Urgencias y cirugia toracica
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  • 1. José Ramón Jarabo Sarceda Unidad de Cirugía TorácicaServicio de Cirugía General 2 - HCSC 21 de mayo de 2009
  • 2. Traumatismo - Politraumatizado Derrame pleural D l l Neumotórax/Enfisema Subcutáneo Fracturas Costales Fractura esternal OtrasNeumotórax no traumáticoDerrame pleuralPatología esofágica quirúrgicaVía aérea“Hemoptisis Amenazante” pReingreso paciente operado por CTO.
  • 3. Politraumatizado Conceptos fundamentales en el traumatismo torácico. Muerte en el l M l lugar d l h h de los hechos Muerte en el hospital Errores diagnósticos Retraso en el tratamiento. Lesiones torácicas potencialmente letales Vía aérea permeable/Aguja Tratamiento quirúrgico: < 40 % de los penetrantes < 20 % de los cerrados.
  • 4. Politraumatizado Conceptos fundamentales en el traumatismo torácico. Muerte en el l M l lugar d l h h de los hechos Shock Muerte en el hospital SDRA – FMO Errores diagnósticos Sepsis Retraso en el tratamiento. Lesiones torácicas potencialmente letales Vía aérea permeable/Aguja Tratamiento quirúrgico: Hipoxia < 40 % de los penetrantes Hipercarbia < 20 % de los cerrados. Acidosis A id i
  • 5. PolitraumatizadoLESIONES CON RIESGO VITAL INMEDIATO Obstrucción vía aérea Neumotórax a tensión Hemotórax masivo Taponamiento cardíaco. Rotura traumática aórtica
  • 6. PolitraumatizadoLESIONES POTENCIALMENTE LETALES Neumotórax simple N ó i l Hemotórax simple Lesión esofágica Lesión del árbol traqueobronquial Contusión pulmonar Rotura traumática del diafragma Lesión cardíaca contusa
  • 7. Politraumatizado LESIONES POTENCIALMENTE LETALES Neumotórax simple N ó i lVALORACIÓN POR QUIEN VALORE AL POLITRAUMATIZADO Hemotórax simple Lesión esofágica HCSC UVI DE POLITRAUMA Lesión del árbol traqueobronquial Contusión pulmonar Rotura traumática del diafragma Lesión cardíaca contusa VALORACIÓN GLOBAL
  • 8. PolitraumatizadoMortalidad en el traumatismo torácico Puro P 13 % Tórax + Raquis 27 % Tórax + Abdomen 47 % Tórax + Cráneo 55 % Segers, 2001
  • 9. Politraumatizado Tratamiento del politraumatizado:Principios básicos
  • 10. CASO CLÍNICO DOBLE Varón asiático de unos25 años. Mujer de 80 años años. SAMUR. Taxi Agresión con arma Golpe con asiento en busblanca en tórax. UPA Cuarto de Parada.
  • 11. CASO CLÍNICO DOBLE: ¿qué tienen? Herida precordial con válvula Una muleta por artrosis.de Heimlich. Arañazo en la mejilla derecha Herida hombro derecho conabundante sangrado. DMNID Mascarilla de oxígeno. Adiro por vasculopatía periférica Dos sueros. HTA Mucha gente en urgencias urgencias. Familia muy demandante tras AP desconocidos. No familia 4 horas en UPA Dolor hemitórax izquierdo. Resto exploración normal.
  • 12. CASO CLÍNICO DOBLE: ¿qué paciente es más grave?¿qué paciente es potencialmente más g q p p grave? ¿qué me preocupa de cada paciente?
  • 13. Mentalidad ATLS para el politraumatizado
  • 14. Mentalidad ATLS para el politraumatizado
  • 15. Mentalidad ATLS para el politraumatizado Evaluación primaria Evaluación secundaria
  • 16. Caso clínico: el paciente se queja.Tratamiento: Vía aérea definitiva permeable.
