mejor pronóstico perinatal. - Pre gestacional no diagnosticada previamente: Fig. 16.1: Embarazada Se manifiesta precozmente en el embarazo (1º y 2º trimestre). Presenta hiperglicemia de ayuno y post prandiales elevadas en mayor cuantía (> 200 mg/ dl). Metabólicamente inestable y es de mayor riesgo perinatal. La diabetes gestacional es la alteración del metabolismo de los hidratos de carbono de severidad variable que se inicia o pesquisa por primera vez durante el embarazo 16.2) FISIOPATOLOGÍA El embarazo constituye una verdadera prueba a la tolerancia a la glucosa. Los cambios hormonales que se producen a lo largo de la gestación producen un aumento de la resistencia a la insulina. Esto produce en las madres normales un aumento de los niveles plasmáticos de insulina en ayunas y especialmente post prandiales. El aumento de la resistencia insulínica pone a prueba la capacidad de secretar insulina del páncreas materno, y si ésta se encuentra disminuida, ya sea por causas genéticas o adquiridas, se van a producir hiperglicemias post prandiales y/o de ayuno según sea el grado de insuficiencia pancreática en la producción de insulina. La hiperglicemia materna produce en el feto un hiperinsulinismo secundario, hecho fisiopatológico central en las alteraciones metabólicas del feto y recién nacido. - 157 – http://www.mitareanet.com
  158. Diabetes Mellitus E. Álvarez 16.3) DIAGNÓSTICO Se confirma el diagnóstico de diabetes gestacional en las siguientes situaciones: - Dos glicemias en ayunas >/= 105 mg / dl. - Glicemia >/= 140 mg /dl a las 2 horas, en una prueba de tolerancia a la glucosa oral efectuada con 75 gr. de glucosa. En general, el diagnóstico de diabetes gestacional se establece si, al menos, dos de los cuatro valores umbral son iguales o mayores de los normales. Anteriormente se recomendaba que el despistaje de la misma con realización del test de tolerancia oral a glucosa se realizase a todas las mujeres embarazadas. Sin embargo, dado que existe un grupo de mujeres con menor riesgo de desarrollar intolerancia a la glucosa durante la gestación y con el fin de mejorar la relación coste-beneficio, se ha propuesto la realización del TTOG al grupo de mujeres más susceptibles para el desarrollo de IGT. Las mujeres menores de 25 años, con índice de masa corporal normal, sin historia familiar de diabetes mellitus y que no son miembros de un grupo racial-étnico con elevada prevalencia de diabetes se considera que no precisan la realización del test de tolerancia oral a la glucosa. Una de las estrategias diagnósticas más admitida actualmente es la admitida por la ADA y que consta de una fase de despistaje y una fase diagnóstica propiamente dicha. El test de despistaje consiste en la administración oral de 50 gramos de glucosa entre las semanas 24 y 28 de gestación, sin tener en cuenta la hora del día o la ingesta previa de alimentos; se considera positivo cuando la glucemia en sangre venosa una hora después es ≥140 mg/dl. Este test se realizará selectivamente a mujeres que pertenecen a un grupo de riesgo. El test diagnóstico se realiza a las gestantes que han tenido un test de despistaje positivo y consiste en la administración oral de 100 gramos de glucosa, siguiendo los criterios del National Diabetes Data Group para diabetes gestacional. La OMS no considera necesaria la práctica del test de despistaje y recomienda hacer directamente el test diagnóstico en el primer trimestre de gestación a aquellas mujeres con factores de riesgos, como edad elevada, historia previa de intolerancia a la glucosa, macrosomía fetal, etc. Entre las semanas 24 y 28 la OMS aconseja realizar sobrecarga oral de glucosa con 75 gramos a todas las gestantes, interpretándose el resultado de acuerdo con los criterios admitidos fuera del embarazo. 16.4) TRATAMIENTO. - 158 – http://www.mitareanet.com
