Proceso de cuidados de enfermería a personas con traqueostomia
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Proceso de cuidados de enfermería a personas con traqueostomia Proceso de cuidados de enfermería a personas con traqueostomia Presentation Transcript

  • “Proceso de Cuidados de Enfermería a Personas con Traqueostomia”
  • Cuidados de Enfermería en una Persona con Traqueostomìa
  • HISTORIAJoaquín es un chico de 23 años de edad, alto, guapo, atlético, activo, inteligente, estudiante de administración de empresas, a quien le gusta mucho el deporte, su favorito es el básquet, el cual lo practicaba siempre desde pequeño pues soñaba con algún día jugarlo profesionalmente. Hasta que un día sucedió lo inesperado:El se encontraba jugando básquet en su universidad junto con sus compañeros y por actuar del destino de pronto el aro se desprendió cuando reboto la pelota sobre este, cayéndole justo intespectivamente sobre la nuca, el quedo tendido sobre la losa sin responder al llamado casi muerto, y entonces desde ese día su vida no fue la misma ni para el ni para su familia.
  • Caso ClínicoEl ingreso el 12/04/08 de emergencia al hospital inconsciente,con herida a nivel de la nuca, pupilas anisocoricas, con lossignos vitales completamente alterados FR: 11x’, FC:110x’,PA: 140/90 mmHg y T:35°C, le realizaron una tomografía y sele diagnostico un traumatismo vertebro medular con secciónde medula a nivel de C3 y C4, el además estaba con tuboendotraqueal y ventilación mecánica pero sin embargo nopodía respirar adecuadamente por lo que le realizaron unatraqueostomía para que la mantuviese de por vida.
  • El 21/04/08 se le encuentra en postoperatorio inmediato de unatraqueostomia se le observa con mal estado general, somnoliento,ansioso, con fascie de dolor, SNG para alimentación , conectado aventilador mecánico, cianosis perioral, traqueostomia conpresencia de secreciones densas y abundantes, su respiración esdisneica y abdominal, en estado de cuadriplejía, con regularestado de higiene personal.A la auscultación presenta ruidos respiratorios roncantes ysibilantes.Al control de funciones vitales: FR: 31x’ FC: 100x’ PA: 120/90mmHg y T: 35°CA la valoración neurológica no presenta reflejo tusígeno ydeglución.Su familia manifiesta que Dios los ha abandonado dejando a suhijo en esas condiciones, sabiendo que él no va a poder afrontaresa situación ya que es un chico joven que no se va a poder movery estar con traqueostomia de por vida. Además que tiene que tenerun cuidado especial del cual no saben nada.
  • Valoración de Enfermería Valoración Biológica Entrevista: A los padres El nombre La edad Cuanto tiempo de hospitalización. Averiguar el motivo de su hospitalización: como fue el accidente y la lesión resultante. Desde hace cuanto tiempo le realizaron la instilación del tubo de traqueostomia.
  •  Observación:Estado general de la personaEl estado de conciencia de la persona, aspecto físico, higiénico, nutricional, enque condiciones lo ha dejado la enfermedad, cual es su apariencia general.Nivel de conciencia, orientaciónSi la persona esta en estado de alerta, letargo, omnibulacion, estupor o coma.La persona estando despierta, alerta, conciente puede indicarnos si tienemolestias con el tubo de traqueostomia si necesita limpieza, aspiración desecreciones u otro, sin embargo si la persona esta inconsciente, la cuidadoradebe estar alerta, pues existe el riesgo de que se obstruya la vía respiratoriasuperior debido al acumulo de secreciones y a la falta de reflejos de protección(tos y deglución).
  • Fascie y piel.- Se valora si hay presencia de dolor por estar en el periodo postoperatorio inmediato de traqueostomia. Además que la traqueostomia causa molestia por su permanencia ya que es un dispositivo extraño al cuerpo, así como también si se encuentra en mala posición la cánula puede lesionar la zona traqueal o de lo contrario por complicaciones que causan dolor como una infección en la zona de incisión de la traqueostomia. Así también el color de la piel por la presencia de cianosis asociada a la disminución del intercambio gaseoso por acumulo de secreciones que impiden la entrada de oxigeno a los pulmones y así a los alvéolos. Se valora el estoma, el cual esta expuesto a infecciones, por lo que debemos tener en cuenta sus características: coloración, signos de irritación, inflamación eritematosa, si hay prurito o infección.