  • 17. Caso clínico: el paciente respira.Neumotórax a tensiónNeumotórax abiertoTórax inestable. Volet. Flail chest.Hemotórax masivo.H ó i
  • 18. Caso clínico: ¿ventilan los dos hemitórax?Neumotórax a tensiónNeumotórax abiertoTórax inestable. Volet. Flail chest.H ó iHemotórax masivo.
  • 19. Caso clínico: Estable Neumotórax a tensión Hemotórax masivo Taponamiento cardiacoConstantes vitales¿FC vs HTA?Vías y líquidos qParar sangrado
  • 20. Caso clínico: Nuestro pacienteEscala de Glasgow Apertura de ojos. Respuesta verbal p b Respuesta a estímulosDe 3 a 15.
  • 21. Caso clínico: Nuestro paciente¡Los pacientes tienen espalda!Hace frío en la calle, en urgencias...Herida paravertebral derecha.
  • 22. ATLS
  • 23. ATLS- Rx tórax – parrilla costal.- EKG- Pulsioximetría / gases- Analítica.
  • 24. Caso clínico: Nuestro paciente
  • 25. Caso clínico: Nuestro paciente
  • 26. ATLS
  • 27. U a u e a por artrosis.Una muleta po a os sArañazo en la mejilla derechaDMNIDAdiro por vasculopatía periféricaHTAFamilia muy demandante tras 4,5 horas en UPADolor hemitórax iD l h ió izquierdo. i dResto exploración normal.
  • 28. Analítica:-Hb: 11,2-Hcto: 29,7 %-Leucos: 8900-Neutrófilos: 78 %-Plaquetas: 152.000-Creat: 1,03 Creat:-Na: 138-K: 4 1 4,1-INR: 1.1-[…] [ ]
  • 29. Analítica:-Hb: 10,5-Hcto: 27,2 %-Leucos: 9500-Neutrófilos: 80,2 %-Plaquetas: 145.000-Creat: 1,16 Creat:-Na: 141-K: 3 8 3,8-INR: 1.1-[…] [ ]
  • 30. A las 72 horas…
  • 31. Desenlace…
  • 32. Desenlace…
  • 33. CASO CLÍNICO DOBLE: ¿qué paciente era más grave?¿qué paciente era potencialmente más g q p p grave? ¿qué me preocupaba de cada paciente?
  • 34. PolitraumatizadoPrincipios básicos del tratamiento del politraumatizado. ABCDE Oxígeno Sueroterapia* Analgesia Fisioterapia respiratoria Vigilancia y prevención complicaciones. ¿Ingreso? Observación urgencias Medicina interna/Geriatría Cirugía Torácica g UCI
  • 35. PolitraumatizadoPrincipios básicos del tratamiento del politraumatizado. Neumotórax traumático N ó ái TET Enfisema subcutáneo traumático Observación/TET Traumatismo penetrante con Rx normal Rx 6 horas Derrame pleural traumático agudo TET Derrame pleural traumático diferido hemotórax vs infección respiratoria.
  • 36. Fracturas costales Criterio Fracturas Edad ActitudNº fracturas ≤3 > 70 Vigilancia 24 horas < 70 Alta - ambulatorio 4-5 45 > 70 Ingreso hospitalario I h it l i < 70 Vigilancia 24 horasLocalización 1ª-2 1 2ª Ingreso hospitalario 8ª - 12ª Cualquiera Vigilancia 24 horas (ECO abdominal)Fx asociada Cualquiera Cualquiera Ingreso hospitalarioescápulaAlteración Cualquiera Cualquiera Ingreso hospitalariogasométrica ganalgesia
  • 37. Fractura esternal Típico accidente de tráficocon colisión frontal. Asiento delantero Peligro: contusión miocárdica. Arritmias Valoración ECG Enzimas cardíacas.
  • 38. Fractura esternal Observación hospitalaria 6 horas Hemodinámica Estable Inestable ECG Normal Anormal Troponina ingreso y 6 horasAnormal Normal Normal Anormal Ingreso Alta Ingreso y monitorización
  • 39. Traumatismo - Politraumatizado Derrame pleural D l l Neumotórax/Enfisema Subcutáneo Fracturas Costales Fractura esternal OtrasNeumotórax no traumáticoDerrame pleuralPatología esofágica quirúrgicaVía aérea“Hemoptisis Amenazante” pReingreso paciente operado por CTO.