  159. Diabetes Mellitus E. Álvarez Las bases generales del tratamiento son: - Alimentación (control de peso, evitar obesidad) - Control obstétrico especializado (estudio bienestar fetal) - Insulinoterapia (cuando corresponda) - Autocontrol y educación (autocontrol) - Actividad física (los ejercicios físicos tiene un efecto hipoglicemiante) * Objetivos obstétricos: - Disminución de la macrosomía fetal - Llevar el embarazo hasta el término para evitar la Membrana Hialina del Recién Nacido - Evitar el traumatismo obstétrico - Disminuir las complicaciones metabólicas de RN. * Objetivos Metabólicos: - Glicemias de ayunas entre 70 y 90 mg/dl - Glicemias post prandiales a las 2 hrs entre 90 y 120 mg/dl - Cetonurias negativas - Glucosurias negativas 16.4.1) NUTRICIÓN Y ALIMENTACIÓN: Toda embarazada con diabetes gestacional debe recibir un plan de alimentación de acuerdo con su estado nutricional y actividad física. Las recomendaciones calóricas de ganancia de peso y distribución de los nutrientes son iguales a los de las embarazadas sanas. Debe evitarse fundamentalmente el incremento desproporcionado de peso por ser un factor de riesgo diabético y que contribuye a un mayor deterioro en el metabolismo de los hidratos de carbono durante el embarazo. * Requerimientos calóricos y nutritivos: - Dieta: en general debe aportarse 30 – 35 kcal/k de peso ideal. Pacientes obesas debes recibir una dieta con 25 kcal/k - Ingesta de hidratos de carbono: mínimo debe aportarse 1500 Kcal y 160 g de hidratos de carbono. No debe aportarse cantidades inferiores a estas para evitar la cetoacidosis de ayuno. - Tipos de carbohidratos: Recomendar polisacáridos y evitar el consumo de sacarosa * Fraccionamiento de la alimentación: distribución en 3 ó 4 comidas y 2 colaciones Se indica tratamiento dietético en toda paciente con glicemias de ayuno normal y post prandiales entre 120 – 200 mg /dl. Si al cabo de 7 días de tratamiento dietético estricto las glicemias post-prandiales continúan elevadas, con cifras superiores a 130 mg/dl, iniciar terapia con insulina. Si las glicemias post-prandiales se encuentran entre - 159 – http://www.mitareanet.com
  160. Diabetes Mellitus E. Álvarez 120 y 130 mg/dl es posible esperar otra semana de tratamiento dietético reforzando el autocontrol, la educación y la dieta. 16.4.2) INSULINOTERAPIA: El tratamiento con insulina debe iniciarse con la paciente hospitalizada a menos que se cuente con un policlínico adosado con especialistas en diabetes y que sea capaz de efectuar el seguimiento ambulatorio de las estas pacientes. Con la paciente hospitalizada se efectuará un “perfil o panel de glicemias”. Se debe iniciar terapia insulínica si: - la glicemia en ayunas es igual o mayor de 105 mg/dl en más de una ocasión, o - las glicemias post prandiales a las dos horas son superiores a 120 mg/dl * Esquema general de insulinoterapia: - Situación clínica: en más de una ocasión la glicemia en ayunas es igual o mayor de 105 mg/dl. Iniciar la administración de Insulina de acción intermedia (NPH) con una dosis de 0,1 – 0,3 U/kg/día, administrando 2/3 de la dosis en la mañana y 1/3 de la dosis en la noche. En una primera etapa del tratamiento el objetivo es lograr glicemias en ayuno normales, lo que se obtiene con el fraccionamiento en las dos dosis señaladas. Una hiperglicemia repetida en ayunas indica la necesidad de aumentar la dosis de insulina nocturna. La misma situación en la tarde o antes de la cena, indica la necesidad de incrementar la dosis de insulina matinal. Los controles post-prandiales determinarán la necesidad de agregar insulina rápida, ya sea en mezcla con la NPH si la hiperglicemia es post desayuno o cena, o sola si se requiere antes del almuerzo. - Situación clínica: las glicemias post prandiales a las dos horas son superiores a 120 mg/dl y las glicemias de ayuno son normales. Puede iniciarse insulina rápida en pequeñas dosis, 2-4 U, antes de almuerzo y comida, y antes del desayuno si fuera necesario. 16.5) AUTOCONTROL Idealmente toda paciente con Diabetes Gestacional debe autocontrolarse con glicemias en sangre capilar. Las pacientes que sólo requieren régimen, se autocontrolarán con glicemias post prandiales 3 – 4 veces por semanas y glicemia de ayuno una vez a la semana. Las que utilizan insulina deberán controlarse 3 - 4 veces al día. - 160 – http://www.mitareanet.com