  • Presencia de algún tipo de incisión, dispositivo, sondaje, etc.La “traqueostomía” es la apertura, o estoma, hecha por la incisión (traqueotomía). La cánula detraqueostomía es la vía aérea artificial que se inserta en la tráquea durante la traqueotomía.Durante las primeras 36 horas siguientes a la colocación de la cánula de traqueostomía, ésta nodebe ser retirada.Durante el período inmediato de posintubación, la cabecera de la cama debe ser elevada 30grados para ayudar al drenaje nasofaríngeo y orofaríngeo.Aunque la traqueostomía tiene la desventaja de mayor riesgo de infección, se elige confrecuencia como vía aérea a largo plazo porque es mucho más cómoda que el tuboendotraqueal y permite a la persona comer. Además sirve para:Eliminar la resistencia al paso del aire.Reducir el espacio muerto, es decir, el aire que no participa en el intercambio gaseosoalveolar. Como consecuencia de estos dos puntos disminuye el trabajo respiratorio muscular,facilitando la eliminación del CO2.Reemplazar la tos improductiva en el lesionado medular alto, al facilitar la succión de lassecreciones traqueobronquiales.Las personas con traqueostomia generalmente presentan sonda nasogástrica para alimentaciónla cual previene del riesgo de broncoaspiración con los alimentos.Signos de alarma por presencia de zona invasiva: traqueostomíaCianosis, diaforesis, inquietud, disnea, apnea, taquipnea, bradipnea, taquicardia, bradicardia,disminución de la saturación de oxigeno, fiebre, hipotermia, hipertermia, hipertensión,hipotensión, cambio en la coloración de secreciones.
  • Valoración Física Signos Vitales (respiración, pulso, temperatura, tensión arterial). La FR: taquipnea o bradipnea La FC: taquicardia o bradicardia LA PA: hipertensión o hipotensión La T°: fiebre, hipertermia o hipotermia Cualquier alteración de estos puede indicar algún tipo de complicación por presencia de zona invasiva por microorganismos como es la traqueostomia que puede dar lugar a una infección traqueobronquial debido al mayor riesgo de colonización bacteriana por el contacto directo con las vías respiratorias inferiores y por falta de mecanismos de defensa que ofrecen las vías respiratorias superiores al calentar, filtrar y humidificar el aire inspirado que llega a la traquea y bronquios. En el postoperatorio es necesario valorar y vigilar constantemente los SV: Una vez que los signos vitales se estabilizan se coloca a la persona en posición semifowler para facilitar la ventilación y el drenaje., disminuir el edema y prevenir la tensión de las líneas de sutura.
  •  Valoración de la función respiratoria Características de la respiración: Frecuencia respiratoria, profundidad, ritmo, simetría. Ruidos Respiratorios: Auscultando los campos pulmonares ruidos en busca de ruidos anormales: roncantes, sibilantes y crepitantes, pues la presencia de ellos indicara que no hay pase de un flujo adecuado de aire así como también presencia de secreciones. Manifestación de alguna alteración respiratoria: distres respiratorio, disnea, apnea, taquipnea, bradipnea, cianosis, inquietud, ansiedad, estos signos y síntomas nos permitirán saber si hay presencia de dificultad respiratoria, n buen intercambio gaseoso a través del tubo de traqueostomia o hay obstrucción del mismo por presencia de secreciones. Recibe Nebulizaciones Este dependerá de necesidad de la persona, si existe acumulo de secreciones espesas permitirá la fluidificación que ayudara a licuar las secreciones. Fisioterapia Respiratoria En la persona con traqueostomia es necesaria la fisioterapia respiratoria ya que favorecerá la movilización de las secreciones para su eliminación lo que contribuye a desobstruir la vía aérea, ya que el acumulo de estas secreciones puede provocar atelectasias y neumonía.
  •  Ventilación mecánica Si hay ventilación mecánica para tener en cuenta los cuidados que se deben tener de esta clase de ventilación, el cual tiene como objetivos Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso, incrementar el volumen pulmonar y reducir el trabajo respiratorio, así como también aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio. Valoración de la saturación de Oxigeno En la persona con traqueostomia es necesario medir la saturación de oxigeno porque nos permitirá conocer cuan oxigenada esta la sangre. Como esta la cánula de traqueostomia se debe observar que la cánula esta asegurada adecuadamente al cuello de la persona para prevenir lesiones como daño hístico y fugar en la ventilación, además evita complicaciones.
  •  Permeabilidad de la Cánula de Traqueostomia Se debe observar si la cánula esta limpia o hay presencia de secreciones para evitar la obstrucción de las vías inferiores, ya que por lo general estas personas presentan un aumento del volumen de las secreciones debido a la irritación causada por el tubo y necesitan ser debidamente limpiada. Recibe oxigeno suplementario a través de la Cánula El oxigeno suplementario se instalara dependiendo del motivo, porque a sido instalado el tubo de traqueostomia. Debido a que la inserción de los tubos de traqueostomia dejan de lado la via aérea superior, la persona pierde la capacidad de humidificar y calentar el aire inspirado, por lo tanto el aire inspirado debe ser calentado y humidificado para evitar la irritación de las mucosas y que las secreciones se sequen.