  • 40. TRATAMIENTO DEL NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO PRIMARIO PrimarioEspontáneo SecundarioProvocado
  • 41. TRATAMIENTO DEL NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO PRIMARIO Conservador* - Ingreso CTO - Oxigenoterapia - Reposo relativo - Analgesia
  • 42. TRATAMIENTO DEL NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO PRIMARIO
  • 43. TRATAMIENTO DEL NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO SECUNDARIO Más probable colocación de TET
  • 44. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DEL NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO EN LA URGENCIA El Neumotórax espontáneo es potencialmente grave. Riesgo de NTX a tensión. tensión Empeoramiento brusco e inestabilización del paciente ensegundos g Vigilancia cercana del paciente. Colocación del drenaje torácico por médico de presencia física. física
  • 45. ABORDAJE DEL PACIENTE CON DERRAME PLEURAL Derrame pleural patología médica. Servicio de Neumología. Busca por la mañana S Derrame pleural = toracocentesis diagnóstica Toracocentesis diagnóstica “=“ toracocentesis evacuadora Laboratorio. Micro. Citología. Citología
  • 46. ABORDAJE DEL PACIENTE CON DERRAME PLEURAL INDICACIONES DE DRENAJE TORÁCICO x Hemotórax agudo × Quilotórax × Derrame paraneumónico si: × Pus × Positivo el GRAM, × pH < 7 × Glc < 50 mg/dl. × Tabiques o bandas por ECO TAC tórax × Derrame TB espeso o con muchos bacilos AAR. × LES refractario f t i pleurodesis l d i × Pancreatitis aguda (hemorrágico > 1/3 del hemitórax).
  • 47. Traumatismo - Politraumatizado Derrame pleural D l l Neumotórax/Enfisema Subcutáneo Fracturas Costales Fractura esternal OtrasNeumotórax no traumáticoDerrame pleuralPatología esofágica quirúrgicaVía aérea“Hemoptisis Amenazante” pReingreso paciente operado por CTO.
  • 48. Patología Esofágica QuirúrgicaEn el tórax está el esófago.El esófago ll óf lleva aire. iHay que pensar en él.Antecedentes del paciente. Disfagia RGE Vómitos
  • 49. Traumatismo - Politraumatizado Derrame pleural D l l Neumotórax/Enfisema Subcutáneo Fracturas Costales Fractura esternal OtrasNeumotórax no traumáticoDerrame pleuralPatología esofágica quirúrgicaVía aérea“Hemoptisis Amenazante” pReingreso paciente operado por CTO.
  • 50. Traumatismo - Politraumatizado Derrame pleural D l l Neumotórax/Enfisema Subcutáneo Fracturas Costales Fractura esternal OtrasNeumotórax no traumáticoDerrame pleuralPatología esofágica quirúrgicaVía aérea“Hemoptisis Amenazante” pReingreso paciente operado por CTO.
  • 51. “El paciente de cirugía torácica”No etiquetar.Potenciales complicaciones graves:P i l li i ETEV- TEP Infección – sepsis Especial riesgo en las neumonectomías.Complicaciones postoperatorias ¿Complicación quirúrgica? ¿Complicación respiratoria? ¿Complicación oncológica? ¿Complicación diferente?
  • 52. (Servicio de Cirugía General 2) Staff Dr. Hernando (J f d U id d) D H d (Jefe de Unidad) Dra. Gómez Dr. Calatayud l d Dr. Jarabo Residentes Dra. Fernández (R5) Dra. Sánchez (R2) ( )
  • 53. URGENCIAS Y CIRUGÍA TORÁCICA José Ramón Jarabo Sarceda Unidad de Cirugía Torácica Servicio de Cirugía General 2 - HCSC i i d i í l 21 de mayo de 2009 Muchas Gracias