  161. Diabetes Mellitus E. Álvarez * Control Obstétrico ambulatorio: El control ambulatorio de las pacientes con Diabetes Gestacional se deberá hacer de acuerdo a las pautas locales de control de Embarazo de Alto Riesgo. Se incluirá en estos controles: - Cetonurias a fin de pesquisar un mal control metabólico o una cetosis de ayuno - Pesquisa de bacteriuria asintomática - Estudio ecográfico periódico (crecimiento y anatomía fetal) - Doppler materno (prevención de pre eclampsia) - Evaluación de la unidad feto placentaria - RBNE semanal desde 32 – 34 semanas - PBF según necesidad * Momento de Interrupción de embarazo: a) Diabetes Gestacional sin Patología asociada: - Diabetes Gestacional sin insulinoterapia: parto de termino (40 sem) - DG con insulinoterapia: inducción del parto a las 38 semanas previa hospitalización y evaluación metabólica estricta. Certificar madurez fetal pulmonar si el control metabólico no ha sido adecuado. b) Diabetes Gestacional con Patología asociada: Interrupción electiva del embarazo con inducción de madurez pulmonar fetal según riesgo de la patología asociada. * Vía de parto: - Vía vaginal (si no existe contraindicación obstétrica) - Cesárea electiva si peso fetal estimado > 4300 g * Momento del término del embarazo: - El embarazo debe prolongarse hasta el término - La vía del parto debe definirse con un criterio obstétrico - En pacientes con insulinoterapia, deben idealmente hospitalizarse a las 38 semanas de gestación, para planificar el momento de la interrupción de acuerdo al bienestar fetal, la presencia de patología agregada y a las condiciones obstétricas. * Manejo durante el trabajo de parto: a) Paciente sin tratamiento insulínico: - No requiere tratamiento especial - Infundir solución glucosada 5 % a 125 cc / h b) Paciente con tratamiento insulínico: - 161 – http://www.mitareanet.com
  162. Diabetes Mellitus E. Álvarez 1- Parto programado: - No administrara la dosis de insulina de la mañana - Glicemia en ayunas - Suero glucosado 5%, a 125 cc / h - Control de glicemia cada 2 hrs para determinar necesidad de insulina - Mantener glicemias entre 70 – 120 mg / dl - Dosis de insulina: 5 U insulina cristalina/500 cc suero fisiológico. - Suspender infusión de insulina después del parto La gran mayoría de las pacientes con Diabetes Gestacional normalizan su intolerancia a la glucosa después del parto y no requieren tratamiento con insulina durante el puerperio inmediato. 2- Cesárea electiva: - Programar la cirugía a primera hora - No administrar la dosis de insulina de la mañana - Administrar infusión de insulina a 1 U / h. Regular dosis - Mantener glicemias entre 70 – 120 mg /dl - Suspender insulina post parto durante las primeras 24 hrs. Mantener S.G. al 5% a 125 cc / h. * Puerperio: - Control glicemias de ayuna 2º y 3º día - Control solo dietético - Excepcional uso de insulina * Control post parto: Si la paciente durante los 3 días post parto presentó glicemia de ayuno elevadas se cataloga como Diabetes Mellitus y debe continuar tratamiento con un diabetólogo. Es obligatorio realizar a las 6 –8 semanas una nueva prueba de tolerancia a la glucosa para reclasificar su condición e iniciar el control si la prueba resulta alterada. 16.6) DIABETES PRE GESTACIONAL Llamamos Diabetes Pre-Gestacional a la diabetes Tipo 1 o Tipo 2 que ha sido diagnosticada anteriormente a la gestación. * Problemas maternos asociados a DPG: - 162 – http://www.mitareanet.com