  •  Frecuencia de la aspiración La frecuencia de la aspiración depende del estado de salud de la persona y del tiempo transcurrido desde la realización de la traqueostomia, ya que la traquea y los tejidos respiratorios que la rodean están irritados y reaccionan produciendo una gran cantidad de secreciones, es necesario la aspiración para eliminar estas secreciones y mantener la vía aérea permeable. Características que presentan las secreciones Se valoran las características de las secreciones porque nos permite conocer como se encuentran: si están secas, transparentes, espesas, con dificultad para aspirar, secreciones sanguinolentas, secreciones purulentas.
  •  Cultivo de secreciones bronquiales Es necesario realizar cultivo de secreciones bronquiales debido a que las personas con traqueostomia presentan éxtasis de las secreciones a nivel de la traquea, hay falta de humidificación y disminución del reflejo tusígeno; y por lo tanto hay mas riesgo de infección. Comunicación de la persona La persona tienen dificultad para la comunicación verbal si esta con la cánula con manguito interno ya que al inflar el manguito no va a dejar pasar aire y no va a permitir la fonación. Se debe valorar como se comunica la persona para poder entender la persona y crear un tipo de comunicación no verbal para mantener la comunicación con la persona traqueostomizada.
  • Valoración Psicosocial ¿Se encuentra ansioso?La ansiedad es un sentimiento vago de intranquilidad, incertidumbre e impotencia. L a persona quetiene traqueostomia presenta ansiedad al no poder hablar, por el cambio en su imagen corporal y sobretodo porque al inicio tendrá que adaptarse a respirar por la cánula, la ansiedad es muy importantevalorar para evitar que no llegue a la angustia donde se somatiza.¿Está temeroso?El temor es un sentimiento de aprensión hacia una amenaza específica o el peligro hacia el cualdespiertan los patrones de seguridad de la persona. Este puede percibir ante el desconocimiento sobremuchas cosas de su estado.¿Se encuentra estresado?Es importante valorar el estrés de la persona traqueostomizada ya que este puede conllevarlo a elaumento de las secreciones, y desencadenar incluso dificultad respiratoria.¿Qué piensa de su nueva imagen corporal?En la persona traqueostomizada se ve alterada su imagen corporal, en donde la persona experimentaun cambio negativo en la forma que percibe su propia imagen corporal. Además que se encuentraalterada desde la falta de comunicación verbal.¿Cómo se relaciona con los demás?La misma alteración de la imagen corporal hace que la persona se sienta cohibida ante los demás, lacual se ve mas alterada incluso cuando se encuentra en una etapa de la vida que es difícil de por siasimilarlo (adolescencia, juventud) , donde sienten vergüenza de las miradas curiosas y mas aun conla incapacidad de comunicarse verbalmente.
  • Valoración Familiar¿En que ciclo familiar se encuentra?Conocer cual es la fase del ciclo familiar es necesario que ya nos permite identificar cual erasu papel en la familia, que rol desempeñaba, además nos permitirá dar sugerencias a la familiapara que fortalezcan sus debilidades.¿Quién es su fuente de apoyo?Conocer entre los miembros de la familia y amigos es su fuente de apoyo, es decir con quiense identifica más, y a través de ella y familia conocer sus debilidades y fortalezas, para asíplanificar cuidados mas personalizados. Valoración Espiritual¿De que religión es?Conocer la religión de la persona permite ayudar a enfrentar la situación enque se encuentra y aferrarse a la vida.
  • Valoración Educacional¿Qué grado de instrucción tiene?Es necesario saber que grado de instrucción tiene tanto lafamilia como la persona cuidada, para utilizar el lenguajeapropiado durante la información, comunicación y educaciónrespectiva. ¿Valorar que tanto saben de los cuidados que se debentomar?Valorar el nivel de conocimiento de la persona y la familiasobre los cuidados que se deben realizar a la personatraqueostomizada para poderle brindar la informaciónnecesaria para su manejo diario y en caso de complicaciones.
  • Confrontación con la Literatura
  • Tráquea Conducto que sigue la laringe y termina en los 2 bronquios principales. Límite superior:  Borde inferior C6 Límite inferior:  In vivo: vertebra toracica T5-T6
  • Tráquea: Estructura Externa Cartílagos:  16-20 anillos incompletos  Altura: 2-5 mm. Membrana Fibroelástica:  Ligamentos anulares  Lámina transversa posterior Fibras musculares:  Fibras lisas transversales  Grosor: 1-2 mm.