  163. Diabetes Mellitus E. Álvarez - Inestabilidad de la diabetes (descompensaciones metabólicas frecuentes) - Insulinoterapia - Parto prematuro (polihidroamnios) - Asociación a pre eclampsia (20 – 30%) e hipertensión arterial crónica - Retinopatía (compromiso vascular) - Nefropatía - Partos operatorios (mayor frecuencia de cesáreas) * Problemas Fetales – Neonatales: - Abortos (15 – 30 %, solo en pacientes mal controladas) - Malformaciones congénitas (2 –4 veces más frecuentes en pacientes mal controladas, con hemoglobina glicosilada elevada en el primer trimestre) - Muerte intrauterina (generalmente asociada a descompensaciones metabólicas durante el tercer trimestre) - Traumatismo obstétrico (macrosomía) - Retardo crecimiento intrauterino (vasculopatía materna) - Prematurez - Distress respiratorio (mayor frecuencia de membrana hialina) - Alteraciones metabólicas del recién nacido Los riesgos maternos y perinatales aumentan significativamente en relación a la severidad de la diabetes y a los años transcurridos desde su inicio. * Control: - Policlínico especializado (atención secundaria) - Asesoría directa de equipo especialistas en diabetes - Control metabólico estricto pre gestacional - Embarazo idealmente programado * Programación del embarazo: - Evaluar presencia de complicaciones (retinopatía, nefropatía) - Lograr buen control metabólico mantenido al menos 2 meses antes del embarazo (Hb A1 < 8.5 % o Hb A1c < 7.5 %) - Al confirmarse el embarazo suspender precozmente los hipoglicemiantes orales - Suplemento con ácido fólico (400 mcg/día) * Control médico del embarazo: Una vez diagnosticado el embarazo, se debe extremar el control metabólico sobre todo durante las primeras semanas para disminuir el riesgo de las malformaciones congénitas. Realizar: - 163 – http://www.mitareanet.com
  164. Diabetes Mellitus E. Álvarez - Examen de orina y urocultivo - Proteinuria de 24 hrs. - Creatinina y nitrógeno ureico plasmático - Electrocardiograma - Fondo de ojo (luego control trimestral) * Control obstétrico: - Control ecográfico según pautas del servicio. Descartar malformaciones cardiacas (ecocardiografía) y del SNC - Doppler arterias uterinas, si el recurso está disponible - Control materno de movimientos fetales (desde sem. 28) - Estudio bienestar fetal desde las 28 semanas (registro basal, perfil biofísico) - Detección precoz de pre eclampsia o hipertensión arterial Hospitalización en caso de: - Mal control metabólico - Patología asociada - Deterioro de la función renal - Alteración del test de evaluación fetal - RCIU * Factores de mal pronóstico: 1- Previos al embarazo: - Hipertensión arterial - Clearance de creatinina < 50 ml / min. - Creatinina plasmática > 1,5 mg /dl - Proteinuria > 2 g / 24 h 2- Durante el embarazo: - Cetoacidosis - Pre eclampsia - Pielonefritis aguda - Proteinuria > 3 g/24 h - Falta de cooperación materna - 164 – http://www.mitareanet.com
  165. Diabetes Mellitus E. Álvarez 17. ASPECTOS PSICOLÓGICOS DE LA DIABETES Algunas personas no creen que tienen diabetes. No ven porqué necesitan seguir un programa de cuidado de la diabetes. Otras personas saben que tienen diabetes, pero aún así no se cuidan. Estas son formas de negación. Puede llevar un tiempo sobreponerse a la negación, pero cuanto antes acepten el diagnóstico y comiencen a aprender acerca de su diabetes, más pronto podrán tener independencia y lograr buena salud bajo un plan de cuidados. La mayoría de las personas al ser diagnosticadas, experimentan enojo. Es perfectamente normal sentirse de esta forma a veces, pero el diabético no va a poder ayudarse a sí mismo si se mantiene enojado y hostil todo el tiempo. Debe tratar de hablar con miembros de su familia, amigos u otras personas con diabetes para lograr exteriorizar esos sentimientos. Además, tiene que considerar canalizar la energía que utiliza en estar enojado en hacer algo positivo como puede ser trabajar como voluntario o juntando fondos para organizaciones dedicadas a la diabetes. Puede ser que busque la causa de que ahora tiene diabetes en algo que ha hecho en el pasado, y tenga sentimientos de culpa. ¿Habrán sido los Fig. 17.1: Insulin y dulces que comí? ¿Serán esas abundantes cenas? ¿Estaré pagando las sus preocupaciones consecuencias de algo malo que he hecho? ¡NO! Ninguna de esas cosas causan diabetes. Si lo hicieran, casi todo el mundo tendría diabetes. - 165 – http://www.mitareanet.com
  166. Diabetes Mellitus E. Álvarez La depresión puede ser un problema serio para las personas con diabetes. Síntomas de depresión incluyen sentimientos de soledad, desahucio, falta de autoestima, fatiga, irritabilidad y cambios en el patrón de sueño o hábitos alimenticios. Si el diabético está experimentando cualquiera de estos síntomas, debe buscar ayuda. Su médico, o el educador de diabetes, puede recomendarle consejeros con experiencia en ayudar a personas con diabetes. Muchas personas con diabetes pasan por una etapa de duelo. Es normal sufrir por la pérdida de su estado saludable cuando ha sido recién diagnosticado con diabetes, o cuando aparece una complicación. Con el tiempo, y con la ayuda de la familia, médicos y enfermeras, líderes religiosos y amigos, será capaz de sobreponerse a ese sentimiento. Una de las cosas más difíciles de enfrentar es el hecho de saber que aunque siga fielmente el plan de cuidados de la diabetes, puede ser que nunca se logre un perfecto control. No hay garantía que seguir un buen régimen lo mantendrá sano para siempre. Si esto es así, ¿Por qué molestarse? Porque el hecho de esforzarse para lograr un buen control le hará sentir mejor, física y emocionalmente. Se sentirá mejor sabiendo que está haciendo todo lo que está a su alcance para permanecer sano. Y la única forma de reducir su riesgo de complicaciones es a través de mantener su diabetes en buen control. 17.1) ESTRATEGIA PARA ENFRENTAR LA DIABETES Si el enfermo siente respeto hacia su diabetes, lo ve como un desafío diario, que necesita fuerza, energía y atención, así como el apoyo de su familia y amigos, significa que se está enfrentando bien a su desafío. Si el diabético entiende que la diabetes es una condición seria, pero a la vez, se siente optimista con respecto a su plan de tratamiento. Está dedicado a tomar responsabilidad por su propio cuidado, a seguir su régimen, y a aprender lo más que pueda acerca de la diabetes. Confía en el grupo médico que lo atiende, y se siente libre de participar en la toma de decisiones sobre su tratamiento. Su actitud es positiva. Por el otro lado, si el diabético no está manejando bien la situación, si cree que la diabetes no es una condición seria, o que su plan de cuidado es imposible de seguir, o que el tratamiento no funcionará. Puede ser que sienta que es la responsabilidad de su médico el mantenerlo saludable, que no puede cambiar su estilo de vida para poder seguir un régimen, que no tiene tiempo para ir a las citas con el médico, o que no quiere depender de su familia o amigos para mantenerse apoyado. Todas esta situaciones indican que no ha logrado adaptarse a su diagnóstico. Si el enfermo siente que no está logrando aceptar a su diabetes, debe preguntarse a si mismo porqué no puede lograrlo. El primer paso es buscar ayuda de profesionales en los cuales confía, y con los cuales puede trabajar en grupo. Tomar valor y esperanza y tomar parte en su propio cuidado, vale la pena. - 166 – http://www.mitareanet.com
  167. Diabetes Mellitus E. Álvarez 17.2) IDENTIFICACIÓN DE LA CONDICIÓN DE DIABÉTICO El médico puede sugerirle al paciente que use un brazalete o un collar, o que lleve una tarjeta en su billetera que lo identifique como paciente diabético. Esto es de ayuda en situaciones de emergencia. Fig. 17.2: Modo de identificación de diabético 17.3) DERECHOS Y PAPEL DE LOS PARTICIPANTES Una persona con diabetes puede en general, llevar una vida normal saludable y larga. El cuidar de sí mismo y el aprender sobre la diabetes le proporcionará la mejor forma de hacerlo. Su doctor y los otros miembros del equipo están para aconsejarlo y proporcionarle información apoyo y tecnología para que pueda cuidarse y vivir su vida de la manera que elija. Es importante que sepa qué contribuciones pueden hacer estos profesionales para ayudarlo a alcanzar sus metas. * El grupo a cargo del cuidado de la salud del diabético debería proveer: - Un plan de trabajo y metas que pueda alcanzar por sí mismo - Exámenes regulares de glucosa sanguínea y constante reevaluación de la condición física. - Tratamiento para algún problema especial y emergencias. - Educación continuada para el enfermo y su familia. - Proveer información sobre fuentes de apoyo económico y social - 167 – http://www.mitareanet.com