  • Movilidad:    La traquea que es un órgano extensible y elástico, sigue a la laringe en todos sus movimientos, es así que cuando esta se eleva  se dirige hacia arriba, además por acción táctil la traquea se moviliza de izquierda a derecha.    Las variaciones extremas son de 3 a 4 cm., esto es importante debido a la estructura elástica del conducto traqueal que explica así la posibilidad de la resección y anastomosis termino-terminal de traquea.Dimensiones :   Su longitud es de 12 cm. en el hombre adulto  y 11 cm. en la mujer, estalongitud varia según la laringe se eleve o no y también según la edad.   El diámetro  de la tráquea en el hombre es de 12 mm.   El calibre traqueal varia según la edad y el sexo, esto es importantedebido a que explica los diferentes tamaños de cánulas paratraqueotomía y de tubos endotraqueales, el diámetro traqueal en lamayoría es: 
  • Tráquea: Estructura Interna Túnica interna:    Es mucosa, tiene glándulas tubulares compuestas que tienen células  mucíparas y células serosas ambos tipos de células secretan la mayor parte del moco esta tapizado por un epitelio pseudoestratificado que aparenta tener varias capas aunque todas las células llegan a la membrana basal la mayoría de las células son ciliadas pero existen células caliciformes, así como células basales que no llegan a la superficie, estas ultimas serian precursoras que se diferencian para formar las células mas especializadas del epitelio traqueobronquial. Las células ¨K¨ (Kulchitsky) son células neuroendocrinas
  • Tráquea: Vasos sanguíneos Irrigación arterial  Porción cervical:  Arterias tiroideas ( ramas de la arteria subclavia).  A. tiroidea ima  Porción torácica:  Aa. torácicas internas  Aa. Bronquiales Drenaje venoso :  Porción cervical:  Vv. Tiroideas  Porción torácica:  Vv. esofágicas
  • Tráquea: Drenaje linfático Vasos linfáticos mucosos y submucosos Porción cervical:  Ganglios de Nn. recurrentes laríngeos Porción torácica:  Ganglios traqueobronquiales
  • Tráquea: Inervación Inervación Parasimpática (N. Vago)  Porción Cervical:  Nn. laríngeos recurrentes  Porción Torácica:  Plexos pulmonares Inervación Simpática  Ganglios cervicales y torácicos del tronco simpático.
  • FISIOLOGIA DE LA TRAQUEAFUNCION RESPIRACION
  • Traqueostomìa-Es un procedimiento mediante el cual se hace una abertura o incisión en la traquea por debajo delcartílago cricoides a traves del 2 al 4 anillo traqueal .Es la apertura o estoma hecha por la incisión ,es decir se introduce una sonda de permanencia en la traquea , esta puede ser transitoria o permanente .Objetivos :-Mantener la vìa aerea en situaciones de emergencia ante un fracaso de intubaciòn, fractura cervical, obstrucción parcial de la vìa aerea , cuerpo extraño faringeo ,etc.-Garantizar una via aerea artificial en situaciones de acumulación de secreciones oventilación mecanica prolongada-Evitar las complicaciones de la intubaciòn translarìngea ( ùlcera de la mucosa ,edema laringeo , paralisis de las cuerdas vocales etc. )
  • Indicaciones :-Incapacidad para realizar una intubaciòn endotraqueal o una cricotirotomìa-Traumatismo Laringotraqueal o fractura laringea-Cuerpos extraños en la faringe que imposibilita la intubaciòn endotraqueal-Personas con disfunciòn neurològica-Miaestenia grave ( enfermedad producida por un defecto de laneurotransmisiòn , se caracteriza por la fatigabilidad anormal de los musculosvoluntario , que incluyen los musculos de la respiración )-Sindtrome de Guillain –Barre que es un transtorno inflamatorio que provocadesmilinizaciòn de los nervios perifericos en el cual experimenta una paralisisascendente progresiva ,
  • Complicaciones :•Hemorragia•Neumotorax•Embolia gaseosa•Lesiòn del nervio larìngeo recurrente•Infecciòn•Aspiraciòn•Enfisema subcutánea•Enfisema del mediastino•Penetración de la pared traqueobronquial•Inflamación de la glándula tiroidea
  • Complicaciones Complicaciones inmediatas:  Apnea  Hemorragia  Neumotórax y neumomediastino  Enfisema subcutáneo  Posición incorrecta de la cánula  Fístula traqueoesofágica  Parálisis de nervio laríngeo recurrente  Traqueotomía alta (lesión del cartílago cricoides)  Aerofagia  Aspiración de contenido gástrico
  • Complicaciones Complicaciones tardías:  Hemorragia tardía (erosión del tronco braquiocefálico)  Fístula traqueoesofágica (después de extubación)  Fístula traqueocutánea  Desplazamiento u obstrucción de la cánula o el globo  Atelectasia e infección pulmonar  Traqueomalacia  Disfagia  Dificultad para extubar  Cicatrices en el cuello  Estenosis traqueal
  • Procedimiento :Suele efectuarse en quirófano oen cavidad de cuidados intensivos ,donde se controla la ventilaciónde la persona y se mantiene unatecnica aseptica òptima . Se hace una abertura en el 2 y 3 anillotraqueal . Después que la traqueaqueda expuesta , se inserta unasonda de traqueostomia con manguito de tamaño adecuado ,la sonda de traqueostomìa se fijaal cuello de la persona con correasde tela . Es usual que se coloquegasa esteril que sirve de asa y la pielpara observar el drenaje y prevenirinfecciones .