  168. Diabetes Mellitus E. Álvarez - Su papel es incorporar estos consejos en la rutina diaria y estar en control de la diabetes día a día. * Plan de Tratamiento y Metas para el cuidado diabetológico: El diabético debería recibir lo siguiente: - Consejo personalizado sobre cómo alimentarse apropiadamente, tipos de comida, cantidad, y horarios de comidas. - Consejo sobre actividad física y ejercicio. - Instrucción sobre dosis y horario de tomar las tabletas o insulina; conocimiento acerca de cómo cambiar la dosis basado en los resultados del monitoreo diario del azúcar de la sangre. - Los valores meta para la glucosa sanguínea, colesterol, presión sanguínea y peso. * Evaluaciones Regulares: En cada visita, el profesional a cargo del cuidado del diabético debería: - Repasar los resultados que el paciente ha obtenido diariamente mediante el uso de la máquina para medir glucosa sanguínea en su casa - Evaluar las metas y cambiarlas cuando sea necesario - Hablar acerca de problemas y dudas que pueda el paciente pueda tener. - Evaluación del nivel de control de la diabetes haciendo exámenes especiales. - El peso - Presión sanguínea, colesterol si es necesario. - Lo que sigue a continuación debería ser evaluado por lo menos una vez al año: - Los ojos y su visión - Función renal mediante análisis de sangre y orina - Los pies - Factores de riesgo para enfermedades del corazón como puede ser presión sanguínea, grasas en la sangre (colesterol, triglicéridos), y el hábito de fumar. - Técnica para medir el azúcar de la sangre y para inyectar insulina - Los hábitos de alimentación. - 168 – http://www.mitareanet.com
  169. Diabetes Mellitus E. Álvarez 17.4) EDUCACIÓN CONTINUADA Los siguientes son temas importantes sobre los que el diabético debería de aprender: - La razón del porqué es importante controlar los niveles de glucosa sanguínea. - Como controlar el nivel de la glucosa a través de comer lo indicado, actividad física, medicinas orales o insulina. - Cómo monitorear el control logrado con exámenes de orina o de sangre (hechos por él mismo) y qué hacer con los resultados. - Síntomas de glucosa alta o baja en sangre y cetosis, y cómo tratarlos y prevenirlos. - Qué hacer cuando está enfermo. - Prevención y tratamiento de las complicaciones diabéticas incluyendo daño a los ojos, nervios, riñones, pies y endurecimiento de las arterias. - Qué hacer cuando se presentan algunas variaciones en el estilo de vida como hacer ejercicio, viajes, y actividades sociales (incluyendo consumo de alcohol). - Cómo manejarse con posibles problemas como con el empleo seguro, empleo, y licencias de conducir. * Situaciones Especiales: En ciertas ocasiones especiales el diabético debería tener acceso a cuidado y seguimiento. Esto es especialmente cierto si es un niño, adolescente, anciano o si está o está planeando quedar embarazada. Los primeros meses después del diagnóstico de la diabetes son muy difíciles. Hay que recordar que no puede aprender todo lo que necesita saber a la vez; el aprendizaje continuará por el resto de su vida. Si tiene problemas con sus ojos, riñones, pies, vasos sanguíneos o corazón, debería ver a un especialista rápidamente. Además, debe ser informado claramente sobre qué hacer en caso de emergencia. - 169 – http://www.mitareanet.com