  • Traqueotomía: Técnica Qx Cirugía en SOP o en UCI. Anestesia general o local. Decúbito supino con hiperextensión cervical. Oxigenación y sedación adecuada por anestesiólogo. Asepsia y antisepsia del cuello. Infiltración de lidocaína al 1% con epinefrina. Incisión horizontal 2 cm debajo de cartílago cricoides. Incisión de piel y tejido subcutáneo. Se separan los músculos infrahioideos en la línea media y se retraen lateralmente.
  • Complicaciones Intraoperatorias Localización de la tráquea los infantes diminutas muy delicadas el cuello corto dificultad para hiperextender Glándula tiroidea hipertrofiada un tumor que pueda desplazar la vía aérea Hemorragia lesión inadvertida vaso comunicante anterior los vasos pretiroideos vena yugular anterior
  •  Neumomediastino aumento de la presión respiratoria una obstrucción parcial del tracto respiratorio y su línea de salida la aponeurosis cervical profunda Neumotórax exagera la disección de la tráquea los niños cúpulas pleurales más alta adulto Paro Respiratorio yedema agudo pulmonar brusca liberación de la vía respiratoria la salida en gran cantidad del CO2 arritmias cardiacas hipertensión arterial paro respiratorio uso de asistencia ventilatoria.
  • Complicaciones Postoperatorias Enfisema subcutáneo Deformante sobre la anatomía del sujeto benigna ser mortal Incisión muy larga de la tráquea sutura de la herida muy ajustada accesos de tos colocación de los apósitos muy compresiva provoca efecto valvular difusión del aire espirado por el subcutáneo Hemorragia lesión de un vaso sanguíneo el contacto de la cánula sobre ello erosión El Neumotórax y el neumomediastino uso y abuso de los respiradores mal calibrados muy elevado la presión P. Infección grave y severa las sondas de aspiración las condiciones generales del medio los aparatos para ventilación asistida
  •  Esfacelación o Necrosis colocación inadecuada del calibre de la cánula Posee una mala curvatura Puntos de sutura de la piel muy ajustados necrosar el borde traqueal Secreciones bronquiales ser espesas y costrosas. al entrar aire sin humidificar, ni calentar y sin tener Tfiltro de impurezas provocan espesamiento de las secreciones constitución de un tapón mucos el cambio sufrido por los cilios bronquiales alterados
  •  9) Lesión de las cuerdas vocales: Se debe a la que recibe el paciente en forma directa sobre ellas o aquellas indirectas como la lesión de los laríngeos recurrente en forma inadvertidas, durante una cirugía de emergencia, pero probablemente la más común es por estenosis cicatrizal, requiriendo cirugía correctiva inmediata. 10) Afonía: Esta es realmente una consecuencia del uso prolongado de la traqueotomía, se basa fundamentalmente por la imposibilidad de fonación y unas cuerdas vocales perezosas, por falta de uso. Esto se soluciona utilizando traqueostomos especiales de doble luz, que permita el paso de aire a la parte superior y permita la fonación controlada por el paciente, factor que debe ser muy tomado en cuenta si el paciente no puede comunicarse por escrito. 11) Estenosis: La causa fundamental la produce el uso inadecuado del manguito inflable del tubo o del traqueostomo. Pero también existen otros factores que inciden, como lo son: El tipo de incisión en la tráquea, incisiones iterativas, resección de la tráquea, trauma, infecciones, granulomas o procesos orgánicos que la comprimen externamente.
  • 12) Fístulas Traqueoarteriales: Esta es una complicación fatal, pero quefelizmente según Jarvis solo ocurre en el 0,4 % de las traqueotomías. Seorigina por el contacto y erosión de un vaso arterial, causales muydefinidas anteriormente.13) Fístulas traqueoesofágicas: Su incidencia es muy baja, pero en lapublicación de Le Brigand y Roy, la encontraron en el 0,01 %. Perootros autores manifiestan que dichas cifras deben de ser mayores, puestoque este tipo de lesión son muy difíciles de diagnosticarlas. Podríanoriginarse por la presión ejercida del balón inflado sobre una sondanasogástrica gruesa o acodada en el esófago que pase inadvertida, el cualerosiona al esófago y tráquea, provocando necrosis de ambas paredes ycomunicarse, además favorecida por la presión positiva de un respirador.Mulder demuestra que existe una relación directa entre el tiempo quedura la incubación, por ejemplo una incidencia del 18 % si se mantienepor siete días y luego aumenta al 65 % si permanece por treinta días omás. Su resolución es quirúrgica, una vez identificada la lesión, que esde difícil diagnóstico y localización.
  • 14) Alteraciones Cosméticas: Por supuesto que las incisionestienen mucho que ver con esto, por ejemplo las del tipohorizontal, producen mejor estética que las verticales, puedenretraerse y deformar al cuello. Las cicatrices defectuosas estánrelacionadas con el tiempo de incubación y con lascomplicaciones que sufrió la traqueotomía.15) El queloide, umbilicalización de la piel y su fijeza a latráquea, son alteraciones cosméticas sin mayoresrepercusiones funcionales, pudiendo solucionarse en formasencilla, mediante una cirugía con anestesia local.
  • Para colocar un traqueostomo a un paciente debe ser seleccionado en base a ciertosfundamentos como lo son: El diámetro, material de construcción, ángulo dequiebre, longitud, calidad del globo inflable, esterilidad y tersura de su superficie.Desde la clásica cánula de plata de Krishaber a las siliconadas actualmente, existenuna gran variedad de diseño y calidades en el comercio.Originalmente se usaron las metálicas sin manguito, pero que en la actualidad, solose indican cuando no se prevén trastornos en deglución que impliquen la necesidadde aislar el árbol traqueobronquial de probables aspiraciones pulmonares.Las cánulas de material sintético siliconadas pueden ser duras o blandas,construyéndose las primeras con y sin manguito de baja presión.El balón de baja presión tiene además mayor superficie de contacto con la tráquea,disminuyendo significativamente el riesgo de necrosis de la mucosa, puesto que supresión es controlable a través de un balón externo, misma que revela la presiónejercida por el balón interno. Deben ser utilizados cuando se trate de aislarcompletamente la vía aérea o someter al enfermo a un respirador con presiónpositiva.
  • Diagnósticosn Patrón respiratorio ineficaz R/C parálisis de músculos respiratorios S/A traumatismo vertebro medular E/P respiración disneica, apneica y abdominal, ruidos respiratorios roncantes y sibilantes y FR: 31x’n Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C acumulo y aumento de secreciones S/A ausencia del reflejo tusígeno y traqueostomía E/P traqueostomia con presencia de secreciones densas y abundantes, ruidos respiratorios roncantes y sibilantes, reflejo tusígeno ausente.n Alteración del bienestar: dolor R/C proceso postquirúrgico S/A traqueostomia E/ P fascie de dolor, FR: 31x’ y FC: 100x’n Alteración de la función de alimentación R/C ausencia del reflejo de deglución S/A traqueostomia E/P alimentación por sonda nasogástrica, reflejo de la deglución ausente.n Déficit de autocuidado: alimentación, higiene, vestido R/C inmovilidad y proceso quirúrgico de traqueostomia S/A lesión vertebro medular E/P incapacidad para alimentarse por si solo, regular estado de higiene corporal ( piel áspera, sudorosa )n Alteración de la comunicación verbal R/C incapacidad para producir el habla S/ A apertura quirúrgica de la traquea (traqueostomia) E/P perdida de la fonación, dificultad para comunicarse verbalmente por traqueostomia.
  • 7. Ansiedad R/C dificultad para respirar, para comunicarse, adaptación a la traqueostomia E/P mantenerse ansioso por periodos de disnea, inquieto por querer comunicarse, con fascie de dolor,8. Trastorno de la imagen corporal R/C presencia de traqueostomia y hemiplejia E/P vergüenza a que lo vean los demás.9. Déficit de conocimiento de la familia a la persona cuidada R/C desinformación de los cuidados de seguimiento, de emergencia a realizar a la persona traqueostomizada y con hemiplejia, precauciones, signos y síntomas de complicaciones M/P expresión verbal de los padres: “No sabemos que cuidados hay que tener con mi hijo”10. Sufrimiento Espiritual de la familia R/C enfermedad inesperada de un miembro de la familia M/P Dios nos ha abandonado dejando a mi hijo en esas condiciones.11. Alto riesgo de infección: sepsis y neumonía R/C vía aérea artificial exposición directa de las vías respiratorias inferiores, acumulo de secreciones y evitación de las defensas aéreas superiores S/A traqueostomia12. Alto riesgo de lesión R/C mala fijación de cánula o manguito
  • Planificación Diagnóstico: Patrón respiratorio ineficaz R/C parálisis de músculos respiratorios S/A traumatismo vertebro medular E/P respiración disneica, apneica y abdominal, ruidos respiratorios roncantes y sibilantes y FR: 31x’• Objetivo: La persona mejorará su patrón respiratorio progresivamente.• Criterio de Resultado: La persona mantiene una frecuencia respiratoria eficaz durante su hospitalización. A la auscultación pulmonar no presenta roncantes ni sibilantes
  • Valorando las características de la La valoración de las características de la respiración permiterespiración de la persona: Frecuencia, evaluar el grado de dificultad respiratoria, así como tambiénprofundidad, ritmo, simetría cada 4 horas. identificar posibles complicaciones. Los signos vitales son parámetros que permiten evidenciarControlando signos vitales cada 4 horas. cambios en el estado fisiológico de la persona La posición semifowler o fowler favorece la expansión yManteniendo a la persona en posición ventilación pulmonar; proporcionando una mayor ganancia defowler o semifowler según tolerancia de la oxigeno.persona. La oxigenoterapia incrementa la disponibilidad de oxigenoProporcionando oxigenoterapia adicional mejorando la ventilación de la persona, así como tambiénsegún necesidad. fluidifica secreciones. Monitorizar la saturación de oxigeno mediante la oximetría deMonitorizando la saturación de oxigeno. pulso permitirá evidenciar que se mantenga entre 95 y 100% nunca menor de 90% ya que indicaría una complicación.Auscultando campos pulmonares en busca La auscultación es una técnica de valoración que permite a lade roncus, estertores o sibilantes. enfermera escuchar el paso de aire a través de las estructuras huecas e identificar los diferentes ruidos respiratorios y alerta respecto a los que no son normales.Realizando fisioterapia respiratoria(drenaje postural, percusión , vibración) La fisioterapia respiratoria es la manipulación rítmica de los tejidos blandos del cuerpo (pulmones) que permite producir laEvidenciando signos de complicación expectoración de las secreciones.como la hipoxemia: letargo, ansiedad, La hipoxemia es una complicación que causa disminución detaquicardia, taquipnea, diaforesis, oxigeno en la sangre.cianosis.