  170. Diabetes Mellitus E. Álvarez 17.5) LA RESPONSABILIDAD DEL DIABÉTICO Debe aprender a tomar control sobre su diabetes día a día. Esto le facilitará el aprender sobre diabetes. Aprender y practicar el cuidado propio. Esto incluye el monitoreo de la glucosa sanguínea, y el aprender cómo cambiar el régimen de tratamiento de acuerdo a los resultados. Puede seguir la siguiente guía: - Examinar sus pies en una forma regular. - Seguir un estilo de vida saludable. Esto significa elegir los alimentos correctos, mantener un peso adecuado, hacer ejercicio en forma regular y evitar fumar. - Saber cuándo ponerse en contacto con su equipo de cuidado de diabetes. - Hacer todas las preguntas que sean necesarias. Escribirlas de antemano y repetirlas si no comprende bien la respuesta. - Hablar con personas relacionadas con diabetes, ya sea porque la tienen, o porque pertenecen a organizaciones que tratan con la diabetes. - Leer publicaciones y libros sobre diabetes provistos por asociaciones para la diabetes o por su equipo de cuidado de la diabetes. - Asegurarse de que su familia y amigos conocen sus necesidades en relación con la diabetes. - Si se siente no tener a disposición un adecuado cuidado o facilidades para manejar la diabetes, ponerse en contacto con la rama local o nacional de la ADA. 18. DIABETES Y VIAJES 18.1) IDEAS VÁLIDAS PARA LOS DIABÉTICOS En general: * Antes de salir: - Hágase un examen médico. Si va a visitar un lugar donde la diarrea puede llegar a ser un problema, pídale a - 170 – http://www.mitareanet.com
  171. Diabetes Mellitus E. Álvarez su médico una receta para un medicamento antidiarreico. También es útil llevar algo que pueda prevenir o tratar las náuseas. Fig.18.1: Insulin de viaje - Póngase las vacunas requeridas algunas semanas antes de su viaje para evitar reacciones que puedan interferir con la estabilidad de su glucemia estando lejos de su casa - Si es que planea un viaje a un país donde el español no es el idioma principal, trate de aprender a decir: "Soy diabético, por favor llame a un médico. Necesito jugo de frutas o azúcar, por favor", en el lenguaje del país que visitará (también puede escribirlo claramente en un papel que deberá llevar siempre con usted). - Elija cuidadosamente los hoteles y trate de saber de antemano que tipo de comodidades y servicios hay disponibles. - Siempre lleve consigo alguna forma de identificación médica. Lo mejor es tener un brazalete o collar que tenga engravado el emblema médico. - Si usted toma medicamentos orales para el control de la diabetes, lleve una cantidad suficiente para el viaje completo. Es muy probable que tenga dificultades para conseguir su remedio en un país extranjero. - Lleve consigo su propio equipo para medir el azúcar de su sangre y para medir cetonas en la orina. Recuerde que durante un viaje, hay muchas cosas que cambian, y la única forma de evaluar su control es midiendo su glucemia frecuentemente. * Durante el viaje: - Si usted viajará por avión, llame a la aerolínea 24 horas antes del vuelo para pedir un menú especial. Dígale a la azafata que usted tiene diabetes. Tenga siempre con usted un bolso de mano con todos sus remedios, no lo despache con el equipaje. - Una vez que ya está viajando, manténgase activo. Si está viajando en su auto, pare de vez en cuando, y camine alrededor por unos cinco minutos. Si está en un tren, puede caminar a lo largo de vagón cada dos o tres horas. Si en un bus, aproveche las paradas y camine un poco para estirar los músculos. - Si viaja en su auto, lleve comida consigo, en caso de emergencias. Una llanta que se arruine, o si el auto tiene un desperfecto mecánico, pueden hacer que no se encuentre cerca de un restaurante a la hora de la siguiente comida. * Al llegar a destino: - Tenga a mano el número de teléfono de su médico. Póngalo cerca del teléfono del dormitorio o en su billetera. De esta manera, si lo necesita, no desperdiciará tiempo buscando esta información. - Usted en realidad puede comer donde quiera, pero los restaurantes que no son para comida de paso generalmente tendrán cosas mas compatibles con su dieta. Si va a - 171 – http://www.mitareanet.com