  •  Dx 2: Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C acumulo y aumento de secreciones S/A ausencia del reflejo tusígeno y traqueostomía E/P traqueostomia con presencia de secreciones densas y abundantes, ruidos respiratorios roncantes y sibilantes, reflejo tusígeno ausente Objetivo: La persona mantendrá limpieza eficaz de las vías aéreas posterior a cuidados de enfermería Criterio de Resultado: La persona mantiene vías aéreas permeables. La persona presenta vía aérea libre de secreciones.
  • Valorando las características de la Evidenciar secreciones en el tubo de traqueostomia permitirá realizar la limpieza oportuna del mismo, evitando que estas se adhieran y causenrespiración de la persona: Frecuencia, dificultad respiratoria.profundidad, ritmo, simetría cada 4horas. La frecuencia respiratoria permite evidenciar el grado de dificultad respiratoria mediante su aumento o disminución del mismo.Controlando signos vitales cada 4 horas. Los signos que evidencian dificultad respiratoria son: disnea, apnea, inquietud, cianosis, son signos que manifiestan obstrucción de las vías aéreas por secreciones.Manteniendo a la persona en posiciónfowler o semifowler según tolerancia de La auscultación es una técnica de valoración que permite a la enfermerala persona. escuchar el paso de aire a través de las estructuras huecas e identificar los diferentes ruidos respiratorios y alerta respecto a los que no son normalesAspirando secreciones con técnica como roncus, estertores, sibilantes.aséptica Las secreciones endotraquales son abundantes en las personas traqueostomizadas y las que han perdido el reflejo tusígeno, la aspiraciónMonitorizando la saturación de oxigeno. determinada por la auscultación y limpieza continua de la cánula conservan la permeabilidad de las vías aéreas lo que permite una ventilación eAuscultando campos pulmonares en intercambio gaseoso adecuado y evita las infecciones.busca de roncus, estertores o sibilantes. Valorar las características de las secreciones permitirá identificar algúnRealizando fisioterapia respiratoria grado de infección.(drenaje postural, percusión , vibración) Las secreciones deben humectarse y fluidificarse para facilitar su expulsión, así mismo humectan la mucosa para evitar lesiones. La fisioterapia respiratoria es la manipulación rítmica de los tejidos blandos del cuerpo (pulmones) que permite producir la expectoración de las secreciones.
  •  Dx 3: Alteración del bienestar: dolor R/C proceso postquirúrgico S/A traqueostomia E/P fascie de dolor, FR: 31x’ y FC: 100x’• Objetivo: La persona recuperará su estado de bienestar al final del periodo postoperatorio inmediato.• Criterio de Resultado: La persona evidencia disminución del dolor al no presentar fascie de dolor y alteraciones vitales.
  • Valorando el dolor según la escala de Las caritas son un tipo de valoración para el dolor el cual mediante las señas de la fascie si el dolor es leve, moderado o severocaritas. Los signos vitales son parámetros que permiten evidenciar cambios en elControlando signos vitales c/2 h , luego c/ estado fisiológico de la persona4h y posteriormente en cada turno. El tubo traqueostomia debe mantenerse fijado correctamente para evitar alguna lesion y con ello se cause dolor.Mantener una posición adecuada del tubode traqueostomia. Mantener a la persona en posición fowler y semifowler facilitara la ventilación y el drenaje de secreciones así como también evita la tensión en las líneas de sutura que causaría dolor.Manteniendo a la persona en posiciónfowler o semifowler según tolerancia de la Algunos medicamentos analgésicos deprimen la función respiratoria lo que agravaría la situación del traqueostomizado.persona. Los signos de infección de una herida quirúrgica son son: dolor, calor yAdministrando analgésicos prescritos y secreciones purulentas con mal olor o sanguinolentas.valorando los resultados esperados. Valorar el reflejo de la deglución permitirá evidenciar la capacidad deValorando los efectos colaterales de los persona de pasar voluntariamente sus alimentos de la boca al estomago.analgésicos. Proporcionar alimentación por SNG a la persona con traqueostomia evitara la aspiración de alimentos así como también facilitara la llegadaObservando signos de infección alrededor efectiva de los alimentos como medio nutricional.del incisión de la traqueostomia. Evidenciar el residuo gástrico permitirá comprobar que esta colocada adecuadamente. Una alimentación nutritiva mantiene con energía a la persona para ejercer sus funciones. Observar el estado de la piel por presencia de la SNG permitirá conocer si esta causando lesión en la mucosa nasal.