  172. Diabetes Mellitus E. Álvarez ordenar comida a su habitación, no espere hasta el último minuto para hacerlo. Ordene su comida unos 30 minutos antes de la hora en que planea comer. - En América del Sur, o América Central, Asia y África, evite comer los siguientes tipos de alimentos: Carnes crudas, leche, helados, salsas con crema, quesos de crema, agua o cubitos de hielo, frutas que han sido peladas, lechuga y otras verduras con hojas. - Siempre lleve consigo latitas pequeñas de fruta seca, jugo, manteca de maní, galletitas. Estos bocadillos pueden ser usados para sustituir una comida si es necesario. - No se siente a tomar sol por muchas horas los primeros días. Use bronceadores que tengan un factor de protección solar #15 para evitar quemaduras. - Recuerde las reglas básicas para el cuidado de los pies. No use zapatos nuevos en las vacaciones. Inspeccione sus pies diariamente. Si se le forman ampollas por caminar mucho, aplíquese un antiséptico suave y una gasa pequeña, sostenida en el lugar con un poco de tela adhesiva hipoalergénica. ¡No rompa las ampollas! - No camine descalzo en la arena de la playa donde pueden haber piedras y conchas que pueden cortarle la piel. Siempre use algún tipo de calzado. 18.2) CONSEJOS PARA LAS PERSONAS CON DIABETES TIPO 1 - Lleve la insulina con usted, junto con las jeringas. La insulina U-100 se puede conseguir en la mayoría de los países, pero uno nunca puede estar seguro. La insulina no necesita refrigeración, pero debe ser protegida de extremos de temperatura, tanto calor como frío. No deje su insulina en el tablero de un auto al sol. Si viaja por avión, lleve la insulina en su equipaje de mano. - Lleve una carta escrita por su médico que diga que usted tiene diabetes y que deba llevar la insulina y los elementos para medir su azúcar con usted. Esto lo protegerá en el caso de que le hagan preguntas respecto de las jeringas, o en el caso de que las pierda y necesite repuestos. Siempre lleve consigo azúcar de acción rápida. Es probable que necesite ajustar el alimento de acuerdo al nivel de actividad. El andar en bicicleta y caminar hacen quemar muchas calorías. Para estar seguro, mida su azúcar frecuentemente. - Asegúrese que las personas con las que viaja, conocen los síntomas de una reacción hipoglucémica y saben qué hacer para ayudarlo * Para personas con Diabetes Tipo 1 que deben viajar a zonas con distintos husos horarios: - Si está usted planeando un viaje que lo llevará a lugares que tienen una hora distinta a la del lugar donde vive, pregúntele a su médico sobre la mejor manera de ajustar sus comidas y los horarios para inyectarse la insulina. Si es que le toca hacer un largo vuelo, mantenga su reloj con la hora del lugar de salida y coma sus bocadillos y - 172 – http://www.mitareanet.com
  173. Diabetes Mellitus E. Álvarez comidas de acuerdo a esa hora. Reanude sus dosis normales el día siguiente, a la hora del lugar de llegada. RESULTADOS He conseguido el objetivo que me propuse a mí misma y he conocido muchos aspectos nuevos, para mí, de la enfermedad. Al mismo tiempo, expresar, casi en la totalidad, toda la información que quería dar a conocer. - 173 – http://www.mitareanet.com
  174. Diabetes Mellitus E. Álvarez BIBLIOGRAFÍA PALACIOS MATEOS, J.M y otros. La Diabetes Mellitus. Ed. Roche. Madrid 1972. - 174 – http://www.mitareanet.com
  175. Diabetes Mellitus E. Álvarez DIVISIÓN AMES. Autocontrol de la Diabetes. Ed. Laboratorios Miles.1986 FERNÁNDEZ FERNÁNDEZ, Isabel y otros. Educación para la Diabetes. Ed. Consejería de Salud. Andalucía 1998. www.umassmed.edu / diabeteshandbook www.diabetesymás.com www.medlineplus.gov/spanish www.encolombia.com/diabetes.htm www.diabetesjuvenil.com www.clubdediabetes.org www.roche.cl/diagnostics www.minimed.com www.uninet.edu www.drjlgarciam.com www.diabetesaldía.com www.diabetes.com www.ciudadfutura.com/diabetes www.methodisthealth.com/spanish/diabetes www.geocities.com www.bioplanet.net www.glucosacontrols.org www.afad.org www.resistenciainsulina.com www.feaed.org www.samiuc.es www.buenasalud.com www.viatusalud.com www.tiroides.net www.todoendiabetes.org www.mejorvida.com www.endocrinologist.com www.diabeteshoy.net www.diabetesonline.com www.diabéticos.com http://diabetes.roche.com.uy/default.asp http://geosalud.com http://pcs.adam.com - 175 – http://www.mitareanet.com

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