  •  Dx 4: Alteración de la función de alimentación R/C ausencia del reflejo de deglución S/A traqueostomia E/P alimentación por sonda nasogástrica, reflejo de la deglución ausente. Objetivo: La persona mejorará su función alimenticia progresivamente.• Criterio de Resultado: La persona mantiene una alimentación adecuada
  • Valorando el reflejo de deglución en Valorar el reflejo de la degluciónla persona. permitirá evidenciar la capacidad de persona de pasar voluntariamente sus alimentos de la boca al estomago. Proporcionar alimentación por SNG aProporcionando a la persona la persona con traqueostomia evitara laalimentación mediante una sonda aspiración de alimentos así comoNSG también facilitara la llegada efectiva de los alimentos como medio nutricional.Evidenciando que la SNG este en el Evidenciar el residuo gástricoestomago mediante la aspiración del permitirá comprobar que esta colocadajugo gástrico. adecuadamente.Proporcionando la alimentación Una alimentación nutritiva mantiene con energía a la persona para ejercerprescrita altamente nutritiva. sus funciones. Observar el estado de la piel porObservando el estado de la piel y presencia de la SNG permitirá conocermucosas de las fosas nasales cuando si esta causando lesión en la mucosahay presencia de SNG. nasal.
  •  Dx 5: Déficit de autocuidado: alimentación, higiene, vestido R/C inmovilidad y proceso quirúrgico de traqueostomia S/A lesión vertebro medular E/P incapacidad para alimentarse por si solo, regular estado de higiene corporal ( piel áspera, sudorosa ) Objetivo: La persona mostrará una higiene corporal y de vestido adecuada y una alimentación óptima posterior a cuidados de enfermería.• Criterio de Resultado: La persona muestra una higiene óptima y una alimentación adecuada después de los cuidados enfermeros proporcionados.
  • Valorando los factores causales o Valorar los factores que intervienen enconcurrentes que impiden el el déficit de autocuidado como laautocuidado de la persona. inmovilidad de la persona permitirá a la enfermera brindar apoyo y un cuidado mas especializado.Proporcionando a la persona un Proporcionar a la persona un ambienteambiente tranquilo, seguro, cómodo e tranquilo, seguro, cómodo e intimointimo durante su higiene y durante su higiene y alimentaciónalimentación. influirá positivamente para la aceptación de los cuidados respectivos.Brindando información a la familia Se debe tener mucho cuidado al bañarsobre en los cuidados durante la higiene a una persona con traqueostomia yade una persona con traqueostomia que el agua se puede aspirar a través de la incisión y dirigirse hacia los pulmones.Educando a la familia como es el La educación que se le brinde a lamanejo adecuado de una sonda para familia facilitara la disposición dealimentación ayuda y evitara procedimientos erroneos.
  •  Dx 6: Alteración de la comunicación verbal R/C incapacidad para producir el habla S/A apertura quirúrgica de la traquea (traqueostomia) E/P perdida de la fonación, dificultad para comunicarse verbalmente por traqueostomia.• Objetivo: La persona mantendrá una comunicación no verbal eficaz posterior a cuidados de enfermería. Criterio de Resultado: La persona mantiene una comunicación no verbal eficaz.
  • La disminución de la capacidad o la incapacidadValorando la capacidad de la persona para hablar es evidente en las personas conpara la comunicación alternativa traqueostomia por ello se toman en cuenta las diferentes opciones para comunicarse.mediante gestos, tarjetas con imágenes,escritura, señales con timbre, etc.Explicando a la persona las alternativas Explicar las diferentes opciones permitirá que la persona tome sus decisiones en cuanto a la forma dede comunicaron: gestos, imágenes, comunicarse respetando su decisión.timbres.Educando a la persona y a la familia La adaptación a la nueva forma de comunicarse y la comprensión de la misma ayudad a mejorar lapara que contribuyan a la adaptación y interacción entre el equipo de salud y familia.comprensión de otras alternativas de lacomunicación. Tener en cuenta que a pesar de los problemas que tengan las personas traqueostomizadas para hablar ,Manteniendo una comunicación si son capaces de oír y entender lo que hablamospersona a persona. por ello hay que hablarles tranquilamente en frases cortas y sencillas a animarle que expresé susInformando a la familia de la necesidades.importancia de que la persona pueda Informar a la familia de la importancia de que latomarse su tiempo para comunicarse. persona pueda tomarse su tiempo para comunicarse permitirá que no actúen con impaciencia ni se anticipen en sus expresiones.